一首經(jīng)典高效的古方
——麻黃連翹赤小豆湯治療慢性蕁麻疹體會
□ 熊興江 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
麻黃連翹赤小豆湯出自張仲景的《傷寒論·辨陽明病脈證并治》，可以解表散邪,，清熱除濕退黃,，主治兼有表邪的濕熱黃疸病證，原文記載有“傷寒瘀熱在里,，身必發(fā)黃,，麻黃連翹赤小豆湯主之。麻黃連翹赤小豆湯方：麻黃二兩（去節(jié)）,，連翹二兩,，杏仁四十個（去皮、尖）,，赤小豆一升,，大棗十二枚（擘），生梓白皮（切）一升,，生姜二兩（切）,，甘草二兩（炙）。上八味,，以潦水一斗,，先煮麻黃，再沸,，去上沫,，內(nèi)諸藥，煮取三升,，分溫三服,，半日服盡?！逼渲小包S”即黃疸,，言主癥，“瘀熱”言病機(jī),，意即本方原為黃疸而設(shè),，本方在《普濟(jì)方》就主治“小兒傷寒,，發(fā)黃身熱”，在《張氏醫(yī)通》中主治“濕熱發(fā)黃”,。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)將本方運(yùn)用于濕熱黃疸及腎炎“水腫”濕毒侵淫證的治療,，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，本方治療急慢性蕁麻疹,、小兒魚鱗病等皮膚瘙癢類疾病療效顯著,，重復(fù)率極高，可以說本方是治療此類疾病的一首經(jīng)典高效古方,。
《傷寒論》中關(guān)于本方主治的記載極其簡略精練,，給后世準(zhǔn)確理解該方證關(guān)鍵指征及推廣運(yùn)用帶來了一定的難度。日本醫(yī)家尾臺榕堂在《類聚方廣義》中注釋本方說,，“疥癬內(nèi)陷,，一身瘙癢，發(fā)熱,，喘咳,，腫滿者，加反鼻,，有奇效。生梓白皮,，不易采用,，今權(quán)以干梓葉或桑白皮代之”，此處所注確為臨床極有見地之言論,。由此可見,，瘙癢、發(fā)熱,、喘咳,、腫滿、反鼻為本方證識別之關(guān)鍵,。
另外,，麻黃為方中君藥，可以發(fā)汗解表,，宣肺平喘,，利水消腫，“主治喘咳,、水氣也,。旁治惡風(fēng)，惡寒,，無汗,，身疼,，骨節(jié)痛，一身黃腫”（吉益東洞《藥征》）,，以藥測證,，該藥證可能見有咳喘，惡寒發(fā)熱,，身痛無汗等肺氣郁而不宣的指征,，南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授在《藥證與經(jīng)方》中直接指出“麻黃主治黃腫，兼治咳喘,，惡寒無汗而身痛者”,。連翹可以清熱解毒，消腫散結(jié),，疏散風(fēng)熱,，以藥測證，該藥證可能見有皮膚瘡瘍潰爛,，口渴欲飲,，咽喉紅腫疼痛等。赤小豆可以利水消腫,，以藥測證,，該藥證可能見有頭面全身浮腫，皮膚潰爛流水等指征,。生梓白皮不易尋找,，劉渡舟、岳美中等老中醫(yī)多以桑白皮代之,，筆者一般去而不用,，或治療皮膚病時見患者瘙癢較重則以白鮮皮代之。生姜,、大棗,、甘草三藥藥證不再贅述。
