張錫純臨床應(yīng)用黃芪經(jīng)驗(yàn)

張錫純系清末時(shí)期聞名的中醫(yī)學(xué)家,，一生致力于醫(yī)學(xué)事業(yè)的繼續(xù),、發(fā)展和創(chuàng)新，在幾十年的臨床工作中積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),，尤其是在藥物的臨床應(yīng)用方面有不少創(chuàng)新之處,。筆者讀其名著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，受益匪淺,，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用黃芪的經(jīng)驗(yàn)歸納如下。

1 揚(yáng)黃芪補(bǔ)氣升陷之長(zhǎng),，治各種疑難雜證

黃芪,，又名黃耆，性微溫,，味甘,，歸脾、肺經(jīng),。“能補(bǔ)氣,，兼能升氣，善治胸中大氣下陷,。……謂主癰疽,，久敗瘡者，以其補(bǔ)益之力能生肌肉,，其潰膿自排出也,。表虛自汗者，可用之以固外表氣虛,。小便不利而腫脹者,，可用之以利小便。婦女氣虛下陷而崩帶者,，可用之以固崩帶,。為其補(bǔ)氣之功最優(yōu)，故推為補(bǔ)藥之長(zhǎng),，而名之曰耆也”［1］,。由此可見張師用黃芪治療諸如自汗、水腫,、小便不利,、癰腫瘡瘍久潰不斂,、崩漏、帶下等病證均取黃芪補(bǔ)氣,、升陷之功,。結(jié)合《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所治內(nèi)、外,、婦各科多種疑難雜證,，細(xì)細(xì)研讀不難發(fā)現(xiàn)，雖然病證表現(xiàn)不同,，具體疾病的病機(jī)亦有差異,，但是其根本病因不離氣虛，因此,，都以黃芪為主藥予以治療,。

1.1 補(bǔ)氣通絡(luò)治虛勞主要病證“脈弦、數(shù),、細(xì),、微，肌膚甲錯(cuò),，形體羸瘦,，飲食不壯筋力，或自汗,、或咳逆,、或喘促、或寒熱不時(shí),、或多夢(mèng)紛紜,、精氣不固”［1］。本證主要是由脾肺氣虛日久,，氣不行血,，血液瘀滯，終致氣血不養(yǎng)形體,，肌膚,，故形體羸瘦，肌膚甲錯(cuò),。肺氣不足,，衛(wèi)表不固，或自汗,、或寒熱不時(shí),，或喘促等。張師云：“仲景于《金匱》列虛勞一門，特以血痹虛勞四字標(biāo)為提綱,。益知虛勞者必血痹,，而血痹之甚，又未有不虛勞者,。并知治虛勞必先治血痹,，治血痹亦即所以治虛勞也”［1］。并設(shè)有大黃蟲丸,、百勞丸,，治勞瘵。方中多用破血之藥,。他認(rèn)為：誠(chéng)以人身經(jīng)絡(luò),，皆有血融貫其間，內(nèi)通臟腑,，外溉周身,，血一停滯，氣化即不能健運(yùn),，勞瘵恒因之而成,。是故勞瘵有肌膚甲錯(cuò)，血不華色,，即日食珍饈服參苓，而分毫不能長(zhǎng)肌肉,、壯筋力,，或轉(zhuǎn)消瘦支離，日甚一日,，誠(chéng)以血瘀經(jīng)絡(luò)阻塞其氣化也,。故制十全育真湯為代表方治虛勞證。方由野臺(tái)參12g,，生黃芪12g,，生山藥12g，知母12g,，玄參12g,，生龍骨12g，生牡蠣12g,，丹參6g,，三棱4.5g，莪術(shù)4.5g組成,。方中黃芪,、臺(tái)參補(bǔ)氣，使氣盛行血。山藥,、玄參滋陰,。四藥合用以補(bǔ)其虛。三棱,、莪術(shù),、丹參化瘀通絡(luò)，且補(bǔ)虛之藥得三棱,、莪術(shù)使補(bǔ)而不滯,，補(bǔ)力愈大。三棱,、莪術(shù)得參,、芪之助，一則可增行瘀之力,，二則能開胃進(jìn)食,，相得益彰。龍牡止虛汗,。知母清虛熱兼養(yǎng)陰,。全方共奏補(bǔ)虛化瘀，適用于脾肺氣虛日久致血瘀阻滯經(jīng)絡(luò),，見形體消瘦,，肌膚甲錯(cuò)，或咳喘等之虛勞證,。若遇陰虛熱甚者加生地黃24~30g,。另外，張師還擬有黃芪膏,、清金益氣湯等治療虛勞的方劑,。這里僅舉一例以黃芪為主藥治療勞嗽的病例，以窺其用黃芪之妙,。如：治一婦人,，年近五旬，身熱勞嗽,，脈數(shù)幾至八至,。先用六味地黃丸，加減作湯服不效,，繼用左歸飲加減亦不效,。遇忽有會(huì)悟，改用生黃芪六錢,、知母八錢為方,，數(shù)劑見輕,，又加丹參、當(dāng)歸各三錢,，連服十劑全愈,。以后凡遇陰虛有熱之證，其稍有根柢可挽回者,，于方中重用黃芪,、知母，莫不隨手奏效［1］,。

