1　攻堅(jiān)決壅，益氣行水

　　例1：陳某,，男,，10歲。1997年9月4日入院,。一年前經(jīng)某醫(yī)院診為“腎病綜合征”,，予激素等西藥治療，水腫反復(fù)4～5次,。1個(gè)月前因驟減激素致浮腫加重,，伴少尿，200ml/d,，腹脹,，納少嘔吐,。入院查體：BP：18/16kPa，面色黧黑,，神疲肢軟，全身高度浮腫,，心肺(-),，腹水征(＋＋)，陰囊及雙下肢明顯浮腫,，按之沒(méi)指,。舌淡，苔白厚,，脈沉,。入院化驗(yàn)：血生化：BuN 17，HCO-3 18,，K+ 3.1,，Na+ 115，Cl- 101(mmol/L),；Ccr:34ml/min．1.73m2,。入院診斷：水腫(脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)盛),。西醫(yī)診斷：原發(fā)性腎炎型腎病綜合征合并急性腎功能衰竭,。經(jīng)中藥溫陽(yáng)利水瀉濁及西藥激素、抗凝,、對(duì)癥支持治療30天,，患兒內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，不吐,，浮腫減輕,，但下半身腫甚，不能自主排尿,，需用“速尿”(120mg/日),，才能排出小便500ml左右，伴胸悶頭昏,，乏力氣短,，惡心納差，大便稀軟,，日2～3次,。刻診：BP：14/8kPa,，神疲,，面色淡紅,，全身重度浮腫，心肺(-),，腹脹如鼓,，腹水征(＋＋)，陰囊腫大如球,，雙下肢按之沒(méi)指,，舌紅，苔薄白稍膩,，脈沉,。證屬肺脾氣虛，水毒內(nèi)結(jié),。宜攻堅(jiān)決壅,，益氣行水。方用己椒藶黃丸加減：木防己30g,，川椒目10g,，葶藶子15g，熟大黃6g,，生黃芪100g,，葫蘆瓢30g，少量多次溫服,。

　　患兒服藥1次,，立解糊狀大便2次，尿量增多,。3劑后,，浮腫減半，胸悶等癥消失,，僅口干喜飲,。此乃水阻氣機(jī)、津不上承之故,。上方加澤瀉10g,，再進(jìn)5劑。浮腫盡消,，僅夜尿多,，舌淡苔白，改擬益腎健脾之品收功,。隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā),。

　　按：《金匱要略*痰飲咳嗽病脈證并治》篇曰：“腹?jié)M，口舌干燥,，此腸間有水氣,，己椒藶黃丸主之,。”此為痰飲水走腸間，腑氣壅塞不通之實(shí)證證治,。本例既有三焦壅滯,，水邪內(nèi)結(jié)之實(shí)，更有腎陽(yáng)不足,，肺脾氣虛,，無(wú)力行水之虛。若用原方專攻水邪,，則氣愈傷，單補(bǔ)氣虛則水更壅,。倪師從面色淡紅推之正氣未衰,，尚有可攻之機(jī)。為防攻逐傷正,，遂在原方上重用黃芪100g,，既補(bǔ)氣升陽(yáng)行水，又與瀉肺理氣之葶藶子,、椒目合用,，使其無(wú)壅阻之弊；加葫蘆瓢行氣利水,，使大氣一轉(zhuǎn),，氣復(fù)水行，三焦通暢,，病乃自去,。

