楊森榮 潘林平 何莉娜 黃仕沛（指導(dǎo)） （廣州市越秀區(qū)中醫(yī)院南院） 廣州市名中醫(yī)黃仕沛老師，廣州市越秀區(qū)中醫(yī)院南院名譽(yù)院長(zhǎng),， 耽寢中醫(yī)典籍 40 余年,，猶致力于《傷寒論》及《金匱要略》 。學(xué)驗(yàn)甚 豐,，臨床使用經(jīng)方者十居八九,，用藥精簡(jiǎn)而量重，嚴(yán)謹(jǐn)而不失靈活,， 往往出奇制勝,，應(yīng)手而愈。主張方證對(duì)應(yīng),，不尚空談,。常謂「仲景步 仲景步 亦步，仲景趨亦趨,，是學(xué)習(xí)經(jīng)方最基本要求,，也是最高境界」 。并以 亦步,，仲景趨亦趨,，是學(xué)習(xí)經(jīng)方最基本要求，也是最高境界」 此勉勵(lì)學(xué)生以仲景書為法,，努力探討仲景辨治規(guī)律,。我們有幸拜于門 下，獲益甚多,，茲將恩師醫(yī)話數(shù)則整理如下,，以饗同道。 續(xù)命湯是《金匱要略?中風(fēng)歷節(jié)病脈證并并治第五》 《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯 續(xù)命湯 的附方,， 自仲景到隋唐,， 該方的廣泛使用足以證明其療效。 金元以后,， 醫(yī)家反對(duì)以 「外風(fēng)」 論治中風(fēng)的同時(shí),， 該方亦少有問(wèn)津， 這值得商榷,。 該方以溫通宣散,， 溫通宣散， 能散血脈中凝滯之邪而改善神經(jīng)功 溫通宣散 益氣活血為法,， 益氣活血 能缺損,。近年來(lái),，黃師以《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯治療多例多發(fā)性硬化,、 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,、脊髓瘤術(shù)后等難治性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，取得顯著療效,， 現(xiàn)將其中三則報(bào)導(dǎo)如下： 〔案一〕多發(fā)性硬化癥 多發(fā)性硬化癥 多發(fā)性硬 患者,，陳某，女性,，39 歲,， 2008 年 5 月因痛失愛(ài)女悲傷欲絕，終日哭泣,。2008 年 6 月開(kāi)始 出現(xiàn)視朦,，遂至廣州市眼科醫(yī)院住院，診斷為視神經(jīng)炎,，治療后雙眼 視力恢復(fù)同前,。7 月患者欲解開(kāi)心結(jié)，往梧州旅游,。8 月 6 日在梧州 旅游期間再次出現(xiàn)視朦,，左下肢乏力，遂往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院,。次日病情 視朦,，左下肢乏力， 視朦 聲音沙啞,， 急劇加重,，出現(xiàn)聲音沙啞，四肢無(wú)力 聲音沙啞 四肢無(wú)力,。查 MR：頸 3—5 脊髓異常密度 頸 多發(fā)性硬化,。11 日出現(xiàn)呼吸無(wú)力 呼吸無(wú)力，診為呼吸肌麻痹 呼吸肌麻痹,， 影,，診斷為多發(fā)性硬化 多發(fā)性硬化 呼吸無(wú)力 呼吸肌麻痹 予呼吸機(jī)輔助通氣，當(dāng)時(shí)四肢已完全不能抬離床面,。16 日轉(zhuǎn)廣 腦脊液蛋白電泳,，確診為多發(fā)性硬化。仍以 東省中醫(yī)院繼續(xù)治療,，查腦脊液蛋白電泳 腦脊液蛋白電泳 呼吸機(jī)輔助通氣,，并予大劑量激素及丙種球蛋白沖擊 大劑量激素及丙種球蛋白沖擊。10 月 12 日成 大劑量激素及丙種球蛋白沖擊 功脫機(jī)后,，11 月 1 日轉(zhuǎn)我院,。 精神萎靡， 入院時(shí)患者精神萎靡,，面色晄白 精神萎靡 面色晄白,，體溫：38℃左右,，視物已較前 清晰，呼吸稍促,，氣管切開(kāi),，痰多，咳痰無(wú)力,，四肢軟癱,，雙上肢可 稍抬離床面，雙下肢僅能床上平移,，四肢感覺(jué)障礙,，顏面、脊柱及雙 上肢痛性痙攣,， 以左頸部及左上肢為甚,，留置胃管、尿管,，舌淡,， 苔薄白，脈細(xì),。中醫(yī)予生脈針靜滴,；西醫(yī)方面予抗感染、化痰,，控制 脊神經(jīng)受累后的異常放電,，并予營(yíng)養(yǎng)支持。 11 月 4 日黃師查房,，認(rèn)為此續(xù)命湯方證 續(xù)命湯方證,， 續(xù)命湯方證 故處方： 故處方： 15g（ 、 ,、北杏 15g,、 60g、 9g,、 15g,、 麻黃 15g（先） 北杏 15g、白芍 60g,、川芎 9g,、當(dāng)歸 15g、干姜 6g,、 20g,、 10g、 60g、 30g,、 120g,， 6g、炙甘草 20g,、桂枝 10g、石膏 60g,、黨參 30g,、北芪 120g， 三劑后,，體溫下降至 37.5℃左右,，麻黃遞增至 18g 三劑后 麻黃遞增至 18g，七劑后,， 患者已無(wú)發(fā)熱,，精神好轉(zhuǎn)，血壓,、心率如常,，病能受藥也，麻黃增至 麻黃增至 桂枝 15g 加全蟲(chóng) 10g,、川足四條 22g,，佐以桂枝 15g。因仍有明顯痛性痙攣,，加全蟲(chóng) 10g,、川足四條， 22g 十劑后,，痛性痙攣明顯改善,，雙上肢活動(dòng)較前靈活。麻黃加至 25g 麻黃加至 25g,， 十劑后 去黨參,，改為高麗參 30g（另燉，兌入藥液中） 高麗參 30g ,。 患者已無(wú)明顯肺部感染征象予停用抗生素,，并始予針灸、康復(fù)治 療,。麻黃繼續(xù)遞增,，最大用至 30g 麻黃繼續(xù)遞增， 30g,，而未見(jiàn)心律失常,。 麻黃繼續(xù)遞增 12 月 10 日，服藥 40 天，患者精神明顯好轉(zhuǎn),，痰液減少,，請(qǐng)省 中醫(yī)神經(jīng)外科會(huì)診，拔除氣管套管,，無(wú)明顯痛性痙攣發(fā)作,，當(dāng)時(shí)已可 床邊小坐，雙上肢活動(dòng)靈活,，雙下肢可抬離床面,。