值得注意的是,，一般認(rèn)為麻黃為發(fā)汗峻藥,，辛熱開泄，性溫力猛,，易于化熱助火,，亡陽劫液，因此臨床多不用或者少用,，畏麻黃“不啻猛虎”（章次公）,，但筆者認(rèn)為方中麻黃尤為皮膚病治療關(guān)鍵，因為慢性蕁麻疹等皮膚瘙癢類疾病病機(jī)多有風(fēng)邪客于腠理不散，運(yùn)用麻黃發(fā)汗正可發(fā)泄郁熱,，透散邪毒,，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言，“其有邪者,，漬形以為汗,，其在皮者，汗而發(fā)之”,。何紹奇先生臨床也常將麻黃用于蕁麻疹等皮膚過敏性疾患的治療,，認(rèn)為風(fēng)邪客于皮膚腠理之間，因而郁遏不得汗出,，若小發(fā)其汗,，則邪去癢止，臨證治療蕁麻疹常用麻黃連翹赤小豆湯加蟬衣,、赤芍,、丹皮、防風(fēng),、荊芥,，對服抗過敏西藥無效者，投以本方,，往往一劑即愈,。但若兼有里熱實證者則師劉河間防風(fēng)通圣散之意，合清熱通腑藥于方中,。劉渡舟教授也善于運(yùn)用本方治療皮膚疾病,，茲列舉劉老治療周身癢疹醫(yī)案以供參考。高××,，男，20歲,，學(xué)生,。周身泛起皮疹，色紅成片,，奇癢難忍,，用手搔之則畫縷成痕而高出皮面。舉凡疏風(fēng)清熱利濕之藥嘗之殆遍而不效,。微惡風(fēng)寒,，小便短赤不利，舌苔白而略膩,，切其脈浮弦,。辨為風(fēng)濕客表，陽氣拂郁而有郁熱成疸之機(jī),。疏方：麻黃9克,，連翹9克,，杏仁9克，桑白皮9克,，赤小豆30克,，生姜12克，炙甘草3克,，大棗7枚,。僅服兩劑，微見汗出而瘥,。（《劉渡舟臨證驗案精選》）
病案舉例
筆者運(yùn)用本方也有一定的心得體會,，茲舉本方治療小兒蕁麻疹驗案一則如下。
徐某某,，男,，10歲。2010年2月10日就診,?；颊?年前開始出現(xiàn)全身瘙癢，伴見片狀紅斑,，持續(xù)半小時左右自行消失,，當(dāng)時未予重視，后反復(fù)發(fā)作并逐漸加重,，每當(dāng)洗臉,、洗澡后，所接觸刺激的皮膚隨即出現(xiàn)蒼白的水腫樣風(fēng)疹塊,，邊緣紅暈清晰可見,，入夜瘙癢尤甚，難以入眠,，必須反復(fù)抓撓,，某醫(yī)院診斷為“慢性蕁麻疹”，予西藥及養(yǎng)血祛風(fēng)止癢中藥口服（具體不詳）,，療效不明顯,。刻診：頭面,、四肢及后背抓撓后立刻出現(xiàn)風(fēng)疹塊,，劇烈瘙癢，夜間加重,，出汗較少,，運(yùn)動后身癢加重，但汗后癢減；晨起干嘔,，口氣重,，從2歲起即嚴(yán)重口干，欲飲冷食涼,，吃飯,、喝粥時亦需大量飲水，胃口極好,，挑食,，只吃葷食，不愛吃水果蔬菜,，睡眠差,，夜間癢醒；大便干燥,，氣味重,，2~3日一行，小便黃,；舌淡紅,，苔薄白，脈沉,。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹,；中醫(yī)診斷：癮疹。辨證：陽明熱盛,。治法：清熱生津止癢,。擬白虎湯加減，處方：生石膏30克,，知母15克,，炒山藥30克，蟬蛻10克,，生甘草6克,，3劑，水煎服,，日1劑,。
2月13日二診：藥后身癢輕微減輕,，口干渴飲依舊,，擬用《外科正宗》消風(fēng)散疏風(fēng)養(yǎng)血，清熱除濕,，處方：荊芥10克,，防風(fēng)10克，蟬蛻10克，苦參10克,，蒼術(shù)10克,，知母10克，生石膏45克,，牛蒡子6克,，通草10克，當(dāng)歸10克,，生地25克,，生甘草6克，5劑,，水煎服,，日1劑。
