談?wù)勌バ谋O(jiān)護(hù)

前幾天，在網(wǎng)站管理聊天中,，林蓮蓮教授提到了現(xiàn)在很多產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)于胎心監(jiān)護(hù)的內(nèi)容很欠缺,。個(gè)人認(rèn)為確實(shí)如此?；叵胍郧?，上學(xué)的時(shí)候，監(jiān)護(hù)的內(nèi)容就是知道個(gè)概念即可,。上班后,，很少有專門的胎心監(jiān)護(hù)培訓(xùn)。都是一點(diǎn)一點(diǎn)摸索和上級(jí)醫(yī)師的口口相傳,、講授,。講胎心監(jiān)護(hù)的書籍少的可憐。各種產(chǎn)科會(huì)議,，基本是沒(méi)有講授胎心監(jiān)護(hù)的,。以前看胎心監(jiān)護(hù)，3成是在看圖形,，7成有猜的成分在里面,。很多產(chǎn)婦，迷迷糊糊的就加了一個(gè)胎兒窘迫的帽子,，給剖了,。幾年前，參加了ALSO培訓(xùn)后,，才對(duì)胎心監(jiān)護(hù)如何看圖,，如何分析有了了解。這里,，我不是在為ALSO培訓(xùn)推銷,，但作為產(chǎn)科醫(yī)生，我認(rèn)為參加一次,，受益終身,。程志厚教授、宋樹(shù)良教授編著的《胎兒電子監(jiān)護(hù)學(xué)》是學(xué)習(xí)胎心監(jiān)護(hù)的一本好書,，雖然很多年前的書籍了,，里面很多概念和現(xiàn)在不一樣，但確實(shí)是胎心監(jiān)護(hù)入門、提高的優(yōu)秀參考書,。對(duì)于看胎心監(jiān)護(hù),，它并不是一個(gè)單純的圖形，而是要聯(lián)合孕婦當(dāng)時(shí)的情況進(jìn)行綜合的評(píng)定,。胎心監(jiān)護(hù)是一種對(duì)宮內(nèi)胎兒安危的外監(jiān)護(hù)手段?，F(xiàn)在的技術(shù)，還沒(méi)有做到完全通過(guò)它去了解宮內(nèi)胎兒的情況,，所以,，對(duì)其的態(tài)度應(yīng)該是不可全信、不可不信,。其胎兒窘迫陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，會(huì)由于操作,、機(jī)器,、人為等原因，出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果,。另一方面,，一份變異良好，可靠的胎心監(jiān)護(hù)圖形可以預(yù)示胎兒良好的預(yù)后,，其陰性預(yù)測(cè)值高,。美國(guó)國(guó)立研究院認(rèn)為：如胎心率和變異正常，且無(wú)減速,，預(yù)示胎兒無(wú)發(fā)生酸中毒的危險(xiǎn),。90％的腦癱并不是與產(chǎn)間時(shí)間有關(guān)，大多數(shù)的圍產(chǎn)兒窒息,，即便是嚴(yán)重,，也不會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期的神經(jīng)系統(tǒng)異常。曾看過(guò)一篇文章,，里面有國(guó)外產(chǎn)科專家的一句話,，“把所有腦癱的患兒都?xì)w罪于產(chǎn)科醫(yī)生的產(chǎn)時(shí)處理錯(cuò)誤，這無(wú)外乎是最大的冤枉”,。下面談點(diǎn)胎心監(jiān)護(hù)的心得和學(xué)習(xí)摘抄：

首先,，對(duì)于胎心監(jiān)護(hù)，我們要明確以下概念,。

一個(gè)良好的圖形,，在機(jī)器設(shè)置方面，我們最好做到橫坐標(biāo)1分鐘走紙3cm,，縱坐標(biāo)1cm＝30bpm,。這樣看起來(lái)清晰一些。

胎心：在妊娠18－20W可用聽(tīng)診器經(jīng)孕婦腹壁聽(tīng)到。正常為120次/分－160次/分,，也有書籍是110次/分－160次/分,。在胎心形成初期，胎心率往往較慢,，約65bpm－75bpm,，妊娠8周時(shí)可以達(dá)到125bpm，11周末可能達(dá)到175bpm,，中晚期即現(xiàn)在監(jiān)護(hù)的正常值范圍,。

