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精簡病歷可以減少一半以上醫(yī)療事故？
最近醫(yī)政處給我一份郵件,，說：“附件是一位醫(yī)師給醫(yī)政處發(fā)來的信件,，闡述了作為一名醫(yī)生對于現(xiàn)行病歷制度的意見。不論觀點對錯,，能夠花這么多時間去整理和向管理部門主動提出建議本身很值得贊賞,。在工作中我也常碰見類似的問題，也有困惑和思考,。您如有時間可以看看,，也許在您的博客上也許會引來更多的討論,，并提出更好的建議,。”這位醫(yī)生的原來的標題是沒有問號的：“精簡病歷可以減少一半以上醫(yī)療事故”,。我之所以加上一個問號,，是對文中的一些觀點不敢茍同。但是,，原文照登，是為了大家了解一下醫(yī)生在繁重的工作中有多少的責任與壓力,？中國的病歷是否需要精簡,？如何精簡？大家可以討論,，但是在沒有精簡的情況下,，大家還是依法依規(guī)辦事，否則不管你如何有理,，也沒有誰可以幫你,。 醫(yī)生為什么會發(fā)生事故？是因為病歷沒寫好嗎,？不是,，絕大多數(shù)是因為醫(yī)生沒有給病人做好而發(fā)生的醫(yī)療事故，比如該給病人做某個檢查但沒有做,，或者做了什么醫(yī)療操作沒有做好,，或者對病人的觀察不仔細遺漏重要的事項，或者該讓病人簽的知情同意書沒有簽,，這樣才發(fā)生了醫(yī)療事故,，絕對沒有因為醫(yī)生的病程記錄沒有寫好而發(fā)生了醫(yī)療事故。 目前中國各級衛(wèi)生部門非常重視病歷的書寫,，尤其是其中的大病歷和病程記錄,，很多中國醫(yī)生上班的大多數(shù)時間都用于寫病歷，而少有時間為病人做真正的醫(yī)療方面的事情,，有時因此而發(fā)生醫(yī)療上的疏漏,，因為醫(yī)生上班工作的時間是有限的，在這有限的時間里,，寫病歷方面的事做太多了,，其它方面的事就做少了，這是常識,，反正一天就八個小時,。可以說,，重視病歷而忽視臨床,，這是本末倒置的作法,。如果病歷精簡了，寫病歷的時間少了,，醫(yī)生可以用更多的時間觀察病病情,、與病人溝通，可以用更多的時間為疑難病人查找醫(yī)學資料,，這樣反而會減少事故的發(fā)生,。 外國的醫(yī)生病歷書寫比較簡潔，并且還有秘書幫著寫,，而中國醫(yī)生完全是自己寫,，而且比外國醫(yī)生寫的篇幅大，所以從這一方面來說,，中國醫(yī)生不可能提供給患者良好的服務,。外國醫(yī)生務實，大部分時間都給病人做實實在在的醫(yī)療工作,，而中國醫(yī)生務虛,，大部分時間都在寫病歷，所以外國醫(yī)生比中國醫(yī)生更贏得了病人的尊重,，服務更好,，更少發(fā)生醫(yī)療事故。雖然在給病人提供服務方面中國醫(yī)生比外國醫(yī)生少做了很多,，但在工作強度方面中國醫(yī)生一點都不比外國醫(yī)生的少,。 有時我對某些官員說，中國病歷比外國的麻煩太多,，我們應向外國學習,。官員對我進行反駁：“人家外國醫(yī)生受的醫(yī)療訓練比中國醫(yī)生更好，你為什么不比,？人家醫(yī)德更好,，你為什么不比？為什么要向人家學少寫病歷,？”我很困惑,，難道因為外國的醫(yī)生受的醫(yī)療訓練和醫(yī)德更好，所以人家就可以少寫病歷多看病人,，而我因為醫(yī)德低就必須多寫病歷少看病人,？中國官員的邏輯思維是不是應該正常一些？ 有人說,，中國的病歷是打官司用的,，所以必須多寫。其實國外的醫(yī)生也要打官司,，人家的病歷為什么可以簡單,？ 看一看國外的醫(yī)生是怎樣寫病歷的,，非常簡單 國內(nèi)很多的醫(yī)生大多數(shù)的時間都用于寫病歷了。在國外那種求實的科學環(huán)境下是不是這樣的呢,？