22 日，即服藥第 52 天,，患者拔除胃管,、尿管，言語(yǔ)清晰,，自主進(jìn)食,，無(wú)二便失禁， 可床邊短距離行走,，四肢感覺(jué)障礙明顯減輕,。2009 年 1 月 15 日，可 自己步行,，基本生活自理,，予出院。 此后患者曾數(shù)次獨(dú)自來(lái)我院門診復(fù)診,，肢體活動(dòng)幾如常人,。患者 自行附近門診康復(fù)鍛煉,，未再服中藥,。 2009 年 7 月，與丈夫爭(zhēng)吵后,，出現(xiàn)胸悶,、心悸不適，當(dāng)時(shí)未見(jiàn) 視朦及肢體麻木乏力加重,。查心電圖：頻發(fā)室性早搏,。MR：延髓及 C3 脊髓內(nèi)異常信號(hào)影，未排脊髓炎,。對(duì)癥處理后出院,。 2010 年 1 月 3 日情緒刺激及勞累后，患者再次出現(xiàn)右足第一,、 二足趾麻木,、疼痛,。1 月 4 日開(kāi)始出現(xiàn)雙下肢麻木。1 月 5 日出現(xiàn)右 下肢乏力,，完全不能抬離床面,，遂由家屬送至廣東省中醫(yī)院留觀，予 對(duì)癥處理,?？紤]存在頻發(fā)室早搏，予胺碘酮口服控制心率,。治療后,， 癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。1 月 9 日轉(zhuǎn)神經(jīng)?？浦委煛? 月 10 日繼而出現(xiàn)左下肢 乏力,，肩頸及四肢肌肉僵硬,。1 月 12 日始予激素及丙種球蛋白沖擊。 1 月 17 日激素減量至 60mg,。 1 月 22 日,，因上次發(fā)作服黃師中藥后病情很快好轉(zhuǎn)，故患者要 患者神清,，視朦,， 求轉(zhuǎn)我院繼續(xù)治療。入院時(shí),，患者神清,，視朦，左三叉神經(jīng)眼支及上 患者神清 頜支感覺(jué)減退,，四肢肌張力齒輪樣升高,，雙下肢乏力， 頜支感覺(jué)減退,，四肢肌張力齒輪樣升高,，雙下肢乏力，左下肢肌力 3 右下肢肌力 0 級(jí),， 肩頸及四肢肌肉僵硬,， 以下平面感覺(jué)減退。 級(jí),， 肩頸及四肢肌肉僵硬,， T10 以下平面感覺(jué)減退。 軀干平衡障礙,， 右側(cè)肢體痙攣抽搐,。 心電圖正常,， 無(wú)胸悶、 心悸不適,。 軀干平衡障礙,， 右側(cè)肢體痙攣抽搐。 患者停藥日久,，近期有室性心律失常,，故黃師仍處以續(xù)命湯，麻黃僅 予 15g,，并囑注意檢測(cè)心臟情況,。 處方如下：麻黃 15g(先煎)、北芪 120g,、桂枝 30g、干姜 15g,、 麻黃 15g(先煎 先煎) 川芎 9g、當(dāng)歸 24g,、黨參 30g、炙甘草 30g,、石膏 90g,。 患者服藥后每日麻黃加藥 3g 麻黃加藥 3g，無(wú)胸悶,、心悸,、汗出，三次復(fù)查 心電圖未見(jiàn)異常,。 至 2 月 1 日麻黃加至 33g,，并間斷加用高麗參 麻黃加至 33g， 高麗參,?；颊咦杂X(jué)軀干平 高麗參 衡障礙及右側(cè)肢體痙攣抽搐明顯好轉(zhuǎn)。 2 月 2 日患者肌力尚無(wú)明顯改善,，麻黃加至 35g 麻黃加至 35g,，并加細(xì)辛 15g、 肉桂 10g,，加強(qiáng)溫通的效力,。 2 月 4 日患者雙下肢肌力開(kāi)始較前改善，左下肢肌力Ⅳ級(jí),，右下 肢肌力Ⅰ級(jí),，聲嘶亦較前好轉(zhuǎn),。 2 月 5 日為加強(qiáng)療效，中藥改為日兩劑,。病有起色,，患者對(duì)黃師 甚是感激，并感嘆不應(yīng)停服中藥,，致病情再次發(fā)作,。 2 月 9 日患者仍有肩頸及四肢肌肉僵硬 肩頸及四肢肌肉僵硬，予加藥白芍 60g 肩頸及四肢肌肉僵硬 加藥白芍 60g,。此時(shí) 患者右下肢肌力恢復(fù)至 2 級(jí)，扶持下可站立,。2 月 11 日因臨近春節(jié)， 予帶藥出院,，出院后每日仍服 2 劑中藥,。 3 月 1 日患者再次我院住院進(jìn)一步康復(fù),，仍予每日 2 劑中藥 每日 劑中藥,，方 藥同前。 3 月 10 日，患者右下肢肌力Ⅲ＋級(jí)，左下肢肌力Ⅳ＋級(jí)，可床 邊扶持下行走?；颊吣壳耙涯茏约翰叫衼?lái)門診繼續(xù)治療,。 〔案二〕多發(fā)性硬化反復(fù)發(fā)作案 案二〕 趙某,，女性，42 歲,，移居美國(guó),， 1990 年突發(fā)左眼失明，我市某三甲醫(yī)院診斷為多發(fā)性硬化,，激 素沖擊治療后失明癥狀消失,。 但其后神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀反復(fù)發(fā)作 5-6 次，每次發(fā)作癥狀不盡相同,，曾出現(xiàn)言語(yǔ)障礙,，呼吸肌乏力，肢 體運(yùn)動(dòng)障礙等表現(xiàn),，但每次在激素沖擊后,，癥狀均能基本緩解。末次 次 發(fā)作 2006 年,，以小便失禁,，雙下肢截癱為主要表現(xiàn)，此次經(jīng)激素沖 以小便失禁,，雙下肢截癱 擊治療及康復(fù)治療后,，仍有遺留明顯后遺癥狀。雙下肢萎縮,，步行蹣 雙下肢萎縮,， 雙下肢萎縮 跚，雖扶四足助行器助行,，僅能行十余米,，平時(shí)多坐輪椅代步。 雖扶四足助行器助行,，僅能行十余米,，平時(shí)多坐輪椅代步。 回國(guó)接受針灸治療數(shù)月,，經(jīng)人介紹,，于 09 年 5 月前來(lái)請(qǐng)黃師診 治?；颊咝误w纖弱,，面色晄白，舌淡,，脈細(xì),。 形體纖弱,，面色晄白，舌淡,，脈細(xì),。 形體纖弱 處以續(xù)命湯加北芪 麻黃用量依例逐漸遞增至 30g，藥后僅間有 續(xù)命湯加北芪,，麻黃用量依例逐漸遞增至 30g,， 續(xù)命湯加北芪 短暫心悸，余無(wú)特殊,。 二月后可獨(dú)立行走,，精神暢旺，飲食如常,。8 月份攜黃師處方返 回美國(guó),，繼續(xù)服藥。 