（一）尿路結(jié)石的流行病學(xué)

泌尿系統(tǒng)是由腎,、輸尿管、膀胱和尿道組成,。在這四個部分都可以發(fā)生結(jié)石,，其中腎和輸尿管結(jié)石各占40%，統(tǒng)稱上尿路結(jié)石,。

結(jié)石是一種發(fā)病率非常高的疾病,。人群發(fā)病率約為1%～5%，在我國很多醫(yī)院,，它能占到泌尿外科住院病人的50%,。結(jié)石的發(fā)病高峰大約是20～50歲，其中男性的發(fā)病高峰是35歲,，女性發(fā)病高峰有兩個,，分別是30歲和55歲。結(jié)石主要影響男性患者,，男女發(fā)病比例為3︰1,。由此可以看到，尿路結(jié)石是一種泌尿系統(tǒng)非常常見的疾病,，而且主要影響青壯年,。

（二）病因

尿路結(jié)石形成的病因非常復(fù)雜。主要包括四個層面的原因,，分別是環(huán)境因素,、個體因素、泌尿系統(tǒng)因素以及尿液因素,。研究尿路結(jié)石的成因,，主要是為了預(yù)防尿路結(jié)石的發(fā)生。

1．環(huán)境因素

環(huán)境因素包括自然因素和社會因素,。

從這張圖上我們可以看出,，我國由北向南，尿路結(jié)石的住院比例逐漸增高。這是我國經(jīng)濟發(fā)展與尿路結(jié)石的關(guān)系圖,。隨著我國經(jīng)濟形勢的發(fā)展,，上尿路結(jié)石的發(fā)病比例越來越高。在環(huán)境因素當(dāng)中,，飲水與尿路結(jié)石沒有明確關(guān)系,。

2.個體的因素

種族遺傳

代謝障礙：鈣/草酸/尿酸/胱氨酸/枸櫞酸

遺傳性代謝疾病、甲旁亢,、痛風(fēng),、遠端腎小管酸中毒、長期臥床

飲食習(xí)慣：飲水少,、濃茶,、高蛋白、高糖,、

低纖維素

職 業(yè)：高溫、司機,、野外,、外科醫(yī)生

藥 物：磺胺、大量Vit C

3．泌尿系統(tǒng)的因素

在泌尿性系統(tǒng)當(dāng)中,，損傷,、梗阻、感染和異物,，都可以導(dǎo)致結(jié)石的發(fā)生,。其中梗阻和感染是非常重要的因素。在感染因素當(dāng)中,，變形桿菌非常容易導(dǎo)致尿路結(jié)石形成,。

上述這些因素，最終都引起尿液成分的變化,，形成尿路結(jié)石,。

尿路形成的機制、學(xué)說之一是成核聚集學(xué)說,。首先尿中容易形成結(jié)石的物質(zhì),，例如草酸、尿酸,、胱氨酸,、鈣等等，在條件發(fā)生變化時,，可以發(fā)生過飽和,，然后在有利于結(jié)石形成的綜合因素的啟動下，結(jié)石發(fā)生了成核聚集，逐漸長大,，最后形成結(jié)石,。結(jié)石形成的機制非常類似于珍珠形成的機制。在尿液當(dāng)中,，還存在著一些抑制結(jié)石形成的因素,，像枸櫞酸、焦磷酸鹽,、酸性粘多糖等等,。

（三）尿路結(jié)石的分類

包括四種，分別是含鈣結(jié)石,、感染性結(jié)石,、尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。