我有幸到過日本看到過他們的病歷,，寫出來分享一下。 首先說明,，我看到的情況可能比較片面,，因為我不可能在整個日本做全面的調(diào)查。 我曾在日本的一家市級醫(yī)院呆了兩個月,，看了那里的醫(yī)生的工作情況,。我只說病歷的情況吧。我看到的一份病歷非常簡單,，現(xiàn)病史部分勾勾抹抹（勾抹后不用簽名），既往史,、個人史由于沒有特殊的東西,，整個就畫一個（－），查體部分由于沒有陽性體征,，也是一個（一）,。還有一份病歷，是一個疑診為肺癌的病人,，入院的目的是要做支氣管鏡,，住院了半個月才安排上，這半個月才記了一次病程記錄,，簡單記了一下當天做支氣管鏡的情況,，畫了一張草圖。醫(yī)生自己也承認過于簡單了,，但是,，沒有病歷檢查制度。有朋友告訴我其它醫(yī)院的醫(yī)生比前述的要好一些,，每天的病程記錄也非常簡單,，就像是醫(yī)生的備忘錄。但是,，護士要每天記錄病人的情況,，所以他們的護士很辛苦。 那家醫(yī)院的呼吸科大約有20左右張床,，一共有三名醫(yī)生（加上主任,，所有的），這三名醫(yī)生都管床,。這恐怕是我們偉大的中國醫(yī)生所不能理解的,，主任也管床,？主任也寫病歷？是的,，他們主任也寫病歷,。但是，如果他們也有像我們一樣的變態(tài)的病歷檢查,，我估計他們的主任也不會管床寫病歷的,，就像中國一樣。這三名醫(yī)生不但管病房的病人,，還要出門診,，急診有了病人他們也要去。如果病歷書寫就占了他們一大半的時間,，他們能有時間兼管門診和急診,？這樣做的好處是醫(yī)生的工作全部都為病人真正做事了，而不是把時間花在病歷上,。雇傭的人員也少了,，病人的經(jīng)濟負擔也輕了。我們醫(yī)改是不是也要考慮一下讓副高以上的醫(yī)生親自管床以減少醫(yī)療支出,？ 有人可能問,，一共三名醫(yī)生，如何值夜班的,？他們是整個大內(nèi)科統(tǒng)一值班（那個呼吸科主任也參加值夜班）,，只有一名醫(yī)生，所以半個月才輪一個夜班,。如果值夜班時,，有的病人不是本專業(yè)的，實在太嚴重了,，值班醫(yī)生搞不定,，也只好把主管醫(yī)生從家里找來。當然一定會給加班費的,，因為人家是講人權的國家,。 還有一家私人醫(yī)院，只有2名醫(yī)生（他倆可能都是投資人）,，每天門診70多病人,，病房有20張床，還要倒夜班,。如果病歷真如我們一樣的變態(tài),，2個醫(yī)生能夠嗎？這家醫(yī)院要多雇傭多少醫(yī)生？要增加多少成本,？病人要為此多付出多少費用,？ 我回國后向一位當?shù)睾苡忻睦辖淌谥v了日本的病歷是如何的簡單。這個老教授也多次去過日本,，了解那里的情況,，說：“是啊，日本的病歷確實不如我們寫得好,。”我們應為此感到悲哀還是應感到引以為傲,？ 中國的副高及主任為什么不愿意管床？我估計很大的原因是不愿意寫病歷,，也不愿意面對變態(tài)的病歷檢查者那苛刻的標準,，所以只想發(fā)號施令。如果把病歷的制度改一下,，不要太復雜,，我想副高們會喜歡直接管床的。 美國的醫(yī)生的病程記錄是如何記的,，我不清楚,，有一位美國醫(yī)生寫他在查房的時候就把病人的病程記錄寫完了。如果他們的病程記錄也如中國一樣的要求,，能在查房的時候完成嗎？ 我不是說中國醫(yī)生不該寫病歷,，而是不該花太多的時間寫,。但目前的病歷要求太苛刻，醫(yī)生的主要精力都在寫病歷上,，哪里有時間看病人,？丁香園做過一次調(diào)查，發(fā)現(xiàn)50%以上的醫(yī)生寫病歷的時間超過了4小時（注：醫(yī)生每天工作是8小時,，而不是24小時）,。