9 月份來(lái)電感覺(jué)良好,，美國(guó)復(fù)診,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生甚為驚訝，皆贊嘆中 唯麻黃一藥,，遍尋全城藥肆均配不到,， 國(guó)醫(yī)學(xué)之神妙。唯麻黃一藥,，遍尋全城藥肆均配不到,，如之奈何也。 唯麻黃一藥 〔案三〕脊髓膜瘤術(shù)后案 案三〕 歐某,，男性,，54 歲,， 腰痛,、 2007 年無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰痛、雙下肢乏力,、麻木,，右下肢為 腰痛 雙下肢乏力、麻木,， 椎體水平錐管內(nèi)髓外硬膜下占位,， 主，外院予胸椎 CT：相當(dāng)于胸 11 椎體水平錐管內(nèi)髓外硬膜下占位,， 胸 考慮脊膜瘤 脊膜瘤,，伴腫瘤水平以下脊髓空洞癥 腫瘤水平以下脊髓空洞癥。即以「胸 10-11 椎管內(nèi) 脊膜瘤 腫瘤水平以下脊髓空洞癥 胸 10血管瘤型脊膜病」 血管瘤型脊膜病 予行手術(shù)切除,。 術(shù)后因 「脊膜瘤術(shù)后脊髓萎縮」 我 ,， 市多家醫(yī)院住院,，予激素沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),、改善微循環(huán)及理療,、高壓 氧等對(duì)癥治療，效果不佳,。 2008 年 7 月 16 日,，至我院尋求中醫(yī)治療，接診醫(yī)生以續(xù)命湯,， 續(xù)命湯,， 續(xù)命湯 15g。 形態(tài)尚壯實(shí),， 麻黃 15g,。7 月 18 日，適黃師查房,，見(jiàn)患者中等身材,，形態(tài)尚壯實(shí)， 形態(tài)尚壯實(shí) 然手足稍冷,，右下肢痿蹩,，須柱杖而行，右下腹時(shí)有疼痛,，按之軟,， 然手足稍冷，右下肢痿蹩,，須柱杖而行,，右下腹時(shí)有疼痛，按之軟,， 大便如常,，小便頻而不暢，脈沉而細(xì),。 「宜續(xù)命湯 宜續(xù)命湯,， 大便如常，小便頻而不暢,，脈沉而細(xì),。 師曰： 宜續(xù)命湯，不過(guò)現(xiàn)方 溫經(jīng)達(dá)營(yíng)之劑量遠(yuǎn)未達(dá)治療量,。 「何以用 溫經(jīng)達(dá)營(yíng) 之劑量遠(yuǎn)未達(dá)治療量,。 之劑量遠(yuǎn)未達(dá)治療量 」書以陽(yáng)和湯加減，眾驚問(wèn)， 陽(yáng)和湯,？ 師曰： 陽(yáng)和湯有續(xù)命意也,。 「陽(yáng)和湯有續(xù)命意也 不過(guò)以補(bǔ)腎藥易養(yǎng)血藥而已 。 陽(yáng)和湯有續(xù)命意也,。 不過(guò)以補(bǔ)腎藥易養(yǎng)血藥而已」 陽(yáng)和湯,？」 眾恍然大悟。 書：麻黃 18g（先） 肉桂 10g,、干姜 12g,、熟地 30g、鹿角膠 18g 麻黃 18g（ ,、肉桂 10g,、 、 12g,、 30g,、 、北芪 90g,、 30g,、 30g。 （烊） 北芪 90g,、附子 30g,、炙甘草 30g。 ,、 麻黃用量,， 3g， 30g,。 麻黃用量,，每二至三日遞增 3g，最大用至 30g,。 患者出院后繼 續(xù)門診,，2 月后可棄杖而行，藥后稍出汗,，心律如常,?；颊邎?jiān)持門診 治療,，服用中藥至今，近一年來(lái)已可獨(dú)自前來(lái)復(fù)診,，行動(dòng)如常人,。 經(jīng)方的使用當(dāng)重方證,。 執(zhí)一法不如執(zhí)一方 ，如 按：黃師認(rèn)為,，經(jīng)方的使用當(dāng)重方證,。 執(zhí)一法不如執(zhí)一方」 經(jīng)方的使用當(dāng)重方證 「執(zhí)一法不如執(zhí)一方 廣東近代經(jīng)方大師陳百壇所言： 理中、四逆,、吳萸不可同鼎而烹」 「理中 四逆,、吳萸不可同鼎而烹」 理中、 ,。 續(xù)命湯為《金匱要略．中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》的附方,，是林億等重新 續(xù)命湯 整理《金匱玉函要略方》時(shí)，采集散在于《古今錄驗(yàn)》中的方劑,。原 治中風(fēng)痱,， 文： 治中風(fēng)痱，身體不能自收持,，口不能言,，冒昧不知痛處或拘急 「治中風(fēng)痱 身體不能自收持，口不能言,， 不得轉(zhuǎn)側(cè)」 ,。 不得轉(zhuǎn)側(cè)」 組方：麻黃、桂枝,、當(dāng)歸,、人參、石膏,、干姜,、甘草各 90g，川 麻黃,、桂枝,、當(dāng)歸、人參,、石膏,、干姜、 90g,， 麻黃 芎 30g,，杏仁四十枚。 30g,，杏仁四十枚,。 古方書中，以「續(xù)命」為名的方劑（大,、小,、西州） 約共二十 以 續(xù)命」為名的方劑（ ，約共二十 西州） ， 純用溫藥者,，稱為熱續(xù)命 加入寒涼藥者,，稱 涼續(xù)命 熱續(xù)命；加入寒涼藥者 多首,，后世把純用溫藥 純用溫藥 熱續(xù)命 加入寒涼藥者,， 涼續(xù)命。 多首 《千金》《外臺(tái)》中治風(fēng)的方劑,，即使不名「續(xù)命」 ,、 ，但方中藥物,， 多是類同「續(xù)命」 ,。金元以后，因醫(yī)家反對(duì)以「外風(fēng)」論治中風(fēng),，該 方亦少有人問(wèn)津,，但這種認(rèn)識(shí)值得重新商榷。經(jīng)方不同于時(shí)方,，是因 為這些方經(jīng)歷千百年,，無(wú)數(shù)醫(yī)家使用，實(shí)踐早已證明其療效,。自仲景 自仲景 到隋唐,， 古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯的廣泛使用，其療效無(wú)用質(zhì)疑,。 《古今錄驗(yàn) 到隋唐,， 古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯的廣泛使用，其療效無(wú)用質(zhì)疑,。