胎心率基線：在無(wú)胎動(dòng)、無(wú)宮縮影響時(shí),，10分鐘以上的胎心率平均值,。

明確基線基線數(shù)值，要掌握以下幾點(diǎn)：1,、無(wú)胎動(dòng)時(shí),；2、無(wú)分娩活動(dòng)時(shí),；3,、宮縮間歇；4,、胎兒不受刺激時(shí),；5、加速或減速之間,。

胎動(dòng)：正常妊娠時(shí)孕婦在孕18周－20周開(kāi)始感到胎動(dòng),。初始時(shí)胎動(dòng)間斷微弱，不易與腸蠕動(dòng)鑒別,，隨著妊娠的延續(xù),，胎動(dòng)逐漸增多。有一定規(guī)律,。上午8－12時(shí)比較均勻,，下午2－3時(shí)最少，晚8－11時(shí)增至最多,。正常情況下,，30次－40次/天，差異較大,，每個(gè)孕婦有自己的胎動(dòng)規(guī)律,。

胎動(dòng)減少：12小時(shí)累及少于10次或逐日下降超過(guò)50％。

胎動(dòng)急?。禾?dòng)明顯增加,，如之后停止胎動(dòng),，預(yù)示胎兒畸形缺氧，有死亡危險(xiǎn),。若缺氧原因解除,，胎動(dòng)恢復(fù)正常。

胎心加速：胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上,，持續(xù)時(shí)間超過(guò)10秒,。加速一般開(kāi)始在25－26周以后，加速機(jī)制完善在28周－29周以后,。32周以后會(huì)更加完善,。這就是為何在早期不做胎心監(jiān)護(hù)的原因。

胎心減速有很多中類型：早期減速,、變異減速,、晚期減速、延長(zhǎng)減速,、終末減速等,。ED、VD,、LD的概念，教科書說(shuō)的很清楚,，我這就不多些了,。主要寫點(diǎn)如何識(shí)別和各自的特點(diǎn)。

變異減速有分度,，有兩種分法：輕中重和輕重,。

輕度變異減速：胎心率在80次/分，減速持續(xù)時(shí)間小于30秒,。

中度變異減速：胎心率在70次/分－80次/分之間,，減速持續(xù)時(shí)間在30秒至60秒之間。

重度變異減速：胎心率低于70次/分,，持續(xù)時(shí)間大于60秒,。

另一種分型，即把輕中度合為輕度,，重度不變,。據(jù)Krebs報(bào)道，輕中度對(duì)胎兒預(yù)后沒(méi)什么差別,，以輕重分型更簡(jiǎn)便,。

早期減速、變異減速,、晚期減速的意義：

一,、早期減速：

一般認(rèn)為,，早期減速是無(wú)害的。其根據(jù)是,，多發(fā)生于第一產(chǎn)程的中后期,，宮口開(kāi)大5－7cm時(shí)，胎頭進(jìn)入骨盆而受壓引起,。是由于顱內(nèi)壓一時(shí)性增大,，大鬧血流量減少、交感神經(jīng)被抑制而副交感神經(jīng)興奮的結(jié)果,。因而早期減速在未成熟兒,、高齡初產(chǎn)婦及頭盆不稱時(shí)多見(jiàn)。但有時(shí)在產(chǎn)程早期,，也發(fā)現(xiàn)早期減速圖形,，可能是臍帶因素引起。因此,，早期減速偶發(fā)于第一產(chǎn)程中后期,，無(wú)特別臨床意義。早期減速如連續(xù)出現(xiàn)并逐漸加重,，曲線下降幅度超過(guò)50－80bpm或降至100bpm以下,，或頻發(fā)于產(chǎn)程早期，均應(yīng)考慮臍帶受壓,，胎兒缺氧可能,。

特點(diǎn)：

1、  減速與宮縮同步發(fā)生,。宮縮結(jié)束,，減速的胎心率也回到原基線水平；

2,、  宮縮頂峰與胎心率下降最低點(diǎn)之時(shí)間差小于15秒,，平均3.5秒；

3,、  常出現(xiàn)在宮口開(kāi)大5－7cm,，胎頭下降過(guò)程中；

4,、  改變母體體位或吸氧,，圖形不變；

5,、  注射阿托品可使減速消失,；

6、  胎心率下降振幅多在20－30bpm,。

二,、晚期減速

判斷晚期減速的臨床意義要結(jié)合宮縮強(qiáng)弱及產(chǎn)程進(jìn)展階段,。若在正常宮縮情況下，晚期減速頻發(fā),，尤其出現(xiàn)在產(chǎn)生早期,，或雖在產(chǎn)程晚期，但合并長(zhǎng)時(shí)間無(wú)加速,，基線率過(guò)速或過(guò)緩,，變異消失等，均為嚴(yán)重表現(xiàn),。晚期減速在產(chǎn)程中偶然發(fā)生,，或于宮口開(kāi)全時(shí)暫時(shí)出現(xiàn)，后又好轉(zhuǎn),，則多無(wú)大礙,。特別在伴有加速的情況下，仍可視為“放心圖形”,。

