腰椎間盤突出癥的非手術(shù)療法

為家的書蟲 2011-04-09

展開全文

2007-10-18 18:50

來源：中國醫(yī)學報

一、概述

腰椎間盤突出病治療方法的選擇,，取決于此病的不同病理階段和臨床表現(xiàn),，以及病人的身體和心理狀況。(改善性愛質(zhì)量必備的八大準則)手術(shù)和非手術(shù)療法,，各有其指征,，絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥可經(jīng)非手術(shù)治療法得到
緩解或治愈。或者換句話說非手術(shù)療法是本病的基本療法,，但是非手術(shù)療法對骨傷科醫(yī)生,，提出了更高的要求。醫(yī)生應對病人病情有透徹了解,，這種了解不僅是通過癥狀的嚴重程度和性質(zhì),，而是對疾病本身的了解和掌握。選用適當?shù)闹委煼椒?。行手術(shù)治療的病人,，必須遵循手術(shù)適應證。要求醫(yī)生對不同病人選用不同治療方法,，制訂正規(guī)方案,，計劃周密，安排得當,、循序漸進,，從緩解癥狀、治愈直到康復,，不同階段采用不同措施,。對所選擇的治療方法在治療過程中據(jù)病情及時調(diào)整，避免方法不當加重病情或枉費時間與費用,。對病人的心理狀態(tài)加以了解,，尤其是長期患病的病人，讓病人主動配合治療,，收到良效,。

非手術(shù)治療的適應證：

1．初次發(fā)作，病程短的患者,。

2．病程雖長,，但癥狀及本征較輕的患者。

3．經(jīng)特殊檢查突出較小的病人,。

4．由于全身性疾病或局部皮膚疾病,，不能施行手術(shù)者。

5．不同意手術(shù)的患者,。

二,、非手術(shù)治療的方法

目前用于治療腰椎間盤突出癥的非手術(shù)療法可謂多種多樣，今將常用的方法介紹如下：

（一）臥床休息

臨床實踐證明,，大多數(shù)具有腰痛腿痛癥狀,，特別是病理類型為突起型的腰椎間盤突出癥病人，臥床休息可使疼痛癥狀明顯緩解或逐步消失,。腰椎間盤壓力在坐位時最高,，站位居中,，平臥位最低。在臥位狀態(tài)下可去除體重對腰椎間盤的壓力,。制動可以解除肌肉收縮力與椎間各韌帶緊張力對椎間盤所造成的擠壓,，處在休息狀態(tài)利于椎間盤的營養(yǎng)，使損傷纖維環(huán)得以修復,，突出髓核回納,，椎間盤高度得到一定程度的恢復；利于椎間盤周圍靜脈回流,，去除水腫,，加速炎癥消退；避免走路或運動時腰骶神經(jīng)在椎管內(nèi)反復移動所造成的神經(jīng)根磨損,。因此可以說臥床休息是非手術(shù)療法的基礎,。

病人必須臥床休息直到癥狀明顯緩解。但有些病人雖經(jīng)臥床休息數(shù)周后或列長時間癥狀得不到改善,，其原因是并未完全臥床休息，還象正常人一樣從事家務勞動或工作,，或癥狀稍減輕便恢復工作,。從而使癥狀時隱時顯，遷延發(fā)作,。臥床休息是指病人需整天躺在床上,，有的醫(yī)生讓病人吃飯、洗漱以及在床上進行小便,，特別是行腰椎手法治療以后,。在最初絕對臥床休息的幾天，這樣做是必要的,。如病人離床下地吃飯,、洗漱、大小便,，應盡量縮短時間或戴腰圍保護,。當日常活動完畢應立即返床平臥,。臥床休息直到病癥緩解,，一般需2～3周或更長時間。常用下肢直腿抬高試驗來評價癥狀改善的程度,，在此期間加以下肢牽引療法或其他治療方法則療效更佳,。

床鋪以足夠?qū)挻蟮挠泊采箱伻靿|為宜，病人平臥后可使脊柱得到充分放松,。軟床不適于腰背痛病人,，它使脊柱處于側(cè)彎狀態(tài)得不到休息,。有人統(tǒng)計人的一生中有23年是在床上渡過的，選擇合適的床鋪不僅對腰背痛病人,，對所有的人都是必要的,。

病人臥床休息時可仰臥將雙膝、雙髖屈曲,，這對腰4,，5椎間隙突出的病人特別有效?；蜻x擇自上而下舒適的側(cè)臥,、俯臥體位。病人臥床休息一個階段后,，隨著癥狀改善,，急欲下地活動，應告誡病人最好是臥床時間不短于3周,。病人下地活動下地活動時應小心,，避免再度扭傷。下地時用手臂支撐幫助起身,，盡量避免變腰,，并戴圍腰保護，在下地活動后的10天內(nèi)逐步增加活動量,，恢復正?；顒印?

（二）牽引療法古希臘的Hippocrate采用牽拉和按壓背部的方法治療腰腿痛病人,。

在古希臘還有將病人踝部綁于直立的梯子上,，頭朝下，身體倒置,，猛烈搖晃梯子以減輕病人腰腿痛,，也是利用牽引原理。祖國醫(yī)學亦牽拉下肢對腰部形成牽引力的手法,。牽引的方法很多,，有手法牽引，門框牽引,，骨盆牽引和電動機械牽引及自身體重牽引等,。牽引時患者可取臥位（仰臥或俯臥），坐位或立位,。