故我們 《 不應(yīng)因反對(duì)「內(nèi)虛邪中」而反對(duì)《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯,。我們應(yīng)該回歸 到續(xù)命湯的方證來(lái)理解此方。 從方證上理解： 《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯原為治風(fēng)痱 風(fēng)痱而設(shè),。原文可這 風(fēng)痱 樣理解： ：指四肢肌力下降,，肌張力降低； 「身體不能自收持」 身體不能自收持」 ： 「冒昧不知痛處」 指感覺(jué)障礙,； 冒昧不知痛處」 ： 「口不能言」 指言語(yǔ)欠清,，吞咽功能障礙； 口不能言」 「拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)」 指肌張力增高及伴發(fā)神經(jīng)性疼痛的癥狀,。 拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)」 ： 結(jié)合方后所述「并治但伏不得臥,，咳逆上氣，面目浮腫」 并治但伏不得臥,，咳逆上氣,，面目浮腫」 ：指的 并治但伏不得臥 是重癥影響呼吸或伴發(fā)肺部感染,。 通觀以上癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)疾病中累及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 造成肌力,、 累及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),， 累及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 造成肌力、 肌張 力障礙,；累及感覺(jué)系統(tǒng),，影響深、淺感覺(jué)及復(fù)合感覺(jué),； 力障礙,；累及感覺(jué)系統(tǒng)，影響深,、淺感覺(jué)及復(fù)合感覺(jué),；累及后組顱神 經(jīng)，出現(xiàn)呼吸困難,，言語(yǔ),、吞咽障礙的臨床表現(xiàn)相符。 出現(xiàn)呼吸困難,，言語(yǔ),、吞咽障礙的臨床表現(xiàn)相符 從藥證上理解： 一、方中以麻黃為君,，配以姜,、桂，此三味為本方之靈魂 ,。黃 方中以麻黃為君,， 配以姜、 此三味為本方之 靈魂,。 靈魂 師認(rèn)為方中大量溫藥,， 非專為振奮沉陽(yáng)而設(shè)， 也非專為散風(fēng)解表而設(shè),。 使用續(xù)命湯者不必都有陽(yáng)虛現(xiàn)癥,，也不必都有表證現(xiàn)癥。麻,、桂,、姜 麻 功在溫通，目的在于溫散血脈凝滯,， 功在溫通,，目的在于溫散血脈凝滯， 故有熱像也是可以使用續(xù)命湯 的,，只要患者無(wú)大熱,，又能耐藥就可以了,。麻黃為君，檢閱唐以前諸 只要患者無(wú)大熱,，又能耐藥就可以了,。 「續(xù)命」方皆為共有之藥，該藥有溫散宣通,，破癥堅(jiān)積聚之效,。 二、仲師麻黃,、桂枝相配幾成定例,，后人多以為麻得桂助，發(fā)汗 仲師麻黃,、桂枝相配幾成定例 之功更著,。黃師則認(rèn)為桂不但能溫通，更能定悸,， 桂不但能溫通,，更能定悸， 《傷寒論》64 條原 桂不但能溫通 文中,，所指令患者「發(fā)汗過(guò)多」者,，實(shí)為麻黃劑， 「其人叉自冒心,， 心下悸欲得按者」 ,，指的就是麻黃劑的副作用。故仲景用麻黃,，每多 故仲景用麻黃,， 故仲景用麻黃 配桂枝，是監(jiān)制麻黃之副作用也,。 配桂枝,，是監(jiān)制麻黃之副作用也。 三,、自王清任后,，益氣活血為治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一大法則，而 續(xù)命湯中當(dāng)歸,、人參,、川芎等藥益氣養(yǎng)血亦含補(bǔ)陽(yáng)還伍湯之意 等藥益氣養(yǎng)血亦含補(bǔ)陽(yáng)還伍湯之意。黃 續(xù)命湯中 當(dāng)歸,、人參,、川芎 等藥益氣養(yǎng)血亦含補(bǔ)陽(yáng)還伍湯之意 當(dāng)歸 師使用本方是多配合使用北芪、高麗參以加強(qiáng)益氣活血之力,。 多配合使用北芪,、高麗參以加強(qiáng)益氣活血之力 多配合使用北芪 四,、石膏 石膏當(dāng)是《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯中最受爭(zhēng)議的一味藥，大隊(duì)溫 石膏 藥之中,，佐以石膏等寒涼之品,，并非如后世所說(shuō)的為了清肝經(jīng)上亢之 火， 或清肺經(jīng)陰傷之熱,， 仲景使用石膏主要是為了防止藥物過(guò)于溫?zé)幔?石膏主要是為了防止藥物過(guò)于溫?zé)?仲景使用 石膏 主要是為了防止藥物過(guò)于溫?zé)幔?使之能受藥也,。 使之能受藥也,。 黃仕沛經(jīng)方醫(yī)案選( 黃仕沛經(jīng)方醫(yī)案選(二) 黃仕沛(指導(dǎo)) 潘林平 何莉娜 楊森榮 黃仕沛(指導(dǎo)) 廣州市名中醫(yī)黃仕沛老師,耽寢中醫(yī)典籍 40 余年,猶致力于《傷 寒論》及《金匱要略》.黃老學(xué)驗(yàn)甚豐,努力探討仲景辨治規(guī)律,臨床 應(yīng)用經(jīng)方嚴(yán)謹(jǐn)而不失靈活,主張方證對(duì)應(yīng),不尚空談.我們有幸拜于門 下,獲益甚多,茲將恩師醫(yī)話數(shù)則整理,已在上期發(fā)表第一集,本期繼 續(xù)刊登,以饗同道. 發(fā)熱是臨床常見(jiàn)病,、多發(fā)病、難治病,多年來(lái)廣州市名中醫(yī)黃仕 沛老師以仲景治療各種原因發(fā)熱,均可起沉疴,療頑疾,現(xiàn)將其驗(yàn)案整 理如下: 1 小柴胡加石膏湯案兩則 九江關(guān)某, 1.1 九江關(guān)某 其妻患腦梗塞中風(fēng),吾師以續(xù)命湯已愈,仍調(diào)治中,故吾師常詣其 家,2009 年 3 月某日,師甫入門,關(guān)某曰:我母病危,家中將要辦喪事, 我妻恐暫不能服藥矣.