自丁香園

網(wǎng)友[xq_zhong888]：

　　以往人們普遍認(rèn)為成人脊髓圓錐末端位于L₁下緣或L _1-2間隙水平,，腰麻穿刺可選L _2-3或L _3-4間隙（見附件1）,。但近年來報告脊髓圓錐末端水平成正態(tài)分布，少數(shù)成人圓錐末端終止于L _2-3椎體之間或L₃椎體上1/3,，因此不少學(xué)者提出腰麻穿刺（含腰硬聯(lián)合）不能高于L _3-4椎間隙,，否則有損傷脊髓圓錐的危險（附件2）。

　　又,，髂嵴最高點連線經(jīng)過的腰椎或腰椎間隙并非固定,，從經(jīng)過L _3-4棘突間隙至L _4-5棘突間隙都有可能（見附件3）,。少數(shù)還有移行椎的存在（骶椎腰化和腰椎骶化）。

　　根據(jù)以上資料,，脊麻穿刺前準(zhǔn)確定位十分重要,。但是,，我們該如何準(zhǔn)確定位腰椎間隙,？尤其在沒有影像定位條件時,，用什么方法和體表標(biāo)志定位穿刺點最為可靠,？

　　附件1：

　　現(xiàn)代麻醉學(xué)（第3版）：

　　成人在第2 腰椎以下的蛛網(wǎng)膜下腔只有脊神經(jīng)根，即馬尾神經(jīng),。所以,，行脊麻時多選擇第2 腰椎以下的間隙,，以免損傷脊髓,。（p1102）確定穿刺點的方法是：取兩側(cè)髂嵴的最高點作連線,，與脊柱相交處,，即為第4 腰椎或腰3-4棘突間隙。如果該間隙較窄,，可上移或下移一個間隙作穿刺點,。（p1107）

　　Miller's Anesthesia(6th ed):

　　The midline approach relies on the abilityof patients and assistants to minimize lumbar lordosis and allowaccess to the subarachnoid space between adjacent spinous processes,usually at the L2–3, L3–4, or sometimes the L4–5 space.
(P2628)

　　附件2：

　　王葵光等在《國人脊髓圓錐末端與椎體的位置關(guān)系》一文中報告：應(yīng)用1.5T MRI機對1179例病人行腰椎MR掃描,，自旋回波T1加權(quán)、正中矢狀位像上觀測其圓錐末端的位置,。結(jié)果：圓錐末端的平均位置為L₁椎體的下1/3水平（范圍：T₁₂的中1/3～ L₃的上1/3),，約有4%圓錐末端位于T₁₂椎體中,、下1/3,， 1.19%圓錐末端位于L _2-3椎體之間和L₃椎體上1/3水平,。圓錐末端的位置呈正態(tài)分布（表附后），女性圓錐位置低于男性（P<0.001）,，各年齡段無差別（P>0.05）,。這個大宗病例活體調(diào)查結(jié)果，對麻醉和手術(shù)有重要意義,。（王葵光,，等．國人脊髓圓錐末端與錐體的位置關(guān)系．河北醫(yī)學(xué)．8(10)：2002。）

　　附件3：

　　腰椎X線平片測量與體表定位關(guān)系：

　　史方悌等在《腰椎X線平片測量與體表定位關(guān)系》一文中報告了486例國人腰椎X線平片的統(tǒng)計結(jié)果：

　　髂嵴連線經(jīng)過腰4棘突占72.63%（男76.47%,；女67.75%）,；經(jīng)過腰4-5棘突間隙或腰5棘突上緣占19.13%（男10.66%；女29.90%）,；經(jīng)過腰3-4棘突間或腰4棘突上緣占8.23%（男12.86%,；女2.33%）,。（史方悌，等．髂嵴連線與腰椎水平關(guān)系統(tǒng)計報告．頸腰痛雜志．19(2)：1998。）

網(wǎng)友[wj680227]：

　　1、為避免不必要的醫(yī)療事故的發(fā)生，我院把脊柱正側(cè)位片拉入術(shù)前常規(guī)檢查項目，凡是沒檢查的可全麻可拒絕作麻醉,。

　　2,、腰麻穿刺（含腰硬聯(lián)合）不能高于L _3-4椎間隙,！

　　3、產(chǎn)科手術(shù)可不做檢查,，但術(shù)前一定要詳細(xì)詢問和檢查脊柱情況,，穿刺點要選L _4-5,。

網(wǎng)友[xq_zhong888]：

　　這個話題初看好象很平常，我們天天在做,，誰都可以說出點意見來,。但有關(guān)脊麻（含腰硬）的知識在更新，我們也需要學(xué)習(xí)新知識,，照搬老方法就可能落后,，出了問題還不知到錯在哪里。

　　我認(rèn)為這些年與脊麻有關(guān)的重要知識更新之一是：國人成人活體脊髓圓錐末端在腰椎平面的位置呈正態(tài)分布,，最高可達(dá)T₁₂,，最低可達(dá)L₃椎體上1/3，這就使權(quán)威參考書中記載的脊麻穿刺可在L _2-3間隙進(jìn)行的觀點受到挑戰(zhàn),。

　　定位不準(zhǔn)確或有意在L _2-3穿刺行脊麻（含腰硬聯(lián)合）可能導(dǎo)致脊髓損傷,，這并非只是理論上的，實際上國內(nèi)國外都有案例,，只是國內(nèi)少見公開報道而無從查證,。下面介紹三則國外案例、共13例病人脊麻穿刺損傷圓錐的報道,，目的是再次提醒同行關(guān)注這個問題,。

　　附：脊麻（含腰硬）后脊髓損傷案例：　
　
　　Reynolds（2001）報道7例腰麻或腰硬聯(lián)合麻后出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥案例。7例均為女性（其中6例產(chǎn)科,，1例外科）,，一般L_2-3進(jìn)針，穿刺時病人均有痛感,，注藥前CSF流出順暢,，除1例呈斑片狀阻滯外，其余麻醉均成功,。所有病人術(shù)后出現(xiàn)單側(cè) L₄-S₁水平感覺缺失（有時疼痛）,，其中6例足下垂，3例有泌尿系癥狀,。MRI顯示：臨床上持續(xù)損傷的同側(cè)（也是穿刺時感覺疼痛的一側(cè)）的脊髓圓錐出現(xiàn)syrinx（“空洞”）征象（n=6）。作者提出：圓錐末端常位于 L _1-2椎體水平,，但也可能更往下方,，麻醉醫(yī)生需要遵守脊麻穿刺不能高于L₃的規(guī)則,。（http://www.ncbi.nlm./entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11251431　）

　　Hamandi 等（2002）報道5例脊麻后遠(yuǎn)端脊髓受損的案例,，術(shù)后病人出現(xiàn)下肢無力和感覺障礙,，所有病人腰骶椎MRI均顯示圓錐內(nèi)異常高信號區(qū)域，隨訪1-2.5年癥狀和體征持續(xù),。錯誤置針和針的型號選擇不當(dāng)可能是導(dǎo)致脊髓損傷的原因,。（http://www.ncbi.nlm./entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12196664）

　　Ahmad等（2006）報道一例脊麻下行急診剖宮產(chǎn)術(shù)的26歲產(chǎn)婦，術(shù)后病人發(fā)生右足下垂,，并歷時10個月方逐漸恢復(fù),。MRI發(fā)現(xiàn)脊髓末端位置下移，并見圓錐內(nèi)呈T₂高密度,，提示為穿刺針損傷,。（http://www.ncbi.nlm./entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16798451）

http://www.dxy.cn/cms/portal/article/2/43/439/3129.html