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【名稱】
胼胝體切開術(shù)（Corpus Callosotomy）
【概述】
胼胝體是最大的聯(lián)合纖維（commissure fibers）,，其橫行纖維在半球間形成寬而厚的致密板,，大約有兩億神經(jīng)纖維組成。它連接著兩半球的對(duì)應(yīng)區(qū),，額葉和扣帶回經(jīng)胼胝體前半連接，顳葉經(jīng)胼胝體后半及其下的海馬連合相連接,，頂葉經(jīng)胼胝體壓部的前部,，枕葉經(jīng)胼胝體壓部的后部相連接。實(shí)驗(yàn)證實(shí)胼胝體是癲癇放電從一側(cè)半球擴(kuò)散至另一側(cè)半球的主要通路,。故切斷胼胝體可以阻止癲癇放電擴(kuò)散,，病人的癲癇可顯著減輕。該手術(shù)為Van Wagenen（1939）首創(chuàng),，20世紀(jì)60年代起應(yīng)用逐漸增多,，被臨床醫(yī)生普遍接受。切斷胼胝體后,，雖然有裂腦（split brain）綜合征,，但病人未出現(xiàn)任何持久的神經(jīng)或心理障礙，性格,、脾氣,、語(yǔ)言、口頭推算和記憶功能等幾乎都沒有改變,。
衡量胼胝體切開術(shù)的效果常以Wilson制定的標(biāo)準(zhǔn)來判斷：①優(yōu)秀,，癲癇發(fā)作頻率和（或）嚴(yán)重度減輕80%以上；②良好,，癲癇發(fā)作頻率和（或）嚴(yán)重度減輕50%以上,，或發(fā)作型式改變；③尚可,，癲癇發(fā)作頻率和（或）嚴(yán)重度減輕25%~50%,；④無效或惡化。
不論分期或一期全部切開胼胝體后,，約80%~90%的病人其失張力性（跌倒發(fā)作）,、強(qiáng)直性或強(qiáng)直-陣攣性癲癇發(fā)作可完全停止或顯著減少。而在部分切開胼胝體術(shù)后經(jīng)長(zhǎng)期隨訪中，只有50%左右的病人癲癇發(fā)作得到控制,。
目前多主張采用胼胝體前部切開術(shù),，無效時(shí)再二期手術(shù)切開胼胝體后部。胼胝體前部和后部切開的解剖關(guān)系見圖1～圖2,。
圖1 胼胝體前部切開術(shù)
1－丘腦,；2－脈絡(luò)叢；3－室間孔,；4－透明隔窗,；5－隔靜脈；6－前連合,；7－終板,、視交叉、灰結(jié)節(jié),；8－尾狀核,；9-尾狀核靜脈；10－丘紋靜脈
圖2 胼胝體后部切開術(shù)
1－胼胝體體部,；2－壓部（已切開）,；3－下矢狀竇；4－直竇,；5－大腦大靜脈,；6－松果體；7－大腦內(nèi)靜脈,；8－基底靜脈,；9－海馬連合（已切開）
【適應(yīng)證】
頑固性癲癇，有失張力性,、強(qiáng)直和強(qiáng)直-陣攣性癲癇發(fā)作,。額葉癲癇，多灶性癲癇,，嬰兒偏癱,，Lennox-Gastaut綜合征。某些無定位灶的復(fù)雜部分性發(fā)作性癲癇,。
【禁忌證】
（1）能夠切除癲癇起源灶的病人,。
（2）嚴(yán)重的智能障礙者為相對(duì)禁忌證。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
（1）多次EEG檢查（至少3次）,，證實(shí)有癲癇樣異常放電,，但又無可切除致癇灶者。
（2）CT或MRI檢查,。
（3）腦血管造影,，排除血管病變,。了解靜脈的部位，以便術(shù)中中央靜脈不受損傷,。
（4）神經(jīng)心理學(xué)檢查,，如WAIS等。
（5）停用抗癲癇藥1~2d,。
（6）其他同“開顱術(shù)”術(shù)前準(zhǔn)備,。
【麻醉與體位】
全麻。行胼胝體前部切開用仰臥位,，行胼胝體后部切開時(shí),，要用俯臥位。
【手術(shù)步驟】
1．胼胝體前部切開術(shù)（anterior callosotomy）
（1）于右額冠狀縫前2.5cm處做一與矢狀竇垂直的直線切口,，長(zhǎng)約10~11cm,，其1/3的切口跨過中線（圖3）。但對(duì)右大腦半球占優(yōu)勢(shì)的病人或有顯著的左半球病變的病人,，可偏于左額部做切口,。
（2）用自動(dòng)牽開器牽開頭皮（圖4）。在冠狀縫前環(huán)狀切開顱骨膜,，用直徑5cm的環(huán)鉆（圖5）鉆開顱骨，骨孔后緣剛好在冠狀縫處,。環(huán)鉆直徑的2/3放在中線右側(cè),，取出顱骨盆。在切開頭皮或環(huán)鉆鋸骨時(shí)應(yīng)靜脈快速滴注甘露醇液1g/kg及地塞米松10~20mg,。矢狀竇上出血用明膠海綿覆蓋止血,。但亦多采用中線旁骨瓣開顱的方法。
（3）弧形切開硬腦膜,，基底朝向矢狀竇,，暴露右額葉表面，此時(shí)若腦不松軟,，應(yīng)行過度換氣使PCO2維持在3.3kPa（25mmHg）,，亦可穿刺右腦室放出腦脊液。暴露的皮質(zhì)有橋靜脈進(jìn)入矢狀竇時(shí),，應(yīng)電凝切斷（圖6）,。