　　2　增液清熱，行氣利水

　　例2：袁某,，男,，9歲，1998年7月20月入院,。浮腫3個(gè)月,，某醫(yī)院診為“腎病”，經(jīng)中藥及激素治療無(wú)效,。入院時(shí)全身高度浮腫,，少尿，200ml/d,，腹脹納少,，咳嗽乏力。查體：Bp：16/12kPa,面白神疲,，全身浮腫,，按之沒(méi)指,，雙肺底呼吸音低，叩診濁音,，心音低鈍,，腹大如鼓，腹水征(＋＋＋),，陰囊腫甚,，舌紅，苔黃膩,，脈滑數(shù),。化驗(yàn)結(jié)果：血生化：BuN7.5,，K+2.09,，Na+112，Ca1.6,，P1.8(mmol/L),；伴低蛋白血癥，高脂血癥,。入院診斷：水腫(脾腎兩虛,，濕毒內(nèi)閉)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性腎病綜合征合并急性腎功能衰竭,，胸腹積水,。給予瀉肺逐水、清熱瀉濁之中藥口服加保留灌腸,，并配合西藥對(duì)癥(利尿),、支持(高糖、血漿等),、抗凝等綜合治療,。10天后，尿量增加,，1600ml/d,，然浮腫不減，腹水更甚,，腹脹喘滿難忍,，不能平臥，晝夜呻吟,，食欲雖佳但不敢多進(jìn)水食,，大便稀糊，5～6次/日,，舌紅,，苔薄黃少苔,，脈細(xì)滑。倪師認(rèn)為,，前方逐水加西藥利尿,，導(dǎo)致陰津大虧，并生內(nèi)熱,，故舌紅少苔脈細(xì),，尿多，腫不減反而加重,；水邪內(nèi)盛,，阻礙氣機(jī)，上逆于肺則喘滿難臥,；下阻三焦則腹脹腹大,。治當(dāng)養(yǎng)陰清熱、行氣利水,，予導(dǎo)水茯苓湯化裁：赤茯苓、澤瀉,、白術(shù)各20g,，麥冬30g，桑白皮,、紫蘇,、檳榔、木瓜,、大腹皮,、燈心草各15g，陳皮8g,，砂仁,、木香各6g。

　　服3劑后,，尿量稍增,，1800ml/d，腹圍由75cm減至72cm,，腹脹大減,，不喘能平臥，舌苔轉(zhuǎn)黃厚,，故加清熱之黃芩10g,。再進(jìn)3劑，尿量更多,，腹圍由72cm降至65cm,，體重由30.5kg降至27kg,，胸水、腹水消失,，僅下肢稍腫,，再加車前草20g，7劑,。浮腫退,，調(diào)理數(shù)日帶藥出院。

　　按：本例水腫,，似為一派氣壅水盛之實(shí),，僅存舌脈有陰傷津虧跡象。倪師從病情發(fā)展,、病機(jī)動(dòng)態(tài)演變中發(fā)現(xiàn)癥結(jié),，舍癥從舌脈，直取病根,。導(dǎo)水茯苓湯出自《奇效良方》,，功能行氣利水，藥質(zhì)輕善走,，重在宣利肺脾之氣,。倪師守原方僅重用麥冬、燈心草二味,，遂增養(yǎng)陰增液行水之意,，故藥后雖尿增不多而浮腫得消，此乃液復(fù)氣行,，使外溢之水歸于正道之故,。

　　3　溫腎利水，活血化瘀

　　例3：黃某,，男,，7歲，1997年11月20日入院,?；純?歲時(shí)曾患腎炎。10月前患感冒后全身浮腫,，尿少,，頭昏乏力嘔吐。某醫(yī)院查血壓高,，尿檢蛋白(＋＋),，紅細(xì)胞(＋＋＋)，BuN42mmol/L，診為“腎炎”,。經(jīng)對(duì)癥及中藥(益氣溫陽(yáng)利水方)治療,，浮腫稍減，但每遇感冒,、勞累后加重,。尿檢蛋白持續(xù)(＋＋～＋＋＋)，BuN持續(xù)升高,。來(lái)院時(shí)全身浮腫,，夜尿多，腰酸乏力,，惡心嘔吐,，納差便干?？淘\：BP14/8kPa,，神疲乏力，面色黧黑,，語(yǔ)音低微,，全身中度浮腫，心肺(-),，腹軟,，肝右肋下2.0cm、質(zhì)欠軟,，壓痛(+),，雙腎區(qū)叩痛明顯,，雙下肢浮腫,，按之如泥，舌淡暗,，苔薄白,，脈沉細(xì)?；?yàn)結(jié)果：尿檢蛋白(＋＋),，顆粒管型(＋＋＋)，紅細(xì)胞(＋＋),。血生化：BuN20,，HCO-313.4，K+5.8,，Na+118,，Cl-92，p2.8，Scr177(mmol/L),BE:-10.3,。肝功能,、乙肝全套均正常。雙腎B超：左腎3.1cm×4.0cm,，右腎8.7cm×4.3cm,，提示：左腎縮小。雙腎圖呈梗阻圖形,。入院診斷：水腫(脾腎陽(yáng)虛,，兼有瘀血)。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎并慢性腎功能衰竭(失代償期),。擬溫腎利水,、活血化瘀。選腎氣丸加味：制附片,、肉桂各5g,，生熟地、澤瀉,、車前草,、路路通各15g，山藥25g,，山茱萸,、丹皮、牛膝,、赤芍,、紅花、川芎各10g,，連皮茯苓20g,。配合對(duì)癥及飲食療法。

