第四節(jié) 異位妊娠凡孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，稱為,。異位妊娠”,，亦稱“宮外孕”。但兩者含義稍有不同,，宮外孕指子宮以外的妊娠,，如輸卵管妊娠、卵巢妊娠,、腹腔妊娠,、闊韌帶妊娠；異位妊娠指孕卵位于正常著,。 床部位之外的妊娠,，還可包括宮頸妊娠,、間質(zhì)部妊娠及子宮殘角妊娠。因此異位妊娠（圖10-1）的名稱含義更廣,。 中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒有“異位妊娠”和“宮外孕”的病名,，但在“停經(jīng)腹痛”、“少腹瘀血”,、“經(jīng)漏”,、“經(jīng)閉”及“癥瘕”等病證中有類似癥狀的描述。 異位妊娠中以輸卵管妊娠為最常見,，約占90％-95％,，故本節(jié)以其為例敘述。當(dāng)輸卵管妊娠破裂后,，可造成急性腹腔內(nèi)出血,，發(fā)病急，病情重,，處理不當(dāng)可危及生命,，是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一。 1．輸卵管壺腹部妊娠 2．輸卵管峽部妊娠 3．輸卵管間質(zhì)部妊娠 4．輸卵管傘部妊 5．卵巢妊娠 6．宮頸妊娠 7．腹腔 [病因病機(jī)] 發(fā)病機(jī)理與少腹宿有瘀滯,，沖任不暢,，或先天腎氣不足等有關(guān)。由于孕卵未能移行胞宮,，在輸卵管內(nèi)發(fā)育,，以致脹破脈絡(luò)，陰血內(nèi)溢于少腹,，發(fā)生血瘀,、血虛、厥脫等一系列證候,。 一,、氣虛血瘀 素稟腎氣不足，或早婚,、房事不節(jié),，損傷腎氣，或素體虛弱,，飲食勞倦傷脾,，中氣不足，氣虛運(yùn)血無力,，血行瘀滯,，以致孕卵不能及時(shí)運(yùn)達(dá)胞宮，而成宮外孕。 二,、氣滯血瘀 素性抑郁,，或忿怒過度，氣滯而致血瘀,，或經(jīng)期產(chǎn)后,，余血未盡，不禁房事,，或感染邪毒,，以致血瘀氣滯，氣滯血瘀,，胞脈不暢,，孕卵阻滯，不能運(yùn)達(dá)胞宮,，而成宮外孕,。 西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性輸卵管炎是輸卵管妊娠的主要原因,。炎癥可造成輸卵管粘連,、管腔狹窄、管形扭曲及管壁肌肉蠕動(dòng)減弱等,，妨礙孕卵的通過和順利輸送,。此外，輸卵管發(fā)育不良或畸形,、輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥,、盆腔內(nèi)腫瘤壓迫或牽引、孕卵外游及輸卵管結(jié)扎后再通等,，均可使孕卵的正常運(yùn)行受阻或輸送延遲，不能按時(shí)到達(dá)宮腔,，而在輸卵管內(nèi)著床,，形成輸卵管妊娠。 輸卵管妊娠時(shí),，由于管壁薄弱,，管腔狹小，胚胎絨毛直接侵蝕輸卵管肌層,，當(dāng)孕卵生長(zhǎng)發(fā)育到一定程度時(shí),，即可發(fā)生輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)。 輸卵管妊娠破裂多發(fā)生于輸卵管峽部妊娠,，輸卵管妊娠流產(chǎn)多發(fā)生于壺腹部妊娠,。無論輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)，由于血管開放，持續(xù)或反復(fù)的大量出血,，可以形成輸卵管內(nèi),、盆腔、腹腔血腫,，嚴(yán)重時(shí)引起休克,，危及生命。偶爾流產(chǎn)或破裂后的胚胎存活,，繼續(xù)在腹腔內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育,，成為繼發(fā)性腹腔妊娠。