祖述憲
近些年來,，我國城市的寵物增多,，許多報(bào)刊載文告誡大眾,，寵物傳播弓形蟲病，孕婦感染可導(dǎo)致胎兒畸形,。這是必要的,，但很多文章既不準(zhǔn)確又十分夸張，聳人聽聞,，引起大眾恐慌,，許多小動(dòng)物因此遭到遺棄或處死。其實(shí)養(yǎng)貓可能引起這種后果是有條件的,，而且可以預(yù)防,，至于說孕婦與狗接觸也會(huì)造成胎兒畸形，則是完全錯(cuò)誤的,。本文解答有關(guān)弓形蟲感染常見的問題,，正本清源。
1 什么是弓形蟲??？
弓形蟲病是由一種剛地弓形蟲（Toxoplasma gondii）引起的人和動(dòng)物的感染。弓形蟲屬于形體最小,、結(jié)構(gòu)簡單的一類叫作原蟲的寄生蟲,。人和動(dòng)物的弓形蟲感染廣泛分布于世界各地，英,、美調(diào)查成人感染率一般約為16-40%,，有的達(dá)70%，而歐洲大陸和拉丁美洲調(diào)查的成人感染率為50-80%,，法國人高達(dá)90%,。1985-1990年我國23個(gè)省、市自治區(qū)的調(diào)查,，大都在10%以下,。
貓和其他貓科動(dòng)物是弓形蟲的終宿主，它寄生在這些動(dòng)物的小腸上皮細(xì)胞內(nèi),，形成囊合子（許多文章稱作“卵囊”,，不夠準(zhǔn)確）隨糞便排出,，其他哺乳動(dòng)物和鳥吃進(jìn)去發(fā)生感染，在它們身體的組織內(nèi)發(fā)育成為包囊,。囊合子和包囊是弓形蟲的不同發(fā)育階段,。
大多數(shù)貓的感染沒有任何癥狀，少數(shù)貓表現(xiàn)為腹瀉或萎靡不振,，偶爾可引起肺炎或眼部炎癥,。
人感染弓形蟲絕大多數(shù)沒有臨床癥狀，或者很輕,，以致不知道什么時(shí)候感染的,，這種感染稱為隱性感染。只有少數(shù)人的原發(fā)性感染（即第一次或初次的感染）有臨床癥狀,，如淋巴結(jié)腫大,、發(fā)熱、疲乏,、頭痛,、咽痛、肌肉關(guān)節(jié)痛和腹痛,，幾天或數(shù)周后隨著人體產(chǎn)生免疫力而自愈,。再次感染不再有這些臨床表現(xiàn)。但是,，嚴(yán)重免疫缺陷的病人,，如艾滋病人等，弓形蟲感染可以非常嚴(yán)重,，常表現(xiàn)為腦炎,，引起死亡。
弓形蟲的重要意義在于,，婦女懷孕期間感染可以傳染胎兒,，造成流產(chǎn)、死胎和先天性感染,。
2 弓形蟲是怎樣傳染的,？
弓形蟲可以引起人和各種動(dòng)物的傳染，專業(yè)術(shù)語稱他們?yōu)樗拗?。弓形蟲的宿主很多,，傳染途徑因宿主不同而異。
① 經(jīng)食物傳染：老鼠,、豬,、羊、牛、家兔以及雞等鳥類都是弓形蟲的宿主,，它們感染后在身體里形成包囊,，特別是在肌肉和腦內(nèi)，可以存活數(shù)年甚至終身,。人吃感染動(dòng)物的肉,，是傳染的主要原因。例如,，肉類加熱溫度不夠或時(shí)間過短,，其中的包囊沒有殺死（加熱71℃即可死亡）。處理生肉的案板廚具污染熟食和手,，以及污染的羊奶牛奶也可以傳染,。據(jù)估計(jì)美國每年有750人因弓形蟲病死亡，其中一半是由于進(jìn)食污染的肉引起的,。
狗和其他宿主動(dòng)物一樣可以感染,，它的糞便和排泄物都沒有傳染性，如果不吃狗肉就不會(huì)傳染,。有文章說“狗與人關(guān)系密切，是人類的（弓形蟲）重要傳染源之一”,，還有人把孩子的“智力發(fā)育低和先天性心臟病”或者“多了一個(gè)手指頭”,，都?xì)w罪于家里養(yǎng)狗，這是毫無道理的,。
② 貓糞傳染：感染的貓糞里有弓形蟲的囊合子,，人接觸這種貓糞可以傳染。貓主要通過感染的貓糞,，和捕食老鼠和鳥獲得弓形蟲感染,。在室內(nèi)圈養(yǎng)，不吃活物的貓就不會(huì)被傳染,。貓感染后糞便排出囊合子的時(shí)間不長,，只有10-20天。囊合子需要在外界發(fā)育1-2天或更長時(shí)間,，才具有傳染性,，所以要每日清除貓沙或貓糞。貓咬傷不會(huì)傳染弓形蟲病,。
