編輯本段糖網(wǎng)病變種類

背景性視網(wǎng)膜病變

　　這是病發(fā)的初期,。曾經(jīng)普遍認(rèn) 為如果糖尿病的血糖控制不好，可以隨著歲月逐漸惡化,。大部份的患者不會(huì)察覺視力受損,，但視力會(huì)在不知不覺中逐漸模糊。

增值性視網(wǎng)膜病變

　　是由背景性視網(wǎng)膜病變發(fā)展而成,，也是導(dǎo)致大部份視覺受損的因素,。新增血管可以生長在視網(wǎng)膜表層或視神經(jīng)上。這些未成長的血管比正常血管脆弱,，容易破裂使血液流入玻璃體中,，引致眼底出血而令患者視力模糊或完全失去視覺。從破裂的血管上可能長出疤痕組織,，如果收縮可以牽扯視網(wǎng)膜導(dǎo)致脫落,。新增血管也可能長在虹膜上引發(fā)青光眼而導(dǎo)致失明。

黃斑點(diǎn)水腫

　　有些患者的黃斑血管（黃斑點(diǎn)是負(fù)責(zé)中央視覺的部分）可能出現(xiàn)滲漏導(dǎo)致視覺受損,。

編輯本段糖網(wǎng)分期

　　糖尿病視網(wǎng)膜病變是怎樣分期的,？　 　　1、我國眼底病學(xué)組于1984年參考國外分期標(biāo)準(zhǔn)制訂了我國的“糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn) ”,。分為單純型和增殖型,，共六期。 單純型包括三期：Ⅰ期有微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn),。（＋）較少,，易數(shù),。（＋＋）較多,，不易數(shù)。Ⅱ期有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑,。（＋）較少,，易數(shù),。（＋＋）較多，不易數(shù),。Ⅲ期有白色“軟性滲出”或并有出血斑,。（＋）較少，易數(shù),。（＋＋）較多,，不易數(shù)。 　　增殖型也有三期：Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃體出血,。Ⅴ期眼底有新生血管和纖維增殖,。Ⅵ期眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離,?！?、國外學(xué)者為了使用簡(jiǎn)便將本病分為三期：非增殖期,、增殖前期,、增殖期。 　　非增殖期（稱單純型,、背景型）：其特征為局部視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞,，血管滲透性增強(qiáng)，表現(xiàn)為微血管瘤,、點(diǎn)狀出血,、硬性滲出和視網(wǎng)膜水腫。 　　增殖前期：特征為廣泛毛細(xì)血管閉塞,，棉絮樣斑,、點(diǎn)狀出血，廣泛微血管異常,，靜脈呈串珠狀,。 　　增殖期：視網(wǎng)膜產(chǎn)生新生血管和纖維增殖，收縮牽拉視網(wǎng)膜脫離,。

編輯本段糖網(wǎng)與高血壓

　　糖尿病,、高血壓為什么要查眼底？　 　　糖尿病,、高血壓病人,，經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生全面檢查以后，還要請(qǐng)他到眼科檢查眼底,。糖尿病,、高血壓與眼底有什么關(guān)系呢？ 　　糖尿病是一種內(nèi)分泌代謝病,，可影響全身各器官,。 但與眼睛的關(guān)系更為密切,，可引起白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變,、暫時(shí)性屈光不正,、眼外肌麻痹等，其中視網(wǎng)膜病變最為常見,。眼底病變隨糖尿病病程加長,，發(fā)病率逐漸升高。據(jù)國內(nèi)報(bào)道病程在5年以下者眼底改變?yōu)?8%～39％,；病程5～10年者發(fā)病率為50%～56.7％,；10年以上者發(fā)病率增至69%～90％.早期眼底檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜后極部散在微血管瘤和小點(diǎn)狀或小片狀出血，視網(wǎng)膜靜脈充盈擴(kuò)張,、輕度迂曲,。隨著病情的發(fā)展，除了微血管瘤和點(diǎn),、片狀出血外,，同時(shí)出現(xiàn)白色或黃白色滲出，病變往往波及黃斑區(qū)影響視力,。進(jìn)一步發(fā)展，視網(wǎng)膜和視乳頭上出現(xiàn)廣泛的新生血管,，并有結(jié)締組織增殖,，視網(wǎng)膜反復(fù)出血，棉絮狀滲出增多,，嚴(yán)重?fù)p害視力,。晚期或嚴(yán)重病例，可反復(fù)發(fā)生大量的玻璃體出血,，出血如不能完全吸收可產(chǎn)生機(jī)化條索,，與視網(wǎng)膜粘連，引起增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變,，增殖條索牽拉視網(wǎng)膜引起視網(wǎng)膜脫離,，最后導(dǎo)致失明。 　　高血壓病人由于血壓長期持續(xù)性升高,，可引起視網(wǎng)膜的一些病理改變,。早期視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，檢查可見小動(dòng)脈變細(xì),、反光增強(qiáng),。如果持續(xù)痙攣則可發(fā)展為動(dòng)脈硬化，動(dòng)靜脈交叉處有壓跡現(xiàn)象，嚴(yán)重者可出現(xiàn)銅絲狀或銀絲狀動(dòng)脈,。如果病情發(fā)展，血壓急劇增高,，可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫,、出血和滲出，進(jìn)一步發(fā)展顱內(nèi)壓增高可合并視乳頭水腫,。 　　由此可見,，糖尿病和高血壓的眼底檢查，對(duì)疾病的早期診斷,、治療及判斷預(yù)后提供了極其重要的參考依據(jù),。