1．機理

（1）減輕椎間盤壓力,，促使髓核不同程度地加納。站立位縣吊牽引同樣可使椎間盤壓力減低,，使椎間盤增大,，后縱韌帶緊張,，有利于突出髓核不同程度回納或改變與神經(jīng)根相對位置關(guān)系。有人認為間斷對椎間盤施加牽引力,，形成負壓,，可起到類似吸吮（suck）作用，使椎間盤回納,。Levernienx將造影劑注入實驗標本椎間盤內(nèi),，然后行牽引，分別對牽引前,、牽引時和牽引后的椎間隙攝片,。當椎間盤破裂時造影劑從椎間盤前方流向后方，甚至流至椎管內(nèi),，當牽引時椎間隙變大,，造影劑流向中央部位，去除牽引后部分造影劑滯留于中央部位,。

（2）促進炎癥消退腰椎間隙突出癥時,，病變椎間關(guān)節(jié)和周圍韌帶、肌肉以及神經(jīng)根充血水腫,，出現(xiàn)炎癥,。牽引治療使病人脊柱得到制動，減少運動刺激,，有利于充血水腫的消退和吸收,。

（3）解除肌肉痙攣疼痛使腰背部肌肉痙攣,，腰椎活動受限,，間歇使用牽引可解除肌肉痙攣，使緊張的肌肉得到舒張和放松,，促使正常腰椎活動的恢復,。

（4）解除腰椎后關(guān)節(jié)負載腰椎間盤突出癥時可伴有腰椎后關(guān)節(jié)功能紊亂或半脫位，滑膜嵌頓,，牽引療法可使后關(guān)節(jié)恢復正常對合關(guān)系,。牽引療法雖有以上作用，但在具體作用時必須根據(jù)病人,，選擇適當類型的牽引方法,。宜先試用幾次，尤其在急性期,，觀察病人對牽引的反應,，如疼痛未緩解或未加重可繼續(xù)使用，如疼痛加重則停用,。對中央型和游離型髓核突出及巨大髓核突出則不宜采用,，以免加重病情,。

2．手法牽引患者俯臥或仰臥，助手將患者肩部緊緊固定,，術(shù)者雙手握住患者的踝部,，身體后靠對軀干施加牽引。取俯臥位患者,，則在牽引中,，試著將脊柱后伸。此種牽引對滑膜嵌頓或小的髓核突出往往有效,。

（1）手法牽引按抖療法：病人取俯臥,。痛劇者可于腰4，5腰5骶1兩側(cè)消毒后,，用0.25%普魯卡因60～80ml,，注射于兩側(cè)骶棘及椎板。疼痛不重,，體質(zhì)好者可不用,。在患者下胸及髂股部各墊一枕，使下腰部懸空,，兩端由助手牽引,，以增寬椎間隙，術(shù)者有節(jié)律的快速按抖腰椎間盤突出椎節(jié)10～20分鐘,。

（2）門框牽引法：此法適用于青壯年男性患者,，其法是先讓病人站臺票在小凳上，選擇高矮合適的門框,，患者雙手攀門框,，為防止脫手，腕部可用布帶保護,，然后雙腳步離開小凳,，身體懸空。此時作練單杠運動那樣前后擺動動作,，利用病人自身體重進行牽引,。體壯上肢有力者，還可以在肢上掛重物,，以加重牽引力,。

（3）骨盆牽引法：優(yōu)點是方法簡便、安全,、患者無痛苦,，可在家中進行，醫(yī)生定時巡視,。

用具和方法：用具包括：骨盆牽引帶,，繩,、滑車、滑車固定架及重砣,。

圍上牽引帶后,，臥木板床,，并將床腳步墊高20cm,，使頭低腳高，這樣可借體重作為反牽引,。每日上,、下午及晚間各牽引一次，每次半小時至1小時,，每3周為一療程,，每療程間隔5～6日，可進行2～3療程,。一般患者在牽引最初幾天癥狀迅速減輕,，第2周末達到應有療效，第3周為鞏固階段,。若第1周癥狀無明顯減輕,，則可將重量適當嗇；若仍無明顯好轉(zhuǎn),，則初步判斷牽引對其無效,。牽引重量宜逐漸增加及減少。重量應根據(jù)患者病情,、體格和肌肉發(fā)達情況而定,。以不使患者疼痛為標準，一般雙下肢每側(cè)重量約5～10kg,。為了鞏固療效,，牽引后應臥床,，同時配合做腰背肌功能鍛煉及理療,。

（4）胸部、骨盆牽引Cyriax介紹一種胸部,、骨盆牽引,。此法是在骨盆牽引的基礎上又加上胸部牽引帶形成對抗牽引，并加用牽引力測量儀以了解牽引力的大小,。

病人取俯臥或仰臥,，可根據(jù)以下情況選擇，如果病人在檢查時腰椎后伸出現(xiàn)疼痛,，可先取俯臥位,，牽引帶從身下經(jīng)過,。另外在病人臥床最舒適的體位行牽引。牽引時間一般半小時至1小時,，每日兩次,。Cyriax認為只有當牽引2分鐘以上才能克服肌肉緊張力，使牽引力作用于韌帶和椎間關(guān)節(jié)及椎間盤,。疼痛多在牽引幾分鐘后減輕或消失，但并不意味牽引力已足夠,，因為牽引目的不僅是暫時癥狀緩解,，而是爭取突出髓核盡可能多地回納和調(diào)整與神經(jīng)根的關(guān)系,。當病人適應牽引后在頭10分鐘內(nèi)每隔2～3分鐘增加重量，最后可達40kg,，如果牽引幾天后病人疼痛未減，應高速病人姿勢和牽引帶的位置和方向,。很多病人是在第2周才顯效,，如果無效則不宜繼續(xù)進行,。在有顯效的病人一般牽引3周以上,。病人腰背和下肢放射痛逐漸消失，直腿抬高試驗達到正常范圍,，腰部主動活動不致引發(fā)腰腿痛,。但有些病人在接近痊愈時做直腿抬高試驗可有大腿后疼痛出現(xiàn)。