　　服用8劑后,，浮腫消,，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，舌淡,，苔白,，脈細(xì)滑。藥中病根,，效不更方,，再進(jìn)5劑，尿檢蛋白(+),，紅細(xì)胞少許,，管型(-),，上方去利水之品，后調(diào)理出院,。

　　按：腎氣丸,，是補(bǔ)腎之祖方。尤在涇稱其“補(bǔ)陰之虛,，可以生氣,，助陽(yáng)之弱，可以利水,，乃補(bǔ)下治上之良劑也,。”患兒屬脾腎陽(yáng)虛證，然前醫(yī)屢治不驗(yàn),，是不知有瘀結(jié)之實(shí),。倪師觀其面舌，叩其腰腹,，參以病史,，言其有瘀?！堆C論》指出：“血與水本不相離”,。氣血的運(yùn)行賴腎陽(yáng)的溫煦和推動(dòng)，所謂“氣為血之帥”,。脾腎陽(yáng)虛,，寒從內(nèi)生，寒凝血澀,，宜溫腎活血,。原方加車前草、牛膝利水消腫,，導(dǎo)水下行,；赤芍、紅花,、川芎等行氣通絡(luò)活血,，可使瘀去氣暢水也行,。

　　4　通陽(yáng)化氣,，表里分消

　　例4：吳某，女,，14歲,，1997年10月20日入院。全身浮腫22天,。無(wú)發(fā)病誘因,，某醫(yī)院查24小時(shí)尿蛋白定量為18g，ALB12.8g/L，Tch7.5mmol/L,。來(lái)診時(shí),，浮腫尿少，肉眼血尿,，乏力納差,。查體：BP：15/12kPa，面色蒼白,，全身浮腫,，心音低鈍，肺(-),，腹軟,，雙下肢按之沒(méi)指，舌淡紅,，苔薄白,，脈細(xì)。入院診斷：水腫(脾陽(yáng)不振,、水濕內(nèi)盛),。西醫(yī)診斷：原發(fā)性腎炎型腎病綜合征。經(jīng)中醫(yī)辨證施治加激素,，配以抗凝,、對(duì)癥支持治療2月余，雖全身浮腫減輕,，尿量增多,，但雙下肢及手臂腫甚，按之如泥,，面色白,，少氣懶言，納可便調(diào),，舌質(zhì)暗紅,，苔薄白，脈沉緩,。倪師細(xì)察其癥,，見(jiàn)面腫已消，唯四肢腫甚,，當(dāng)屬《金匱要略》中的“皮水”證,。因脾主四肢，脾氣不足,，氣不化水則水留于四肢,；脾失健運(yùn),，氣血不榮則面色白；中氣虧則懶言,。治用防己茯苓湯通陽(yáng)化氣,、表里分消。藥用防己20g,、桂枝,、太子參、白術(shù),、木瓜各10g,，黃芪30g，豬苓,、茯苓各15g,，炙甘草6g。

　　服7劑后,，浮腫大減,，尿多，精神好轉(zhuǎn),，遂去木瓜,，加山藥20g，再進(jìn)7劑腫消,。予健脾益腎調(diào)理而愈,，隨訪2年余未復(fù)發(fā)。

　　按：本案為虛實(shí)夾雜之證,，患兒面白脈沉為陽(yáng)虛,，少氣懶言為脾虛，舌暗病久必致血瘀,。倪師取《金匱要略·水氣病脈證并治》中“皮水為病,，四肢腫，水氣在皮膚中,，四肢聶聶動(dòng)者,，防己茯苓湯主之。”緊扣“四肢腫”這一辨證要點(diǎn)果斷施治,。方中防己,、黃芪走表祛濕，使皮水從外而解,；桂枝,、茯苓通陽(yáng)化氣,，使水氣從小便而去,，同時(shí)桂枝與黃芪相協(xié),，可通陽(yáng)行痹、鼓舞衛(wèi)陽(yáng),。正如《金匱要略心典》所云：“……防已,、茯苓善驅(qū)水氣，桂枝得茯苓,，則不發(fā)表而反行水,，且合黃芪、甘草助表中之氣,，以行防己,、茯苓之力也。”雖病重方輕,，然藥中病止,。