師驚問(wèn)其故,關(guān)某曰:母已九十有余,平素少病, 近周發(fā)熱氣喘, 近周發(fā)熱氣喘, 以往請(qǐng)本村醫(yī)療站醫(yī)生開(kāi)藥一兩天便好,此次已一周 矣.現(xiàn)仍發(fā)熱, 亂語(yǔ),怕命不久矣.師曰:可否我看看她?答曰:好.黃師 現(xiàn)仍發(fā)熱,亂語(yǔ), 現(xiàn)仍發(fā)熱 遂進(jìn)房?jī)?nèi),見(jiàn)老太呻吟嘆息,呼胸翳欲吐,對(duì)答清楚,乃睡著囈語(yǔ)而已, 呻吟嘆息, 胸翳欲吐,對(duì)答清楚,乃睡著囈語(yǔ)而已, 呻吟嘆息 非神昏亂語(yǔ)也,舌苔黃厚,微熱,口渴,咳嗽痰多.師對(duì)關(guān)某曰:可先服 非神昏亂語(yǔ)也, 舌苔黃厚, 微熱, 口渴, 咳嗽痰多 我兩劑藥,應(yīng)無(wú)庸恐慌. 小柴胡加石膏湯: 遂處以小柴胡加石膏湯 小柴胡加石膏湯 柴胡 24g, 黃芩 15g, 法夏 24g, 黨參 3g, 炙甘草 12g, 兩劑. 兩劑. 生姜三片, 大棗 12g, 生姜三片, 石膏 60g. 囑煎成半碗,復(fù)渣再煎一次,日服兩次.次日來(lái)電昨服藥后,今晨 發(fā)熱已退,胸部已舒暢矣.囑繼服第二劑,再處以治咳化痰藥兩劑 再處以治咳化痰藥兩劑,告 再處以治咳化痰藥兩劑 康. 黃師之老友馮某妻舅, 1.2 黃師之老友馮某妻舅, 高熱反復(fù)已一周,用抗生素,退熱藥 2009 年 4 月 13 日來(lái)診.自訴高熱反復(fù)已一周 高熱反復(fù)已一周 未愈,刻診:發(fā)熱 39. 3℃,惡寒,欲嘔,體倦乏力,胸悶,頭痛,口渴,腹 發(fā)熱 3℃ 惡寒,欲嘔,體倦乏力,胸悶,頭痛,口渴, 痛,腹軟,大便如常,舌薄黃,脈浮數(shù).即驗(yàn)肥達(dá)氏反應(yīng), 腹軟,大便如常,舌薄黃,脈浮數(shù) 并處以小柴胡加石膏湯 小柴胡加石膏湯: 小柴胡加石膏湯 柴胡 45g, 黃芩 20g, 法夏 24g, 黨參 30g, 炙甘草 12g, 生姜三片, 大棗 12g, 生姜三片,葛根 30g, 石膏 60g. 兩劑. 復(fù)渣再煎,溫復(fù)取汗.次日來(lái)電,藥后汗出,諸證悉除.詢檢血,尚 未有結(jié)果.囑再服余藥以除邪務(wù)盡. 按:小柴胡湯非專為少陽(yáng)而設(shè)也.太陽(yáng)篇,、少陽(yáng)篇,、陽(yáng)明篇、厥陰 小柴胡湯非專為少陽(yáng)而設(shè)也.太陽(yáng)篇,、少陽(yáng)篇,、陽(yáng)明篇、 小柴胡湯非專為少陽(yáng)而設(shè)也 篇,、瘥后篇均有小柴胡湯,涉及條文共二十條,多于桂枝湯(14 條),、 瘥后篇均有小柴胡湯,涉及條文共二十條,多于桂枝湯(14 麻黃湯(10 條), 黃湯(10 仲景明言:「?jìng)⒅酗L(fēng),有柴胡證,但見(jiàn)一證便是,不必悉具.」 上述兩證,輕重不同,但嘔而發(fā)熱 嘔而發(fā)熱則一.如 397 條:「嘔而發(fā)熱者,小柴 嘔而發(fā)熱 「嘔而發(fā)熱者, 胡湯主之.」 胡湯主之. 本方加石膏,仲景本無(wú)此加法.日本經(jīng)方家最喜用之,胡希 恕亦喜用之.細(xì)觀第 97 條:「服柴胡湯已渴者,屬陽(yáng)明,以法治之」 . 第 104 條:「潮熱者實(shí)也,先宜服小柴胡湯以解外,后以柴胡加芒硝湯 主之.」若兼無(wú)形之熱者可加石膏,則在不言中也. 2 丑夜發(fā)熱三年案 患者黃某,男,72 歲, 反復(fù)發(fā)熱已三年,每日均在半夜 3-5 點(diǎn)自覺(jué)身大熱,伴胸翳悶,、 反復(fù)發(fā)熱已三年, 心煩,、 口干舌燥.三年來(lái),曾經(jīng)多間醫(yī)院檢查,發(fā)熱原因不明,所服方藥 多滋陰、清熱諸如青蒿鱉甲湯,、清骨散之類.間有祛濕者,、涼血者, 效果不佳.于 2010 年 3 月 12 日經(jīng)友人介紹來(lái)黃師門診求診. 接診見(jiàn)患者精神稍倦 精神稍倦,自訴反復(fù)發(fā)熱已三年, 每發(fā)均在下半夜 反復(fù)發(fā)熱已三年, 精神稍倦 反復(fù)發(fā)熱已三年 3-5 點(diǎn),自覺(jué)身大熱,自測(cè)體溫最高 37.5℃.伴心煩,口干舌燥,渴欲飲 自覺(jué)身大熱, 37.5℃ 伴心煩,口干舌燥, 點(diǎn)汗出熱自退. 水,至 5 點(diǎn)汗出熱自退.無(wú)惡寒,咳嗽,尿頻尿急等.胃納尚可,二便自 調(diào).舌淡紅,苔薄白,脈弦.查體:心肺聽(tīng)診正常. 此小柴胡合白虎加人參湯 小柴胡合白虎加人參湯證也. 小柴胡合白虎加人參湯 處方: 柴胡 45g, 黃芩 15g， 法夏 24g, 黨參 30g, 大棗 15g, 15g,， 20g,花粉 生姜三片. 炙甘草 20g,花粉 30g, 知母 20g, 石膏 90g, 生姜三片. 四劑.水煎服. 四劑.水煎服. 3 月 16 日復(fù)診,半夜發(fā)熱已除,仍口干渴.繼以上方三劑. 3 月 19 日再診.發(fā)熱已不復(fù)再,夜安睡,口仍渴.為求穩(wěn)定,仍守上方, 四劑善后. 按:小柴胡湯為《傷寒論》之名方.本方證復(fù)蓋面甚廣,出現(xiàn)于太 小柴胡湯為《傷寒論》之名方.本方證復(fù)蓋面甚廣, 小柴胡湯為 陽(yáng)病,、少陽(yáng)病、陽(yáng)明病,、厥陰病,、陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病諸篇中. 陽(yáng)病、少陽(yáng)病,、陽(yáng)明病,、厥陰病、陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病諸篇中 本方運(yùn)用中,發(fā)熱為常見(jiàn)的癥候.