3．機械牽引和地已有許多牽引床架的制造和臨床應用,。目前介紹的有自控脈沖牽引治療床,，振動牽引床、立式自動控制腰牽引器等,。

（1）自控脈立足點牽引治療床：此床由床身,、床面及操縱盤三部分組成。床射擊內(nèi)裝有電動機,、油壓系統(tǒng)和電器控制系統(tǒng)。床面分上半身和下半身,，均可控制在床身上來回滑動,。上半身床面主要控制病人上半身作自動間隙往返慢牽引及持續(xù)靜牽引。下半身床面主要控制病人下半身做脈沖式牽拉。

（2）振動牽引床：即在一般的牽引床的基礎上,，加上振動系統(tǒng),。治療時患者將牽引帶系好，胸部固定于床頭,，骨盆牽引帶固定下端尾部橫檔鐵鉤上,，開始牽引。牽引力大小以患者忍受程度為宜,，然后用手搖輪盤將床板中段上升,，緊抵腰部為止。靜止牽引5～8分鐘后,，開始按動電鈕,，使床板中段振動2～3分鐘，休息片刻,，然后徐徐放松牽引,，再休息數(shù)分鐘，1周可做次,，同時可結(jié)合斜板,、側(cè)板、繃腿及腰部過屈推拿手法,。

（3）立式自動控制腰牽引器：此機器采用機械傳動,，電器控制，可自動升降,。機械裝有兩套電器操縱控制器,，病人或工作人員都可自行控制機器升降。機器上附有兩個懸臂是滑動的,，可隨病人體型胖瘦不同而調(diào)整,。牽引前先用圍腰以腰4，5為中心捆扎在腰髖部,，圍腰兩側(cè)有吊帶穿在牽引呂原懸臂上,。然后按動電鈕機架即升起，下肢懸空,，升到一定高度時,，腰下部可做靜止牽引或做各種姿勢以及各方向的擺動。

4．垂直懸吊牽引本療法是用自身重量作為牽引力,，而不同于平臥牽引,，后者由于軀干與床面的磨擦力大,，故牽引重量雖重,，而作用在腰部的牽引力卻小。另外在懸空下作擺動時，可加大牽引力,。上身體重約占全身體的40%,，對腰椎間盤壓力，去除載荷后腰椎間盤內(nèi)壓力減低,，同時骨盆和下肢牽引又進一步減低腰椎間盤壓力,，使用權(quán)后縱韌帶緊張，髓核部分回納可使癥狀消失,。通過對牽引下病人的腰椎攝片觀察,，間隙可增寬0.2～2.5mm，其中以腰3～5為最明顯,。該法特別適于非手術(shù)治療的患者,，每天間斷應用該法可促使修復纖維環(huán)和髓核。Burton報告治療前后的腰椎CT檢查表明該法可促使突出椎間盤髓核明顯縮小,。按病理分型和臨床表現(xiàn),，該法適于下列三種情況：①突起型：髓核造成纖維環(huán)和后縱韌帶突起，疼痛位于腰部或放射至臀部,、膝后,，但少有至足。②脫出型：髓核已脫出至纖維環(huán)后縱韌帶下,，導致典型的坐骨神經(jīng)痛,，疼痛由腰沿上肢放射至踝和足。③髓核已突出至后縱韌帶下但尚未成為游離髓核,。該法不適于體重過大和有心,，肺疾病的患者。當髓核已突出于后縱韌帶后面游離于椎管內(nèi)則不宜用此法,。如果在最初幾天內(nèi)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛加劇,，應停用此法。

方法：病人胸部綁置牽引帶,，仰臥于可自動控制的懸吊牽引床上,，床面與地面斜置成夾角，從30°開始,，每天增加5°,，8天內(nèi)達與地面成70°～90°。牽引時間每天4小時,，分幾次完成,。牽引時間長短取決于病人耐受程度。牽引完后可臥床休息,。Burton報告在6年時間內(nèi)對一級腰椎間盤突出癥病人采用此法治療,，70%獲得緩解或痊愈、5%的病人不能耐受此療法，剩余病例需行髓核溶解療法或手術(shù),。因此他認為垂直懸吊牽引對大部分腰椎間盤突出癥病人是有效的,。

（三）推拿療法

推拿即按摩，是祖國醫(yī)學的組成部分,。用以治療腰腿痛在我國已有悠久的歷史,。近百年來，特別是新中國建立以來,，中醫(yī)推拿得到了很大發(fā)展,。推拿治療頸椎病、腰椎間盤突出癥取得良好療效,。由于具有方法簡便,、舒適有效，并發(fā)癥少等優(yōu)點,，已被作為治療腰椎間盤突出癥的綜合療法之一,。

1．原理按摩托車推拿治療腰腿痛的作用是多方面的。

（1）對血液循環(huán)的影響：按摩可促使病變部位毛細血管擴張,，血流量增加,，新陳代謝加快，利于病變組織的修復,。

（2）對淋巴系統(tǒng)的影響：按摩可促使淋巴流動加速,，加強水保吸收，對滲出起到治療作用,。

（3）對關(guān)節(jié),、肌肉肉、韌帶,、肌腱和鞘膜的影響：在損傷時關(guān)節(jié)可發(fā)生輕度錯位,，關(guān)節(jié)滑膜可能發(fā)生嵌頓。按摩推拿中抖動,、牽拉,、搖滾等手法可起到復位作用。在體育運動或勞動中過于疲勞或一些不協(xié)調(diào)的動作可造成肌肉的痙攣,，按摩可使肌肉放松和解除疲勞,。由于損傷和退變，肌肉,、肌腱和腱鞘及韌帶可發(fā)生變性粘連和疤痕化,。按摩除手法能直接機械性地分離粘連外，還可促進局部血液,、淋巴流動,，營養(yǎng)狀態(tài)的發(fā)育而使粘連吸收,。疤痕和變性的組織可恢復為柔軟而有彈性的組織。對攣縮的肌肉和關(guān)節(jié)囊,，按摩亦可使之松解,，逐步恢復及加大關(guān)節(jié)的活動幅度,。