每天的總的工作時間就8小時，這方面的工作做多了,，其它方面的工作就要少做,，這本來是常識，但衛(wèi)生部的觀念好像沒有8小時工作制,，醫(yī)生應是24小時工作,。 那么病歷應該怎么寫？我認為,，應該由醫(yī)生自己定,，只要這個醫(yī)生認為能說明問題了就可以了，就像流水帳,，這樣最起碼能保證最大限度的真實,。而如果對病歷要求苛刻,，免不得醫(yī)生為了迎合病歷檢查者的要求而造假（比如有些病歷檢查者要求寫的病歷必須像教科書一樣的典型，否則重寫）,。有的變態(tài)的病歷檢查者雖然長期不搞臨床,，但對一個疾病的觀點和他的不一樣都要重寫，搞得臨床醫(yī)生必須揣摸病歷檢查者的心理,，投其所好,，不敢寫自己對疾病的認識。其實中國的“科研”又何嘗不是如此,？ 我國的科研為什么假論文太多,？這與脫離現(xiàn)實的規(guī)定有很大關系（比如全民搞科研）。 醫(yī)生不應在書寫住院病歷上花太多的時間和精力 最近,，著名醫(yī)學專業(yè)網(wǎng)站《丁香園》做了一次專項調(diào)查,，發(fā)現(xiàn)有百分之五十以上的住院醫(yī)每天用于寫病歷的時間平均達四小時以上，這其中還有相當一部份寫病歷的時間超過七小時,。有的住院醫(yī)甚至說,，他一上班就開始寫病歷，沒時間看病人,，病人有事來找他,，他才看一眼。有很多醫(yī)生呼吁,，病歷應簡化,，不應太復雜，應該讓醫(yī)生用更多的時間去看病人,、思考病人的病情,、與病人交流、為疑難病例查找最新的醫(yī)學資料,。 可以說,，目前中國的病歷書寫制度已嚴重地阻礙了中國醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)生要用大量的時間書寫大量的文字,，而只用很少的時間去為病人解決實際的醫(yī)療問題,，醫(yī)生很累，而病人沒得到良好的服務,。目前的病歷書寫制度已經(jīng)非常變態(tài)了,，到了非改不可的程度了，住院病歷中主要以書寫住院記錄及病程記錄所花的時間最多,，所以本文只針對住院病歷中的住院記錄及病程記錄進行討論,，其實就是這兩部分主觀內(nèi)容的書寫占了住院醫(yī)工作時間的絕大部分。至于各種知情同意書及影像、化驗,、手術記錄等不在本文討論范圍內(nèi),，這些東西是沒有辦法簡化的。以下所稱的病歷主要是指住院記錄及病程記錄,，特此說明,。 國外的病歷比中國簡單許多。筆者曾看過相關資料,，美國醫(yī)生在做例行查房過程中就把當天的病程記錄寫完了,。而按中國的病歷書寫要求，醫(yī)生根本不可能這么快完成當天的病程記錄,，必須查完病人后回到辦公室細細地寫才可以,。中國的住院記錄和首次病程記錄的書寫要求很嚴格。在手寫病歷的情況下,，一個很熟練的醫(yī)生接一個新入院的病情比較平穩(wěn)的病人,，書寫住院記錄和首次病程記錄要兩個小時，一個醫(yī)生一天接三到五個新病人是很常見的事,，完成這些接診要多長時間,？何況還要下醫(yī)囑、開化驗單,，還要寫其他病人的病歷,，還要做手術及換藥等各項操作，遇到病情重的病人還要時時觀察病情變化等等,，請問這些工作在八小時內(nèi)能完成嗎,？完成的質(zhì)量會怎樣？至于有疑難的病人還要查資料,，根本就談不上。如果遇到突發(fā)事件,一下子來十到二十個新病人,，在這時對于醫(yī)務人員來說,，最大的、最難的,、花費時間最長的任務就是寫病歷,，這樣用絕大部分精力和時間寫病歷會不會降低醫(yī)療質(zhì)量呢？以上講的是按衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫規(guī)范》的情況,，但是各省在此基礎上又做了更為“嚴格”的規(guī)定,，出臺各省的病歷書寫規(guī)范細則。