編輯本段發(fā)病率與致盲率

　　世界矚目的WESDR（美國威斯康星糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)研究）中，病程大于15年的患者中,，97%的Ⅰ型糖尿病患者,、80%使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者和55%未使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者伴有視網(wǎng)膜病變。其中30%Ⅰ型糖尿病患者,、10%-15%使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者和5%未使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者已伴增殖期視網(wǎng)膜病變,。經(jīng)過4年的前瞻性觀察，視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率分別為20%,、15%,、10%。這表明： Ⅰ型糖尿病發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者,，使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者,。 　　另：糖尿病視網(wǎng)膜病變據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，平均患病率高達(dá)50%,。國內(nèi)上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院1960年報(bào)告922例,，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變占35.9%，北京協(xié)和醫(yī)院1980年報(bào)告1000例糖尿病患者,，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變占63.5%,，1981年北京、天津糖尿病協(xié)作組報(bào)告糖尿病視網(wǎng)膜病變占54%,，國外糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率為50%～62%,。 　　據(jù)美國1971年報(bào)告，美國已有15.4萬人因糖尿病視網(wǎng)膜病變而失明,，每年增長率約為9%,，估計(jì)到公元2000年，將有5.73萬盲人,。1978年美國國家糖尿病委員會(huì)報(bào)告,，糖尿病比非糖尿病的失明者多25倍。據(jù)國外報(bào)導(dǎo)，糖尿病性盲人每年死亡約14%,，從盲到死亡的平均時(shí)間為5.8年,，50%在5年內(nèi)死亡。目前,，糖尿病性視網(wǎng)膜病變已成為西方國家的四大主要致盲疾病之一,，依次是老年性視網(wǎng)膜變性、糖尿病性視網(wǎng)膜病變,、青光眼和老年性白內(nèi)障,。綜上所述，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率是很高的,，致盲率也是十分嚴(yán)重的,，必須引起高度重視,。

編輯本段治療措施

　　1,、控制血糖。是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)鍵,，使眼底病變經(jīng)過光凝和導(dǎo)升明治療,，新病變不存在,。如血糖再升高，可能在視網(wǎng)膜其他部位,，特別是黃斑部位,，又產(chǎn)生新病變、黃斑水腫,，仍然會(huì)造成視力進(jìn)一步惡化,，只有適當(dāng)?shù)目刂蒲牵屟遣辉俑邼q才能穩(wěn)定眼底的病變,，選用中藥進(jìn)行體內(nèi)調(diào)節(jié)血糖,，才能不施加給眼部壓力，純中藥的恒濟(jì)悅泰膠囊才能緩解病痛,，并從根底治療糖尿病,。 2、控制血壓,。高血壓是早期視網(wǎng)膜病變的重要危險(xiǎn)因素,，對(duì)高血壓的糖尿病患者，應(yīng)特別注意,，積極將血壓控制在正常范圍,。3、控制血脂,。視網(wǎng)膜滲出的快速發(fā)生往往合并總膽固醇,、低密度脂蛋白和甘油三酯的增高,，所以要想預(yù)防視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，也要積極地控制好血脂問題,。4,、低脂低鹽高蛋白飲食，多食植物油,，可以減少“硬性滲出”并對(duì)改善糖尿病性視網(wǎng)膜病變有利,。對(duì)肥胖型糖尿病病人，還要控制總熱量,，降低體重。5,、有視網(wǎng)膜病變時(shí)要避免劇烈運(yùn)動(dòng),，否則容易引起眼底出血，加重視網(wǎng)膜病變,。6,、定期進(jìn)行眼底檢查：本病早期臨床癥狀不明顯，易漏診,。對(duì)病程較長的糖尿病人,，不論有無視力減退，都應(yīng)借助眼底鏡,、裂隙燈,、三面鏡等儀器檢查眼底，這是早期發(fā)現(xiàn)本病的最好方法,。