（4）按摩推拿可起到鎮(zhèn)痛作用：已有研究證明按摩推拿可促使體內(nèi)止痛物質(zhì)內(nèi)啡肽含量的增加,，致痛物質(zhì)單胺類排泄減少?；謴图毎な杌扳涬x子通道結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性,，從而使疼痛癥狀緩解。按摩還可對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制調(diào)節(jié)作用,，起到鎮(zhèn)痛效應,。

（5）對腰椎間盤突出癥的治療機理：以往認為按摩推拿治療該病是通過手法復位而完成的，可使突出的髓核復位而解除對神經(jīng)根的壓迫,。這也是現(xiàn)今很多手法治療加以復位二字的理論依據(jù),。即認為突出椎間盤壓迫神經(jīng)根，手法治療后疼痛緩解或消失,，便認為是將突出的髓核復位了,。關(guān)于這一點仍有不同看法。宋獻文對手法治愈者利用髓核造影方法及對無顏色者施行手術(shù)探查證明,，在治愈者中,，不但髓核顯影，且造影劑流至硬膜外,，說明髓核突出物部分被擠碎,，使其內(nèi)容物逸出，因而解除對神經(jīng)根的擠壓,。無效者突出物多未完全破裂,，仍擠壓神經(jīng)根。另外尚有神經(jīng)根部發(fā)生粘連,。近年來隨著對腰椎間盤突出癥的機理有了更進一步的了解,。對有CT檢查診斷的腰椎間盤突出癥病人行推拿治療而癥狀緩解者，復查CT,，原CT所示之椎間盤突出形態(tài),、大小和部位仍同推拿前，此說明癥狀緩解的原因并非椎間盤復位,。

國內(nèi)有人對中醫(yī)斜板手法進行了實驗研究,。斜板手法是治療腰腿痛的關(guān)鍵手法之一。據(jù)推拿學記載,，斜扳法指在側(cè)臥位,，患肢向上屈曲,，健肢伸直，治療者用一手扶住患側(cè)肩部,，另一手（或肘部）抵住患側(cè)臀部后方,，然后作相反方向用力，使腰部旋轉(zhuǎn),。斜扳手法原理類似于杠桿作用,，兩端的著力點，通過較長的力臂,，使腰椎產(chǎn)生旋轉(zhuǎn),。雖用力不大，但可以使腰椎產(chǎn)生較明顯的空間位置變化,。Chrisman已在手術(shù)中證實可以使椎板發(fā)生5mm移位,，關(guān)節(jié)囊受到牽伸，從而推測椎間孔形態(tài)的變化,。使神經(jīng)根所外的區(qū)域容積相對增加,，解除神經(jīng)嵌壓或粘連，使局部壓迫得以緩解,，減輕疼痛,。國內(nèi)研究者用人體新鮮尸體腰椎運動節(jié)段為實驗標本，應用電-機械測量方法,，研究下腰椎后部結(jié)構(gòu)在斜扳時所發(fā)生的運動學變化,，顯示斜扳手法是一種復雜的三維六自由度運動。正確的手法,，可調(diào)整神經(jīng)根管容積,，松動上、下關(guān)節(jié)突,，使神經(jīng)根管內(nèi)容和小關(guān)節(jié)的粘連獲得松解,，改善局部循環(huán)，有利于癥狀緩解,。

國內(nèi)亦有人有MRI和生物力學的方法對坐位腰椎屈曲旋轉(zhuǎn)手法治療腰椎間盤突出癥的機理進行研究,。對20例病人行手法治療前MRI對比觀察。測量了T1和T2加權(quán)成像矢狀面突出髓核的大小,。兩個人采用雙盲法進行測量,，測量結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學處理，在T1和T2加權(quán)成像治療前后突出髓核的大小均無顯著差異,。作者認為手法并不能使突出髓核還納,。用3例完整新鮮尸體模擬坐位腰椎屈曲旋轉(zhuǎn)手法，動態(tài)測量腰3,，4腰4,，5和腰5骶1的髓核內(nèi)壓在手法過程上的變化,。測量結(jié)果表明手法并不能使壓力減低，反而使其升高,。在新鮮尸體切除腰椎椎管后壁,，暴露兩側(cè)腰4，5和骶1神經(jīng)根,，模擬坐位腰椎屈曲旋轉(zhuǎn)手法,，發(fā)現(xiàn)手法過程中硬脊膜和兩側(cè)神經(jīng)根均可向上、下和內(nèi),、外移動,。結(jié)論是坐位腰椎屈曲旋轉(zhuǎn)手法不能使突出髓核還納,，而能使神經(jīng)根移位,，改變了害出髓核與受壓神經(jīng)根之間的位置關(guān)系，減輕或消除了突出物對神經(jīng)根的壓迫,，緩解了腰腿痛為主要表現(xiàn)的一系列臨床癥狀體征,，從而達到治療目的。

綜上所述,，手法治療腰椎間盤突出癥的機理歸納以下幾點：①臥位牽拉旋轉(zhuǎn)可能使突出髓核部分回納,，至于完全復位則尚缺乏客觀證據(jù),。②手法治療可解除肌肉痙攣,，矯正腰椎側(cè)凸,、棘突偏歪和小關(guān)節(jié)半脫位,，使腰椎恢復政黨解剖序列,。③調(diào)整腰椎間盤與神經(jīng)根的位置關(guān)系,，使椎間孔開大神經(jīng)根處區(qū)域容積相對增加,，避免嵌壓,。④松解神經(jīng)根粘連,。⑤恢復正常的腰椎解剖序列,，利于椎間盤、韌帶和關(guān)節(jié)囊水保的消退,，靜脈回流的改善,，促進神經(jīng)根周圍炎癥的消退。⑥坐位腰椎屈曲旋轉(zhuǎn)手法主要是使硬脊膜和神經(jīng)根移動發(fā)育與腰椎間盤的位置關(guān)系避免嵌壓,。⑦在部分病例髓核突出物即將破裂時手法可促使其破碎并被擠碎,，消除了突出物原有的張力，解除對神經(jīng)根的擠壓,。但亦有可能加重,。