若輸卵管妊娠破損后,，病程較長(zhǎng),，胚胎死亡，血塊機(jī)化與周圍組織粘連,，可形成陳舊性宮外孕,。 當(dāng)輸卵管妊娠時(shí)，子宮可增大變軟,，內(nèi)膜蛻膜樣變,，當(dāng)胚胎死亡時(shí)，蛻膜可整塊排出,，稱為蛻膜管型,。 [辨證論治] 宮外孕辨證主要是少腹血瘀之實(shí)證，治療始終以活血化瘀為主,。 本病辨證治療的重點(diǎn)是隨著病情的發(fā)展,，動(dòng)態(tài)觀察治療，并在有輸血,、輸液及手術(shù)準(zhǔn)備的條件下進(jìn)行服藥,。 一、未破損期 指輸卵管妊娠尚未破損者,。 主要證候：停經(jīng)后可有早孕反應(yīng),，或下腹一側(cè)有隱痛，雙合診可觸及一側(cè)附件有軟性包塊,，有壓痛,，尿妊娠試驗(yàn)為陽性，脈弦滑,。 證候分析：停經(jīng)妊娠,，故可有早孕反應(yīng)；孕卵于輸卵管內(nèi)種植發(fā)育,，氣機(jī)阻滯,，故患側(cè)有包塊,、壓痛，及下腹患側(cè)隱痛,。脈弦滑為瘀阻之征,。 治療法則：活血化瘀，消癥殺胚,。 方藥舉例：宮外孕Ⅱ號(hào)方（山西醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院方）,。 丹參15g 赤芍15g 桃仁9g 三棱3～6g 莪術(shù)3～6g 方中丹參、赤芍,、桃仁活血化瘀,，三棱、莪術(shù)消癥散結(jié),。 殺胚問題：輸卵管妊娠尚未破損,，胚胎存活，因此,，確切地殺死胚胎是非手術(shù)治療成功的關(guān)鍵,。有學(xué)者認(rèn)為在中藥中加用蜈蚣、全蝎有殺胚作用,，尚須進(jìn)一步觀察證實(shí),。天花粉蛋白注射液殺胚，一般5-7天可收到效果,，但必須嚴(yán)格使用程序,，防止過敏反應(yīng)。現(xiàn)在有人觀察用息隱（米非司酮）殺胚,，也有用MTX,、5-FU進(jìn)行殺胚（要嚴(yán)格掌握劑量）。由于B超掃描,、p,。HCG測(cè)定和腹腔鏡的應(yīng)用，使宮外孕早期診斷,、治療監(jiān)測(cè)及非手術(shù)治療成功率提高到一個(gè)新的水平,。 二、已破損期 指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者,。臨床有休克型、不穩(wěn)定型及包塊型,。 （一）休克型 輸卵管妊娠破損后引起急性大量出血,。臨床有休克征象者。 主要證候：突發(fā)下腹劇痛,，面色蒼白,，四肢厥逆,，或冷汗淋漓，惡心嘔吐,，血壓下降或不穩(wěn)定,，有時(shí)煩躁不安，脈微欲絕或細(xì)數(shù)無力,，并有腹部及婦科檢查的體征（詳見診斷部分的有關(guān)內(nèi)容）,； 證候分析：孕卵停滯于胞宮之外，脹破脈絡(luò),，故突發(fā)下腹劇痛,；絡(luò)傷內(nèi)崩，陰血暴亡,，氣隨血脫,，則面色蒼白，四肢厥逆,，冷汗淋漓,；亡血心神失養(yǎng)，故煩躁不安：脈微欲絕或細(xì)數(shù)無力,，為陰血暴亡,，陽氣暴脫之征。 治療法則：益氣固脫,，活血祛瘀,。 方藥舉例：生脈散（《內(nèi)外傷辨惑論》）合宮外孕I號(hào)方（山西醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院方）。 方中人參大補(bǔ)元?dú)庖怨堂摚?a title=中藥材：麥冬 target=_blank>麥冬,、五味子養(yǎng)陰斂汗而生津,；丹參、赤芍,、桃仁活血化瘀以消積血,。 