如果按某省衛(wèi)生廳發(fā)布的病歷書寫規(guī)范細則,，手寫一份住院記錄和首次病程記錄要三個半小時以上,。醫(yī)生一天到晚都在忙什么？主要精力放在給病人看病上了嗎？ 中國的住院記錄及病程記錄要求內(nèi)容過多,，要求苛刻,，其原因是多方面的。有些領導錯誤地認為,，住院記錄及病程記錄寫得越“詳細”越好,，這樣表明對病人的病情重視。很多的領導把這個“詳細”理解為篇幅大,，所以在臨床上造成一些怪現(xiàn)象,，有些上級醫(yī)生或上級領導檢查病歷時看到篇幅沒達到他們的要求，就認為病歷“不詳細”,，就要求住院醫(yī)重寫,。省市一級的領導來查病歷也很苛刻，對于檢查病歷結果的反饋,，大多數(shù)的領導都說住院記錄和病程記錄“不詳細”,。所以搞得有些醫(yī)生在病歷中多寫一些廢話，有時本來一句話能講清的就分成三句寫,，增大篇幅,，以滿足上級檢查的要求。而外國的病歷在能說清楚問題的情況下,，盡量用較小的篇幅,，甚至用很多的縮寫，比如把“雙瞳孔等大正圓對光反射良好”簡寫成PERRLA（即Pupils equal, round, and reactive to light andaccommodation）,，把“心率正常心律規(guī)則”簡寫成RRR（即Regular rate and rhythm）,。 有的醫(yī)生寫病歷時沒使用醫(yī)學術語，而用了普通的漢語詞匯,，也被認為不合格,，也要重寫，這也加重了住院醫(yī)寫病歷的負擔,。比如醫(yī)生寫病人“每日飲酒三兩”,，上級看了后認為這個“兩”不是術語，應使用“毫升”,，要這個醫(yī)生重寫,。其實美國醫(yī)生在病歷中至今還使用“磅”、“夸脫”這樣的單位,，我們?yōu)槭裁床荒苁褂?#8220;兩”,？還有一名醫(yī)生寫病人“每日咳痰三十口”，也不行,，上級認為這個多少“口”痰不是術語,，應使用毫升,。但病人根本不知道自己每天能咳多少毫升痰，怎么辦,？醫(yī)生只好瞎編,，寫成“每日咳痰六十毫升”?？纯次覀兊念I導在查病歷時都要求些什么,？ 住院病歷中有許多地方的內(nèi)容重復，占用了較長的書寫時間,。比如,，一份病歷中，患者的住址要出現(xiàn)四處以上（病歷首頁,、住院記錄,、護理記錄、出院記錄等等）,；現(xiàn)病史要重復寫四次以上（住院記錄,、首次病程記錄、主治醫(yī)生查房記錄,、副高查房記錄等等）,。至于說病人的姓名性別年齡在一份病歷中出現(xiàn)的頻率就更多了。不知道重復寫這些內(nèi)容能避免糾紛,？能使病人的病情好轉(zhuǎn),？ 有些上級醫(yī)生要求住院醫(yī)寫上級醫(yī)生查房記錄時內(nèi)容要多寫，這樣才能體現(xiàn)出這個上級醫(yī)生的水平高,，才能體現(xiàn)這個上級醫(yī)生認真負責,。其實如果真把上級醫(yī)生每次查房時的講話錄音下來，根本沒太多的內(nèi)容,，搞得住院醫(yī)絞盡腦汁,、挖空心思用大量的時間去“編寫”更多的內(nèi)容。如果病人真出問題了,，上級醫(yī)生完全可以矢口否認說自己沒說過那些話,。所以，我們應該借鑒外國的某些作法,，上級醫(yī)生查房時要有錄音為證，錄音要存檔一定的時間,，以分清責任,，這樣也能促使那些上級醫(yī)生不斷學習，也避免上級醫(yī)生強逼住院醫(yī)“多”寫查房記錄的內(nèi)容,。 有很多年齡較大的老主任觀念十分陳舊,，對于某些內(nèi)科疑難病例,，總是要求住院醫(yī)在病程記錄中過多地進行對診斷的主觀分析。其實在很多情況下,，病程記錄中寫的主觀分析再多也不如一個病理學診斷,。比如，判斷一個病人是否有肺癌,，目前公認的金標準就是做病理找到癌細胞,，如果不做這個工作，而只是在病歷中用很大的篇幅分析來分析去的,，有什么用,？純屬浪費時間，只要去想如何獲取病理就可以了,。 