胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形是最常見的先天畸形之一，神經(jīng)管缺陷是其中最常見的類型,，每1000 例出生病例中約1-2 例,。神經(jīng)管完整的顱內(nèi)病變的發(fā)生率難以得知，其原因是在大多數(shù)病例中,，病變?cè)诔錾院蟮纳L過程中才逐漸表現(xiàn)出來,。長期追蹤隨訪研究顯示，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的發(fā)生率高達(dá)1％,。

        超聲檢查作為診斷先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的主要手段有近30 年歷史。本指南歸納總結(jié)評(píng)價(jià)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的最適宜方法,，即本文中所指的“初級(jí)篩查”,。進(jìn)一步則可以進(jìn)行詳細(xì)的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查，即“胎兒神經(jīng)超聲學(xué)”,，但需要有經(jīng)驗(yàn)的專家和精細(xì)的超聲儀器,，有時(shí)還需三維超聲的輔助，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常高風(fēng)險(xiǎn)病例是選擇此項(xiàng)檢查的適應(yīng)證,。

       近年來,，胎兒MRI 檢查被作為一種新的產(chǎn)前檢查方法，盡管其是否優(yōu)于超聲檢查還有待進(jìn)一步討論,，但其在20-22 周應(yīng)用于一些選擇性病例可以增加部分重要診斷信息,。

2.1 檢查孕周

        在整個(gè)孕期，胎兒大腦和脊柱的形態(tài)都會(huì)發(fā)生生理性改變,。為了避免診斷錯(cuò)誤,，熟悉妊娠不同階段正常中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)特征是非常重要的。診斷神經(jīng)系統(tǒng)異常主要集中在中孕階段。初級(jí)篩查在妊娠20 周左右進(jìn)行,。

       有些畸形可以在早孕期及中孕早期檢測(cè)出來,，雖然這些畸形只占很少一部分，但通常都非常嚴(yán)重,，需要特別注意,。顯然早期檢查需要特殊技巧，然而重視早期胎兒頭顱和大腦的檢查具有很大的臨床意義,。在妊娠14-16 周進(jìn)行胎兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查的優(yōu)勢(shì)是此時(shí)胎頭顱骨薄,，可以從各個(gè)角度全面觀察顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。

       通常在中孕及晚孕期進(jìn)行胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查可獲得較滿意的效果,，而妊娠末期胎兒顱骨的鈣化常常影響圖像質(zhì)量,。

2.2 技術(shù)因素

2.2.1 超聲探頭

       高頻超聲探頭可增加空間分辨力，但同時(shí)也降低了超聲束的穿透力,。需要根據(jù)胎位,、孕婦體型及檢查目地等因素選擇合適的探頭和工作頻率。多數(shù)情況下選用頻率為3-5MHz 經(jīng)腹探頭可以達(dá)到初級(jí)篩查的要求,。胎兒神經(jīng)超聲學(xué)檢查通常需要經(jīng)陰道檢查,，常選用的探頭頻率范圍為5-10MHz。三維超聲對(duì)胎兒大腦和脊柱檢查也有很大幫助,。

2.2.2 圖象參數(shù)

         大多數(shù)檢查采用灰階二維超聲,，諧波成像可以提高細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)的分辨力，特別適用于一些常規(guī)掃查圖像不滿意的病例,。在神經(jīng)超聲學(xué)檢查中,，彩色和頻譜多普勒超聲大多用于分辯顱內(nèi)血管。顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度一般在20-40cm/s,，適時(shí)調(diào)整脈沖重復(fù)頻率和余輝（signal persistence）有助于提高微小血管的顯示率,。

3．初步篩查（Basic Examination）

3.1 定性檢查

        對(duì)于低危人群孕婦，早孕后期和中晚孕期初級(jí)篩查均可選用經(jīng)腹超聲檢查,。檢查內(nèi)容應(yīng)包括頭顱和脊柱,。

檢查平面為經(jīng)側(cè)腦室和經(jīng)小腦的兩個(gè)頭部橫切面，能夠觀察到顱內(nèi)完整的結(jié)構(gòu),。經(jīng)丘腦平面主要是用于測(cè)量（見圖1）,。在常規(guī)檢查中應(yīng)觀察的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)包括雙側(cè)側(cè)腦室、小腦和后顱窩池,、透明隔腔,。在這些平面還應(yīng)觀察頭顱形狀及腦實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)。