（4）手持牽開器，向外牽拉右額葉,，沿大腦鐮進(jìn)入大腦縱裂,，仔細(xì)分離兩扣帶回之間的粘連，通常很易分開,。但當(dāng)病人曾有外傷或感染史時(shí)分離相當(dāng)困難,，此時(shí)需在顯微鏡下仔細(xì)操作,，注意不要誤認(rèn)扣帶回為胼胝體。繼續(xù)向深部分離即可找到胼胝體周圍動(dòng)脈,，將動(dòng)脈向兩側(cè)牽開（圖7）,。看清動(dòng)脈之下呈白色光澤的胼胝體,。暴露出所需切開的胼胝體長(zhǎng)度,。
（5）用雙極電凝處理胼胝體表面的小血管，用直剝離子從后向前切割胼胝體纖維,，直至看到藍(lán)色半透明室管膜為止,。其膝部和嘴部的纖維可用細(xì)吸引器切割。若嚴(yán)格沿胼胝體中線切開（圖8）,，即可進(jìn)入透明隔腔,，可避免進(jìn)入側(cè)腦室。切開胼胝體的前2/3或全長(zhǎng)的80%,，長(zhǎng)度為5~8cm,。
（6）嚴(yán)密縫合硬腦膜，骨盤復(fù)位,，縫合骨膜,，頭皮分兩層縫合，頭皮下放橡皮片引流24h,。
圖3
圖4
圖5 環(huán)鉆頭
圖6
2．胼胝體后部切開術(shù)（posterior callosotomy）
于頂骨隆凸平面做一直線切口,，與胼胝體前部切開時(shí)切口和環(huán)鉆的部位一樣（圖3）。頂葉表面進(jìn)入矢狀竇的引流靜脈不能切斷,，盡可能在其前或后進(jìn)入縱裂,，將右頂葉向外牽開。顯露出胼胝體后部,，此一步驟常比胼胝體前部切開時(shí)容易,，因?yàn)橛休^寬的大腦鐮阻止了兩扣帶回之間的粘連，放入牽開器即可達(dá)胼胝體壓部,。不管以前是否做過胼胝體前部切開,，切開胼胝體后部時(shí)通常是從壓部的后緣向前切開胼胝體，并將其下的海馬連合切開,。其余步驟同胼胝體前部切開術(shù),。
圖7
圖8
【術(shù)中注意要點(diǎn)】
（1）注意保護(hù)回流入上矢狀竇的主要橋靜脈，勿損傷中央溝靜脈,。
（2）避免傷及大腦前動(dòng)脈的分支,。
（3）勿穿破腦室頂部之室管膜，如有破裂,，應(yīng)緊密縫合硬腦膜,，防止腦脊液漏的形成,。
（4）盡可能在腦松軟狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，勿強(qiáng)力牽拉額葉的內(nèi)側(cè)面,，造成腦組織損傷,。
（5）勿損傷胼胝體壓部后緣的Galen靜脈，需妥加保護(hù),。
（6）勿將扣帶回誤認(rèn)為胼胝體,。
（7）嚴(yán)格沿胼胝體中線切開。
【術(shù)后處理】
（1）術(shù)后1~2d肌注安定和苯巴比妥,，防止手術(shù)后血中抗癲癇藥物濃度減少,，引起癲癇大發(fā)作。次日可口服抗癲癇藥,，藥量同術(shù)前,。半年至1年后根據(jù)癲癇發(fā)作情況及EEG變化，酌減藥量,。
（2）給予激素（地塞米松）,。定時(shí)行腰椎穿刺，放出血性腦脊液,，減輕對(duì)腦室的刺激,。
（3）術(shù)后應(yīng)定期進(jìn)行EEG及神經(jīng)心理學(xué)檢查。
（4）若術(shù)后1~2個(gè)月內(nèi)癲癇發(fā)作仍無好轉(zhuǎn),，應(yīng)考慮行全部胼胝體切開,，二期手術(shù)通常在2~6個(gè)月后進(jìn)行。
【主要并發(fā)癥】
（1）急性失連合綜合征（acute disconnection syndrome）：表現(xiàn)為緘默,，左側(cè)失用（常誤認(rèn)為偏癱），左半視野忽視征（常誤認(rèn)為偏盲）,，左側(cè)肢體乏力,。雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性，雙側(cè)腹壁反射消失,，有強(qiáng)握反射,。左上肢肌張力減退，并有命名不能現(xiàn)象,，以及尿失禁,、眩暈等?？沙掷m(xù)數(shù)天至數(shù)月后自行恢復(fù),。常并發(fā)于全部胼胝體切開術(shù)后，并且癥狀發(fā)生突然和呈持久性,。
（2）無菌性腦室炎和切口感染,。
（3）腦水腫和腦梗死,。
（4）后部失連合綜合征：常在胼胝體后部切開后發(fā)生，為感覺性失連合綜合征,，由于感覺輸入為雙側(cè)性,，故無重要意義。
（5）裂腦綜合征（split brain syndrome）：兩半球的感覺及運(yùn)動(dòng)功能喪失連系,，病人日常生活能力（如穿衣,、吃飯、購(gòu)物等）幾乎完全喪失,，隨著時(shí)間推移大多數(shù)病人逐步好轉(zhuǎn),，極少數(shù)為永久性。
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