1.含鈣結(jié)石

主要成分：草酸鈣（calcium oxalate）

比例：占60～70％

外觀：褐色桑椹狀或類球

X線：顯影明顯

形硬度：+++ 很硬

形成條件：中性尿

2．感染性結(jié)石

主要成分：磷酸鎂胺（magnesium ammonium phosphate）

比例：占10％

外觀：灰白色,、鹿角型

X線：顯影較淡

硬度：+ 較松脆,、易碎

形成條件：堿性尿

3.尿酸結(jié)石

主要成分：尿酸（uric acid）

比例：占10％

外觀：棕紅色、金黃色,、較規(guī)則

X線：陰性,，含鈣時淺淡顯影

硬度：++ 較硬

形成條件：酸性尿

4.胱氨酸結(jié)石

主要成分：胱氨酸 cystine

比例：占1％

外觀：黃色、蠟樣

外觀：黃色,、蠟樣

X線：均勻淡影,、毛玻璃樣

硬度：++ 較硬

形成條件：酸性尿

 尿路結(jié)石統(tǒng)計表

這是幾種結(jié)石的比較?？梢钥闯?，含鈣結(jié)石通常是硬度非常高，在X片上顯影非常強的,。尿酸結(jié)石在X片上是陰性結(jié)石,，容易在酸性條件下產(chǎn)生的結(jié)石是尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。而感染性結(jié)石通常在堿性尿中形成,。掌握結(jié)石的理化性質(zhì),，對于結(jié)石的診斷、治療和預(yù)防都有非常大的幫助,。

（四）病理生理機制

結(jié)石首先在腎里形成以后,，可以排出體外。在排出結(jié)石的過程中,，可能會損傷尿路的粘膜,，造成血尿。如果結(jié)石排出不暢,，可以造成尿路梗阻,。尿路梗阻通過兩種機制：

一是通過輸尿管的感受器，二是造成了腎盂壓力的升高。

通過這兩種機制最終造成了疼痛,。結(jié)石容易梗阻在哪些部位,？輸尿管有三個狹窄，分別是腎盂輸尿管連接部,，輸尿管跨越髂血管的部位,，以及輸尿管膀胱壁，這三個部位是結(jié)石容易梗阻的部位,，而其中又以輸尿管膀胱壁段最為狹窄,，是結(jié)石最容易梗阻的地方。如果雙側(cè)的上尿路結(jié)石造成了急性完全性梗阻,，還可以發(fā)生非常嚴(yán)重的腎后性無尿,。如果梗阻不能馬上解除，長期的腎盂壓力升高,，會造成腎臟血液供應(yīng)的降低,，最終造成慢性的腎功能損害。結(jié)石也非常容易造成尿路感染,，通常容易合并的細菌感染是大腸桿菌感染,，合并感染以后，可以會造成發(fā)熱以及腎積膿,。還有非常少的情況，長期慢性的結(jié)石刺激還可以造成尿路的惡變,，發(fā)生鱗癌,。這就是上尿路結(jié)石造成的泌尿系統(tǒng)的病理生理改變。其中結(jié)石,、梗阻,、感染三種因素是可以互為因果，這是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的核心的病理生理機制,。

	結(jié)石的情況是千差萬別,，在制定結(jié)石的治療策略的時候，怎樣根據(jù)不同患者的不同情況,，來制定個體化的治療方案,？

（一）腎結(jié)石

1．臨床表現(xiàn)

結(jié)石最常見的癥狀是疼痛,，大約一半的患者會出現(xiàn)不同程度的疼痛,，其中最典型的是腎絞痛。腎絞痛是非常有特征性的疼痛,，一般表現(xiàn)為突發(fā)的腰部刀割樣疼痛,，非常痛苦，患者通常面色蒼白、全身冷汗,、惡心嘔吐,，疼痛可以放射到下腹部和大腿內(nèi)測。腎絞痛通常呈陣發(fā)性發(fā)作,，可以自行緩解,，完全緩解后可以毫無癥狀。上尿路結(jié)石的第二個癥狀是血尿,，大約80%的患者會出現(xiàn)不同程度的鏡下血尿,，個別患者可以表現(xiàn)為肉眼血尿。疼痛和血尿是上尿路結(jié)石的典型癥狀,。還有一部分患者沒有任何臨床癥狀,，只是在體檢的時候偶然發(fā)現(xiàn)。這些癥狀通常與結(jié)石的部位,、大小,、是否移動和梗阻的程度以及并發(fā)癥有關(guān)。