③ 土壤污染和昆蟲機(jī)械傳染：囊合子抵抗力強(qiáng),，在外界環(huán)境——土壤、水和草地的生存時(shí)間可以很長,，在潮濕的土壤里可活數(shù)月乃至數(shù)年,。蒼蠅和蟑螂可沾染囊合子，機(jī)械攜帶。這些都可以造成傳染,。
④ 先天性感染：最后也是最重要的一種：孕婦在懷孕期間發(fā)生原發(fā)性感染,，可以通過胎盤傳染給胎兒。如果孕婦在懷孕前已經(jīng)感染過,，就不再有傳染胎兒的危險(xiǎn),。
圖1 人弓形蟲病的感染途徑（By Lynfield R, Guerina NG, 1997）
看圖提示：
貓糞（含囊合子）通過①貓沙（直接），和②污染土壤,、水和草地傳染人和其他動(dòng)物,。
貓的感染來源：①捕食體內(nèi)含緩殖子包囊的鼠和鳥（主要）；②污染囊合子的土壤,、水和草地（次要）,。
豬羊牛雞的感染來源：污染囊合子的土壤、水和草地（主要）,。
人的傳染來源：①未煮熟的感染動(dòng)物的肉,；②接觸貓糞（囊合子在外界1-2天以上發(fā)育）；③污染囊合子的土壤,、水和草地直接或通過蔬菜傳染,；和④先天性感染（速殖子經(jīng)過胎盤傳染胎兒）。
注意：圖上動(dòng)物中沒有狗,，因?yàn)槲鞣饺瞬怀运鼈儭?/font>
3 先天性弓形蟲感染的危險(xiǎn)性有多大,？
我國缺乏有關(guān)的研究。據(jù)CDC新近估計(jì),，美國每年大約有400~ 4 000名先天性感染,。
懷孕頭3個(gè)月孕婦感染，胎兒發(fā)生感染的機(jī)會(huì)較大,，約有40%,；損害也比較嚴(yán)重，可能出現(xiàn)流產(chǎn),、死胎或新生兒疾病,，有眼、腦或肝臟的病變或畸形,，如視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎,、白內(nèi)障、腦內(nèi)鈣化,、腦積水,、小頭畸形、弱智,、癲癇發(fā)作,、黃疸和肝脾腫大,。懷孕末3個(gè)月孕婦感染，胎兒發(fā)生嚴(yán)重先天性感染者,，不到3%,。
1996年，芬蘭赫爾辛基大學(xué)醫(yī)院的一項(xiàng)弓形蟲對(duì)胎兒影響的研究發(fā)現(xiàn)：他們對(duì)16 733名孕婦進(jìn)行血清抗體檢查,，其中有42人是原發(fā)性感染,，36人接受了螺旋霉素治療。長期隨訪結(jié)果,，她們的孩子中共發(fā)生4例先天性弓形蟲病,，2例有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)病變，2例無臨床癥狀,，其他孩子在生長發(fā)育和智力方面與非原發(fā)性感染孕婦所生的孩子沒有不同,。
1999年瑞典的一份研究報(bào)告，40 978名新生兒特異性IgM/IgG篩檢結(jié)果,，僅3例為先天性感染（IgM抗體陽性）,，不到1:10 000。3例中,，2例分別在出生后12和15個(gè)月時(shí)仍然正常,。另1例出生時(shí)正常，3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)腦積水
4 孕婦要不要常規(guī)進(jìn)行血清弓形蟲的抗體檢查,？
雖然歐洲少數(shù)幾個(gè)國家規(guī)定,，在懷孕的早期進(jìn)行血清弓形蟲抗體檢查，如果為陰性（即沒有感染過）,，告訴孕婦特別注意預(yù)防感染，并定期復(fù)查,；一旦發(fā)現(xiàn)孕婦出現(xiàn)急性感染（血清檢查IgM抗體陽性）即給予螺旋霉素治療,，同時(shí)對(duì)胎兒進(jìn)行羊膜穿刺和超聲檢查。如果證明胎兒發(fā)生感染,，孕婦則采用磺胺加乙胺嘧啶治療,；要是發(fā)現(xiàn)胎兒有明顯異常，父母可考慮終止妊娠,。如果IgG抗體陽性,，表示既往的感染，沒有什么意義,。但這種篩檢有無必要,，是否值得，仍有很大爭論,。
