淺論《傷寒雜病論》之建中湯

http://www.100md.com/html/Dir/2004/02/05/43/814.htm

http://www.100md.com 2004年2月5日 中國中醫(yī)藥報(bào)

東漢張仲景所著之《傷寒雜病論》,，一共載有三個(gè)建中湯,。即大建中湯、小建中湯,、黃芪建中湯,。大建中湯由飴糖18g、人參9g,、蜀椒3g,、干姜6g組成；小建中湯由桂枝,、生姜各9g,，白芍18g，大棗12g,，飴糖30g,，炙甘草6g組成；小建中湯再加黃芪,，即為黃芪建中湯,。

    建中，就是建立中焦脾胃之氣,。脾胃之氣有二：一為脾胃之陽氣,，一為脾胃之陰氣。脾胃之陽氣虛,，則陰氣盛；脾胃之陰氣虛,，則陽氣旺。兩者均可導(dǎo)致脾胃運(yùn)納失常,，氣機(jī)受阻，升降倒置,。因此,，談建中，必分陰陽二氣,。上述三個(gè)建中湯,，是建立脾胃之陽氣，還是脾胃之陰氣呢,？筆者認(rèn)為,，大建中湯是建立脾胃之陽氣，小建中湯和黃芪建中湯既建立脾胃之陽氣,，又建立脾胃之陰氣，只是以前者為主而已,。何以言之,？從上述方劑之組成來看,，大建中湯乃純?yōu)闇刂醒a(bǔ)虛、緩急止痛之方劑,；小建中湯和黃芪建中湯雖然都以甘溫為主，皆有溫中補(bǔ)虛,、緩急止痛之功,，但由于方內(nèi)有甘酸之藥，所以尚有補(bǔ)益脾胃陰氣之作用,。

    既然上述三方都有溫中補(bǔ)虛,、緩急止痛之效用,，為何仲景不只出一方，而要出三個(gè)方呢,？這是由于脾胃陽虛在程度上有輕重之別的緣故,?？梢赃@樣說：大建中湯溫中散寒、緩急止痛之力比小建中湯和黃芪建中湯均強(qiáng),。因?yàn)榇蠼ㄖ袦侵倬皩橹嘘柼撊酢㈥幒畠?nèi)盛而上逆所致的“心胸中大寒痛,，嘔不能飲食,。腹中滿，上沖皮起,，出現(xiàn)有頭足,，上下痛而不可觸近”和因此而蟲動者設(shè)，所以方中重用飴糖甘溫入脾,，溫中補(bǔ)虛、緩急止痛為主,；人參甘溫扶正,，干姜辛溫,，溫中散寒,，和胃止嘔為輔；更用辛熱之蜀椒者,，走串上下,，逐寒溫胃，殺蟲止痛,，又牽制飴糖之甘膩也。小建中湯和黃芪建中湯,，亦屬溫中補(bǔ)虛、緩急止痛之劑,，但由于方中有白芍之酸苦微寒，故溫中散寒之力,，則不如大建中湯,。所以然者,，以白芍補(bǔ)陰而礙補(bǔ)陽也,。因?yàn)槿绱?，故仲景溫陽，往往不用白芍,，如桂枝去芍藥湯、桂枝附子湯,、苓桂術(shù)甘湯等,，即是。