對(duì)于休克型患者，應(yīng)立即吸氧,、輸液,，必要時(shí)輸血，配合中藥生脈散積極搶救,，補(bǔ)足血容量,，糾正休克后即加服宮外孕I號(hào)方活血化瘀，并及早防治兼證,。若四肢厥逆者,，酌加附子回陽救逆；大汗淋漓不止者,，酌加山茱萸斂汗?jié)珰?；?nèi)出血未止者,，酌加三七化瘀止血。 （二）不穩(wěn)定型 輸卵管妊娠破損后時(shí)間不長(zhǎng),，病情不夠穩(wěn)定,，有再次發(fā)生內(nèi)出血可能者。 主要證候：腹痛拒按,，腹部有壓痛及反跳痛,，但逐漸減輕，可觸及界線不清的包塊．兼有少量陰道流血,，血壓平穩(wěn),，脈細(xì)緩。 證候分析：脈絡(luò)破損,，傷絡(luò)而血溢,，血不循經(jīng)成瘀，瘀血阻滯不通,，則腹痛拒按,；瘀血內(nèi)阻，新血不得歸經(jīng),，故有陰道流血,；氣血驟虛，脈道不充,，故脈細(xì)緩,。 治療法則：活血祛瘀為主。 方藥舉例：宮外孕I號(hào)方（見休克型）,。 一般不必加減,。若兼氣血兩虛，心悸氣短者,，酌加黨參,、黃芪、當(dāng)歸以益氣養(yǎng)血,，則氣旺而血易行,，以助消瘀之功。后期有血塊形成者,，可加三棱,、莪術(shù)消瘕瘕積聚，但用量由少到多,，逐漸增加,。此期仍應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，注意再次內(nèi)出血的可能,，做好搶救休克的準(zhǔn)備,。 （三）包塊型 指輸卵管妊娠破損時(shí)間較長(zhǎng)，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊者,。 主要證候：腹腔血腫包塊形成,，腹痛逐漸減輕，可有下腹墜脹或便意感,，陰道出血逐漸停止,，脈細(xì)澀。 證候分析：絡(luò)傷血溢于少腹成瘀,，瘀積成癥,，故腹腔血腫包塊形成；瘕塊阻礙氣機(jī),，則下腹脹痛或墜脹,。脈細(xì)澀為瘀血內(nèi)阻之征。 治療法則：破瘀消瘕,。 方藥舉例：宮外孕Ⅱ號(hào)方（見未破損期）,。 為加快包塊吸收，可輔以消瘕散（經(jīng)驗(yàn)方）,。 千年健60g川斷120g追地風(fēng)花椒各60g五加皮白芷桑寄生各120g艾葉500g透骨草250g羌活獨(dú)活各60g赤芍歸尾各120g血竭乳香沒藥各60g 上藥共為末,，每250g為一份，紗布包,，蒸15分鐘,，趁熱外敷，每日1-2次,，10天為一療程,。 兼證的處理：最多見及最重要的兼證是腑實(shí)證，表現(xiàn)為腹脹便秘,，胃脘不適,，腹痛拒按，腸鳴音減弱或消失,。 ②屬寒實(shí)者,，用九種心痛丸（《金匱要略》）。 附子9g,、人參,、干姜、吳茱萸,、狼牙,、巴豆霜,，各3g 上藥共為末，煉蜜丸如豌豆大,，每次3-10粒,。 ④在疏通胃腸的同時(shí)加枳實(shí),、厚樸各3-9g,，以治療或預(yù)防胃脘部脹痛。 手術(shù)治療：輸卵管妊娠確診后,，可以考慮手術(shù)治療,，手術(shù)治療止血迅速。如有下列情況,，可立即進(jìn)行手術(shù),。 ①停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)，疑為輸卵管間質(zhì)部或殘角子宮妊娠,。 ②內(nèi)出血多而休克嚴(yán)重,，雖經(jīng)搶救而不易控制者。 ③妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽性,，包塊繼續(xù)長(zhǎng)大,，而殺胚藥無效者。 ④愿意同時(shí)施行絕育者,。
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