2．手法調(diào)節(jié)骨關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)響聲的機理Sandoz認為椎間關(guān)節(jié)活動時，椎間關(guān)節(jié)因痛性肌痙攣,，主動活動范圍受限,，被動活動可增加其活動范圍,。被動活動時首先感到肌肉彈性阻力，當用力克服肌肉阻力后出現(xiàn)響聲,。關(guān)節(jié)活動輕度增加超過生理極限時,，感到韌帶、關(guān)節(jié)囊形成的第二次阻力,，此時為解剖極限,。如進一步增加活動范圍可損傷韌帶和關(guān)節(jié)囊。因此在手法治療腰椎間盤突出癥時必須考慮這個因素,，不能過度牽拉扭轉(zhuǎn)椎間關(guān)節(jié),。Roston和Haines做了一個有趣實驗：將三個掌指關(guān)節(jié)與錄音帶和測力計相連，施力牽拉開掌指關(guān)節(jié),，同時間隔攝片了解關(guān)節(jié)間隙變化,。牽引力逐步增加，類似脊柱的牽引,，結(jié)果如下：最初間隙為1.8mm是關(guān)節(jié)軟骨厚度,，當牽引力突增8kg時，間隙為4.7mm,，同時聽到響聲,，重增至18kg，間隙增加至5.4mm,，然后去除牽引力后間隙為2mm,，略大于最初時的間隙?？捎^察到三個現(xiàn)象：關(guān)節(jié)間隙突然增大,，出現(xiàn)響聲，X片上關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)空氣影,。Sandoz對此做了解釋,，正常情況下關(guān)節(jié)內(nèi)為負壓，起到保持關(guān)節(jié)面位置和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性的作用,。軸向牽引時,，滑膜和關(guān)節(jié)囊內(nèi)折向關(guān)節(jié)中心方向，當克服肌肉彈性阻力使關(guān)節(jié)間隙進一步增大,，由關(guān)節(jié)滑膜和組織液突然逸出空氣,，出現(xiàn)響聲并在X線片上顯示X線密度減低陰影。

3．方法手法治療雖有其優(yōu)點,，亦應遵循辯證施治,，不宜千篇一律，必須按患者的病期,、腰部活動受限的方位,、X線和CT情況以及治療過程和治療的病人的反應,，對不同病人采用不同手法。

在臨床上有過重手法推拿造成破裂髓核大塊突出,，壓迫脊髓,、馬尾神經(jīng)或出血引起截癱的慘痛教訓，應引以為戒,。

目前各醫(yī)院采用的方法很多,，但基本手法不外乎后伸、過屈和扭轉(zhuǎn)三個動作,。

（1）常用組合手法：下列手法前5種主要為使肌肉放松,，每種手法可多次重復后再進行下一項。在肌肉松弛的基礎上進行以后的幾項重手法,，才能對椎間盤起到扭轉(zhuǎn),、震動的作用，達到治療的目的,。操作時除需一定體力外,，更需施以巧勁,、這樣才能使病人即感到舒適,，又能達到滿意療效。手法治療時病人俯臥于按摩床上,。

1）點：以雙手拇指指腹前部從肺俞穴開始,，順棘突兩側(cè)點按各俞穴直到膀胱俞。

2）壓：術(shù)者雙手交叉,，右手在上,，左手在下，以手掌自上背部按壓棘突逐漸向下直至腰骶部,。在每次按壓時應附加雙手向上下方分開的力量,。

3）揉：單手張開虎口，以拇指及其他四指分別置于兩側(cè)腎俞穴,，輕輕顫動,、揉按。亦可只用雙側(cè)拇指分別按于兩側(cè)腎俞穴進行上述手法,。

4）推：用兩手掌按壓于脊柱兩旁,，給予一定壓力并推向兩側(cè)。

5）搖：雙手掌置于腰部正中,，推搖病人,，使病人身體左右擺動，使肌肉放松,。

6）抖：囑病人兩手扶于床緣,，放松肌肉不要緊張,。醫(yī)師站于病人足側(cè)，雙手握住病人踝部,，用力將病人提起并在空中作抖動動作,。使病人軀干呈波浪狀輕輕落下，此時病人腰背肌肉進一步松弛,。這一手法特別強調(diào)要用力而又輕巧,，切忌把病人用力提起后又重重摔在床上。

7）扳腿：仍取俯臥位,。一手按壓第3,、4腰椎旁位，另一手托住患側(cè)膝關(guān)節(jié),。使髖關(guān)節(jié)過伸一定程度,，雙手同時相對交錯用力。有時可感致電腰部的彈響,。左右各作一次,。

8）扳肩：俯臥位。一手按壓第4,、5腰椎,，另一手插于患側(cè)肩下慢慢將肩部扳到一定程度。然后雙手同時相對交錯用力,。有時可感致電腰部的彈響,。左右各作一次。

9）側(cè)扳：病人仰臥位,，患側(cè)在上,。健側(cè)腿伸直，患腿略屈曲,。醫(yī)師立于病人腹側(cè),，一手置于髂嵴處，另一手放于肩部,。使病人軀干扭轉(zhuǎn)到一定程度,，輕輕晃動。待病人肌肉完全放松時,，雙手向相反方向猛然同時交叉用力,。此時可感到腰部有明顯彈響。改換體位再在對側(cè)重復一次,。此手法亦需注意輕巧及掌握好時機,。