在《傷寒論》本方證共二十條, . 傷寒論》本方證共二十條, 其中有十四條就明確指出有發(fā)熱, 往來(lái)寒熱 往來(lái)寒熱為本方證的主要熱型, 其中有十四條就明確指出有發(fā)熱, 以往來(lái)寒熱 還包括有「往來(lái)寒熱,休作有時(shí)」「日晡所發(fā)潮熱」「潮熱」,也可以 往來(lái)寒熱,休作有時(shí)」 日晡所發(fā)潮熱」「潮熱」 ,、 ,、 潮熱 往來(lái)寒熱 是「四肢若煩熱」「手足溫」等. 「四肢若煩熱」 手足溫」 、 本患者反復(fù)發(fā)熱纏綿三年,發(fā)熱每在半夜三點(diǎn)至五點(diǎn),雖自覺(jué)身 本患者反復(fù)發(fā)熱纏綿三年 大熱,但實(shí)際體溫并不高.當(dāng)屬低熱范疇.發(fā)熱前后無(wú)明顯惡寒,雖不 屬往來(lái)寒熱.但顯屬發(fā)作有時(shí),、潮熱. 屬發(fā)作有時(shí),、潮熱. 屬發(fā)作有時(shí) 關(guān)于「潮熱」,首見(jiàn)《傷寒論》第 104 條:「?jìng)?十三日不解, 「潮熱」 胸脅滿而嘔,日晡所發(fā)潮熱,已而微利.此本柴胡證,下之以不得利,今 反利者,知醫(yī)以丸藥下之,此非其治也.潮熱者實(shí)也,先宜小柴胡湯以 潮熱者實(shí)也, 潮熱者實(shí)也 解外,后以柴胡加芒硝湯主之. 解外,后以柴胡加芒硝湯主之.」 潮熱的發(fā)熱是怎么樣的熱型?成無(wú)己說(shuō):「?jìng)睙?何以明之? 若潮水之潮,其來(lái)不失其時(shí)也.一日一發(fā),指時(shí)而發(fā)者,謂之潮熱.若日 三五發(fā)者,即是發(fā)熱非潮熱也.潮熱屬陽(yáng)明,必于日晡時(shí)發(fā)者乃為潮 熱.」 成氏前面的解釋是對(duì)的;潮熱就是按時(shí)而發(fā),若潮水之進(jìn)退.但后 潮熱就是按時(shí)而發(fā),若潮水之進(jìn)退. 潮熱就是按時(shí)而發(fā) 面指潮熱必于日晡時(shí)發(fā)則不敢茍同. 《傷寒論》中「潮熱」一詞,共出現(xiàn)十二次,日晡所潮熱僅出現(xiàn)三 傷寒論》 潮熱」一詞,共出現(xiàn)十二次, 次.除 104 條外,是第 137 條:「太陽(yáng)病,重發(fā)汗而復(fù)下之,不大便五六 日,舌上燥而渴,日晡所小有潮熱,從心下至少腹,硬滿而痛不可近者, 大陷胸湯主之.」另一為第 212 條:「?jìng)敉氯粝潞蟛唤?不大便五 六日,上至十余日,日晡所發(fā)潮熱,不惡寒,獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀.若劇者,發(fā) 則不識(shí)人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,脈弦者生,澀者死.微者,但 發(fā)熱譫語(yǔ)者,大承氣湯主之;若一服利,則止后服.」日晡所 申時(shí),相 日晡所即申時(shí) 日晡所 申時(shí), 陽(yáng)明旺于申酉戌,很自然便聯(lián)想到陽(yáng)明病來(lái). 當(dāng)下午 3-5 時(shí).陽(yáng)明旺于申酉戌,很自然便聯(lián)想到陽(yáng)明病來(lái).但此三條 中之 104 條為小柴胡加芒硝湯證,另兩條分別是大陷胸湯,、 大承氣湯. 其它九條潮熱,即未必是日晡所發(fā)者. 其它九條潮熱,即未必是日晡所發(fā)者.如第 201 條、208 條,、209 條,、 212 條、214 條,、215 條 220 條,、229 條、231 條.皆明指屬陽(yáng)明病,且 皆明指屬陽(yáng)明病, 均多與下法有關(guān). 均多與下法有關(guān).特別是第 208 條說(shuō):「若汗多微發(fā)熱惡寒者,外未解 也,其熱不潮,未可與承氣湯,若腹大滿不通者,可與小承氣湯…….」 有人便據(jù)此認(rèn)為潮熱是運(yùn)用承氣湯的指征.其實(shí)未必全是.讀此條應(yīng) 前后文連貫而看,不宜斷章取義,孤立「其熱不潮,未可與承氣湯.」一 語(yǔ).前面說(shuō):「若汗多微發(fā)熱惡寒者,外未解也」所以再結(jié)合「其熱不 潮」,才因此提出「未可與承氣湯.」同時(shí),后文強(qiáng)調(diào)應(yīng)結(jié)合「腹大滿 陽(yáng)明病, 不通者」 才是 「可與承氣湯.」 觀第 229 條: 陽(yáng)明病,發(fā)潮熱,大便溏, 「陽(yáng)明病 發(fā)潮熱,大便溏, 小便自可,胸脅滿不去者,小柴胡湯主之. 小便自可,胸脅滿不去者,小柴胡湯主之.」是其例之外也. 回到本案,有潮熱,「其來(lái)不失其時(shí)」.屬陽(yáng)明也,但無(wú)「腹大滿不 通」非承氣湯證.卻有心煩,口舌干燥乃白虎加人參湯證也. 而潮熱,、胸滿,正如第 229 條:「陽(yáng)明病,發(fā)潮熱,大便溏,小便自可, 胸脅滿不去者,」則又為小柴胡湯證.纏綿三年,精神疲憊,里氣已虛. 纏綿三年,精神疲憊,里氣已虛 纏綿三年 故以小柴胡合白虎加人參湯. 前醫(yī)曾與青蒿鱉甲湯.青蒿鱉甲湯載于《溫病條辨》,實(shí)為葉天士 方.《溫病條辨》中焦篇八十三條:「脈左弦,暮熱早涼,汗解渴飲,少 陽(yáng)瘧偏于熱重者,青蒿鱉甲湯主之.」條下吳氏自注曰:「用小柴胡法 而小變之,卻不用小柴胡之藥.」胡希恕卻狠批之曰:「舍柴胡而用青 蒿,未免欺人.」其實(shí)后世舍柴胡,乃深受葉氏「柴胡劫肝陰」之說(shuō)所 囿.徐靈胎曰:「一藥有一藥之性情功效.」青蒿能治瘧之發(fā)熱,未必能 替代柴胡治胸滿之發(fā)熱也.所謂:「宗古法而變古方者」大謬也. 柴胡原是苦平之品,非重用不足以為功.黃師四十年前受其師招 柴胡原是苦平之品, 非重用不足以為功 老責(zé)訓(xùn)不敢用柴胡,黃師至今仍常掛于齒.仲景用柴胡半斤.約相當(dāng)現(xiàn) 仲景用柴胡半斤. 