1.2 補(bǔ)氣托毒治瘡瘍瘡瘍一證多因熱毒壅盛,，腐敗氣血所致，一般治當(dāng)清熱解毒,，散結(jié)消腫為主,，潰膿期，當(dāng)清熱解毒,，化瘀排膿為先,。若人氣血不足，或醫(yī)者治療不當(dāng),，損傷人體正氣,，無(wú)力驅(qū)邪外出。則瘡瘍易成內(nèi)陷的膿成不潰或潰久不斂,?；虮憩F(xiàn)為：“……其瘡數(shù)年不愈，外邊瘡口甚小,，里邊潰爛甚大,，且有串至他處不能敷藥者”。張師擬內(nèi)托生肌散以治之,。方由生黃芪120g,，甘草60g,，生明乳香45g,，生沒(méi)藥45g，生杭芍60g,，天花粉90g,，丹參45g組成。方中“重用黃芪,，補(bǔ)氣分以生肌肉,，有丹參以開通之，則補(bǔ)而不滯,，有花粉,、芍藥以涼潤(rùn)之,，則補(bǔ)而不熱，又有乳香,、沒(méi)藥,、甘草化腐解毒，贊助黃芪以成生肌之功,。況甘草與芍藥并用,，甘苦化合味同人參，能雙補(bǔ)氣血,，則生肌之功愈速也,。”同時(shí)，張師還強(qiáng)調(diào)若散劑改成湯劑應(yīng)加重花粉的劑量,，是因黃芪煎之則熱力增,，而花粉煎之則涼力減。黃芪必生用,，則補(bǔ)中有宣通之力,，對(duì)瘡家有宜?？梢姀堝a純用黃芪治瘡瘍,，必見人體正氣不足，瘡瘍成膿不潰或潰久不斂,，取黃芪補(bǔ)氣,，使氣盛能托毒外出，不治瘡而瘡自愈,。如治“奉天張某某,，年三十余。因受時(shí)氣之毒,，醫(yī)者不善為之清解,，轉(zhuǎn)引毒下行，自臍下皆腫,，繼又潰爛,，睪丸露出，少腹出孔五處,，小便時(shí)五孔皆出尿,。為疏方：生黃芪、花粉各30g,，乳香,、沒(méi)藥、銀花,、甘草各9g,，煎湯連服二十余劑,。潰爛之處，皆生肌排膿出外,，結(jié)疤而愈,，始終亦未用外敷生肌之藥”［1］。