表1 胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)初級(jí)篩查需觀察的結(jié)構(gòu)
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頭顱形狀

雙側(cè)側(cè)腦室
透明隔腔
丘腦

小腦
后顱窩池
脊柱
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3.1.1 側(cè)腦室平面

       顯示側(cè)腦室前,、后角，側(cè)腦室前部分（前角和枕角）呈逗號(hào)狀的液性暗區(qū),，邊界清晰,，中間有透明隔腔（CSP）相隔。透明隔腔是在兩層細(xì)薄膜間充滿液體的腔隙,，在妊娠末期及新生兒期,，兩層薄膜融合形成透明隔。透明隔腔在16 周左右出現(xiàn),，近足月時(shí)消失,。在18-37 周（BPD 為44-88mm）經(jīng)腹超聲檢查均可顯示。在16 周之前及37 周后未能顯示透明隔腔屬于正常表現(xiàn),。透明隔腔對(duì)于診斷腦部畸形的價(jià)值仍有爭(zhēng)議,。但它很容易識(shí)別，而且在許多顱內(nèi)病變?nèi)缛澳X,、胼胝體發(fā)育不良,、嚴(yán)重腦積水及眼相關(guān)畸形等時(shí)，透明隔腔均會(huì)發(fā)生明顯改變,。

        從16 周起,，側(cè)腦室形成后角與體部，向下形成枕角,。側(cè)腦室體部有高回聲脈絡(luò)膜叢,，枕角為液性無回聲。在中孕期,，側(cè)腦室的內(nèi)外側(cè)壁均與腦中線平行，表現(xiàn)為高回聲線,。正常情況下,，脈絡(luò)膜叢充滿整個(gè)側(cè)腦室體部，與內(nèi)外壁相接,，脈絡(luò)膜與內(nèi)側(cè)壁間有時(shí)出現(xiàn)一些液體屬于正常表現(xiàn),。

       在標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)腦室平面，遠(yuǎn)離探頭的一側(cè)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)可以清楚顯示,，而靠近探頭的一側(cè)則因?yàn)槌晜蜗癯３ｏ@示不清,。然而，大多數(shù)嚴(yán)重的腦部病變均為雙側(cè)性，或者出現(xiàn)明顯的腦中線結(jié)構(gòu)偏離或扭曲,，因此建議在初級(jí)篩查中還應(yīng)判斷大腦的對(duì)稱性,。

3.1.2 小腦平面

      在側(cè)腦室平面稍向下移動(dòng)探頭，同時(shí)稍向后傾斜則可獲得小腦切面,。在小腦切面可以看見側(cè)腦室前角,、透明隔腔、丘腦,、小腦及后顱窩池,。小腦成蝴蝶形，由兩個(gè)圓形的小腦半球通過中間稍高回聲的小腦蚓部相連,。后顱窩池,，或稱小腦延髓池位于小腦后方，充滿液體,，內(nèi)有一些細(xì)薄隔膜,，注意不要誤認(rèn)為血管或囊性病變。在孕中期以后,，后顱窩池的寬度較恒定,，約2-10mm。在孕早期,，小腦蚓部沒有完全占據(jù)第四腦室,，會(huì)出現(xiàn)小腦蚓部缺失的假象，在20 周以前通常是正常的表現(xiàn),，此后出現(xiàn)則應(yīng)注意排除有無小腦發(fā)育異常,。

3.1.3 丘腦切面

       頭顱橫切面的第三個(gè)切面是丘腦切面，即雙頂徑測(cè)量切面,，也常用于觀察顱內(nèi)結(jié)構(gòu),。解剖學(xué)標(biāo)志從前向后包括側(cè)腦室前角、透明隔腔,、丘腦和海馬回,。盡管此切面并不比上述兩個(gè)切面提供更多的解剖結(jié)構(gòu)信息,，但它是胎頭生物學(xué)測(cè)量切面,。通常認(rèn)為，與側(cè)腦室平面相比,，丘腦切面更容易掃查到,，尤其在妊娠晚期，在此切面上的測(cè)量值可重復(fù)性也更高,。