    小建中湯和黃芪建中湯,，何以要用白芍，而且劑量還要比桂枝湯中之白芍加大一倍呢,？分析一下它們主治的病證,，即可明白,。

    “傷寒二三日，心中悸而煩者,，小建中湯主之,。”此言少陽發(fā)病之期，木火內(nèi)盛,，心脾氣血不足,，故用小建中湯之甘溫建中，甘酸微苦寒以瀉木邪。“傷寒陽脈澀,，陰脈弦,，法當(dāng)腹中急痛，小建中湯主之,。”為少陽兼里虛寒,，且以里虛寒為主，故《傷寒雜病論》用上方,，取甘溫補(bǔ)中,，甘酸緩急止痛，兼理少陽,。“產(chǎn)后腹中痛,，小建中湯主之。”此乃產(chǎn)后血虛,，脾胃陽氣不足,。因此，仲景用小建中湯之甘溫以補(bǔ)虛祛寒,，甘酸緩急止痛,，滋陰益血。“虛勞里急,，悸,，腹中痛，夢失精,，四肢酸痛，手足煩熱,，咽干口燥,，小建中湯主之。”此為陰陽俱虛,，寒熱錯(cuò)雜之證,。為什么這樣說呢？因?yàn)殛柼?，中焦虛寒,，故里急腹中痛；陰虛不涵陽,，虛陽上犯,，或外越，故手足煩熱,，咽干口燥,，心悸；陽不攝陰則失精；陰陽兩虛,，不能溫養(yǎng)四肢,，故四肢酸痛。陰陽兩虛所以用小建中湯者,，補(bǔ)后天以生化氣血也,。

    黃芪建中湯之主治，與小建中湯相同,，只是偏重于補(bǔ)氣而已,。因此，其主治應(yīng)尚有短氣,、自汗,、身重、脈大而弱等,。

    由上可知,，上二方多用白芍，其意有三：一為清瀉木邪,；二為緩急止痛,；三為滋陰益血。

    因?yàn)樯鲜龆狡跍匮a(bǔ)陽氣,，所以筆者認(rèn)為,，它們治“虛勞，諸不足”是有條件的,。“虛勞,，諸不足”，即陰陽氣血俱虛,。若以陰虛為主,，用上方，必甘溫助陽而加重陰虛,。只有陰陽氣血俱虛而偏于陽虛,、氣虛者，上二方才切合病情,。

    必須說明,，陰陽氣血俱虛而脾胃不虛者，既可使用上述兩方,，也可使用直補(bǔ)所病臟腑陰陽氣血之方劑,。但是，脾胃虛弱,，特別是脾胃陽虛偏重者,，必用上兩方。否則，不補(bǔ)脾胃,，但補(bǔ)它臟,，尤其是補(bǔ)陰，則于脾胃陽虛不利,。

    《內(nèi)經(jīng)》云：“勞則溫之”,，《傷寒雜病論》準(zhǔn)此而立小建中湯和黃芪建中湯以療虛損諸疾。因?yàn)樘摀p大多陰陽俱虛,，氣血津液皆虧,，臟腑不足，但補(bǔ)陽,，則傷陰,；只滋陰，則傷陽,。用建立中州而灌四旁之上二方,，則無弊矣!

    孫思邈認(rèn)為，上二方,，尤其是黃芪建中湯,，益氣之力有余，若用于產(chǎn)后營血內(nèi)虛而“腹中刺痛,，呼吸氣少,，或少腹急痛，痛引腰背,，不能飲食”之證,，則補(bǔ)血之力不足，遂將上方化裁為當(dāng)歸建中湯治之,。李東垣繼承而發(fā)展之,，云：“胃為水谷之海，飲食入胃,，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令,，以滋養(yǎng)周身,，乃清氣為天者；升已而下輸膀胱,，行秋冬之令,，為轉(zhuǎn)糟粕，轉(zhuǎn)味而出,，乃濁陰為地也,。”由于他強(qiáng)調(diào)脾胃之升降，尤其重視升發(fā)之氣，所以,，在上述二方之影響下,，創(chuàng)制了補(bǔ)中益氣湯和升陽益胃湯，以垂后世,。葉天士認(rèn)為,，東垣之說，偏重于補(bǔ)陽氣,，忽視補(bǔ)益胃陰,，于是在仲景麥門冬湯的啟發(fā)下，特提出了“陽明陽土,，得陰自安”和“偏惡則燥”的學(xué)術(shù)見解,。準(zhǔn)此，他將麥門冬,、扁豆,、玉竹、沙參,、桑葉,、生甘草等組成一方，名益胃湯,，專治胃之陰津不足之證,。這是葉氏學(xué)習(xí)領(lǐng)會仲景法而獨(dú)出心裁之處，也是我們應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)的地方,。 (陳國華)