甲亢3種治療方法的比較

　　目前控制甲亢的基本方法有3種：①抗甲狀腺藥物及輔助藥物的治療;②放射性碘(131Ⅰ)治療;③手術(shù)治療,。三者各有利弊，選擇治療方案前,，必須慎重考慮患者的年齡,、性別、病情,、合并癥等多種因素,。

1.抗甲狀腺藥物(ATD)的治療 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科梁九根

ATD治療目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多,。它的優(yōu)點(diǎn)是劑量調(diào)整比較方便，價(jià)格低廉,，無(wú)需特殊設(shè)備,，治療后持續(xù)性甲減的發(fā)生率低;缺點(diǎn)是療程較長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率高,，有時(shí)可產(chǎn)生較嚴(yán)重的藥物副反應(yīng),。

　　(1)藥物種類：硫氧嘧啶類和咪唑類兩種，目前國(guó)內(nèi)使用最多的是丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑(他巴唑),。

　　(2)適應(yīng)證：①青少年及兒童患者;②輕,、中度甲亢;③妊娠婦女;④甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適用于放射性131I治療者;⑤甲亢伴嚴(yán)重突眼者,，可先用小劑量治療;⑥做手術(shù)前或放射性131I治療前的準(zhǔn)備;⑦因伴嚴(yán)重器質(zhì)性疾病,，如嚴(yán)重心臟病、出血性疾病,，而不能手術(shù)者,。

　　(3)療程：硫脲類治療的總療程至少為2年。

　?。?）停藥：一般用藥2年后才考慮停藥,，停藥時(shí)須符合下列條件;各種癥狀、體征消失,，病情穩(wěn)定至少達(dá)1年;FT4,，TT4，T3,，超敏TSH等指標(biāo)皆完全恢復(fù)正常至少達(dá)1年;至少連續(xù)兩次TRAb檢測(cè)為陰性,，兩次的間隔期為3～6個(gè)月;平時(shí)所需的維持劑量甲巰咪唑(他巴唑)<5mg/d，PTU<50mg/d,。

　　(5)藥物副反應(yīng)：抗甲狀腺藥物最常見的副反應(yīng)為皮疹,、肝臟損害、粒細(xì)胞減少或缺乏癥,，其中以粒細(xì)胞缺乏癥最易漏診,，危害極大。

　　較少見的副作用：關(guān)節(jié)炎,、肌痛,、神經(jīng)炎,、眩暈,、血小板減少、膽汁淤積性肝炎,、脫發(fā),、毛發(fā)色素異常,、味覺(jué)喪失、淋巴結(jié)和唾液腺腫大,、水腫,、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、紅斑狼瘡樣綜合征,、中毒性精神病等,。

　　(6)復(fù)發(fā)：抗甲狀腺藥物最大的缺點(diǎn)是療程結(jié)束后甲亢易復(fù)發(fā);用藥療程達(dá)3年的患者，復(fù)發(fā)率仍在50%以上,，停藥后復(fù)發(fā)的平均間隔期為1年,。甲亢復(fù)發(fā)常有誘因，如妊娠,、用含碘造影劑或服含碘食物,、精神刺激、感染,、創(chuàng)傷等,。

2.放射性131I治療

自1942年Hertz等用131I治療甲亢以來(lái)，世界上已治療約數(shù)百萬(wàn)人,。由于這種具有方法簡(jiǎn)便,、安全、經(jīng)濟(jì),、療效好,、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，目前在西方國(guó)家已成為治療甲亢的主要方法,。

(1)原理：甲狀腺具有高度選擇地?cái)z取碘的功能,，131I的半衰期為8.04天。131I被甲狀腺攝取后,，衰變時(shí)放出的β射線因能量低,、射程短(約2～3mm)，可完全被甲狀腺組織所吸收,，很少損傷周圍組織,，可使甲狀腺組織受β射線的集中照射而遭到破壞，從而減少甲狀腺激素的形成,，達(dá)到治療甲亢的目的,。