編輯本段現(xiàn)代治療

積極控制糖尿病

　　早期確診糖尿病,，早期采用控制飲食、口服降血糖藥物,、注射胰島 素及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等措施控制糖尿病,，是防止、延緩或減輕糖尿病性視網(wǎng)膜病變的重要措施,。

藥物保守治療

　　對(duì)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變(單純型)除嚴(yán)格控制糖尿病外,，可采用下列藥物治療：①抗血小板聚集藥，如阿司匹林,、潘生丁等,；②抗凝藥物，如肝素,；③促纖溶藥物,，如尿激酶、鏈激酶等,。

腦垂體手術(shù)

　　一般認(rèn)為血漿生長激素分泌增多是引起糖尿病性視網(wǎng)膜病變的因素之一,，腦垂體切除用甲狀腺激素,、腎上腺皮質(zhì)激素及性腺激素治療后，視網(wǎng)膜病變明顯好轉(zhuǎn),。但由于垂體手術(shù)治療后,，終生需對(duì)垂體機(jī)能低下進(jìn)行替代療法，因此本法在激光治療的今天已很少應(yīng)用,。

激光治療

　　是一種對(duì)癥治療,，最初是使用氙激光，最近是氬激光,，進(jìn)而使用氪激光,。由于氬離子激光光斑小，綠色激光易被血紅蛋白吸收,，故可直接凝固封閉新生血管,、微血管瘤和有熒光滲漏的毛細(xì)血管，因而可制止玻璃體出血和視網(wǎng)膜水腫,，而不致影響黃斑的功能,。一旦發(fā)現(xiàn)有增殖性視網(wǎng)膜病變后，激光治療使部分視網(wǎng)膜血管被激光凝固,，剩余的視網(wǎng)膜可以得到較豐富的血氧供應(yīng),，阻斷了引起新生血管的刺激作用，因此有可能阻止視網(wǎng)膜病變的發(fā)展,。

玻璃體切割術(shù)

　　近年來對(duì)于增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者,，玻璃體內(nèi)有較多機(jī)化物時(shí)，視網(wǎng)膜電圖正常者,，可以采用切除玻璃體內(nèi)機(jī)化物,，以防止?fàn)恳砸暰W(wǎng)膜脫離，適當(dāng)提高視力,。

編輯本段藥物治療糖尿病視網(wǎng)膜病變

　　1,、前期應(yīng)注重血糖的控制，主要的藥物有： 　?。?）磺脲類——格列齊特等 　　作用機(jī)制：刺激胰島素β細(xì)胞釋放和分泌胰島素,，是血糖水平迅速降低。 　　不良反應(yīng)：β細(xì)胞功能衰竭,；低血糖等,。 　　（2）雙胍類——鹽酸二甲雙胍等 　　作用機(jī)制：延緩葡糖糖在腸道的吸收,。 　　不良反應(yīng)：惡心,、嘔吐等胃腸道反應(yīng)；乳酸性酸中毒等,。 　?。?）α-葡萄糖干酶抑制劑——阿卡波糖等 　　作用機(jī)制：延緩消化道對(duì)糖的吸收,。 　　不良反應(yīng)：胃腸道不適，惡心,，腹瀉等,。 　　2、后期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療： 　　病情初期發(fā)現(xiàn)的早可以使用激光治療,，病情后期如果沒有特別的惡化也可以用激光冷凝治療,，后期病癥若有玻璃體出血持續(xù)不散和疤痕組織形成的現(xiàn)象，不可再用激光治療,，可能會(huì)致盲,，需要考慮接受手術(shù)治療。除手術(shù)治療外,，也可選擇中醫(yī)治療,。中醫(yī)在糖尿病并發(fā)癥的治療方面已經(jīng)越來越受到人們的關(guān)注及認(rèn)可，代表產(chǎn)品有恒濟(jì)悅泰膠囊膠囊等,。但中醫(yī)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變需要一定的時(shí)間周期,，可以作為減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的替代選擇,。

