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三叉神經(jīng)痛(原發(fā)性)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)

 夢(mèng)溪園 2011-09-02
三叉神經(jīng)痛(原發(fā)性)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)
來源:好大夫   發(fā)布者:[email protected]
  瀏覽57次時(shí)間:2011年8月12日 09:58

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 神經(jīng)外科 陳毅力

三叉神經(jīng)痛好發(fā)于中老年人,是面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫,、反復(fù)發(fā)作的劇痛,,歷時(shí)數(shù)秒或數(shù)分鐘。發(fā)作間歇期同正常人一樣,。說話,、刷牙、洗臉或吃飯常會(huì)誘發(fā),,三叉神經(jīng)痛患者常因此不敢擦臉、刷牙,,不敢多言語,,甚至影響正常進(jìn)食,從而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,。

發(fā)病機(jī)理三叉神經(jīng)痛可分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種,。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛指有明確病因,如腫瘤等壓迫或刺激三叉神經(jīng)而引起面痛,。對(duì)于繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛,,治療以去除腫瘤等病因?yàn)樵瓌t。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛目前較公認(rèn)的發(fā)病機(jī)理是微血管壓迫三叉神經(jīng)感覺根入腦干段所造成的,,即神經(jīng)根微血管壓迫學(xué)說,。Dandy在1932年首先提出原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可能和三叉神經(jīng)感覺根入腦干段的微血管壓迫相關(guān)。Jannetta指出三叉神經(jīng)進(jìn)入腦干段的離腦干最近的5-10mm是移行帶,,鞘膜形成常不完整,,對(duì)相鄰血管的搏動(dòng)性和跨過性壓迫特別敏感。Kerr(1967年)顯微解剖研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的患者在三叉神經(jīng)根部的神經(jīng)纖維間有“假性突觸”形成,,一些相鄰的上行或下行非痛性刺激通過“假性突觸”傳遞形成疼痛感覺[1],。

診斷典型的三叉神經(jīng)痛癥狀包括:(1)一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)的陣發(fā)性、“閃電樣”的疼痛,;(2)當(dāng)觸發(fā)區(qū)受到刺激,,便發(fā)生這種典型的疼痛;(3)具有緩解期和加重期,;(4) 疼痛一般在早晨比較劇烈,,但不發(fā)生于睡眠中;(5)使用足量的卡馬西平試驗(yàn)性治療可以減輕疼痛[2],。

每個(gè)“面部疼痛”的病例都應(yīng)該進(jìn)行影像學(xué)檢查,。以頭顱磁共振檢查為第一選擇,。頭顱磁共振檢查宜包括常規(guī)磁共振檢查和顱底簿層TOF增強(qiáng)掃描。常規(guī)磁共振檢查可明確有無橋腦小腦角腫瘤等引起繼發(fā)三叉神經(jīng)痛的疾患,。顱底簿層TOF增強(qiáng)掃描可提示痛側(cè)三叉神經(jīng)根部有無血管緊密接觸,,為治療的選擇(是否行微血管減壓術(shù))提供有價(jià)值的信息。

治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療方法包括藥物治療(主要為卡馬西平),、經(jīng)皮三叉神經(jīng)根毀損方法(經(jīng)皮射頻消融神經(jīng)根切斷術(shù),、甘油神經(jīng)根阻滯術(shù)、球囊壓迫術(shù)),、伽瑪?shù)墩丈?、微血管減壓術(shù)等。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療原則一般先選擇藥物治療,。藥物治療效果變差后或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥不能繼續(xù)藥物治療的情況下:若心肺功能可,、預(yù)期壽命尚較長(zhǎng)的,一般選擇微血管減壓術(shù),;若有重大疾患不能耐受全身麻醉或高齡(預(yù)期壽命不長(zhǎng))的,,可選擇經(jīng)皮三叉神經(jīng)根毀損方法或伽瑪?shù)吨委煛?/p>

藥物治療(主要為卡馬西平):

卡馬西平(得理多)是治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物。普通成人初始劑量為200mg/天,,每日增加200-300mg直到疼痛緩解(每日極量1200mg),。控制疼痛的經(jīng)典劑量為每日800-1200mg,。通過逐漸增加到治療劑量,,可以盡可能減少早期劑量相關(guān)性副作用。由于卡馬西平會(huì)誘導(dǎo)肝酶對(duì)其分解,,治療數(shù)周后可能需要增加卡馬西平的劑量,。

卡馬西平治療的副作用:早期劑量相關(guān)性副作用包括嗜睡、頭暈,、惡心和眼球震顫等,。5-10%的患者會(huì)出現(xiàn)皮疹、多形紅斑甚至罕見的剝脫性皮炎,。其它副作用包括再生障礙性貧血,、肝毒性、低鈉血癥,、充血性心力衰竭等,。所以要定期(每隔2-3個(gè)月)行血常規(guī)和肝腎功能檢查。

治療三叉神經(jīng)痛的其它常用藥物還包括奧卡西平,、巴氯芬等,。

經(jīng)皮三叉神經(jīng)根毀損方法(經(jīng)皮射頻消融神經(jīng)根切斷術(shù)、甘油神經(jīng)根阻滯術(shù)、球囊壓迫術(shù))經(jīng)皮射頻消融神經(jīng)根切斷術(shù)即經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)并行射頻消融毀損,。Kanpolat(2001年)[3]報(bào)道一組1600例患者,,接受了2138次射頻消融治療,即刻疼痛緩解率達(dá)到97%,,但是5年隨訪時(shí)單次治療的患者疼痛緩解率僅58%,。并發(fā)癥包括角膜反射減退(6%),咬肌無力或癱瘓(4%),,感覺遲鈍(1%),,痛性感覺缺失(1%),還有其它一些少見并發(fā)癥,。