可能有人會說,，讓住院醫(yī)寫多一點，也是對住院醫(yī)的鍛煉,，讓住院醫(yī)更好地學習,。但是住院醫(yī)的工作時間只有八個小時，在書寫這方面做得多了,，在真正的醫(yī)療操作方面就做得少了,，在查找資料方面的時間也少了，使住院醫(yī)從一開始就學會憑空分析,，而不是腳踏實地地去學習最有價值的診斷方法,，也使住院醫(yī)沒有時間查閱當前最新的醫(yī)學資訊。另外住院醫(yī)想要通過多寫對病情的分析得到提高,，可以自己在草紙上多寫一寫練習也可以啊,，不必在病程記錄上寫那么多的東西。在病歷中寫的東西太多了,，還可能被抓住把柄,，因為言多必失。 對醫(yī)院進行等級評定的時候,，病歷也是檢查的重點,。檢查人員一般都要求病歷要完美，所以很多醫(yī)院在等級評定前都下大力氣“整理”病歷,，以達到檢查人員的要求,，這在業(yè)界已不是秘密了。筆者認為過分追求病歷的完美是不現(xiàn)實的,，追求完美的結果就是催生造假,。有醫(yī)生認為，按中國衛(wèi)生部門的領導的要求,，世界上很難找到一份完美的病歷,。如果一份病歷達到了中國衛(wèi)生部門領導所要求的“完美”,，這份病歷很可能就是編造的假病歷。 也有的人認為,，病歷能反映一個住院醫(yī)的醫(yī)療水平,，病歷寫得好，醫(yī)療水平就高,，反之水平就低,。對這一點，筆者不敢茍同,。試想,，一名醫(yī)療水平很高的教授好多年不寫住院病歷了，真要突然寫一份住院病歷,，能符合當前的病歷書寫要求嗎,？這名教授的醫(yī)療水平就低了嗎？,。筆者在日本看到他們的醫(yī)生寫的病歷非常簡單,，比我們的簡單多了，難道日本醫(yī)生的醫(yī)療水平比中國的低,？筆者看過日本的一份住院病歷,，現(xiàn)病史部分勾勾抹抹，至于既往史及家族史個人史,，因為沒有特殊記載,，整個就畫一個（－），查體部分因為沒有陽性體征,，也是一個（－）,，非常簡單。日本醫(yī)生寫病歷如此簡單,，但其醫(yī)療水平一點也不比中國醫(yī)生的差,。所以病歷水平，尤其是住院記錄和病程記錄反映不了一個醫(yī)生的醫(yī)療水平,，最多能反映出這個醫(yī)生的文字表達能力強不強,。文字表達能力強就說明這個醫(yī)生醫(yī)療水平高，這恐怕是誰也不能承認的吧,？但是,，日本醫(yī)生交給病人的出院小結很詳細。 雖然醫(yī)生費了很大的氣力寫了那么大篇幅的病歷,，可是一旦發(fā)生了糾紛,，病人根本不認可病歷的真實性，經(jīng)常懷疑醫(yī)生篡改了病歷,。所以在病歷這個問題上,，領導們總擔心醫(yī)生寫得不全面，醫(yī)生們耗費了大量的時間和精力,，而患者根本不信任病歷的真實性,。病歷實在是個雞肋。 那么,，病歷應該怎么寫呢,？ 筆者認為，只要病歷的寫作者認為能說明問題就可以了,，擇其要點來寫,，不要太復雜，就應該象流水帳,，寫出的東西能說明患者目前的情況,、診斷及治療就可以了。以客觀描述為主,，盡量少寫主觀分析,，醫(yī)生在病歷上寫的那些對病情的主觀分析能完全符合病人的病情發(fā)展結局嗎？醫(yī)生不是神仙,，如果后來的事實證明醫(yī)生對預后的判斷錯了,，恐怕又是沒完沒了的糾紛?？梢詾椴∪俗鋈婕氈碌牟轶w,，但不必都寫在病歷中，可以為病人思考許多東西,，但不必把思考過程全部寫在病歷中,。目前的門診病歷的書寫方式可以借鑒一下?！恫v書寫規(guī)范》和各省的病歷書寫規(guī)范《細則》應該只對病歷的書寫進行大致的規(guī)范,，不應規(guī)定太細，太細的話能束縛醫(yī)生的手腳,，反而使醫(yī)生為了符合規(guī)范和迎合上級的檢查而花費巨多的時間,，甚至造假。 有人擔心,，如果住院記錄和病程記錄寫得太簡單了,，打起醫(yī)療官司怎么辦？