編輯本段中醫(yī)治療

　　傳統(tǒng)中醫(yī)以消渴入手,。上個(gè)世紀(jì)八十年代鐘學(xué)禮牽頭我國五家大學(xué)的臨床醫(yī)院與法國合作，發(fā)掘出黃連,、黃芪,、金銀花等有效藥物。九十年代后期,，聶文濤指出消渴是高消耗應(yīng)激,，而高消耗應(yīng)激與眼病關(guān)系密切。中醫(yī)對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙诙嗖捎弥嗅t(yī)辨證論治,。陰虛燥熱型：癥見口渴多飲,、消谷善饑、舌紅苔黃,。眼底檢查：視網(wǎng)膜出血,、水腫、滲出,。治宜滋陰清熱,。方用：①玉女煎(生地、知母,、麥冬,、石膏、牛膝),；②增液白虎湯(生地,、元參,、麥冬、知母,、石膏,、粳米、甘草) ,；③養(yǎng)陰益氣湯(生地,、元參、麥冬,、天冬,、玉竹、知母,、生石膏,、黃芪、甘草),。瘀血阻絡(luò)型：本病日久,，熱灼營血，血瘀目絡(luò),，眼底見視網(wǎng)膜出血,、久不吸收，甚則玻璃體出血,，舌紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn),。治宜涼血活血，方用：犀角地黃湯加味(犀角或用水牛角代替,、生地,、白芍、丹皮,、丹參,、麥冬、元參,、三七粉,、茜草根)。腎陰虧虛型：癥見口干乏力,、腰膝酸軟,、舌淡暗、苔白或少苔,，眼底見視網(wǎng)膜出血,，滲出、水腫或機(jī)化,，治宜滋陰補(bǔ)腎,，方用增液湯合六味地黃丸(生地,、元參、麥冬,、山藥,、澤瀉、茯苓,、山萸肉,、丹皮)或六味地黃湯加女貞子、旱蓮草,、知母,、黃柏。對(duì)于視網(wǎng)膜病變及糖尿病性白內(nèi)障早期服用中成藥石斛夜光丸,、明目地黃丸,、杞菊地黃丸，也有一定療效,；對(duì)于視網(wǎng)膜出血者可服用云南白藥,；對(duì)于眼底出血久不吸收者，采用靜脈滴注丹參注射液有一定療效,。

編輯本段預(yù)防

　　糖尿病患者眼部并發(fā)癥是常見的,，其中最常見的是糖尿病性視網(wǎng)膜 病變及白內(nèi)障，長期控制不好的糖尿病,，隨著病程的延長,，幾乎100%都會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變,。糖尿病比非糖尿病失明者多25倍,。目前糖尿病性視網(wǎng)膜病變已成為四大主要致盲疾病之一。因此糖尿病人應(yīng)采取下列措施保護(hù)眼睛,。 　　(1)積極有效地控制糖尿病,，使血糖降至正常或接近正常,。 　　(2)積極治療高血壓,。高血壓促使糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，且加速其發(fā)展,。 　　(3)早期發(fā)現(xiàn)眼部并發(fā)癥,。在下列情況下應(yīng)做眼部全面檢查：①在確診糖尿病時(shí)就要全面檢查眼部，包括：測(cè)視力,、測(cè)眼壓,、查眼底。以后每年復(fù)查一次,，已有視網(wǎng)膜病變者,，應(yīng)每年復(fù)查數(shù)次,。②糖尿病婦女在計(jì)劃懷孕前12個(gè)月內(nèi)及確定懷孕時(shí)應(yīng)查眼底，以后按照醫(yī)生要求定期復(fù)查,。③眼壓增高,，視力下降。已發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變,，不能解釋的眼部癥狀,，增殖性視網(wǎng)膜病變黃斑水腫，都要請(qǐng)眼科醫(yī)生全面檢查,。 　　(4)及時(shí)治療,。早期視網(wǎng)膜病變除有效地控制血糖及血壓外，采用中醫(yī)藥辨證治療確有一定作用,。出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變及黃斑水腫時(shí)可采用激光治療,。出現(xiàn)白內(nèi)障需手術(shù)治療。