2月20日三診：患兒服第一劑藥后2小時即面紅,、出汗,、嘔吐，后每天如此,，患者堅持服完,，電話復(fù)診：胃納大減，不欲食葷,，飲水減少,，身癢依舊，舌苔白厚膩微黃,。擬六君子湯合保和丸加減,，處方：黨參15克，炒白術(shù)10克,，茯苓15克,，生甘草6克，陳皮15克,，制半夏10克,，神曲15克，山楂10克,，炒谷芽10克,，炒麥芽10克。5劑,，水煎服,，日1劑。
3月1日四診：藥后胃口好轉(zhuǎn),，飲食增加,，舌苔轉(zhuǎn)薄白,。擬麻黃連翹赤小豆湯加減，處方：生麻黃4克,，連翹10克,，赤小豆10克，杏仁10克,，生甘草6克,，生姜3厚片，紅棗5枚（切開）,。5劑,，水煎服，日1劑,。鼓勵患者運(yùn)動出汗,。
3劑藥后患者皮膚瘙癢及抓痕均有明顯改善，后一直以本方為基本方進(jìn)行調(diào)理,，癢甚則加蟬蛻10克,，胃納少兼見舌苔厚膩則加半夏10克，蘇葉10克,?；颊邎猿址痉?月（后兩月為一劑藥分兩天喝），皮膚瘙癢及風(fēng)疹塊消失,，抓痕只遺留輕微痕跡,，口干渴欲飲冷好轉(zhuǎn)七成，睡眠正常,，大便通暢,，每日一行。鼓勵患者改變飲食結(jié)構(gòu),，多食蔬菜水果,，備數(shù)劑中藥家中，瘙癢加重時臨時服用,，目前仍在進(jìn)一步隨訪中,。
按：該患者病情極其頑固，可能與其長期葷食致使胃熱熾盛有關(guān),。初診時予白虎湯山藥代粳米加蟬蛻清熱祛風(fēng)以試探,，藥后初見成效；鑒于初診用大劑量石膏有效,，遂于二診時放膽改用白虎湯的變通方消風(fēng)散以疏風(fēng)養(yǎng)血,，清熱除濕，不料病輕藥重,，粗疏僨事,，藥后患者嘔吐格拒不納，可能與方中藥物劑量過大,，且苦寒?dāng)∥?，中焦陽氣受損，導(dǎo)致腐熟水谷功能下降有關(guān),；三診時用六君子湯益氣健脾補(bǔ)氣,，合保和丸健胃消食，消補(bǔ)兼施,，胃氣得復(fù),；四診時吸取二診教訓(xùn)，重新辨別方證,，考慮到發(fā)作時風(fēng)疹塊的形態(tài)特征及皮膚劃痕癥陽性,，且該患者出汗較少，汗后瘙癢減輕,，認(rèn)為中醫(yī)辨證屬表閉不開,，兼有濕熱不除，表里同病,，胃熱熾盛,。《傷寒論》,、《金匱要略》中治療濕邪在表的方劑有麻杏薏甘湯,、麻黃連翹赤小豆湯、麻黃加術(shù)湯等,，至于具體選擇哪一張方子則是辨方證的基本功,。麻杏薏甘湯原文主治“病者一身盡疼，發(fā)熱,，日晡所劇者,，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),，或久傷取冷所致也”,，風(fēng)濕襲表是其病機(jī)關(guān)鍵；麻黃連翹赤小豆湯原文主治“傷寒瘀熱在里,，身必黃”,，表有濕熱是其病機(jī)關(guān)鍵；麻黃加術(shù)湯原文主治“濕家身煩疼”,，表有風(fēng)寒濕邪是其病機(jī)關(guān)鍵,。綜合比較分析，可能麻黃連翹赤小豆湯更適合該患者的病情,，且方中麻黃開表閉,，合杏仁,、甘草成三拗湯開宣肺表，連翹清上焦表熱,，赤小豆利濕,。藥后病情緩解明顯，囑咐患者合理飲食食養(yǎng)善后,。 |
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