筆者認為,，打官司的起因絕大多數(shù)是因為在醫(yī)療行為上或?qū)Υ∪说膽B(tài)度上沒有滿足病人的要求,，而不是因為住院記錄和病程記錄沒有寫詳細。也有人會說,，那么一旦打起官司,，用什么來證明醫(yī)生沒有過錯呢,？難道不是靠病歷嗎？是的,，按中國目前的法律是要靠病歷來證明醫(yī)生是否有醫(yī)療責任,。筆者沒有說過不寫病歷，而是說住院記錄和病程記錄內(nèi)容要簡化,，不要太復雜,，對病歷的要求不要太苛刻。試問,，在病歷中沒有用醫(yī)學術語,，而用了普通漢語詞匯能不能引起糾紛？已經(jīng)有了肝脾的B超結果還要不要寫肝脾大小的觸摸情況,？有了胸片了,，還要不要寫心界的叩診情況？如果沒寫這些能不能因此發(fā)生醫(yī)療糾紛,？如果病歷簡化了,，要求不那么苛刻了，醫(yī)生會有更多的時間查看病人及與病人充分地溝通,，一定會使醫(yī)患關系融洽一些,，反而會減少病人的不滿情緒，減少醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生,。另外,，為什么國外的病歷可以簡單？難道國外的醫(yī)生沒有醫(yī)療官司,？ 醫(yī)生每天的工作時間是有限的,，按勞動法規(guī)定只有八小時，書寫這方面的事做多了,，其它方面的事就做得少了,，這是常識。如果病歷簡單化了,，住院醫(yī)能省下很多的時間,，用這些時間為病人做實實在在的醫(yī)療方面的事情，多查看病人的病情,，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化,，多與病人溝通，病人也會感到醫(yī)生對自己很重視,，會增加病人對醫(yī)生的信任度,，這樣會使醫(yī)療糾紛大大減少。如果醫(yī)生整日里大多數(shù)時間在趕寫病歷，沒時間理會病人,，對病人帶答不理的,，結果可想而知。 醫(yī)生承擔的醫(yī)療工作的內(nèi)容是多方面的,，病歷書寫只是其中的一個方面,。但是，目前我國的醫(yī)療管理部門把病歷書寫看成臨床工作的重中之重,，很多醫(yī)生用太多的工作時間及精力寫病歷，這是本末倒置的作法,。在這里筆者不反對各種知情同意的書寫及患者家屬的簽字,，這些是非常必要的。但病歷中的主觀部分特別是住院記錄,、病程記錄等,，這些東西應簡化。尤其是對病情的分析,，不應強制在病程記錄中體現(xiàn)出來,。因為人體是很復雜的，至今人類還沒有認識到自身的全部,，所以分析出來的東西很可能不符合病人的實際情況,，這樣在打醫(yī)療官司時是不是會使醫(yī)生處于被動地位？有些時候,，醫(yī)生對病情的認識發(fā)生了變化,，今天和昨天的不一樣了，如果在病程記錄中體現(xiàn)出來,，這叫做前后矛盾,，不但病人不會允許，我們業(yè)內(nèi)的人士都不會通過的,。 如果病歷簡單化了,，也會大大減少醫(yī)療成本。前面提到過,，日本的病歷非常簡單,。筆者在日本的一家醫(yī)院看到，其呼吸科共有三名醫(yī)生,，包括主任在內(nèi),，住院處有二十左右張床，他們的主任也親自管床,，三人還要出門診,，急診有呼吸科的病人他們也要看。如果病歷書寫就占用他們大多數(shù)的工作時間，只三個醫(yī)生能完成如此多的工作量嗎,？而在中國同樣的工作量至少要五名醫(yī)生以上,。因為一般的醫(yī)生熬到了主治醫(yī)以上的級別，就再也不愿管床,，再也不寫病歷了,，只讓小醫(yī)生寫。中國的大多數(shù)醫(yī)生都討厭書寫病歷的差事,，寫病歷不但內(nèi)容多,，工作量大，還極容易被挑出毛病,，被挑出毛病就要被扣錢,，所以熬到主治醫(yī)以上就如同逃離苦海一樣。