甘油神經(jīng)根阻滯術(shù)導(dǎo)致面部感覺異常的情況少于射頻消融治療,,術(shù)后即刻疼痛緩解率為80-90%,中位數(shù)復(fù)發(fā)時(shí)間是16-36個(gè)月,。

球囊壓迫術(shù)即球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)造成半月節(jié)毀損,,近期有效率為78-100%,中位數(shù)復(fù)發(fā)時(shí)間為3.5年,。20%的患者有輕度感覺遲鈍,,多數(shù)患者可能發(fā)生短暫性咬肌無力[4]。

伽瑪?shù)墩丈鋵①が斏渚€聚焦于三叉神經(jīng)根腦干進(jìn)入?yún)^(qū),,一次大劑量照射毀損痛覺的傳導(dǎo)通路、阻斷痛覺的傳導(dǎo)從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果,。止痛效果一般在治療后1-8周出現(xiàn),,60%以上的患者疼痛可以緩解[5]。伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛較適合高齡患者以及有全身系統(tǒng)疾病不適合手術(shù)的病人,。在治療后少數(shù)患者會(huì)有面部麻木,,如果出現(xiàn)麻木一般也會(huì)在一段時(shí)間后消失。

微血管減壓術(shù)微血管減壓術(shù)是1967年由Jannetta教授首次提出并實(shí)施,。三叉神經(jīng)根微血管壓迫學(xué)說是微血管減壓術(shù)的理論依據(jù),。微血管減壓術(shù)是針對(duì)三叉神經(jīng)痛病因的根治性治療。

微血管減壓術(shù)的方法是:全麻下,,于患側(cè)耳后,、發(fā)際內(nèi)切口,顱骨開孔,,直徑約2-3cm,,繼后在顯微鏡下操作:對(duì)顱內(nèi)三叉神經(jīng)根走行區(qū)進(jìn)行探查,三叉神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜充分松解,,將所有可能對(duì)三叉神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫的血管分開,, Teflon墊片墊入此些血管和相鄰腦干間,使責(zé)任血管(壓迫神經(jīng)產(chǎn)生疼痛的血管稱之為“責(zé)任血管”)與神經(jīng)根隔離。

絕大多數(shù)患者術(shù)后疼痛立即消失,,并保留正常的面部感覺和功能,。絕大多數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)到常人一樣,生活質(zhì)量不下降,。Jannetta(1997年)報(bào)道1204例行微血管減壓術(shù)的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者,,術(shù)后一周,疼痛完全緩解82%,,部分緩解16%,,無效2%。術(shù)后一年,,疼痛完全緩解75%,,部分緩解9%。術(shù)后10年,,疼痛完全緩解64%,,部分緩解4%[6]。微血管減壓術(shù)具有微創(chuàng),、安全性高,、效果顯著以及低復(fù)發(fā)率和低并發(fā)癥發(fā)生率等特點(diǎn),尤其能完全保留三叉神經(jīng)功能,,因此微血管減壓術(shù)是藥物效果不佳的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選治療方法,。

相似疾病鑒別

1、牙痛:牙病引起的疼痛為持續(xù)性疼痛,,多局限于齒齦部,,局部多有牙齦腫脹,牙科檢查可以確診,。

2,、繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛:其疼痛程度較輕,疼痛發(fā)作的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),,或者呈持續(xù)性痛,,陣發(fā)性加重。通常沒有扳機(jī)點(diǎn),,誘發(fā)因素不明顯,。

3、顳頜關(guān)節(jié)炎:疼痛局限于顳頜關(guān)節(jié)腔,,呈持續(xù)性,,關(guān)節(jié)部位有壓痛,關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙,,疼痛與下頜動(dòng)作關(guān)系密切,,可行X線及??茩z查協(xié)助診斷。

4,、舌咽神經(jīng)痛:疼痛的部位在軟腭,、扁桃體、咽舌壁,、舌根及外耳道等處,。疼痛由吞咽動(dòng)作誘發(fā)。用1%潘妥卡因或可卡因等表面麻醉藥噴灑咽區(qū)后疼痛可消失,。

5,、副鼻竇炎:如額竇炎、上頜竇炎等,,為局限性持續(xù)性痛,,可有發(fā)熱、鼻塞,、流濃涕及局部壓痛等,。

6、偏頭痛:疼痛部位超出三叉神經(jīng)范圍,,發(fā)作前多有視覺先兆,,如視力模糊,可伴嘔吐,。疼痛發(fā)作時(shí)間長(zhǎng),,往往持續(xù)半日至1-2日。

7,、三叉神經(jīng)炎:多在感冒或副鼻竇炎后等發(fā)病,。病史短,疼痛呈持續(xù)性,,三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺過敏或減退,可伴有運(yùn)動(dòng)障礙,。

8,、三叉神經(jīng)半月節(jié)區(qū)腫瘤(如神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤,脊索瘤,,麥?zhǔn)细C腦膜瘤等):可有持續(xù)性疼痛,,病人三叉神經(jīng)感覺、運(yùn)動(dòng)障礙明顯,。磁共振可助鑒別,。

9、面部神經(jīng)痛:多見于青年人,,疼痛超出三叉神經(jīng)范圍,,可延及耳后、頭頂、枕頸,,甚至肩部等,。疼痛持續(xù)性,可達(dá)數(shù)小時(shí),,與動(dòng)作無關(guān),,不怕觸摸,可為雙側(cè)性疼痛,,夜間可較重,。

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