特點(diǎn)：

1,、  減速常開(kāi)始于宮縮頂峰之后。宮縮結(jié)束,，減速的胎心率延遲回到基線水平,，減速持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

2,、  宮縮頂峰和胎心率下降最低點(diǎn)之時(shí)間差一般大于30秒,，平均40秒。

3,、  可發(fā)生在產(chǎn)程的任何時(shí)期,。

4,、  胎心率基線多偏高,，變異常減少。

5,、  用阿托品不能使減速消失,。

6、  吸氧,、改變體位可能使減速消失,。

三、變異減速

臍帶因素所致的變異減速是產(chǎn)時(shí),，尤其是在第二產(chǎn)程中最常見(jiàn)的圖形,。變異減速常發(fā)生在臍帶纏繞，過(guò)度卷曲,，過(guò)短及羊水過(guò)少的病例,。變異減速偶發(fā),，或接近胎兒娩出前出現(xiàn)，則無(wú)意義,。變異減速由升降迅速的典型圖形變?yōu)榛厣徛蚪咏砥跍p速圖形,，是缺氧加重的表現(xiàn)。

特點(diǎn)：

1,、  可發(fā)生在產(chǎn)程中任何階段,，和宮縮無(wú)固定關(guān)系。

2,、  減速發(fā)生突然,，恢復(fù)迅速。

3,、  較強(qiáng)的連續(xù)胎動(dòng),，也可引起明顯的變異減速圖形。

4,、  典型的輕度變異減速一般與胎兒預(yù)后關(guān)系不大,，但重度變異減速或不典型變異減速大多提示缺氧。

5,、  改變體位多可使減速消失,，但吸氧多不能改變圖形。

變異減速具有下列條件,，則預(yù)后良好：

1,、  減速的持續(xù)時(shí)間不超過(guò)30秒－50秒。

2,、  減速后能夠迅速返回原基線率水平,。

3、  保持正常的胎心率基線以及正常的基線變異,。

正弦圖形：在無(wú)胎動(dòng)反應(yīng)的基礎(chǔ)上,，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺動(dòng)，其振幅變化一般是5bpm－15bpm,，周期2－5cpm,，短變異消失，基線平滑一致,。持續(xù)10分鐘以上,，認(rèn)為是缺氧的表現(xiàn)。在胎兒貧血,、RH因子引起的胎兒有核紅細(xì)胞癥時(shí)可能見(jiàn)到,。在妊高癥、過(guò)期妊娠等病例中偶可見(jiàn),。

延長(zhǎng)減速：減速時(shí)間長(zhǎng),，一般超過(guò)60秒,，可以發(fā)生在任何缺氧的時(shí)候。如無(wú)宮縮,，也可發(fā)生在仰臥位低血壓綜合征及臍帶持續(xù)受壓時(shí),。

特點(diǎn)：

減速時(shí)間長(zhǎng)，一般超過(guò)60－90秒,，小于10分鐘,。超過(guò)10分鐘的屬于胎心基線率低，不能算延長(zhǎng)減速,。

原因有如下可能：

1,、  臍帶受壓，若為臍帶脫垂,，減速隨即發(fā)生,。

2、  孕婦仰臥位低血壓綜合征或麻醉引起低血壓,，致嚴(yán)重的胎盤供血不足,。

3、  子宮突然發(fā)生過(guò)強(qiáng)宮縮,，特別是強(qiáng)直性痙攣收縮所致,。

4、  產(chǎn)程中陰道檢查或胎頭下降迅速,，由于胎頭受到較強(qiáng)刺激,，迷走神經(jīng)興奮所致。

如其后胎動(dòng)及加速出現(xiàn),，證明胎兒良好,。若發(fā)生原因短時(shí)間內(nèi)無(wú)法解除。減速的持續(xù)時(shí)間進(jìn)行性加重,，變異減少,，尤其是當(dāng)延長(zhǎng)減速出現(xiàn)晚期減速的尾部延長(zhǎng)的特征時(shí)，說(shuō)明胎兒缺氧嚴(yán)重,，應(yīng)盡快娩出胎兒,。

