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大量的文獻(xiàn)及教科書中歸納了楔狀缺損的常見病因,如內(nèi)部碎裂(合運(yùn)循環(huán)導(dǎo)致頸部材料的疲勞),不正確的刷牙法,酸蝕,，等等。修復(fù)方式臨床采用樹脂充填,，充填后另很多醫(yī)生頭疼的是術(shù)后敏感和脫落,，還有一些不被注意的如邊緣著色，牙齦退縮,，牙體形態(tài)不協(xié)調(diào)等,。如何避免上述問題，答案---在于醫(yī)生規(guī)范化操作,，和技術(shù)改良,。

    楔狀缺損樹脂充填技術(shù)是牙體修復(fù)學(xué)中一部分，牙體修復(fù)學(xué)是藝術(shù)與技術(shù)的結(jié)合,，目的是修復(fù)后恢復(fù)牙齒的正常形態(tài),，功能與美觀，維持牙弓的穩(wěn)定性,。一個(gè)正常的牙體是形態(tài)功能與美觀的融合體,，是人類長期進(jìn)化形成的。在楔缺充填術(shù)中恢復(fù)形態(tài)是牙體解剖學(xué)掌握,，美觀是顏色與藝術(shù)的理解,，功能是把握食物流向控制。

一 材料的選擇

    楔狀缺損充填的材料也經(jīng)歷了數(shù)代的更換,，早期的銀汞材料到九十年代的玻璃離子,到后期的復(fù)合體(現(xiàn)在也在使用)到現(xiàn)在的樹脂材料,。

   圖1銀汞充填(我九年前的填充病例)

不是所有的樹脂充填材料都適合楔狀缺損充填，在臨床中很多醫(yī)生選用后牙超硬樹脂認(rèn)為樹脂越硬越好(如P60樹脂),，這是很大的誤區(qū),，也是導(dǎo)致填充失敗的一個(gè)因素,。

 圖2超硬樹脂的樹脂填充病例

如何選擇楔狀缺損填充樹脂關(guān)鍵是對牙齒動(dòng)態(tài)的軌跡分析(合運(yùn)循環(huán))。

    在牙槽骨沒有吸收的情況下拿上頜尖牙為例,，咬合力可以引起牙齒的偏移,，使充填體的邊緣壓力增加如選用剛性特別大的復(fù)合樹脂則在最低的彈性模量下發(fā)生最大的形變，使牙體樹脂粘接劑界面發(fā)生裂隙,。所以,，根據(jù)牙位和牙槽骨的吸收情況盡量選用彈性模量低的低填料復(fù)合樹脂會(huì)更好如可樂麗等，它會(huì)將壓力和張力分散到整個(gè)充填體上,。但是修復(fù)術(shù)成功與否操作者的技術(shù)水平比材料選擇更為關(guān)鍵,。

     圖3牙體的受力情況

二 洞型的制備

    楔狀缺損樹脂修復(fù)需不需要制備洞型是很多醫(yī)生關(guān)注的問題。現(xiàn)代的樹脂粘接劑已經(jīng)發(fā)展到第七代,，粘接力非常強(qiáng),，那么我們就不要洞型了嗎?不可以，楔缺樹脂修復(fù)是必須制備洞型的,。    

首先粘接力是理論測試,，是在實(shí)驗(yàn)室得出的數(shù)據(jù)，是臨床操作的必要參考,，實(shí)踐中口內(nèi)的濕度是我們控制的難題,，橡皮障技術(shù)很實(shí)用但是很多門診和醫(yī)院沒有運(yùn)用。

圖4橡皮障下完成充填

其次楔缺所處牙齒的位置,應(yīng)力比較集中,。

圖5應(yīng)力集中內(nèi)部碎裂

圖6納米樹脂仿生修復(fù)雙尖牙

    再次,粘接基礎(chǔ)都是建立在新鮮的牙本質(zhì)表面,，而在楔缺中大部分都是陳舊的，硬化的,，齲壞的,，必須去除以暴露新鮮牙本質(zhì)表面。

    楔狀缺損樹脂修復(fù)要如何制備洞型,建議采用圓內(nèi)角小倒凹固位形,。器械采用小號(hào)球金剛砂形成圓滑內(nèi)角,，順應(yīng)牙齒頸部弧度。適當(dāng)?shù)臋C(jī)械固位形+樹脂的有效粘接+配合細(xì)節(jié)把握 =不脫落,。

教材描述制備合壁洞斜面,目的是樹脂與牙齒的過渡,使顏色更加協(xié)調(diào).臨床中是否必須這樣做?  

 洞型簡化圖

    我兩年前對此進(jìn)行改良,，不制備合壁洞斜面,充填一樣完美，后在國外一本資料中得以印證,。反之制備洞斜面后,，隨著時(shí)間延長色素沉著帶出現(xiàn)，原因是每年百萬次的咀嚼周期導(dǎo)致洞斜面樹脂粘接劑界面薄弱地帶發(fā)生裂隙,色素沉著,。

 圖7第二前磨牙楔缺色素沉著帶

本病例是我三年前充填,，制備洞斜面，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)近中有色素沉著帶----百萬次咀嚼周期后界面部分脫離,。

樹脂受限于牙體組織之內(nèi),，是楔缺充填不脫落的關(guān)鍵所在,。

三 楔缺的仿生處理---顏色

1 仿生處理之“白線”預(yù)防。邊緣白線產(chǎn)生的原因可歸納為粘接劑邊緣過厚,，材料與牙齒沒有完全貼合,，拋光方向反向拋光壓力過大，光照方向不正確等,。