在中國完成同樣的醫(yī)療工作要比日本多雇傭醫(yī)生,，加重了看病貴的問題,。如果中國的病歷能夠簡化，不要太苛刻,，主治醫(yī)及副高們會很愿意直接管床的,。這樣，醫(yī)院不但可以減少雇傭人員的數(shù)量,，減少醫(yī)療成本,，還可以提高醫(yī)療質(zhì)量，進一步減少醫(yī)療糾紛,。 書寫病歷占用大量時間的現(xiàn)象在基層表現(xiàn)比較嚴重,，而在級別高的醫(yī)院不那么突出。為什么呢,？一方面因為很多級別高的醫(yī)院有實習生和進修生幫助寫病歷和管病床,，等于免費勞動力，所以本院醫(yī)生的病歷書寫工作量不那么大,；另一方面級別高的醫(yī)院的病歷沒有人去查,，所以他們也不必為了迎合上級的檢查而挖空心思去“寫作”，非但如此,，級別高的醫(yī)院的專家還檢查基層醫(yī)院的病歷,，對基層醫(yī)院的病歷要求很苛刻。而基層醫(yī)院沒有實習生和進修生,，全是本院的醫(yī)生自己寫病歷,，所以管的病床數(shù)量多，書寫工作量大,；還要為迎合上級醫(yī)療部門的檢查而“潤色”病歷,。 雖然筆者反對病歷長篇大論，但為了提高年輕醫(yī)生的基本功及督促他們不斷學習，筆者主張畢業(yè)五年以內(nèi)的醫(yī)生每個月至少要寫一份完整的大病歷及一份文獻綜述或翻譯一篇外文綜述,。 希望有關部門能認識到病歷繁瑣帶來的各種不利后果,，發(fā)揚求實的精神，借鑒國外的經(jīng)驗,，簡化病歷,，以改善醫(yī)患關系，使之適合新的形勢要求,。 病歷造假現(xiàn)象極其嚴重,，建議廢除病歷檢查制度 醫(yī)療界的大量假論文現(xiàn)象已不是秘密了。其實日常的病歷也大量造假,。這個病歷造假來源于我們現(xiàn)行的病歷書寫規(guī)范制度及病歷檢查制度,。 我先舉個例子。我在做住院醫(yī)時,，一次我寫一個肺炎病人的病歷，在查體中寫到,，雙肺叩診清音,。主任檢查病歷問我，為什么寫雙肺叩診清音,？我說,，我確實這樣查的。主任說,，你必須寫叩診濁音,，不然的話，院里檢查是通不過的,。我沒聽主任的,，沒有改。果然幾天后,，院里來檢查,，檢查者看了病歷后，問,，肺炎病人為什么沒有叩診濁音,？我說，我確實沒查到,。檢查者拿起了教科書,，指著書說，你看書中寫的,，肺炎病人叩診濁音,，這個病歷重寫。我只好重寫了。 也就是說,，我在寫病歷的時候,，為了應付檢查者，并不能真正按病人的實際情況寫,，而是按“要求”寫,，更重要的是要按病歷檢查者的思維方式寫，才能通過檢查,。而有時病歷檢查不止一個人,，每個人的思維方式不一樣，這時就比較難辦,。 有時是外行人檢查病歷,，也是瞎說話。比如一個搞西醫(yī)的領導檢查中醫(yī)的病歷說,，這個“落枕”的診斷不是醫(yī)學術語,，改了。中醫(yī)醫(yī)生急忙把教科書拿出來了,，指出中醫(yī)確實有這個診斷,，這才罷了，避免了重寫的厄運,。 我現(xiàn)在一提寫病歷就恐懼,，就是因為寫完病歷后，要接受上級的檢查,，如果這個病歷不符合檢查者的思維方式,，就要重寫，搞得我天天加班,。重寫還是小問題,，如果長久這樣，被炒也不是沒可能的,。 檢查我的病歷時,，總是說我的內(nèi)容太少，為此經(jīng)常重寫,。領導喜歡病歷長篇大論,，他們認為這叫“詳細”。沒辦法,，我只好看看別人怎么寫的,，發(fā)現(xiàn)他們多說一些廢話，或把一些話重復多說幾次,，找到這個竅門,，我才通過,。 有時候，昨天上級醫(yī)生這么說,，而今天上級醫(yī)生的觀點又變了,，如果照實寫，這叫做前后矛盾,，在病歷中絕對不允許出現(xiàn)的,，沒辦法，只好把昨天的查房意見重寫,。其實中國的科研也是這樣的,，沒有實事求是可言。 寫完大病歷,，沒有觸及肝脾,。