沈紹功臨床經(jīng)驗學(xué)習(xí)總結(jié)——辨證診斷論治部分

作者：正氣

沈紹功,，主任醫(yī)師，教授,，博士生導(dǎo)師,。1963年畢業(yè)于上海中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)療系。歷任中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院急診科主任,、基礎(chǔ)理論研究所副所長,。1990年晉升為主任醫(yī)師，1993年起享受國務(wù)院政府特殊津貼,。兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會急診分會副主委,、內(nèi)科分會常委、心病學(xué)術(shù)專業(yè)副主委兼秘書長,、臨床藥物評定專家,、國家食品藥品監(jiān)督管理局評價中心專家,、中國中醫(yī)急診雜志副主編、中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定專家,?？蒲谐晒皇杖雵宜幬锖歪t(yī)保藥物目錄。主編出版18部學(xué)術(shù)著作,。其中《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》獲中華中醫(yī)藥學(xué)會2004年度優(yōu)秀學(xué)術(shù)著作一等獎,。曾赴美、德,、新加坡,、泰、港臺等地會診講學(xué),。

筆者曾在北京聆聽沈老和其弟子韓學(xué)杰的講座,，受益頗多，現(xiàn)將學(xué)習(xí)筆記做一總結(jié),，與大家共享,。

一、辨證部分

首先,，中醫(yī)辨證論治要實用化：

沈老強(qiáng)調(diào),，中醫(yī)和人類共存亡！

中醫(yī)療效如何提高,？

辨證論治是治療疾病的前提和基礎(chǔ)和終端目標(biāo),。

提倡“單元組合辯證分類法”。做出癥候分類,，就會比較符合錯綜繁雜多變的臨床實際,，相對做到辯證的準(zhǔn)確性。

（一）虛證分四類定五位：

1.四類:氣,、血,、陰、陽,。

1.1 氣虛證：苔薄白,、舌質(zhì)淡、脈沉細(xì),、氣短促,。

1.2 血虛證：舌質(zhì)淡、脈細(xì)數(shù),、面晄白,。

1.3 陰虛證：舌凈質(zhì)紅、脈象細(xì)數(shù),、五心煩熱,。

1.4 陽虛證：苔薄白,、質(zhì)淡胖、脈沉細(xì),、遲部弱,、形畏寒。

2.五位：

2.1 心主證：心悸,。

2.2 肝主證：脅痛,。

2.3 脾主證：肢倦。

2.4 肺主證：咳喘,。

2.5 腎主證：腰酸,。

3.四個基本虛證和五臟定位主證加以臨床組合,，便于舍繁從簡,，相對精確。如心的虛證：

心氣虛：氣虛證加心悸,。

  心血虛：血虛證加心悸,。

  心陽虛：陽虛證加心悸。

  心肺氣虛：氣虛證加心悸,、咳喘,。

  心脾兩虛：心血虛證加氣虛證加肢倦。

  心腎陽虛：陽虛證加心悸,、腰酸,。

（二）實證分八大綱目：

淫、痰,、飲,、濕、滯,、瘀,、食、蟲,。其中以淫,、痰、瘀,、滯為主,。

淫：風(fēng)、寒,、暑,、濕、燥,、火六淫,，以風(fēng),、寒、火為主,。

1.風(fēng)分內(nèi)外,。

1.1 外風(fēng)是外感病的總因。主要分風(fēng)寒風(fēng)熱,，有四個鑒別點：

              風(fēng)寒                              風(fēng)熱

舌脈  苔薄白,，脈浮緊                  苔薄黃  脈浮數(shù)

寒熱  寒大于熱                        熱大于寒

咳痰  稀沫                              粘稠

汗痛  無汗 頭痛                        有汗  咽痛

1.2 內(nèi)風(fēng)有六個主證三個類證。

六個主證：眩暈,，麻木,，震顫，抽搐,，強(qiáng)直,，昏迷。

三個類證：肝陽化風(fēng)（舌紅脈弦）,；熱極生風(fēng)（苔黃舌絳,，脈象弦數(shù)）；血虛生風(fēng)（舌淡脈細(xì)）,。

2.寒邪也分內(nèi)外,。

2.1 外寒即風(fēng)寒，兼外燥（口鼻咽苔干燥,、干咳）稱涼燥,。外寒若以怕風(fēng)為主，汗出則為表虛證,，又稱太陽中風(fēng)證,。外寒侵入經(jīng)絡(luò)筋骨，出現(xiàn)關(guān)節(jié)拘急涼痛,，稱為寒痹或痛痹,。外寒直中脾胃，出現(xiàn)腹痛吐瀉,，四肢不溫,，稱為中寒、直中,、寒凝于胃,、太陰證。

