|
【名稱】
損傷性食管主動(dòng)脈瘺的手術(shù)，Operative Treatment of Traumatic Aortoesophageal Fistula
【概述】
損傷性食管主動(dòng)脈瘺以致命的上消化道大出血而危及生命，其救治甚為困難,。引起食管主動(dòng)脈瘺的主要原因是異物性食管主動(dòng)脈損傷,。食管主動(dòng)脈瘺都有一個(gè)漸進(jìn)性的發(fā)展過程，首先是食管局部黏膜缺血,、壞死,，逐步穿透食管壁及主動(dòng)脈。其最主要臨床特征是,，在致命性大出血前出現(xiàn)中等度胸痛,、信號(hào)性少量出血和無癥狀間歇期，稱為Chiari三聯(lián)征,。無癥狀間歇期由數(shù)小時(shí)到數(shù)天不等,。Carter等報(bào)道80%的患者有Chiari三聯(lián)癥。及時(shí)認(rèn)識(shí)信號(hào)性出血是治療成功的關(guān)鍵,。胸部X線檢查對早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷有重要意義,，主要表現(xiàn)為縱隔氣腫、左側(cè)心膈角近降主動(dòng)脈處密度增高和降主動(dòng)脈的輪廓消失,。Panzini等報(bào)道80%的損傷性食管主動(dòng)脈瘺早期有胸部X線異常,。
損傷性食管主動(dòng)脈瘺一旦明確診斷，應(yīng)創(chuàng)造條件盡快手術(shù),。
【適應(yīng)證】
損傷性食管主動(dòng)脈瘺均應(yīng)手術(shù)治療,。
【麻醉與體位】
氣管插管全身麻醉，手術(shù)切口以左側(cè)后外側(cè)切口為宜,，便于顯露主動(dòng)脈及食管瘺口,。
【手術(shù)步驟】
進(jìn)胸后吸盡胸腔積液，并徹底沖洗,。在左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)方及膈肌主動(dòng)脈裂孔上方3cm處游離胸主動(dòng)脈并套帶,，于左膈神經(jīng)前方1cm處切開心包，全身肝素化,，經(jīng)左心耳插入左心引流管,，經(jīng)胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)端插入動(dòng)脈灌注管，建立左心轉(zhuǎn)流,。開始左心轉(zhuǎn)流后阻斷胸主動(dòng)脈血流,，同時(shí)監(jiān)測橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈血壓，保持平衡,。
在食管與胸主動(dòng)脈之間縱向切開胸膜,，游離食管與主動(dòng)脈間隙，暴露瘺口,，清除壞死組織及異物,，修整主動(dòng)脈瘺口,，根據(jù)瘺口大小行補(bǔ)片修補(bǔ)或主動(dòng)脈置換。開放胸主動(dòng)脈,，逐步停左心轉(zhuǎn)流,。
食管裂口可行全層縫合或分層縫合修補(bǔ)，并用胸膜等組織覆蓋加強(qiáng),。
【術(shù)中注意要點(diǎn)】
因?yàn)槭彻?、縱隔及主動(dòng)脈已有嚴(yán)重感染，組織水腫明顯,，主動(dòng)脈管壁脆性大,，易破裂，故應(yīng)建立左心轉(zhuǎn)流,，作好充分準(zhǔn)備后方可行瘺口檢查和處理,，以免引起致命性大出血。
【術(shù)后處理】
（1）術(shù)后應(yīng)控制性降壓,，血壓維持于13.3/8.0kPa（100/60mmHg）左右,。
（2）積極有效抗感染治療。
（3）禁食10d后局部癥狀明顯好轉(zhuǎn)后可進(jìn)流質(zhì),。
（4）術(shù)后注意觀察引流情況,，主動(dòng)脈有再次裂開及大出血的可能。 |