通常在腎絞痛和輸尿管梗阻的時候會出現(xiàn)肋脊角的壓痛,、扣擊痛,，以及輸尿管走形區(qū)深壓痛，這種疼痛通常不伴有急腹癥的表現(xiàn),，例如肌緊張和反跳痛,。另外當(dāng)梗阻造成巨大腎積水時，可以發(fā)現(xiàn)腹部包塊的體征,。此外,，如果出現(xiàn)腎功能不全，以及患有痛風(fēng),、甲狀旁腺功能亢進等等,，可以有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀和體征的時候,，可以通過影像學(xué)檢查,，如超聲、X片,、CT等等來診斷結(jié)石的是否存在,，以及其位置大小和數(shù)目。

2．診斷鑒別診斷

（1）超聲

這是一張腎結(jié)石的B超圖象,，可以看到腎結(jié)石表現(xiàn)為強光團,，下方伴有明顯的聲影，通過B超還可以診斷結(jié)石是不是造成腎積水,，但是B超的缺點是容易漏診輸尿管的結(jié)石,。

（2）X線

A,、下面是兩張泌尿系統(tǒng)的平片，簡稱KUB平片,?？梢钥吹降谝粡埰由嫌心I結(jié)石的影像，而第二張片子上有右側(cè)輸尿管下段的結(jié)石影像,。需要提出的是,，通常不能通過平片來確診腎結(jié)石，需要結(jié)合靜脈尿路造影來判斷,。

B,、這是另外兩張泌尿系統(tǒng)的平片，可以看到多發(fā)的,、復(fù)雜的腎結(jié)石,，以及鹿角形腎結(jié)石。

C,、這是一套泌尿系統(tǒng)平片和靜脈腎盂造影片,，在KUB平片上可以看到，右側(cè)的腎區(qū)有條形的致密影,，而在靜脈腎盂造影片上,，可以看出右側(cè)腎盂腎盞擴張，綜合判斷可以診斷為右側(cè)腎盂輸尿管連接部的結(jié)石導(dǎo)致右腎積水,。

CT在尿路結(jié)石的應(yīng)用越來越廣泛,，在很多X片不清晰以及X片陰性的結(jié)石診斷當(dāng)中，CT具有非常非常重要的地位,。CT對結(jié)石的診斷是非常清晰準(zhǔn)確的,。

懷疑腎結(jié)石的時候，需與其他疾病進行鑒別,。鑒別通常是在相似之處進行鑒別,，如疼痛,，除了懷疑腎結(jié)石,、尿路結(jié)石，需要跟膽囊炎,、闌尾炎以及其他的急腹癥進行鑒別,。血尿需要與泌尿系統(tǒng)的腫瘤、炎癥進行鑒別,。X片上的致密影需要跟膽囊結(jié)石,、闌尾糞石、盆腔靜脈石,、淋巴結(jié)鈣化,、腫瘤血管的鈣化以及泌尿系統(tǒng)結(jié)核進行鑒別,。

結(jié)石的診斷思路應(yīng)當(dāng)是非常全面的。除診斷是否存在結(jié)石,，結(jié)石的位置和大小,、數(shù)目之外，還需要了解結(jié)石對腎功能否有影響,，結(jié)石是否合并有尿路感染,，以及結(jié)石可能的成分以及病因等等。這些需要結(jié)合生化檢查和醫(yī)學(xué)檢查,、影像學(xué)檢查綜合進行診斷,。

之所以做這么多檢查，是因為這些因素都影響結(jié)石治療方法的選擇,。因為結(jié)石的情況千差萬別,，所以在制定結(jié)石治療策略時，需要根據(jù)不同患者的不同情況,，來制定個體化的治療方案,。

3．治療

結(jié)石治療的基本原則是：減輕痛苦、保護腎功能,、去除結(jié)石,、治療病因。其中保護腎功能是第一位,。

在臨床上經(jīng)常會遇到雙側(cè)結(jié)石的情況,，這是處理的難點?？傮w來講,，雙側(cè)結(jié)石如何處理，基本上是要在保護腎功能的前提下進行,。如果患者的腎功能正常,，要先處理梗阻嚴(yán)重的一側(cè)。如果腎功能不正常,，就要先處理腎功能較好的一側(cè),。如果是同時患有腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，通常的原則是要先處理輸尿管結(jié)石,，做出這種處理,，是為了最大限度的保護患者的腎功能。