10）盤腰：病人仰臥，患腿在上屈曲位。健腿在下伸直位,。醫(yī)師站在病人腹側(cè),。以肘關(guān)節(jié)托住患側(cè)小腿將手由大腿后方伸向臀部，使屈曲的患側(cè)膝部頂在醫(yī)師的腹部,。另一手法握扶膝部外上方,，此時術(shù)者左右移動自己的軀干，使病人骨盆產(chǎn)生前后擺動而地一步帶動了腰部的活動,?；顒訑?shù)次后，使病人髖關(guān)節(jié)盡量屈曲,，使膝部靠攏病人的胸前,，同時術(shù)者一手向下推壓膝部，另一手扶住臀部上抬肘關(guān)節(jié),，使患側(cè)髖關(guān)節(jié)在內(nèi)旋位變?yōu)樯熘蔽?。最后一手握踝，一手扶膝用升降法?shù)下,，亦即作髖膝關(guān)節(jié)的屈伸動作,。改換體位在對側(cè)重復上述手法。

上述手法全部結(jié)束后,，囑病人臥床休息片刻,。可每日按摩1次,，一般10次為一療程,。

（2）俯臥牽引按壓法：該法為常用法之一?；颊吒┡P，兩手把住床頭,，一助手用雙手握住病員兩踝部,，作對抗牽引約10分鐘，術(shù)者立于病人一側(cè),，用手掌或指腹按壓椎旁壓痛點,，按壓時用力由輕變重。此法可使椎間隙增寬,，利于髓核還納,。

（3）單腿后伸壓腰法：此法可緊接上法進行，病人俯臥,。術(shù)者站臺票于患者病側(cè),，一手將患肢提起后伸，一手壓于腰部壓痛點，且將患肢作上下起落數(shù)十次,，可起到解除神經(jīng)根粘連和促進髓核還納,。

（4）屈髖、屈膝,、伸腿,、足背伸法：患者仰臥，術(shù)者立于患者病側(cè),，一手扶膝,、一手握患者踝部，兩下肢分別作屈髖,、屈膝再做髖內(nèi)收外展,，最后將患肢伸直下上起落，當腿抬高接近90°時,，猛將足背伸數(shù)次,，可松解神經(jīng)根粘連。

（5）折腰法：取坐位者,，一助手固定病人骨盆,，術(shù)者立于其背側(cè)，把握病人雙肩作胸腰前屈,、后伸,、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)動作。幅度逐漸加大,。取側(cè)臥位者,，術(shù)者一手把握住患者臂作后牽動作，一手扶信同側(cè)髂部作前推動作,，力宜柔和有節(jié)律,。此法可使脊柱在不同平面受到扭轉(zhuǎn)，使肌肉解除痙攣及恢復小關(guān)節(jié)輕度移位,。

（6）提捏法：即術(shù)者用食指和拇指提出捏大腿內(nèi)側(cè)根部及大腿后側(cè)肌肉,，由下而下，揉力由輕到重,，反復數(shù)次,。可起到解除由刺激坐骨神經(jīng)所引起的肌肉痙攣和感覺異常,。

以上2～6手法每日進行1次,，一個療程為10次。

（7）旋轉(zhuǎn)手法：旋轉(zhuǎn)手法對腰椎間盤突出癥的病理認識有一定的局限性,，但在臨床治療效果上,，有一定作用,。此手法的作用機理：是利用軀干的杠桿作用，將腰椎旋轉(zhuǎn)及屈曲,，充分發(fā)揮旋轉(zhuǎn)牽引力的作用,，使韌帶松弛緊張，給突出物一擠壓力,，同時腰椎屈曲,，使神經(jīng)根移位，改變了突出髓核與受壓神經(jīng)根之間的位置關(guān)系,，減輕或消除突出物對神經(jīng)根的壓迫,。放置手法分位和臥位兩種。

1）坐姿手法：患者坐于無靠背的方凳上,，兩腳分開與肩等寬頭稍低,，一助的面對患者站立，兩腿夾住患者大腿,，雙手壓住大腿根部,，維持患者正坐姿勢。術(shù)者坐于患者之后,，先用雙拇指觸診法查清偏歪的棘突,，然后術(shù)者（以棘突向右偏為例）將右上肢從患者右腋下通過，將手掌置于患者頸后,，拇指向下余四指扶持左頸部,。同時囑患者雙肢踏地，保持臀部正坐不移動,。術(shù)者此時用左手拇指扣住偏右之棘突,，右手拉患者頸部，使身體前屈60°～90°,，同時向右側(cè)彎,，達最大側(cè)彎時術(shù)者右上肢用力拉患者軀干向后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，同時左手拇指順向左上頂棘突,，此時可覺察左拇指下棘突輕微移動,，有時可伴響聲。

2）俯臥位手法：患者俯臥,，兩腿稍分開，術(shù)者雙拇指觸診腰部,，摸清偏歪的棘突（以向右偏歪為例）,。術(shù)者站于患者右側(cè)，面對側(cè)方,，左臂從右大腿下面伸進,，將右腿抱起過伸髖膝，以患椎為支點肇轉(zhuǎn)大腿，右手拇指借大腿搖轉(zhuǎn)牽引之力,，將偏向右側(cè)的棘突撥正,。

手法結(jié)束后，雙手拇指從上至下將棘突上韌帶理順,，同時松動腰肌,，最后用一手拇指從上而下順次壓一下棘突，檢查偏歪棘突是否已撥正,，上下棘間隙是否已等寬,。

（四）物理方法

（五）封閉療法

自1953年Lievre等首先采用硬膜外注射氫化可的松治療椎間盤突出癥以來，由于方法安全,，操作方便,，療效肯定，所以近年來已被廣泛應用于治療椎間盤突出癥,。此療法對部分頑固性腰腿痛患者,，經(jīng)過多種非手術(shù)療法失敗，可作為手術(shù)前的一種治療方法,。