胎心長(zhǎng)變異,，胎心監(jiān)護(hù)圖形有胎兒睡眠周期變化,，周期20min－60min，很少有超過(guò)60min的,。所以,，對(duì)于胎心監(jiān)護(hù)，如果基線平滑,，對(duì)胎兒刺激后,，需要再次監(jiān)護(hù)20分鐘以上,。

胎心率基線呈近似一條直線時(shí)，為基線變異消失,，是胎兒窘迫的表現(xiàn),。健康胎兒在胎動(dòng)活躍時(shí)，振幅變動(dòng)為10－25bpm,，胎兒在安靜睡眠狀態(tài),，振幅變化較小，但一般仍有6－10bpm的振幅變動(dòng),。

胎心率過(guò)速的意義：

孕期：

1,、  未成熟兒由于迷走神經(jīng)優(yōu)勢(shì)差而心動(dòng)過(guò)速。

2,、  腹部觸診導(dǎo)致心率上升,，持續(xù)時(shí)間一般不會(huì)很長(zhǎng)。

3,、  母體感染或其它原因引起發(fā)熱,。

4、  母體用阿托品類藥物,。

5,、  母體輕度貧血。

6,、  胎兒發(fā)作性心房性心動(dòng)過(guò)速,。

7、  孕婦因情緒激動(dòng)而心動(dòng)過(guò)速,，胎心率隨母體增加而上升,。

分娩期：

產(chǎn)時(shí)胎心率過(guò)速是胎兒窘迫的信號(hào)。在觀察體位,、血壓是否正常,，還應(yīng)檢查有無(wú)貧血、感染,。若心動(dòng)過(guò)速發(fā)生在破膜后,，應(yīng)陰道檢查是否有臍帶受壓。

1,、  胎兒窘迫,。

2、  母體用阿托品類藥物或β受體興奮劑,。

3,、  感染。

4、  急性貧血,，如胎盤早期剝離或前置血管破裂引起胎兒急性貧血,。

5、  母體低血壓,。

胎心率過(guò)速在胎兒窘迫時(shí)的表現(xiàn)

1,、  分娩過(guò)程中，胎心率由正常逐漸向過(guò)速發(fā)展,，即胎心率進(jìn)行性升高,，這時(shí)胎兒窘迫的警戒信號(hào)，是缺氧的早期表現(xiàn),。

2,、  胎心率過(guò)速合并長(zhǎng)變異減少、晚期減速,、變異減速（即便是輕度）之一時(shí),，應(yīng)考慮胎兒窘迫。

3,、  僅有胎心在180bpm以上,，也提示胎兒窘迫。

胎心過(guò)緩

孕期：

如110－120bpm,，有正常變異的輕度過(guò)緩,，一般無(wú)不良后果。

如100bpm一下,，考慮先心可能,。

分娩期：

分娩期，特別是第二產(chǎn)程,，出現(xiàn)輕度胎心率降低,，只要沒(méi)有減速發(fā)生，且保持良好的變異性,，則一般沒(méi)有危險(xiǎn)情況,。這可能與胎頭受產(chǎn)道的輕度壓迫，或胎兒雙臂保住了臍帶,、或臍帶纏繞四肢有關(guān),。

如出現(xiàn)重度心率過(guò)緩，則為胎兒窘迫特征：

1,、  胎兒窘迫,。2、母體用交感神經(jīng)阻滯藥物,。3,、麻醉。4,、宮縮過(guò)強(qiáng),。5、臍帶脫垂,、繞頸及過(guò)短,、壓迫等。6,、母體低血壓,。7、胎兒心臟病,。8,、母體低體溫。9,、枕后位時(shí),，由于胎頭頂枕部壓迫嚴(yán)重，有時(shí)也表現(xiàn)為明顯心動(dòng)過(guò)緩,。

產(chǎn)時(shí)胎心率過(guò)緩與胎兒窘迫：

1,、  不足120bpm的胎心率，并逐漸下降者,，系胎兒缺氧的先兆,，應(yīng)予重視。

2,、  120bpm一下的胎心率,，合并變異減少，或出現(xiàn)晚期減速,、變異減速,、尤其是較長(zhǎng)時(shí)間胎動(dòng)加速消失者，是胎兒窘迫的重要特征,。