1.3 補(bǔ)氣升陷治轉(zhuǎn)胞主要病證：“小便滴瀝不通,，偶因嘔吐咳逆,，或側(cè)臥欠伸，可通少許,，此轉(zhuǎn)胞也”［1］,。“轉(zhuǎn)胞”一病最早見于《金匱》“婦人病，飲食如故,，煩熱不得臥,，而反倚息者何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞,，不得溺也,，以胞系了戾，故致此病,。但利小便則愈,，宜腎氣丸主之”［2］。所謂胞系了戾,，是指膀胱之系了繞,、扭轉(zhuǎn)不順，用以說(shuō)明轉(zhuǎn)胞排不出小便的機(jī)理,。轉(zhuǎn)胞一病,，男女皆有，但以婦女多見,，故仲景將其列于“婦人雜病,。”中醫(yī)認(rèn)為該病的病因病機(jī)比較復(fù)雜，有偏實(shí)偏虛之分：屬實(shí)者多因強(qiáng)忍小便,，或寒熱所迫,，或驚憂暴怒，以致水氣上逆,，氣迫膀胱,，而膀胱屈戾不舒所致,；虛者多由脾虛中氣下陷,，或肺虛通調(diào)失職，或腎虛氣化不行所致,。后士如：葉天士仔細(xì)觀察琢磨,，發(fā)現(xiàn)孕婦因?yàn)榕R產(chǎn),，胎兒不能轉(zhuǎn)胞，而致小便不通?，F(xiàn)在中醫(yī)婦科學(xué)將其列于妊娠小便不通,，屬妊娠病范疇。多指妊娠期間小便不通,，小腹脹急疼痛,。其病因，或因脾氣不足,，或因腎氣虛弱,，不能載胎，胎氣下墜,，壓迫膀胱,，使膀胱氣化不利，小便不通,?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中所指之轉(zhuǎn)胞，是指產(chǎn)后小便不通,。多因產(chǎn)時(shí)用力太過(guò),，耗傷正氣，使氣機(jī)下陷,，影響膀胱之氣化,，致小便不通。雖發(fā)病時(shí)間不同,，但其病機(jī)都屬“胞系了戾”,。從臨床來(lái)看婦女無(wú)論在妊娠期間或產(chǎn)后期間，小便不通多屬虛證,，都與中氣不足下陷有關(guān),。因此，張錫純言：“用升提藥,，提其胞而轉(zhuǎn)正之,，胞系不了戾，小便自利”［1］,。擬升麻黃芪湯治之,，方由生黃芪15g，當(dāng)歸12g,，升麻6g,，柴胡6g組成。方中黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)舉陷,。當(dāng)歸養(yǎng)血化瘀于產(chǎn)后病多虛多瘀之特點(diǎn)最為適宜,，與黃芪同用氣血雙補(bǔ),。升麻、柴胡輔黃芪升陽(yáng)舉陷,。全方合用益氣血,，升陽(yáng)氣。使正氣得復(fù),，氣陷能升,，膀胱氣化得司，不治小便,，而小便自通,。如治：“一婦人，產(chǎn)后小便不利,，遣人詢方,。俾用生化湯加白芍，治之不效,，復(fù)來(lái)詢方,。言有時(shí)惡心嘔吐，小便可通少許,。愚恍悟曰,，此必因產(chǎn)時(shí)努力太過(guò)，或撐擠太甚,，以致胞系了戾,，是以小便不通，惡心嘔吐,，則氣機(jī)上逆,，胞系有提轉(zhuǎn)之勢(shì)，故小便可以稍通也,。遂為擬此湯,，一劑而愈”［1］。以上僅舉張師用黃芪治內(nèi),、外,、婦各一病。然縱觀《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》全書張師發(fā)揮黃芪補(bǔ)氣升陷之功之長(zhǎng)治療的病證,，不勝枚舉,。如，補(bǔ)氣滋陰治消渴,，補(bǔ)氣固表治汗證,，補(bǔ)氣化淤治徵瘕，補(bǔ)氣固攝治崩漏，補(bǔ)氣生血治缺乳等等,。這里不再贅述。

2 遵《本經(jīng)》主大風(fēng)之旨,，治外風(fēng)內(nèi)風(fēng)諸證

張師云：“《神農(nóng)本草經(jīng)》謂主大風(fēng)者,，以其與發(fā)表藥同用，能祛外風(fēng),，與養(yǎng)陰清熱藥同用,，更能熄內(nèi)風(fēng)也”［1］?？梢娝粌H能揚(yáng)黃芪補(bǔ)氣升陷之長(zhǎng),，治療內(nèi)、外,、婦各科疑難雜證,。而且還能根據(jù)黃芪性善走、善升的特點(diǎn),，治療各種中風(fēng)證,。