仲景用柴胡半斤 175g,日三服 日三服, 未為多也. 在 175g,日三服,每服也有 58g 余.今用 45g 未為多也. 兩方合用,未見(jiàn)于仲景.而合用之理實(shí)本于第 97 條和第 104 條. 可參閱關(guān)案按語(yǔ),茲不再贅. 3 肺炎脅痛便秘案 蘇某,男性,17 蘇某,男性,17 歲, 4 月 13 日黃師門診就診,來(lái)診時(shí)已發(fā)熱 1 周,外院曾抗感染,中藥 荊芥,、薄荷、銀花,、連翹之屬治療無(wú)效. 發(fā)熱,體溫:38℃ 無(wú)惡寒,但覺(jué)神疲乏力,頭暈,、頭痛,咳嗽, 發(fā)熱,體溫:38℃,無(wú)惡寒,但覺(jué)神疲乏力,頭暈、頭痛,咳嗽,聲重 濁,痰黃稠帶血,腹痛,脅稍痛,納差,大便三天未下,苔黃厚膩.即查血 痰黃稠帶血,腹痛, 脅稍痛,納差,大便三天未下,苔黃厚膩. 常規(guī):WBC:25.4*109/L,NE:81.4%,胸片:兩肺炎癥 兩肺炎癥. 兩肺炎癥 師以大柴胡湯 大柴胡湯加減, 大柴胡湯 處方: 柴胡 45g, 黃芩 20g, 法夏 24g, 枳實(shí) 15g, 白芍 30g, 蔞仁 24g. 川樸 20g(后),石膏 90g, 大黃 15g(后),甘草 15g, 20g(后),石膏 15g(后),甘草 三劑. 三劑. 病者之母再三問(wèn):要否打吊針?師曰:不用.其母終覺(jué)病已六七天, 中西藥并進(jìn)尚且乏效,今黃師處方僅十味,何以克病?遂攜兒再往省中 醫(yī)院請(qǐng)華某教授再斷,并要求打吊針.剛好接診華教授是莉娜之研究 生導(dǎo)師,知黃師擅用經(jīng)方,便對(duì)病者之母說(shuō)黃老先生方藥正合兒病,大 可放心服之,不必使用抗生素.其母方釋慮,回家煎藥. 4 月 16 日復(fù)診,服第一劑得大便后,發(fā)熱已退,精神好轉(zhuǎn),胃口可,痰多, 黃稠,仍帶血絲,無(wú)腹痛,、脅痛,舌苔較前變薄.復(fù)查血常規(guī)正常.以小 柴胡合小陷胸湯加石膏. 柴胡合小陷胸湯加石膏 處方: 30g,黃芩 15g,法夏 24g,黨參 30g,川連 10g,大棗 處方:柴胡 30g,黃芩 15g,法夏 24g,黨參 30g,川連 10g,大棗 15g, 60g,甘草 20g,蔞仁 24g.四劑. 石膏 60g,甘草 20g,蔞仁 24g. 4 月 20 日再診,諸癥已除,痰液減少,仍黃稠,咽有少痛,口渴,舌 淡紅,苔薄白.更予千金葦莖湯加減 千金葦莖湯加減善后,三劑, 千金葦莖湯加減 處方:葦莖 30g, 桃仁 15g,桔梗 20g,蔞仁 24g,花粉 15g, 葦莖 15g,桔梗 20g,蔞仁 24g,花粉 15g,甘草 訶子 15g, 青天葵 15g,甘草 12g. 按:時(shí)醫(yī)以為只要細(xì)菌感染者,就必須使用抗生素,三兩天未見(jiàn)好轉(zhuǎn)便 頻繁更換抗生素,動(dòng)輒聯(lián)用抗生素,往往細(xì)菌被殺滅癥狀卻未見(jiàn)好轉(zhuǎn). 每使用一次抗生素,會(huì)使病菌產(chǎn)生百分之十的耐藥性,不合理使用抗 生素還會(huì)引起人體抵抗力的下降,腸道菌群失調(diào),變態(tài)反應(yīng)及肝,、腎、 耳毒性.抗生素的濫用實(shí)在害人.此患者雖有發(fā)熱,血象頗高,但并非 大熱,也無(wú)惡寒,故黃師果斷不用抗生素.兼腹痛便結(jié),為大柴胡湯證, 當(dāng)腑通熱退,果三天后,諸證減,血象亦復(fù)正常. 仲景論及大柴胡湯 大柴胡湯的條文有以下四條 四條,103 條:「太陽(yáng)病,過(guò)經(jīng)十 大柴胡湯 四條 余日,反二三下之,后四五日,……嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未 嘔不止,心下急, 郁郁微煩者 嘔不止 解也,與大柴胡湯下之,則愈.」136 條:「?jìng)嗳?熱結(jié)在里,復(fù)往 傷寒十余日, 傷寒十余日 熱結(jié)在里, 傷寒發(fā)熱, 來(lái)寒熱者與大柴胡湯. 來(lái)寒熱者與大柴胡湯.」165 條:「?jìng)l(fā)熱,汗出不解,心下痞硬,嘔 傷寒發(fā)熱 汗出不解,心下痞硬, 吐而下利者,，大柴胡湯主之. 吐而下利者,，大柴胡湯主之.」另則是《金匱要略》腹?jié)M寒疝宿食病 篇:「按之心下滿痛者,此為實(shí)也,當(dāng)下之,宜大柴胡湯.」 按之心下滿痛者,此為實(shí)也,當(dāng)下之,宜大柴胡湯. 按之心下滿痛者 此方為小柴胡湯去補(bǔ)虛的黨參、 此方為小柴胡湯去補(bǔ)虛的黨參,、 甘草,加芍藥止痛,枳實(shí),、 甘草,加芍藥止痛,枳實(shí)、 大黃通 「往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔」 之 腑,既有小柴胡湯 往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔」 證,又有「心下滿痛」的腑實(shí)之證. 又有「心下滿痛」的腑實(shí)之證. 大柴胡湯,、大承氣湯,、大陷胸湯、十棗湯皆為瀉下攻堅(jiān)而設(shè),臨 床亟需鑒別.大柴胡有往來(lái)寒熱,心下滿痛,痞硬;承氣以熱為主,部位 在腹,攻下程度最次,又強(qiáng)于大柴胡湯;大陷胸是按之石硬,石硬可理 解為板硬,即急腹證;十棗湯以水為主,、 由于力最猛,故用十棗以緩之. 論中 394 條曰:「?jìng)钜押?更發(fā)熱者,小柴胡湯主之.」黃師恐 黃師恐 其爐煙雖熄,灰中有火,仍以小柴胡合小陷胸湯以善其后, 其爐煙雖熄,灰中有火,仍以小柴胡合小陷胸湯以善其后,終以千金葦 陷胸湯以善其后 莖湯收功. 莖湯收功. 4 真武湯治腎衰發(fā)熱案 患者陳某,男性,76 歲,有高血壓病史 20+年,血壓控制不佳,10 年 前發(fā)生高血壓性腎病,未予重視.2+年前發(fā)展為慢性腎功能不全,曾口 服藥物治療,效果不佳,3+月前病情加重,在廣東省中醫(yī)院診斷為慢性 腎功能衰竭(尿毒癥期),行血液透析治療,3 次/周.20+天前因「股骨 頭壞死」在廣東省中醫(yī)院住院,期間使用解熱鎮(zhèn)痛藥物后出現(xiàn)急性上 消化道大出血,行胃大部切除術(shù)后出血止.