3.1.4 脊柱

        胎兒脊柱的詳盡檢查需要專業(yè)人員仔細(xì)檢查,，檢查結(jié)果依賴于胎兒體位,。因此對(duì)脊柱的每一椎體進(jìn)行全面檢查不是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)初級(jí)篩查的內(nèi)容。最常見的脊柱異常是開放性脊柱裂,，通常合并有顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常,。然而通過容易獲取的脊柱長軸切面掃查，至少在一些病例中還可以發(fā)現(xiàn)其他脊柱異常,，如錐體發(fā)育異?；蝼竟前l(fā)育不良。正常情況下,，從14 周起,，脊柱的長軸切面可以顯示椎骨的三個(gè)骨化中心（一個(gè)位于椎體，兩個(gè)分別位于椎體兩側(cè)椎弓）圍繞中部的神經(jīng)管,，依掃查方向不同表現(xiàn)為兩條或三條平行線,。另外，通過縱切或橫切面還應(yīng)掃查皮膚的完整性,。

3.2 定量評(píng)估

     在胎兒頭部超聲檢查中,，超聲測(cè)量也是其中很重要的部分，包括孕中晚期標(biāo)準(zhǔn)的檢查常常要求測(cè)量雙頂徑（BPD）,、頭圍（HC）,、腦室內(nèi)徑，甚至小腦和后顱窩池寬度,。BPD 和HC 通常用來估計(jì)孕周,、胎兒生長發(fā)育，對(duì)于判斷腦部異常也有一定作用,。通常在側(cè)腦室平面或丘腦平面測(cè)量,，可有不同的測(cè)量方法。通常測(cè)量顱骨外側(cè)緣間距（外-外測(cè)量）,，但是一些正常參數(shù)來自顱骨內(nèi)緣到外緣（內(nèi)-外測(cè)量）的測(cè)量方法,，可以消除顱骨遠(yuǎn)場(chǎng)產(chǎn)生的偽像，避免誤差,。兩種測(cè)量方法結(jié)果可能相差幾毫米,，對(duì)早期妊娠其影響較大。因此在應(yīng)用參考標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)了解其測(cè)量方法十分重要,?？梢允褂脵E圓形測(cè)量工具直接測(cè)量頭圍，也可以通過雙頂徑（BPD）和枕額徑（OFD）測(cè)量計(jì)算頭圍（HC）：HC＝1.62×(BPD＋OFD),。BPD 與OFD比值為75-85%,。然而胎頭變形在早期很常見，大多數(shù)臀位胎兒呈長頭形,。

       建議對(duì)側(cè)腦室寬度進(jìn)行測(cè)量,，因?yàn)檫@是評(píng)價(jià)整個(gè)腦室系統(tǒng)最有效的方法。測(cè)量時(shí)在側(cè)腦室體部顯示脈絡(luò)膜叢水平,，垂直側(cè)腦室腔水平,，游標(biāo)置于側(cè)腦室壁內(nèi)側(cè)測(cè)量（見圖2）。正常情況下此測(cè)量值在中孕和晚孕早期較恒定,，平均6-8mm,，小于10mm 都視為正常。測(cè)量值多數(shù)用毫米為單位,，測(cè)量精確度在小數(shù)點(diǎn)后1 位數(shù),，寬徑達(dá)到或超過10.0mm 就應(yīng)該引起注意,。

        在14-21 周，小腦橫徑每周增加1mm,，和BPD,、HC 一樣可以有效地判斷胎兒生長發(fā)育。在小腦蚓部與枕骨內(nèi)緣間測(cè)量后顱窩池寬度,，正常為2-10mm,，長頭形時(shí)可能會(huì)稍超過10mm。

        普遍認(rèn)為胎兒神經(jīng)系統(tǒng)專項(xiàng)檢查（神經(jīng)超聲學(xué)檢查）比常規(guī)的經(jīng)腹檢查（初級(jí)篩查）具有更大的診斷價(jià)值,，特別有助于診斷復(fù)雜畸形,。但此項(xiàng)檢查需要專門的技術(shù)，檢查方法難以普及,。神經(jīng)系統(tǒng)專項(xiàng)檢查在高危人群和初級(jí)篩查發(fā)現(xiàn)可疑異常病例中應(yīng)用將有很大的幫助,。