2.1 性善走表治破傷風(fēng)張師用黃芪治外風(fēng)，仍然是取黃芪益氣之力,，然有益氣之功之藥眾多,，唯取黃芪，而不取它藥,？是因黃芪性善走表,，有透表之力，能與解表藥同用治外風(fēng)之證,。代表方,，加味玉屏風(fēng)散，治破傷后預(yù)防中風(fēng),，或已中風(fēng)而,，或因傷后房事不戒以致中風(fēng)。方由生箭芪30g,，白術(shù)24g,，當(dāng)歸18g，桂枝尖4.5g,，防風(fēng)4.5g,，黃蠟9g，生白礬3g,，作湯服,。“此方原為預(yù)防中風(fēng)之藥，故用黃芪以固皮毛,，白術(shù)以實(shí)肌肉，黃蠟,、白礬以護(hù)膜原。猶恐破傷時(shí)微有感冒,，故又用當(dāng)歸,、防風(fēng)、桂枝以活血散風(fēng),。其防風(fēng),、桂枝之分量特輕者，誠(chéng)以此方原為預(yù)防中風(fēng)而設(shè),，故不欲重用發(fā)汗之藥以開腠理也”［1］,。張師還云：“蓋《神農(nóng)本草經(jīng)》原謂黃芪主大風(fēng)，方中重用黃芪一兩,，又有他藥以為佐使,，宜其風(fēng)證皆可治也。若已中風(fēng)抽掣者,，宜加全蜈蚣兩條,。若更因房事不戒以致中風(fēng)抽風(fēng)者，宜再加真鹿角膠三錢,，獨(dú)活一錢半,。若脈象有熱者，用此湯時(shí),，知母,、天冬皆可酌加。自擬此方以來(lái),，凡破傷后恐中風(fēng)者,，俾服藥一劑，永無(wú)意外之變,，用之?dāng)?shù)十年矣”,。典型病例：“表侄高某某之族人，被人用槍彈擊透手心,，中風(fēng)抽掣,，牙關(guān)緊閉。自牙縫連灌藥無(wú)效,，勢(shì)已垂危,。從前，其莊有因破傷風(fēng)預(yù)防中風(fēng),，服此方者,，高某某見而錄之。至此，高某某將此方授族人,，一劑而愈,。”“又一人，被傷后,，因房事不戒,，中風(fēng)抽掣，服藥不效,。友人毛某某治之,，亦投以此湯而愈”,。［1］可見張師所言之外風(fēng),，多指因人體正氣不足，或破傷后正氣受損,，或破傷后房事不節(jié),，重傷正氣，致經(jīng)絡(luò)空虛,，風(fēng)邪乘虛侵入,，阻滯氣血，筋脈失養(yǎng),，而現(xiàn)抽搐,，牙關(guān)緊閉等證。另外,，張師還擬有以黃芪為主藥組成的逐風(fēng)湯,，治中風(fēng)抽掣及破傷后受風(fēng)抽掣者。加味黃芪五物湯,，治歷節(jié)風(fēng)證,，周身關(guān)節(jié)皆疼，或四肢作疼,，足不能行步,，手不能持物等等，均屬治外風(fēng)之方,。