2 仿生之顏色模仿,，在濕潤的環(huán)境下比色，可以選擇樹脂深度梯度比色板也可以先固化小塊樹脂核對顏色,。

圖8 樹脂梯度比色板

      在沒有十分相似顏色樹脂時(shí),，選用相近的，而后通過外染技術(shù)和內(nèi)染技術(shù)完成顏色配比,。下面病例是內(nèi)染和外染技術(shù)結(jié)合完成仿生,。

圖9術(shù)前大面積楔狀缺損頸部顏色

圖10 術(shù)中

圖11 右上側(cè)切頸部顏色（沒有制備洞斜面）

圖12 顏色仿生完成

四，楔缺的仿生處理---形態(tài)

形態(tài)與功能在牙體修復(fù)學(xué)中相輔相成,，楔缺因所處位置大多在釉牙骨質(zhì)界,，是由冠到根部的形態(tài)過渡,，解剖標(biāo)志是頸嵴的凸起同時(shí)也是控制食物流向的關(guān)鍵部位,，過凸會(huì)引起牙齦廢用性萎縮，過凹會(huì)引起創(chuàng)傷,。在楔缺的仿生中模仿冠根過渡是難點(diǎn),。

 
 圖13頸部凸度喪失                   圖14進(jìn)行頸部重塑

  
圖15頸部凸度喪失          圖16進(jìn)行頸部重塑

五 特殊效果模仿

色素沉著線模仿，最好選用內(nèi)染,。

圖17尖牙有色素沉著線

 圖18尖牙模仿后,。前磨牙略染配合尖牙過渡 增加視覺效果

六，術(shù)后敏感控制,。

    楔缺充填后出現(xiàn)冷熱刺激痛等過敏癥狀是醫(yī)生經(jīng)常遇到的問題,。有的還引起醫(yī)患糾紛，本來就診時(shí)沒有不適癥狀,，在醫(yī)生充填后出現(xiàn)過敏癥狀,，是我們很難解釋的。所以操作中如何避免充填后敏感是把握這項(xiàng)技能的關(guān)鍵,。

    楔缺樹脂充填后敏感的原因主要在于醫(yī)生的術(shù)中控制,，認(rèn)真把握充填過程的每個(gè)細(xì)節(jié)完全可以避免術(shù)后敏感。

術(shù)后敏感的幾個(gè)因素,。

1 酸蝕深度大于粘接深度是術(shù)后即刻敏感的主要原因之一,。使用自酸蝕技術(shù)可以解決這個(gè)問題。

圖19很好自酸蝕系統(tǒng)

2 牙本質(zhì)內(nèi)外兩條防線的控制是目前認(rèn)為最有效最先進(jìn)的預(yù)防牙本質(zhì)牙髓損傷的方法,。

內(nèi)防線是混合層的形成----控制牙本質(zhì)滲透性和控制牙髓組織夜外滲流率（建議必蘭局麻下可以收縮血管,，降低滲透和外滲流率）在近髓處牙本質(zhì)小管直徑變大小管壓力也相應(yīng)增大處理液處理粘接劑涂布后會(huì)出現(xiàn)太陽風(fēng)洞現(xiàn)象---局部牙本質(zhì)小管液體有發(fā)泡現(xiàn)象,，如下圖，直接填充后敏感癥狀還會(huì)發(fā)生,，兩次粘接劑涂布可以緩解,。內(nèi)防護(hù)控制不良是術(shù)后即刻敏感的主要原因。

圖20太陽風(fēng)洞-----與粘接劑發(fā)泡很相似

圖21

著這個(gè)圖很好理解外防護(hù)---防止邊緣改變,，破壞,，減少繼發(fā)齲是防止術(shù)后延期敏感最重要的因素。充填后短期無敏感,，而數(shù)月后發(fā)生敏感可以考慮到外防護(hù)的破壞,。

3 是否形成有效粘接也是術(shù)后敏感的因素之一。

在遇到深度楔缺時(shí)候,，很多醫(yī)生需要墊底操作,，墊底材料的選擇有很多爭議，有的主張用氫氧化鈣墊底理由是有助于牙本質(zhì)鈣化,，現(xiàn)有資料證實(shí)基本沒有作用,。樹脂型玻璃離子是不錯(cuò)的選擇或者流體樹脂，化學(xué)固化型流體會(huì)更好（化學(xué)固化流體會(huì)向溫度高的牙髓方向收縮）,。只要形成有效混合層可以不墊底,，我現(xiàn)在的充填方式。

有效粘接的前提是新鮮牙本質(zhì)所以充填之前清除齲壞及陳舊硬化牙本質(zhì),，玻璃離子和牙本質(zhì)的鰲合作用也是建立在新鮮牙本質(zhì)上的,。這與充填楔缺備洞是吻合的。

4 樹脂應(yīng)建立在牙齒的洞型空間內(nèi),。

樹脂充填需要齦壁,，合壁，近中壁遠(yuǎn)中壁,。

5 還有一些操作細(xì)節(jié)的把握,，如術(shù)前排齦，處理液不要過飽和防止進(jìn)入齦溝及粘接劑涂布方法,。術(shù)后打磨的工具選擇,，打磨后邊緣封閉和拋光控制等等。

總之,，細(xì)節(jié)決定成敗,。反復(fù)做一件事把它做到極致就是成功，上一期談到牙體預(yù)備,，本期是楔缺充填,，以后會(huì)有嵌體預(yù)備與粘接等細(xì)節(jié)操作和大家分享，踏實(shí)走好每一步，把每一步邁向極致,，是我們每個(gè)牙醫(yī)的方向,。我不羨慕別人會(huì)做多少，羨慕別人做精的多少,。