　　(2)適應(yīng)證與禁忌證：

　　①適應(yīng)證：

　　A.中度的Grayes病,，年齡在20歲以上,。

　　B.經(jīng)長(zhǎng)期抗甲狀腺藥物治療效果不佳，治療后復(fù)發(fā)者，或?qū)辜谞钕偎幬镞^(guò)敏者,。

　　C.手術(shù)后復(fù)發(fā),。

　　D.合并肝、心,、腎等疾病不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者,。

　　E.某些結(jié)節(jié)性高功能性甲亢。

　　F.長(zhǎng)期服藥,、隨訪,、治療有困難者，如偏僻地區(qū)的人,。

　?、诮^對(duì)禁忌證：

　　A.妊娠、哺乳期的婦女,。懷孕12周胎兒的甲狀腺已有攝碘和合成激素的功能,，也能對(duì)TSH起反應(yīng)，所以131I可通過(guò)胎盤,、乳汁引起胎兒,、嬰兒的甲狀腺組織受損。

③療效：多數(shù)患者在服藥后2～4周癥狀才減輕,，甲狀腺開始縮小,，體重增加，3～4個(gè)月后約60%以上的病人甲狀腺功能水平可達(dá)正常,?；颊吣芊褚淮涡灾斡c甲亢的病程和甲狀腺的大小關(guān)系密切,。

　?、苤貜?fù)治療：真正需要重復(fù)131I治療的患者不到15%。

　　(3)并發(fā)癥：臨床上131I治療后的并發(fā)癥可分為早期和晚期兩類,。

　?、僭缙诜磻?yīng)：一般發(fā)生在服藥后2周內(nèi)。

　　A.全身反應(yīng),。少見,，以消化道癥狀為主，如嘔吐,、食欲差,，還可有皮疹、瘙癢,，對(duì)癥處理后多能緩解,。

　　B.局部反應(yīng),。常見，有頸部腫脹加重,，有壓迫感，系暫時(shí)的放射性甲狀腺炎所致,，持續(xù)1周后可望消退,。

　　C.甲亢危象。見到極個(gè)別病情嚴(yán)重,、準(zhǔn)備不充分的患者,，誘因常為精神刺激、感染,，應(yīng)予預(yù)防,。

　　②晚期反應(yīng)：

　　A.甲狀腺功能減退癥,。是主要的晚期并發(fā)癥;國(guó)內(nèi)報(bào)告第1年的發(fā)生率為4.5%～5.4%,，以后每年遞增1%～2%;131I治療后甲減的發(fā)生率與用藥劑量呈正比。

　　B.致癌,。致白血病,、甲狀腺癌等的推測(cè)已被基本否定;是否對(duì)未孕婦女有遺傳危害，也無(wú)充分依據(jù),。

　　C.突眼惡化,。絕大多數(shù)患者治療后突眼癥狀減輕，惡化者很少,。

　　3.手術(shù)治療 甲亢患者的手術(shù)治療主要是甲狀腺次全切除術(shù),。

　　(1)手術(shù)指征：甲狀腺明顯腫大、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,、有惡變可能者,、藥物控制不佳，或有毒性反應(yīng)停藥后又復(fù)發(fā)者,、長(zhǎng)期服藥而隨訪有困難者,。

　　(2)禁忌證：以下情況不宜手術(shù)：病情輕，甲狀腺腫大不明顯,，手術(shù)后復(fù)發(fā),，老年患者及兼有心、肝,、腎疾病者,，嚴(yán)重突眼者。

(3)術(shù)前準(zhǔn)備：宜先用抗甲狀腺藥物控制甲亢癥狀,，一般用藥4～8周至甲亢癥狀控制,、心率正常、T3和T4恢復(fù)正常。手術(shù)前2周,，加用復(fù)方碘溶液,，3次/d，5～10滴/次,，以減少甲狀腺充血,、腫脹，便于手術(shù),。

(4)手術(shù)療效及并發(fā)癥：手術(shù)治療后,，大多數(shù)患者可獲得痊愈，復(fù)發(fā)率很低,。手術(shù)后可能并發(fā)出血,、甲狀腺危象、急性呼吸衰竭,、喉返神經(jīng)損傷,、暫時(shí)性低血糖、永久性甲狀旁腺功能減退及甲減,，后者在甲狀腺破壞性抗體濃度高者較易發(fā)生,。