2.2 性溫善升治中風(fēng)偏虛寒證黃芪治內(nèi)中風(fēng),，證見：“身體軟弱，肢體漸覺(jué)不遂,，或頭重目眩,，或神昏健忘，或覺(jué)腦際緊縮作疼,。甚或昏仆移時(shí)清醒致成偏枯,，或全身痿廢，脈象遲弱，內(nèi)中風(fēng)證之偏虛寒者”,。［1］其病機(jī),，多因氣血虛極，虛而生風(fēng),。氣血虛極,，中氣下陷，不能上營(yíng)于腦,，腦失所養(yǎng),，故頭傾、目眩,、耳鳴等,。虛風(fēng)上擾，神失所系,，則神昏健忘,，甚或昏仆不省人事。氣血虛少,，血流緩慢,，經(jīng)脈不暢，肢體失養(yǎng),，日久可見肢體痿廢,，脈象遲弱等癥。故擬加味補(bǔ)血湯,，方由生箭芪30g,，當(dāng)歸15g，龍眼肉15g,，真鹿角膠9g,，丹參9g，明乳香9g,，明沒(méi)藥9g,，甘松6g，組成,。“服之覺(jué)熱者,，酌加天花粉、天冬各數(shù)錢,。覺(jué)發(fā)悶者,，加生雞內(nèi)金半錢或二錢。服數(shù)劑后,，若不甚見效,，可用所煎藥湯送服麝香二厘或真冰片半分亦可,。若服后仍無(wú)甚效，可用藥湯,，送制好馬錢子二分”,。［1］方中用黃芪為主藥，峻補(bǔ)其胸中大氣,，俾大氣充足,，自能助血上升。用當(dāng)歸,、龍眼肉、鹿角膠補(bǔ)精血,，且鹿角膠之性善補(bǔ)腦髓,。諸藥與黃芪同用共奏補(bǔ)氣血之功,，氣血足,，則腦有所養(yǎng),。用丹參,、乳香、沒(méi)藥通經(jīng)絡(luò)之瘀滯,。甘松助心血上行于腦，為“調(diào)養(yǎng)神經(jīng)之要品,，能引諸藥至腦以調(diào)養(yǎng)其神經(jīng)也”,。用麝香,、冰片芳香開竅。制馬錢子,，“取其能動(dòng)腦神經(jīng)使之靈活也”。［1］用本方治療中風(fēng)證,，其脈必虛，“若其脈象實(shí)而有力,，其人腦中多患充血,，而復(fù)用黃芪之溫而升補(bǔ)者，以助其血愈上行,，必至兇危立見，此固不可不慎也”,。［1］并舉一例加以說(shuō)明,，如：“邑中某人,，右手廢不能動(dòng)，足仍能行,。其孫出門，遇一在津業(yè)醫(yī)者甫歸,，言此證甚屬易治,，遂延之診視。所立病案言脈象洪實(shí),，已成瘓證無(wú)疑。其方仿王氏補(bǔ)陽(yáng)還五湯,，有黃芪八錢,。服藥之后，須臾昏厥不醒矣,。夫病本無(wú)性命之憂,，而誤服黃芪八錢，竟至如此,，可不慎哉”?。?/span>1］因此，以黃芪為主組成的方劑治療內(nèi)風(fēng)證,，一定要嚴(yán)格辨證,，中風(fēng)偏虛寒者，或產(chǎn)后中風(fēng)者,，或中風(fēng)后遺癥者,，也必須見脈象虛弱。若脈實(shí)有力,，或洪大滑數(shù),，均不可用，醫(yī)者不可不知也,。

3 用黃芪補(bǔ)氣或熄風(fēng)之功,，以生用重用為多

中藥大辭典及目前較普遍使用的一些《中藥學(xué)》教材均言黃芪炙用補(bǔ)中益氣,，對(duì)此各家皆有較多的論述。但關(guān)于黃芪的生用非凡是關(guān)于生用與炙用的比較研究的道還很少見到,。按中藥的理論,，黃芪炙用補(bǔ)益作用強(qiáng)于生用。張師亦言黃芪“炙之則一于溫補(bǔ)”,，但從《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》全書以黃芪為主組成的方劑和治療的病案看,，只有二處用炙黃芪，其余均生用,，且多重用,。張師云：“黃耆入湯劑，生用即是熟用,，不必先以蜜炙。若丸散劑中宜熟用者,，蜜炙可也,。若用治瘡瘍，雖作丸散,，亦不宜炙用,。王洪緒《外科證治全生集》曾詳言之。至于生用發(fā)汗,、熟用止汗之說(shuō),，尤為荒唐,。蓋因氣分虛陷而出汗者,，服之即可止汗，因陽(yáng)強(qiáng)陰虛而出汗者,，服之轉(zhuǎn)大汗汪洋,。若氣虛不能逐邪外出者,，與發(fā)表藥同服,，亦能出汗。是知其止汗與發(fā)汗不在生,、熟,，亦視用之者何如耳”。［1］還云：“生用補(bǔ)中有宣通之力”,。還認(rèn)為：重用黃芪有陽(yáng)生陰長(zhǎng)之義,。筆者以為，張師用黃芪無(wú)論是取其性還是取其味,，幾乎都不離黃芪補(bǔ)氣之功,，然人體之氣以充沛暢行，才能益于健康,。黃芪制用，一般是言蜜炙,。蜜者，蜜蜂之所釀,，味甘性平,，質(zhì)滋潤(rùn),。凡濕阻中滿，濕熱痰滯者宜慎用,。可能蜜炙雖有利于黃芪補(bǔ)氣之功,，但不利于善走之性，為提高黃芪補(bǔ)氣之力重用即可,，生用有利于黃芪善走,，升陷之力,。因此,，黃芪生用、重用則力專而善走,，周行全身,，也對(duì)人體正氣的補(bǔ)充和氣機(jī)的暢行有益。張師在臨床應(yīng)用時(shí)多生用重用黃芪,，可多方兼顧,。