2.2 內(nèi)寒即陽虛證,，又稱虛寒證,。

3.火邪也有內(nèi)外之別，溫、熱,、火三者同性,，僅輕重程度及病位不同。外邪者稱溫或熱,，內(nèi)生者稱為火,。

3.1 外熱既風(fēng)熱，外熱夾外濕（午后發(fā)熱,，汗出熱不解,，頭重如裹，苔薄膩,，脈浮數(shù)）稱上焦?jié)駸嶙C,。如果發(fā)生在署季則稱為暑濕證，也即外署,。

3.2 內(nèi)火應(yīng)分清虛實,，并注意生風(fēng)動血。虛火同陰虛相關(guān),，也稱虛熱證,。實火以熱盛癥,，苔黃,，質(zhì)紅，脈數(shù)為主,。

3.3 熱盛證有八個定位：

心火：口瘡,，口苦，心煩,。

肝火：脅滿,，易怒，目赤,。

脾熱：消谷善饑,，弄舌。

肺火：粘痰,，鼻干,，鼻出血。

胃火：口渴引飲,，齦腫,。

小腸火：尿頻，尿赤,，尿痛,。

大腸火：肛灼，熱結(jié)旁流。

膀胱熱：癃閉,，淋濁,。

3.4 實火兼?zhèn)帲ㄉ頍嵋股酰哒铍[現(xiàn)）擾神（心煩不寐）,，舌紅絳脈細(xì)數(shù)稱為火停營分證或少陰熱化證,。如有生風(fēng)動血（高熱，斑疹,，血證）,，舌紫絳有刺，脈虛數(shù)稱為火停血分證,。

4.痰：

4.1 狹義者儲留肺臟,，肺為儲痰之器。主癥咳喘,，咳痰,，喉鳴。按其性質(zhì)分四類：

寒痰：清稀泡沫,，畏寒苔白,。

熱痰：粘稠有塊，煩渴苔黃,。

燥痰：難咯帶血,，咽干苔燥。

濕痰：痰多易咳,，納呆苔膩,。

4.2 廣義者流傳全身，脾為生痰之源,，六個主癥,，五個定位。

六個主癥：苔膩,、脈滑,，頭重，胸悶,，口粘,，納呆。

五個定位：

痰迷心竅：眩暈心悸,，癲癇狂證,，中風(fēng)昏迷。

痰停少陽：往來寒熱,，脅滿易怒，喉如物梗。

痰阻中焦：胸脘堵悶,，嘈雜不饑，肢體沉重,。

痰竄經(jīng)絡(luò)：瘰疬痰核，陰疽流注,。

痰注四肢：麻木偏癱,。

5.飲：多為局部，關(guān)系脾胃,，因部位分四類

溢飲：停于肌膚,，見水腫。

支飲：停于隔上,，見咳喘難臥,。

懸飲：停于胸脅，見脅脹引痛,。

痰飲：停于胃腸,，見腸鳴納少。

6.濕：指內(nèi)濕,。

大多熱化,，少數(shù)寒化。

大多停于中下焦,。中焦稱脾胃濕熱或肝膽濕熱,，下焦稱大腸濕熱,、膀胱濕熱,、肝膽濕熱證。

7.滯：分氣滯和氣逆,。

氣滯主要肝氣郁結(jié),，七情為病因，胸腹脅脘脹滿作痛和情緒變化為主癥,，常見弦脈,。

氣逆有三：肺氣上逆咳喘，胃氣上逆呃逆,，肝氣上逆眩暈,。

8.瘀：

8.1 瘀血，三個指標(biāo)：

局部血結(jié)證：定處刺痛,，拒按,，腫塊。

全身血滯證：紫紺，舌質(zhì)紫斑,，脈澀,。

離經(jīng)血溢征：血塊，瘀暗,。

8.2 瘀血,，六個證類：

氣滯血瘀：脹憋而兼刺痛，拒按或見腫塊,，脈沉弦,。

寒凝血瘀：拒按色暗，得溫稍減,，脈緊沉遲,。

熱結(jié)血瘀：少腹硬痛,，神亂如狂，小便自利,，脈沉實,。

氣虛血瘀：心悸乏力。

陽衰血瘀：面黑唇青,，腹大肢腫,，畏寒肢冷，脈沉細(xì)遲,。

陰虧血瘀：形瘛瘲,，隱痛目澀，脈弦細(xì)數(shù),。

8.3 瘀血,，五個定位：

瘀阻于心：脈細(xì)結(jié)代，心悸刺痛,，精神異常。

瘀阻于肝：脅痛痞塊,。

瘀阻于腹：腫塊拒按,，閉經(jīng)痛經(jīng)。

瘀阻于肺：胸痛咳血,。

瘀阻于肢：腫麻肌衄,。

9.食：食阻，停于胃脘,，主證：苔厚膩,，脈滑實，脘腹脹痛拒按,，厭食噯腐,。

10.蟲：蟲積，有六個判斷指標(biāo)（1）五斑顯露（眼,、面,、唇、舌,、苔）,，（2）繞臍陣痛，（3）異食納差,，（4）面黃肌瘦,，（5）夜眠磨牙，（6）孔竅瘙癢,。