由于孕婦在妊娠期間的感染和胎兒感染的機(jī)會(huì)都小,，所以英美的研究結(jié)論是,，弓形蟲抗體篩檢只適用于特別的病人，不值得常規(guī)去做,。
現(xiàn)在我國有很多醫(yī)院已在開展對(duì)孕婦普遍進(jìn)行弓形蟲抗體檢查,。但檢查的質(zhì)量不高，試劑質(zhì)量和篩檢方法有待標(biāo)準(zhǔn)化,，許多臨床醫(yī)生對(duì)血清學(xué)檢查結(jié)果的意義和正確判斷也不熟悉,。檢驗(yàn)質(zhì)量不高造成的假陽性結(jié)果和醫(yī)生解釋錯(cuò)誤，不僅浪費(fèi)病家錢財(cái),，而且引起病人和家屬無謂的焦慮不安,，帶來很大精神負(fù)擔(dān)，甚至做了不該做的人工流產(chǎn),，造成難以彌補(bǔ)的損失?，F(xiàn)在許多醫(yī)院檢查和處理沒有規(guī)范，檢查歸檢查,，結(jié)果無所謂,，也不考慮對(duì)妊娠的處理。前兩年有好些人拿著陽性化驗(yàn)單或者電話來問我檢查結(jié)果的意義：例如：陽性怎么辦,？要不要治療或者終止妊娠,？有些報(bào)告只有“抗體陽性”，不分IgM還是IgG抗體,。有時(shí)一個(gè)陽性檢查結(jié)果,，去另一個(gè)醫(yī)院檢查又變成了陰性。這些可能是由于檢查試劑和操作質(zhì)量不高造成的,。
進(jìn)行孕婦感染的篩檢預(yù)防先天性感染是個(gè)嚴(yán)肅的公共衛(wèi)生問題,。一般須根據(jù)流行病學(xué)研究來定，進(jìn)行檢查首先必須有明確的目的和處理原則,，篩檢方法一定要準(zhǔn)確可靠,，有明確的檢查目的和后續(xù)的處理措施，大眾可以接受,，而且確實(shí)有很高的社會(huì)效益,。我國的孕婦感染的機(jī)會(huì)可能很小，所以應(yīng)先在有條件的醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)性研究,，然后再制定有關(guān)政策,，不宜盲目進(jìn)行。
先天性弓形蟲病的診斷并非輕而易舉,，需要訓(xùn)練有素的醫(yī)師,，根據(jù)適當(dāng)而準(zhǔn)確的寄生蟲學(xué)和血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)合各種臨床檢查才能作出。
5 怎樣防治弓形蟲感染,？
第一,，注意飲食衛(wèi)生,，肉類要充分煮熟，同時(shí)預(yù)防熟食污染,。
第二,，貓一定要養(yǎng)在家里，喂成品貓糧或熟食,，不讓外出捕食,。為了防止她/他們外出尋偶，給貓做閹割絕育手術(shù)是非常必要的,。
第三,，注意寵物衛(wèi)生，每天清除貓糞,，處理貓糞后要用肥皂認(rèn)真洗手,。
第四，孕婦要避免處理貓事,，除非證明已經(jīng)感染過弓形蟲,，獲得了免疫力。
第五,，弓形蟲感染有多種有效的藥物治療,，如磺胺嘧啶加乙胺嘧啶和增效磺胺甲惡唑（復(fù)方新諾明SMZ-TMP），但只在急性期弓形蟲迅速繁殖時(shí)有效,。對(duì)于難治性病例可用醋氨苯砜（一種治療預(yù)防麻風(fēng)的藥）,、阿托伐醌（atovaquone，一種抗瘧藥和治療肺孢子蟲的藥物）,、螺旋霉素,、多西環(huán)素（又稱強(qiáng)力霉素doxycycline）米諾環(huán)素（minocycline）和氯林霉素。
治療須按醫(yī)囑進(jìn)行,，及時(shí)治療孕婦感染,，可使先天性感染的機(jī)會(huì)減少。