[作用機理]硬膜外腔是位于椎管內(nèi)的一個潛在間隙,，其中充滿疏松結(jié)締組織，有動脈,、靜脈,，淋巴管以及31對脊神經(jīng)從此腔通過。在硬脊膜及神經(jīng)鞘膜的表面,、后縱韌帶及黃韌帶的內(nèi)面,，有豐富的神經(jīng)纖維及其末梢分布。這些纖維都屬于細纖維,，主要來自脊神經(jīng)的椎竇支,，腔臂和其結(jié)締組織的慢性勞損、急性損傷,、椎間盤膨出或髓核突出等引起的椎管狹窄,，都可引起硬脊膜外腔原壁和腔中組織無菌性炎癥。

硬膜外腔注入普魯卡因類麻醉藥物及少量激素,，可抑制神經(jīng)末梢的興奮性,，同時改善局部血循環(huán)，使局部代謝產(chǎn)物易于從血循環(huán)中被帶走,，減輕局部酸中毒,，從而起到消炎作用，阻斷疼痛的惡性循環(huán),，達到止痛目的,。但如系巨大的椎間盤突出壓迫神經(jīng)根,，因頑固的機械刺激未能解除，局部血運差,，炎癥不易消退,，故癥狀也難以緩解或消失。

[常用藥物]氫化可的松15mg加2%普魯卡因8ml,。

[操作方法]

1．硬膜外注射患者取側(cè)臥位,，患肢在下，這樣有利于藥液向病側(cè)彌散,。常規(guī)消毒,，局麻后進行穿刺。穿刺平面可根據(jù)臨床表現(xiàn)而暄,，多有腰2,、腰3或腰3、腰4對于常規(guī)后方正中入路硬膜膜外穿刺失敗的病例,，可改用側(cè)路法穿刺,，該法不受棘突方向及棘突間隙寬狹的限制。穿刺時選擇患側(cè)壓痛最明顯的椎間隙,，在離棘突旁約2cm處作穿刺點,，若碰到椎骨則略調(diào)整方向再進針穿過黃韌帶即有穿透感。憑穿過黃韌帶之感覺,、負壓及抽吸無腦脊液等證實為硬膜外腔后,，即可緩慢注入藥物。

2．骶管注射患者取俯臥位,，手術(shù)時應保持頭低15°～20°,，以利藥物向腰段擴散。確定進針點和方向后,，改用16號穿刺針進入骶管,，拔出針芯尾部，連接裝有水柱的玻璃管,，緩慢進針,，深度不超過第2骶椎水平。若見有負壓搏動,，即證實在硬膜外腔,，隨即于穿刺針尾部連接注射器，將藥液緩慢注入,。注藥后平臥20～30分鐘即可起床,。

骶管穿刺時應注意勿損傷骶管血管叢，以免藥物被吸收進入血循環(huán)而發(fā)生中毒癥狀,。

（六）針灸療法

針灸用于治療病痛已有3000多年的歷史,。按中醫(yī)理論本病錄屬痹癥范圍，認為由于內(nèi)寒或風濕之邪容于經(jīng)絡,，經(jīng)氣阻滯,，不通則痛。若風勝則疼痛呈游走性,，寒勝則疼痛劇烈,，如遷延日久，則氣凝可以導致血瘀,，病邪固著,，更使病勢纏綿難愈。

1．原理針刺鎮(zhèn)痛原理總結(jié)起來主要有下列方面：

（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛作用,。通過針刺深圳特區(qū)部組織的提插捻轉(zhuǎn),，刺激了很多感受器、神經(jīng)末梢和神經(jīng)干,，加強了傳長的粗神經(jīng)纖維（α,、β、γ類）活動,，減弱了傳入的細神經(jīng)纖維（C類）活動,。這兩種鎮(zhèn)痛與疼痛刺激信息在經(jīng)過脊髓背角時，于脊髓水平發(fā)生相互作用,，在經(jīng)過脊髓以上的中樞核群以及人體的大腦皮層時,，均會發(fā)生一系列的相互制約與影響。最后達鎮(zhèn)痛效應,。

（2）疏通經(jīng)絡及其調(diào)整作用,。根據(jù)祖國醫(yī)學不通則痛的理論，經(jīng)絡循行不暢是引起疼痛的原因,，針刺后疏通經(jīng)絡是治療疼痛的重要法則,。經(jīng)絡還與植物神經(jīng)系統(tǒng)有密切聯(lián)系，針刺后植物神經(jīng)功能可以得到穩(wěn)定,，從而達到調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境的作用,。

（3）中樞神經(jīng)遞質(zhì)和體液因素在針刺鎮(zhèn)痛中的作用。針刺后中樞性5-羥色胺和乙酰膽堿增多,，可能對針刺鎮(zhèn)痛起加強作用,。針刺后血中嗎啡類物質(zhì)含量增高，增高程度與針刺鎮(zhèn)痛效果呈平行關(guān)系,。在人和動物針刺實驗時從腦脊液中提出一種肽類物質(zhì),，稱為腦啡肽，是一種內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì),。

2．方法針刺鎮(zhèn)痛方法將毫針刺入穴位后給予適量的刺激,，能于相應部位出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果,。根據(jù)取穴部位不同，有體針,、耳針,、頭針、手針等類別,，有時加用脈沖電刺激,。常用者為體釷和耳針，有時也將體針和耳針相互配合使用,。

（1）體針療法施治原則以疏導經(jīng)氣為主,。常用穴：腎俞、白環(huán)俞,、環(huán)跳,、承扶、殷門,、委中,、陽陵泉。備用穴：腰2,，5夾脊,、上骹、次骹,、秩邊,、承山、懸鐘,、昆侖,、足臨泣、阿是穴,。