       胎兒神經(jīng)超聲學(xué)檢查的基礎(chǔ)是使用多平面檢查方法，通過探頭聲束穿過顱縫或囟門而獲得,。當(dāng)胎兒為頭位時(shí),，可使用經(jīng)腹或經(jīng)陰道檢查方法，當(dāng)胎兒為臀位時(shí),，可采用經(jīng)宮底掃查方法,，使探頭聲束方向與腹壁平行，而非垂直,。經(jīng)陰道掃查探頭較腹部探頭頻率高,，分辨力強(qiáng)，能夠更清晰地顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu),，因此部分臀位胎兒可考慮行外倒轉(zhuǎn)術(shù)后再行經(jīng)陰道超聲檢查,。

       脊柱的檢查也是神經(jīng)超聲學(xué)檢查的一部分，應(yīng)采用橫切面,、冠狀面和矢狀面觀察,。

       神經(jīng)超聲學(xué)檢查的測(cè)量要求包括初級(jí)篩查的內(nèi)容：BPD、HC 和側(cè)腦室寬徑,。而一些特殊的測(cè)量則根據(jù)孕周及臨床需要而有所不同,。

4.1 胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)

        無論經(jīng)腹還是經(jīng)陰道掃查，通常需要輕推胎兒以獲取滿意的切面,。檢查時(shí)根據(jù)胎兒體位調(diào)整探頭掃查平面,。胎兒頭顱的系統(tǒng)檢查通常應(yīng)包括4 個(gè)冠狀切面和3個(gè)矢狀切面，應(yīng)在報(bào)告中描述中晚孕期可觀察到的各結(jié)構(gòu),。除了解剖結(jié)構(gòu)外,，神經(jīng)超聲學(xué)檢查還應(yīng)評(píng)價(jià)腦回隨孕周變化的特征

4.1.1 冠狀切面（圖3）

       (1)經(jīng)前囟切面（第二前囟切面）：通過前囟的冠狀切面，顯示兩側(cè)大腦半球中央線及中央連接處、雙側(cè)側(cè)腦室前角,。此平面顯示的胼胝體的嘴部和膝部,，使兩側(cè)大腦半球呈中部相連接的聲像。此平面還可觀察到蝶骨和眼眶,。

      (2)經(jīng)尾狀核切面（第一冠狀切面）：經(jīng)尾狀核水平掃查，此平面顯示胼胝體膝部和體部將兩側(cè)大腦半球分開,，胼胝體膝部比體部回聲高,。透明隔腔為胼胝體下方一無回聲的三角形結(jié)構(gòu)。在兩側(cè)可顯示雙側(cè)側(cè)腦室被大腦實(shí)質(zhì)圍繞聲像,。

        (3)經(jīng)丘腦切面（第二冠狀切面）：可見兩側(cè)靠近的丘腦,，有時(shí)可見第三腦室及側(cè)腦室中央孔，稍斜掃可顯示第三冠狀切面,，顯示雙側(cè)側(cè)腦室體部及其內(nèi)的脈絡(luò)膜叢,。在顱底的中線部位可見Willis 環(huán)的血管及視交叉。

      (4)經(jīng)小腦切面（第一,、第二枕部切面）：此切面通過后囟,，可見側(cè)腦室后角和雙側(cè)大腦連接，以及兩側(cè)小腦半球,、小腦蚓部

 

圖3 胎兒頭顱冠狀切面：(a)經(jīng)前囟切面,；(b)經(jīng)尾狀核切面；(c) 經(jīng)丘腦切面,；(d) 經(jīng)小腦切面,。CSP：透明隔腔；IHF：大腦半球間連接處,。

4.1.2 矢狀切面（圖4）

        包括3 個(gè)矢狀切面：正中矢狀切面和旁正中矢狀切面,。

      (1)正中矢狀切面：可以顯示胼胝體及其各部分結(jié)構(gòu)、透明隔腔,、腦干,、腦橋、小腦蚓和后顱窩池,，有時(shí)可見第六腦室和前髓帆間隙,。使用彩色多普勒超聲檢查，可以顯示大腦前動(dòng)脈,、胼周動(dòng)脈及其分支,，以及蓋倫靜脈（Vein of Galen）。