但患者仍覺(jué)髖關(guān)節(jié)疼痛難 忍,無(wú)法行走.于 2009 年 11 月 7 日至我院住院繼續(xù)治療. 精神疲倦, 38.5℃ 入院時(shí)癥見(jiàn):精神疲倦,面色晦暗,發(fā)熱,體溫最高 38.5℃.雙髖 精神疲倦 面色晦暗,發(fā)熱, 關(guān)節(jié)疼痛,雙下肢輕度浮腫.惡心,納差,眠一般,小便量少,大便干結(jié) 關(guān)節(jié)疼痛,雙下肢輕度浮腫.惡心,納差,眠一般,小便量少,大便干結(jié). 予冰敷頭部,、 腹股溝,柴胡針肌注等退熱處理后效果不佳,患者仍反復(fù) 發(fā)熱.即查： 血常規(guī):WBC:7.7*109/L,NE:74.9%,HGB:77g/L,PLT:334*109/L. 血常規(guī) 尿液分析:紅細(xì)胞 2+,蛋白質(zhì) 2+,白細(xì)胞 1+. 尿液分析 急診生化: 急診生化 BUN:8.71mmol/L,CRE:793umol/L. 2009 年 11 月 8 日黃師查房,見(jiàn)患者精神疲倦,發(fā)熱,當(dāng)時(shí)體溫 38.5℃.惡心,納差.雙下肢輕度浮腫.小便量少,大便未解.舌淡,苔白, 脈沉細(xì). 黃師曰,此為水阻陽(yáng)郁之發(fā)熱 水阻陽(yáng)郁之發(fā)熱.予真武湯 真武湯, 水阻陽(yáng)郁之發(fā)熱 真武湯 處方: 15g,熟附子 15g,生姜三片 生姜三片, 15g,茯苓 24g.水煎內(nèi)服, 白芍 15g,熟附子 15g,生姜三片,白術(shù) 15g,茯苓 24 四劑. 藥后第三天患者發(fā)熱退,惡心減.再予上方五劑,未再發(fā)熱,惡心 減,納差改善,小便量增多,雙下肢浮腫消退. 按:《傷寒論》82 條「太陽(yáng)病,發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下 太陽(yáng)病, 太陽(yáng)病 發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱, 少陰病, 悸,頭眩,身動(dòng),振振欲擗地者,真武湯主之」.316 條「少陰病,二三日 頭眩,身動(dòng),振振欲擗地者,真武湯主之 少陰病 不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水 不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者, 氣,其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之」 對(duì)于 82 條所 其人或咳, 小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之 . 汗出不解,其人仍發(fā)熱 言「汗出不解,其人仍發(fā)熱」, 注家爭(zhēng)論較多,其中主要有兩種解釋: 汗出不解 一為虛陽(yáng)外浮,二為汗不如法,表證仍在.但若陽(yáng)虛至浮,應(yīng)急用通脈 四逆湯之類回陽(yáng)救逆,真武湯恐力所難及.若仍因表邪發(fā)熱,「焉有全 不顧表而竟用真武湯之理乎.」 黃師認(rèn)為,真武湯證之發(fā)熱既非虛陽(yáng)外越,亦非表邪未罷,本證 真武湯證之發(fā)熱既非虛陽(yáng)外越 亦非表邪未罷, 真武湯證之發(fā)熱 既非虛陽(yáng)外越, 之發(fā)熱系水阻陽(yáng)郁所致.試用仲景思想解釋《傷寒論》,如以 28 條為 之發(fā)熱系水阻陽(yáng)郁所致 例:「服桂枝湯,或下之,仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無(wú)汗,心下滿微痛,小 服桂枝湯,或下之, 頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無(wú)汗,心下滿微痛, 服桂枝湯 便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之. 便不利者,，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之.」本條「仍」字提示頭痛,、 「 發(fā)熱、 心下滿諸癥在汗下之前已有;亦證明汗法與下法均無(wú)效;進(jìn)而證 明,「頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無(wú)汗」決非太陽(yáng)表證,也非陽(yáng)明里證.通過(guò) 「心下滿微痛,小便不利」 可知,本證為水氣為病,水氣結(jié)于心下.水氣 內(nèi)結(jié),里氣不調(diào)而產(chǎn)生的膚表反應(yīng)而見(jiàn)發(fā)熱.真武湯證之發(fā)熱亦類此. 本例病人,年老久病,腎衰多年,面色晦暗,小便量少, 本例病人,年老久病,腎衰多年,面色晦暗,小便量少,雙下肢浮 腫,舌淡,苔白,脈沉細(xì),水氣內(nèi)結(jié)之象明顯.雖發(fā)熱,但無(wú)面紅目赤,舌 舌淡,苔白,脈沉細(xì),水氣內(nèi)結(jié)之象明顯.雖發(fā)熱,但無(wú)面紅目赤, 紅苔黃,口渴飲冷之熱象,非實(shí)熱也.陽(yáng)虛水泛,水郁化熱 紅苔黃,口渴飲冷之熱象,非實(shí)熱也.陽(yáng)虛水泛,水郁化熱,故用真武湯 溫陽(yáng)利水,水郁解則熱自退,一舉中的.黃師特別指出:臨癥之時(shí),當(dāng)詳 察病情,決不可為表面現(xiàn)象所左右,頭痛醫(yī)頭,腳痛醫(yī)腳,見(jiàn)到發(fā)熱,即 投苦寒或解表之劑.此例個(gè)中趣味,不可不思.