但做完B超發(fā)現(xiàn)肝肋下3厘米，這時也要重寫大病歷,，必須寫上肝肋下可觸及,。可能有人說,，這說明醫(yī)生水平低,，B超能看出來肝大了，為什么查體沒摸出來,？我必須承認，我的手沒有B超那么精確,。心界叩診也存在這個問題,。 還有我們的三級查房制度缺陷很大，三級查房制度要求有主治醫(yī)和副高查房,，但是如果是主治醫(yī)或副高親自管床呢,？要不要寫主治醫(yī)和副高查房呢？也要寫的,，不然不合格,，要扣分、扣錢,。怎么辦,？瞎編吧。 病歷書寫規(guī)范中要求寫對檢查結果進行分析,，我認為就不應該,。對一個結果的判定，每個人都有自己的的看法,，能有一個統(tǒng)一的標準嗎,？每個人想法不一樣,，不是很正常嗎？但是如果我的想法和病歷檢查者的不一樣,，我寫的又不合格了,，還要重寫。 我認為病歷就應該是流水帳似的,，不要有過多的苛刻要求,，如果要求太苛刻，醫(yī)生可能就會為迎合檢查者的心理而編造病歷,。 我不知道歐美人的病歷是怎么寫的,，但是我看一個美國醫(yī)生寫他們的工作情景時有這樣一段話，大意是說在查病人的時候就把病程記錄寫完了,。而我們要求得那么變態(tài),，能做到嗎？ 我有幸去過日本的醫(yī)院,，他們的病歷非常簡單,，就像流水帳一樣，主任都親自管床,。目前中國的高職稱的人不愿意管床很大的原因就是不愛寫病歷,。所以中國的醫(yī)院大家都累，但效率低下,，人員臃腫,。加重了患者的負擔。 有人可能說,，病歷都寫不好,，說明醫(yī)療水平太低。我敢說,，你讓中國頂級醫(yī)學專家來寫病歷,，他們可能還不如一個畢業(yè)三年的住院醫(yī)，不信就試試,。也就是說,，病歷寫得好壞與醫(yī)療水平?jīng)]有任何關系。如果真有關系,，我們的病歷比日本的復雜多了,，難道我們的醫(yī)療水平比人家的高了？ 我再次呼吁,，衛(wèi)生部不要再逼醫(yī)生寫假病歷了,。醫(yī)學是科學，首要的是實事求是,。 病歷就該像流水帳一樣,，要真實,。病歷書寫只要能說明問題就可以了。 廢除病歷檢查制度,，因為檢查者并不是所有醫(yī)學領域的專家,，他們只會按他們思維方式檢查病歷，如果病歷寫得與他們的想法不一樣,，他們就要求醫(yī)生重寫,，耽誤了醫(yī)生的大量時間，使醫(yī)生看病人的時間減少（我提醒一下衛(wèi)生部的官員,，醫(yī)生一天的工作時間是八小時,，這八小時中這個方面的事做多了，其它方面的事就要做少了）,。醫(yī)生就按自己的思維方式寫病歷,，他認為能說明問題就可以了，用不著別人來指手畫腳,，如果誰認為我寫的不好,，何不自己來寫？更用不著專業(yè)以外的人（比如曾搞過呼吸的人檢查消化科的病歷）來指手畫腳,，他們更是亂說一氣,。 有人可能說，病歷內(nèi)容寫太少了,，打官司怎么辦,？我敢說，大多數(shù)的醫(yī)療糾紛的起因是患者認為我們做錯了,，而不是因為我們寫得太少了,。如果我們把更多的時間用于思考病人的病情以及同病人更充分地交流，就會減少糾紛的發(fā)生,。病歷內(nèi)容少一些,，醫(yī)生也能及時完成,，就不會存在病人死了后還要補前面的病程記錄的問題,。其實很多情況下，病人死了,，醫(yī)生想把病歷掌握在自己手中,，目的就是為了補前面的病程記錄。但病人家屬認為醫(yī)生在篡改病歷,。 另外,，如果我們寫病歷是為了打官司，就更不應該寫太多了,。言多必失啊,。比如有了B超檢查,，在寫查體時還要不要寫肝脾的大小情況？有了胸片了,，還要不要寫心界叩診情況,？如果強迫醫(yī)生寫，是不是更容易引起糾紛,？ 望肉食者能為我們寫病歷的醫(yī)生想一想 |
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