11.臨床實證兼夾歸有八證：肝胃不和,，肝脾不調(diào)，木火刑金,，肺胃實熱，心熱移腸,，肝膽濕熱,，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié),。

二,、診斷部分

（一）脈診

1. 診斷,，脈診宜粗及舍脈從舌。

   脈診是一門十分綜合和復(fù)雜的技術(shù)操作,，“胸中易了,，指下難明”，從臨床實際出發(fā),，脈診不可丟,，脈診不可雜，脈診宜粗不宜細(xì),。宜粗者分清九種主脈,，和組合主要兼脈。

2. 九種主脈：

浮脈：脈位淺表,，輕手可得,，舉之有余，按之不足,，主表證,。

沉脈：脈位深在，重按乃見,，舉之不足,，按之有余，主里證,。

遲脈：脈率遲緩,，一息不及四至，主寒證,。

數(shù)脈：脈率數(shù)疾,，一息五至以上，主熱證,。

滑脈：脈來流利,，如盤滾珠，主痰濁或妊娠月事,。

澀脈：脈來不暢,，如刀刮竹，主瘀血,。

弦脈：脈來有力,，如按弓弦，主氣滯,。

細(xì)脈：脈來細(xì)小,，如線如絲，主虛證,。

結(jié)代促脈：脈率不整,，脈遲,，時有一止，沒有常數(shù)為結(jié),；脈數(shù),，時有一止，沒有常數(shù)為促,；定數(shù)中止為代,。均系重癥。

3. 主要兼脈：

   浮緊風(fēng)寒,，浮數(shù)風(fēng)熱,，浮濡傷暑。浮而有力表實,，浮而無力表虛,。

   沉遲里寒，沉數(shù)里熱,，沉滑痰濁,、食阻，沉澀瘀血,，沉細(xì)血虛,、陰虧。

   弦遲氣滯寒凝,，弦數(shù)氣滯熱壅,，弦滑氣滯痰濁，弦澀氣滯血瘀,，弦細(xì)陰虛陽亢,，細(xì)數(shù)陰虛內(nèi)熱。

   結(jié)代痰濁,、瘀血,，氣虛不能運血，陽衰不能溫血,。

（二）舌診

舌診：望診重點,，比脈診直觀，“一望而得”,。

查舌時限極短,，更需實用化。

1.苔有三觀：

1.1 觀色澤：黃苔屬熱,，白苔屬寒,；

1.2 觀厚薄：苔厚屬實,，為痰濕或食阻,，苔薄屬正常，表證或虛證,；

1.3 觀潤燥：潤者正?；蛱禎瘢镎邆幪澖?。

3.舌質(zhì)二察：

3.1 察其色：淡紅屬正常,，淡白屬氣虛或陽虛，紅色屬陰虛或?qū)嵒?，絳色為熱入營血,，紫色為寒盛或瘀血，紫斑為瘀血,；

3.2 察胖瘦：胖者陽虛,，瘦為陰虛。

三,、論治部分

中醫(yī)辨證,，舌脈比較客觀應(yīng)當(dāng)列做“金標(biāo)準(zhǔn)”，所謂“但見一證便是,，不必悉具”,。

（一）辯證要準(zhǔn)，主證要精,。

辯證的精確有兩個基礎(chǔ)條件：

1.一是組合的單元要精簡,，不能繁雜，更不能類似,。

2.二是選擇主癥要精簡,，主癥應(yīng)當(dāng)是單元的必備癥，一般選擇一個主癥足夠,，但其主癥不能幾個單元均可出現(xiàn),，那樣就缺乏針對性。單元間就會混雜,，單元的不確切,，組合也沒有精確可言，辯證就會失真,。前面所列的幾個基本虛證,、五臟定位主癥以及八個實證主癥選擇都是遵循必備，專一和精簡的原則,。

（二）論治宜活及間治取效,。

1.論治應(yīng)當(dāng)追求靈活

1.1 外感病的活治有四：

風(fēng)寒辛溫解表；

風(fēng)熱辛涼解表,；

注意透表,、注意分利,；

強(qiáng)調(diào)扶正；

1.2 內(nèi)傷病活治有二

虛證總則：補(bǔ)脾調(diào)腎

實證總則：痰瘀同治

2.論治之活,，還在于間治取效,。比如，利用氣血陰陽的相互關(guān)系,，實施間接治療,。氣虛者，血為其母,，補(bǔ)氣藥中佐以養(yǎng)血之品,。血虛者，氣為血帥,，養(yǎng)血藥中佐以補(bǔ)氣之品等,。

3.虛實夾雜及扶正祛邪

原則：先祛邪，后補(bǔ)虛,。祛邪時不傷正,，補(bǔ)虛時不戀邪。

舉例：陰虛痰濁,，先用溫膽祛痰,，再以杞菊滋陰。