3,、  100bpm一下的重度胎心率過(guò)緩，持續(xù)3－5分鐘以上者,，提示胎兒窘迫,，有較大危險(xiǎn)，應(yīng)盡快結(jié)束分娩,。但是,，如果產(chǎn)程進(jìn)展順利，也無(wú)明顯異常圖形出現(xiàn),，僅在胎兒胎頭撥露時(shí),，尤其在已經(jīng)著冠時(shí)出現(xiàn)重度過(guò)緩,，多不必驚慌，屬正常情況,，為胎頭,、臍帶受壓表現(xiàn)。

對(duì)于如何看圖,，很多人不知從何入手,。我本人推薦還是ALSO教程里面的看圖方法，簡(jiǎn)單,、有序,、好記。

英文簡(jiǎn)寫為DR C BRAVADO,。

Determine Risk 風(fēng)險(xiǎn)確定

Contraction 宮縮

Baseline Rate 基線心率

Variability 變異性

Accelerations 加速

Decelerations 減速

Overall Assessment 總體評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)分析：這是很多人忽視的問(wèn)題,，看一個(gè)胎心監(jiān)護(hù)的圖形，不單單是單純圖形的問(wèn)題,，要結(jié)合患者的一般情況,，進(jìn)行綜合評(píng)定。我們先要了解孕婦基本情況,，有無(wú)高危因素,，先了解病史，然后再去看圖,。先對(duì)產(chǎn)婦的病史情況有個(gè)基本的了解,，確定風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)臨床情況決定胎兒的儲(chǔ)備能力,。如：胎兒是否足月,？產(chǎn)程進(jìn)展順利？羊水性狀,？孕婦有無(wú)基礎(chǔ)疾?。可砀?、體重,？等等。

宮縮：現(xiàn)在的胎心監(jiān)護(hù)都是外監(jiān)護(hù),，外監(jiān)護(hù)是不能明確了解宮縮強(qiáng)度的,，需要通過(guò)內(nèi)監(jiān)護(hù)才可以。所以,，對(duì)宮縮要進(jìn)行檢查評(píng)定,，醫(yī)生用手去感覺(jué)產(chǎn)婦的宮縮強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間,、間隔時(shí)間等,。要評(píng)估宮縮的頻率和規(guī)律性,，是可以用胎心監(jiān)護(hù)的。

基線心率,、變異性,、加速、減速想見(jiàn)上面的內(nèi)容,。

總體評(píng)估：

通過(guò)宮縮,、胎心率圖形及存在風(fēng)險(xiǎn)的分析,，可對(duì)當(dāng)前的情況作出一總體評(píng)估,，作出處理決定。“胎兒窘迫”“分娩窒息”的名詞不確切,，不能用于評(píng)估,。胎心率曲線只能用“可靠的”“不可靠”來(lái)描述，或使用胎兒酸血癥,、缺氧和代謝性酸中毒來(lái)描述,。

如果胎心率是可靠的，之后就需要作出如何繼續(xù)進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)的決定,。間斷聽(tīng)診或是連續(xù)監(jiān)護(hù),。如果胎心率的圖形不可靠。需要對(duì)其進(jìn)行處理,。

1,、  改變監(jiān)護(hù)方法。

2,、  評(píng)價(jià)產(chǎn)婦的生命體征（體溫,、血壓、心率）,。

3,、  陰道檢查（有無(wú)臍帶脫垂、陰道流血,、胎頭迅速下降和宮頸擴(kuò)張）,。

4、  停止催產(chǎn)素,。

5,、  聲刺激或者頭皮刺激。

6,、  改變產(chǎn)婦的體位,，給氧（6－10L/min），靜脈補(bǔ)液,。葡萄糖可以應(yīng)用,，但不可短期大量應(yīng)用,，反而會(huì)引起酸中毒。不要超過(guò)30g/h,。

7,、  有條件者，頭皮血檢查,。

8,、  宮縮過(guò)強(qiáng)，應(yīng)用宮縮抑制劑,。

9,、  羊水過(guò)少者，可羊膜腔輸液,。

10,、              準(zhǔn)備盡快分娩。

采用何種處理方法,，有賴于具體情況,。要考慮下列因素：

1、  圖形是否有好轉(zhuǎn),、穩(wěn)定還是惡化,？如果不糾正，是情況緩慢惡化導(dǎo)致突然失代償,，還是像臍帶脫垂那樣突然改變,？

2、  胎兒儲(chǔ)備功能如何,？是足月兒,，低危兒，還是有一些危險(xiǎn)因素存在,？

3,、  圖形說(shuō)明為失代償?shù)脑挘幍乐涫欠窨赡埽?/p>