     (2)旁正中矢狀切面（第一斜矢狀切面）：顯示整個(gè)側(cè)腦室,、脈絡(luò)膜叢及側(cè)腦室周圍的腦實(shí)質(zhì),。

圖4 胎兒頭顱矢狀切面：(a)正中矢狀切面；(b) 旁正中矢狀切面,。3v：第三腦室,；4v：第四腦室,。

 

 

4.2 胎兒脊柱

三個(gè)平面均可用來評(píng)估脊柱的完整性，一般情況下受胎位的限制,，常常只能顯示出兩個(gè)平面,。

(1)橫切面：探頭沿著脊柱的長軸方向逐個(gè)椎骨橫切掃查（圖5）。在不同的節(jié)段,，椎骨的解剖形態(tài)不同,。胸椎和腰椎呈三角形，骨化中心環(huán)繞神經(jīng)管,；骶椎呈偏平三角形,。

 
圖5 胎兒各段脊柱橫切面：(a)頸椎； (b)胸椎,； (c)腰椎,； (d)尾椎。 箭頭所指為椎骨骨化中心,，局部皮膚回聲完整,，脊髓呈低回聲，中央高回聲點(diǎn),。

 

(2)矢狀切面：顯示由椎體和椎弓的骨化中心形成的兩條串珠樣平行線,，最后在骶椎處匯合。當(dāng)胎兒是枕前位時(shí),，可以得到正矢狀切面,，穿過沒有骨化的棘突間隙，可以看見椎管和里面的脊髓（圖6）,。妊娠中晚期,，在2、3 腰椎處可見脊髓圓錐,。

圖6 中孕期脊柱矢狀切面,。經(jīng)無骨化的棘突間隙顯示神經(jīng)管內(nèi)的結(jié)構(gòu)。在第二腰椎水平（L2）可見脊髓圓錐,。

 

(3)冠狀切面：可以顯示兩條或三條平行線,，取決于超聲掃查的方向（圖7）。通過骨化中心的規(guī)則排列和脊柱上覆蓋的皮膚組織來推斷神經(jīng)管的完整性,。如果在正中矢狀切面上看到脊髓圓錐在正常位置,，則可確定為正常。

 
圖7 胎兒脊柱的冠狀切面,。從不同角度和水平顯示的三維圖像,。
(a)經(jīng)脊椎骨的椎體切面； (b)經(jīng)椎弓的切面； (c)包括三個(gè)骨化中心的脊柱三維立體成像,。

         在低危中孕期人群胎兒中,，如可獲得滿意的側(cè)腦室及小腦切面，頭部生長徑線（尤其是頭圍）在正常范圍,，側(cè)腦室寬度小于10.0mm,，后顱窩遲寬度在2-10mm，基本可以排除腦的畸形,，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常風(fēng)險(xiǎn)極低,，一般不必進(jìn)一步檢查。

        復(fù)習(xí)現(xiàn)有的關(guān)于產(chǎn)前超聲預(yù)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)畸形敏感性的研究內(nèi)容大大超過本指南的范圍,。一些對(duì)低危人群的胎兒神經(jīng)系統(tǒng)初步篩查的研究報(bào)道其敏感性達(dá)80％以上，這可能高估了其診斷能力,。因?yàn)檫@些研究都只是短期追蹤,，只包括開放性脊柱裂，且其還可能得宜于母血AFP 篩查作為輔助,。已經(jīng)證實(shí)許多因素影響使產(chǎn)前超聲診斷有一定局限性,。例如在妊娠早期，即便是很嚴(yán)重的畸形也只有很輕微的表現(xiàn),；大腦在孕晚期甚至在新生兒期仍在不斷發(fā)育,，因此超聲檢查對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)增生相關(guān)的異常（如小頭畸形、腫瘤及大腦實(shí)質(zhì)的異常)診斷能力十分有限,。另外,，有些腦部病變不是由于胚胎發(fā)育異常所致，而是繼發(fā)于產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)的損傷,。即使是很有經(jīng)驗(yàn)的專家,，對(duì)一些神經(jīng)系統(tǒng)異常都難以、甚至不能夠給予宮內(nèi)診斷,，此部分異常的發(fā)生率也同樣不可能得到準(zhǔn)確判斷,。