方法：每次選用3～5個穴位,，用強刺激或中等刺激，使麻電感向遠端放射,。如為根性痛者,，可加夾背脊穴。在急性期每日針治一次,，待癥狀好轉(zhuǎn)可間隔1～2次針刺,。選穴以常用穴為主，根據(jù)其疼痛的經(jīng)肪循行部位選取備用穴,。

（2）耳針療法：常用穴：坐骨,、腎上腺、臀、神門,、腰椎,、骶椎。

方法：中,、強刺激,，留針10～30分鐘，隔5分鐘捻轉(zhuǎn)1次,，每日或隔日1次。

（3）電針療法：常用穴：①根性：腰4,，5夾脊,、陽陵泉或委中。②干性或原發(fā)性：秩邊或環(huán)跳,、陽陵泉或委中,。用較強高頻脈沖電刺激5～10分鐘。

（4）刺血拔罐法：常用穴：腰2～5夾背,，腰骶部位,、疼痛部經(jīng)脈循行周圍、壓痛點方法：叩打可用強刺激,，叩打出血,，并在叩打后結(jié)合拔罐。如為根性骨神經(jīng)痛可在夾脊穴處作重點叩打,，干性坐骨神經(jīng)痛可在腰骶部壓痛點作重點叩打,。

（5）手針療法：常用穴：坐骨神經(jīng)點（手背第4、5指掌指關(guān)節(jié)近第4指掌關(guān)節(jié)處）,。方法：用強刺激手法,，針刺時可同時按摩患部。產(chǎn)可采用繆刺法,，左病取右,、右病取左，如兩側(cè)俱痛,，可兩手并刺,。留針約15～20分鐘。

成方舉例：①腰腳痛：環(huán)跳,、風市,、陰市、委中,、承山,、昆侖、申脈,。②腰腳疼痛：委中,、人中,。③腰腳不隨：上髎、環(huán)跳,、陽陵泉,、巨虛下廉。④腰膝酸痛：環(huán)跳,、昆侖,、陽陵泉、養(yǎng)老,。⑤腰髖髀作痛：關(guān)元灸百壯,。⑥坐骨神經(jīng)痛：常用穴：環(huán)跳、陽陵泉,、委中,、風市、腎俞,、昆侖,、絕骨、大腸俞,。配用穴：承扶,、承山、腰俞,、八髎,、俠溪、足三里,、新建,、伏兔、梁丘,、髀關(guān),、腰眼、臀中,、解溪,、飛揚等穴。⑦坐骨神經(jīng)痛主穴：環(huán)跳,、陽陵泉,。腰骶部選用腎俞、大腸俞,、八髎下肢部選配承扶,、風市、殷門、伏兔,、委中,、足三里、承山,、絕骨,、昆侖。

預防和手術(shù)適應癥

一,、預防腰椎間盤突出癥的病因雖未完全清楚,，但從前述可能促成椎間盤突出的因素來看，椎間盤本身退變和外傷,，無疑在發(fā)病中占重要地位,。青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院在209例椎間盤害出癥統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，從事重體力勞動者174例,，占83.25%。病史中有明確外傷史者123例,，占58.85%,。周人厚、高德彰報告一組788例腰椎間盤突出癥的預防,，重點在于如何避免椎間盤損傷,。64.46%。從從這些統(tǒng)計數(shù)字可以看致電,，腰椎間盤退變和在腰椎間盤退變基礎上的損傷,。預防措施應從以下幾方面做起：

1．健康檢查對于青少年或工作人員，應訂時進行健康檢查,。在學校中應注意檢查有無脊柱先天性或特發(fā)性畸形,，如小關(guān)節(jié)突畸形或椎弓崩裂等。

對于從事劇烈腰部運動的工作者,，應注意有無發(fā)生椎弓根肌折等,，這在運動員和雜技演員較多，應該加強腰部保護,，防止反復損傷,。

2．勞動部門應勞動的最大負荷量，以避免脊柱過載促使和加速椎間盤退變,。

3．改善勞動姿勢某些工作需長期彎腰用力,，如木工刨木，農(nóng)民鋤地,。這些工作腰椎間盤承受的壓力較一般站立時增大1倍以上,。

如果從井中彎腰提水則壓力可增高5倍。因此，長期彎腰工作者腰背痛發(fā)病率高,，椎間盤突出癥的發(fā)病率亦高,，長期從事坐位工作較站立工作腰背痛發(fā)病率高，但與腰椎間盤突出發(fā)病無肯定關(guān)系,，因此堅持作工間操很有意義,。

我國新疆地鞠、吉林延邊地區(qū)婦女,，習慣頭頂重物,，如頂水罐等。南美洲牙習加婦女也取頭頂重物姿勢,，頸椎病的發(fā)病率較普通人多,，但腰椎間盤病的發(fā)病率相似。

4．加強肌肉鍛煉強有力的背部肌肉,，可防止腰背部軟組織損傷,；腹肌和肋間鍛煉，可增加腹內(nèi)壓和胸內(nèi)壓,，有助于減輕腰椎負荷,。

5．家庭生活中預防家務工作時如熨燙衣服臺在高度要適宜，避免過于彎腰,。取物應避免彎腰扭腰,。將嬰兒放入嬰兒車或床上，應取下蹲位平放,，上述動作可以減輕腰部負荷,，減少椎間盤突出癥的發(fā)生。

6．預防教育瑞典近年來注意預防教育,，辦了所謂腰背痛學校,。這種學校的目的是樹立病人治療腰背痛的信心；避免錯誤治療,；減少個人和社會損耗,。

二、手術(shù)治療

臨床診斷為腰椎間盤突出癥以后,，有10%～20%的病人需要手術(shù)治療,。

[手術(shù)指征]