首先是緩解疼痛,。腎絞痛在泌尿外科是非常常見的急診疾病,。腎絞痛發(fā)生的時候，需要用解痙攣鎮(zhèn)痛的方法進行治療,。

在有些情況下,，保護腎功能也是需要急診處理的,。例如尿路梗阻造成非常嚴(yán)重的感染，無尿以及尿毒癥的時候,，首先要做的就是引流尿液,。引流尿液的方法有兩種。一種就是在輸尿管里邊留著支架克服梗阻,。如果這種方法不行,，可以在B超引導(dǎo)下進行腎穿刺造漏，這兩種方法都可以尿液引流來控制感染,，緩解腎功能,。

（1）去除結(jié)石

去除結(jié)石是治療結(jié)石的主要內(nèi)容，去除結(jié)石的方法一般分幾類,。第一類是排石治療,、溶石治療。第二類是開放手術(shù)取石,。第三類是微創(chuàng)技術(shù)取石,。不同方法的選擇需要綜合考慮結(jié)石的大小、部位以及各種對腎功能的影響等,。

一般來說,，首先排石治療，小于5mm的腎結(jié)石90%可以排出體外,。在排石過程當(dāng)中,，需要通過解痙、應(yīng)用排石藥物以及適當(dāng)運動的方法來提高結(jié)石的排出率,。溶石治療,，胱氨酸結(jié)石和尿酸結(jié)石是在酸性條件下容易形成的，因此可以通過增加尿量,、堿化尿液的方法來治療和預(yù)防尿酸或胱氨酸結(jié)石,。

第二類取石方法是開放手術(shù)，主要的手術(shù)類別有腎盂切開取石和輸尿管切開取石,。手術(shù)取石是治療尿路結(jié)石的非常傳統(tǒng),、經(jīng)典的方法。手術(shù)取石給患者的打擊比較大,，通常手術(shù)的刀口比較長,，住院時間也長,，恢復(fù)也慢,，現(xiàn)在已經(jīng)很少采用。

第三類取石方法是微創(chuàng)的治療,。近二三十年以來,，泌尿外科微創(chuàng)治療的發(fā)展日新月異,。先后出現(xiàn)了體外沖擊波碎石、輸尿管鏡取石,、經(jīng)皮腎鏡取石以及腹腔鏡手術(shù)等等,，給廣大的患者帶來了福音。

體外沖擊波碎石的原理就是通過能量聚集的方法,，將體外的能量,，例如超聲波、電磁波等等,，匯聚到結(jié)石的部位,，不用開刀，而將結(jié)石分碎,、粉碎,，結(jié)石再排出體外。通常體外碎石的方法可以治療2 cm以下的腎結(jié)石和大多數(shù)輸尿管結(jié)石,。但是體外碎石需要注意,，如果結(jié)石遠端存在梗阻，或者患者出現(xiàn)凝血障礙,、合并尿路感染以及妊娠等等,，是進行體外碎石的禁忌。

第二種微創(chuàng)治療的方法是輸尿管鏡碎石,，我們可以看看右側(cè)的輸尿管的上端的結(jié)石,，左側(cè)輸尿管下端結(jié)石，通過一根纖細的輸尿管鏡,，利用激光或者碎石設(shè)備,，將結(jié)石打碎，最后排出體外,。輸尿管鏡的優(yōu)點是沒有傷口,，住院時間非常短，恢復(fù)很快,。輸尿管鏡治療結(jié)石的適應(yīng)癥是輸尿管結(jié)石,，尤其適合輸尿管的中下端的結(jié)石。

第三類微創(chuàng)造治療尿路結(jié)石的方法是經(jīng)皮腎鏡技術(shù),。這種技術(shù)可以通過建立一個非常小的經(jīng)皮腎通道,，將非常大的腎結(jié)石擊碎，取出體外,。與開放手術(shù)取石相比,，經(jīng)皮腎鏡取石，傷口非常小,，取石的效率非常高,，通常通過一次治療可以取凈大部分腎結(jié)石,，住院時間很短，恢復(fù)非?？?。在新的泌尿外科分會的結(jié)石治療指南里，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)適合于2cm以上的腎結(jié)石以及輸尿管上端的結(jié)石,。