編輯本段糖尿病視網(wǎng)膜病變應(yīng)早期診治

　　隨著糖尿病全身治療的進(jìn)步,，患者的壽命顯著延長,，并發(fā)癥也相應(yīng)增多。據(jù)統(tǒng)計(jì),，70%～90%的糖尿病病人在他一生中會(huì)患上糖尿病視網(wǎng)膜病變,，這是致盲的重要原因。 　　糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療包括很多方面,，激光治療是其中的一種比較有效的治療方法,，它可有效控制糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展，然而光凝治療并不是對(duì)所有的病人都有效,，應(yīng)用不當(dāng),，可能帶來嚴(yán)重的不良反應(yīng)。即使正確的光凝治療本身也是一種病理過程,，會(huì)對(duì)視力,、視野等造成一定損害。另外,，糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜,，輕重程度不一。因此,，如何把握激光治療的時(shí)機(jī)對(duì)患者的預(yù)后非常重要,。 　　糖尿病人一旦出現(xiàn)眼部癥狀，如視力下降,、復(fù)視等,，應(yīng)及時(shí)到眼科就診，散瞳檢查眼底，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病視網(wǎng)膜病變,，對(duì)沒有視網(wǎng)膜病變的糖尿病人,，要每年檢查一次眼底。有背景型糖尿病性視網(wǎng)膜病變的病人,，應(yīng)每隔2～4個(gè)月查一次眼底,，并及時(shí)行眼底造影檢查，行激光光凝治療,，以維持良好的視力,，保證患者的生活質(zhì)量和工作能力。 　　糖尿病視網(wǎng)膜病變的食療

　　 　?。?）合理控制總熱量 　　肥胖患者應(yīng)先減輕體重,，減少熱能的攝入。消瘦患者應(yīng)提高熱能的攝入,，增加體重,，使之接近標(biāo)準(zhǔn)體重。孕婦,、乳母,、兒童要增加熱能的攝入，維持其特殊的生理需要和正常的生長發(fā)育,。 　?。?）碳水化合物不宜控制過嚴(yán) 　　原則上應(yīng)根據(jù)病人的具體情況限制碳水化合物的攝入量，但不能過低,。飲食中碳水化合物太少,，不易被病人耐受，同時(shí),，機(jī)體因缺少糖而利用脂肪代謝供給熱能,，更容易發(fā)生酮癥酸中毒。 　?。?）減少脂肪攝入： 　　脂肪的攝入應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定,。高脂肪飲食可妨礙糖的利用,，其代謝本身會(huì)產(chǎn)生酮體,，容易誘發(fā)和加重酸中毒。肥胖病人應(yīng)嚴(yán)格限制脂肪的攝入,，每日不宜超過40克,。消瘦病人由于碳水化合物限量，熱能來源不足,，可相應(yīng)提高脂肪攝入量,。 　　（4）蛋白質(zhì)的供應(yīng)要充足 　　糖尿病飲食中的蛋白質(zhì)供應(yīng)要充足,，攝入量要與正常人相當(dāng)或稍高,。有合并癥時(shí),，應(yīng)按醫(yī)生的指導(dǎo)決定蛋白質(zhì)的攝入量。 　?。?）適當(dāng)補(bǔ)充維生素,、礦物質(zhì)和微量元素 　　在感染、并發(fā)其它疾病或控制不良的情況下,，更要多補(bǔ)充些,。特別是要注意維生素B1的供應(yīng)。一般谷類食品中含維生素B1較高,，由于糖尿病飲食限制主食的攝入量,，往往造成維生素B1來源的不足，容易出現(xiàn)因缺乏維生素B1而引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾患,。維生素B12可以改變緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,，維生素C可以預(yù)防微血管病變，這些維生素都應(yīng)當(dāng)適當(dāng)補(bǔ)充,。 　　飲食中鈉鹽不宜過多,，高鈉易誘發(fā)高血壓和動(dòng)脈硬化。鋅的供給不足可以使胰島素分泌減少,。飲食中鋅最好的來源是肉類,、海產(chǎn)品和家禽。 　?。?）食物中要富含食物纖維： 　　食物纖維可使葡萄糖的吸收減慢,，改善葡萄糖耐量試驗(yàn)，降低空腹血糖和餐后血糖濃度,，并可降低血脂濃度,，還可以預(yù)防心血管疾病、慢性膽囊炎,、膽石癥等并發(fā)癥,。食物纖維最好食用來自天然的食品。 　　糖尿病視網(wǎng)膜病變,，是引起失明的最重要的原因,。其他眼病都是由于并發(fā)癥引起失明，比如說糖尿病視網(wǎng)膜病變,，到后期,，可以并發(fā)輕光眼。這些眼病各自并非是完全隔裂的,，都是有聯(lián)系的,。糖尿病視網(wǎng)膜病是指由糖尿病引起的對(duì)眼睛血管的損害，它是導(dǎo)致年齡20 到 65 歲的成人出現(xiàn)新型失明的主要原因。^[1]