還有一種微創(chuàng)的方法是腹腔鏡技術(shù),，需要提出腹腔鏡在尿路結(jié)石治療里面的應(yīng)用并不是非常廣泛，只是在某些需要開放手術(shù)取石的病例當(dāng)中應(yīng)用,，現(xiàn)在可以通過腹腔鏡來進行取石,。

（2）預(yù)防

結(jié)石去除以后，并不是治療就結(jié)束了,，還需要針對結(jié)石的病因進行治療,。因為結(jié)石的復(fù)發(fā)率非常高。最需要解除的結(jié)石病因就是解除梗阻,、控制感染,、去除異物。

比如患者是左腎結(jié)石,，合并左側(cè)的腎盂輸尿管連接部狹窄,，這就不能單純的取石，同時需要治療腎盂輸尿管連接部的狹窄,，這樣才能避免結(jié)石復(fù)發(fā),。

預(yù)防結(jié)石通常需要增加尿量，調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)以及適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。結(jié)石的治療,、預(yù)防是比較精細的，需要在專業(yè)人員指導(dǎo)下進行,。

（二）膀胱尿道結(jié)石

膀胱尿道結(jié)石大約占尿路結(jié)石的20%,，多見于男性。其中膀胱結(jié)石發(fā)生的原因包括營養(yǎng)不良,、下尿路梗阻等,。部分膀胱結(jié)石來自腎、輸尿管結(jié)石,。尿道結(jié)石通常都是膀胱結(jié)石排至尿道造成的,。

膀胱結(jié)石的典型癥狀是尿流中斷和尿痛。所謂的尿流中斷就是在排尿過程當(dāng)中,，尿液突然停止,，然后通過活動與體位改變，又可以繼續(xù)排尿。尿道結(jié)石的癥狀主要為排尿困難,、尿道滴血。

1. 診斷

如果懷疑膀胱尿道結(jié)石,，可以通過B超,、X片以及膀胱尿道鏡來診斷，同時還要注意,，明確是否存在下尿路的梗阻性疾患,，尋找下尿路結(jié)石的原因。

左邊是膀胱結(jié)石的X片表現(xiàn),?？梢钥吹桨螂讌^(qū)有非常致密的卵形的膀胱結(jié)石。在右邊三張圖片顯示的是膀胱鏡下膀胱結(jié)石的改變,。

這兩張片子顯示的是尿道結(jié)石,，左邊的片子可以看到恥骨連合的致密影。右面的片子是尿道鏡看到的尿道結(jié)石,。

（2）治療

膀胱尿道結(jié)石的治療相對比較簡單?，F(xiàn)在由于腔鏡技術(shù)的發(fā)展，通常都可以經(jīng)過膀胱鏡進行膀胱結(jié)石與尿道結(jié)石治療,。在比較少的情況下,，如果膀胱的結(jié)石非常巨大，腔鏡的治療非常困難,，非常耗時,，可以進行膀胱切開取石。而尿道結(jié)石如果在前尿道,，可以通過潤滑劑或者用鉗取的方法將結(jié)石取出,。在某些急診情況下，后尿道結(jié)石如果無法立刻用腔鏡手術(shù)治療,，通?？梢詫⒔Y(jié)石推到膀胱，流至尿管,，然后按膀胱結(jié)石進行后期的治療,。同時，同樣的我們在進行膀胱結(jié)石的時候,，還要解除下尿路梗阻,。

尿路結(jié)石包括含鈣結(jié)石、感染性結(jié)石,、尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石四類,；通過本堂課的學(xué)習(xí)我們應(yīng)該掌握腎輸尿管結(jié)石、膀胱尿道的臨床表現(xiàn)、診斷,、治療,，了解泌尿系統(tǒng)結(jié)石的流行病學(xué)、病因,、結(jié)石成分及病理生理,。