種植外科 本章對(duì)口腔種植學(xué)的基礎(chǔ)理論以及臨床常用口腔顱頜面種植手術(shù)的適應(yīng)證,、禁忌證、手術(shù)步驟以及手術(shù)注意事項(xiàng)作了詳細(xì)的介紹,。還介紹了圍繞顱頜面種植手術(shù)發(fā)展起來的在國(guó)際上較為先進(jìn)的新技術(shù),。理論和實(shí)際操作相結(jié)合，對(duì)本科,、?？埔约霸诼氠t(yī)師均適用。
第一節(jié) 概論
節(jié)概述：口腔種植學(xué)的發(fā)展及其背景,，牙種植體的由來和不斷完善并形成科學(xué)理論體系的過程,。口腔種植體按植入部位概括起來有4大類：即骨內(nèi)種植體,、骨膜下種植體,、牙內(nèi)骨內(nèi)種植體及粘膜內(nèi)種植體。目前種植材料可分成金屬類,、陶瓷類,、碳素類以及高分子和復(fù)合材料等。

一,、口腔種植學(xué)的發(fā)展史
口腔種植學(xué)(oral implantologry)是近年發(fā)展起來的一門獨(dú)立的新興分支學(xué)科,，主要包括種植外科、種植義齒修復(fù),、種植材料,、種植力學(xué)及種植生物學(xué)等內(nèi)容。其中起支持,、固位作用的植入物稱為口腔種植體(oral implant),，通常亦稱牙種植體(dental implant)。口腔種植學(xué)涉及到多個(gè)學(xué)科,，包括口腔頜面外科,、口腔修復(fù)科、牙周病學(xué)科,、口腔影象學(xué)科以及口腔材料學(xué)科等等,，涉及外科的內(nèi)容則被稱為種植外科(implant surgery)。
牙種植體的出現(xiàn)最早可追溯到古埃及,，人們?cè)诔鐾恋娜祟愵M骨化石中發(fā)現(xiàn)鑲有寶石或黃金雕成牙體形狀的植入物,，具體的應(yīng)用目的尚無從考證，但它卻成了牙種植體的原始雛形,，真正牙種植體的歷史應(yīng)從本世紀(jì)30年代開始,。早期代表性的學(xué)者是Formiggini，由于他對(duì)牙種植體早期發(fā)展的貢獻(xiàn)和所取得的成就,，被譽(yù)為現(xiàn)代口腔種植學(xué)的奠基人,。由于當(dāng)時(shí)的臨床應(yīng)用明顯超前于基礎(chǔ)研究的發(fā)展速度，致臨床上出現(xiàn)了大量的問題,，使尚處于十分幼稚的牙種植術(shù)轉(zhuǎn)入低谷,；直到Branemark引入"骨結(jié)合"(osseointegration)理論和提出規(guī)范的兩次法(two-stage)種植技術(shù)才使牙種植有了突破性的進(jìn)展，被醫(yī)學(xué)界所公認(rèn),。
50年代中期,，瑞典科學(xué)家Branemark在研究骨微循環(huán)的實(shí)驗(yàn)中采用純鈦的顯微鏡觀察窗，意外地發(fā)現(xiàn)鈦與骨組織結(jié)合牢固,，遂進(jìn)行了大量系統(tǒng)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究,。證實(shí)純鈦具有良好的生物相容性，提出了種植體的骨結(jié)合理論,，并將其具體定義為"負(fù)載的種植體表面與周圍發(fā)育良好的骨組織之間在結(jié)構(gòu)和功能上的直接結(jié)合",。同時(shí)，規(guī)范了嚴(yán)格的種植手術(shù)步驟和種植體實(shí)現(xiàn)骨結(jié)合的必要條件,；并于1965年正式推出Branemark種植系統(tǒng)-螺旋型骨結(jié)合式純鈦種植體系統(tǒng),。Branemark報(bào)道了長(zhǎng)達(dá)24年的臨床隨訪結(jié)果，種植體10年成功率下頜可達(dá)90%以上,，上頜可達(dá)80％以上,。由于該系統(tǒng)可靠的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)、較高的臨床成功率和長(zhǎng)期的臨床隨訪資料,，使骨結(jié)合理論于1982年在多倫多種植會(huì)議上得到公認(rèn)，種植步驟也由早期的一次法發(fā)展為成熟的兩次法,。
在骨結(jié)合理論的指導(dǎo)下,，口腔種植學(xué)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，牙種植體系統(tǒng)層出不窮，其中有代表性的除Branemark種植系統(tǒng)外,，還有Core-vent,、ITI、IMZ,、Astra-Tech,、Friadent、Lifecore,、Paragon,、Steri-Oss、3i,、Camlog等系統(tǒng),，形成了獨(dú)立的種植外科體系及其理論，并隨著學(xué)科的發(fā)展被不斷完善,。
我國(guó)口腔種植起步較晚,，從1980年起始被列入高等醫(yī)學(xué)院校衛(wèi)生部規(guī)劃教材內(nèi)容之中。中華口腔醫(yī)學(xué)雜志社于1995年在珠海召開了首次種植義齒研討會(huì),，成立了全國(guó)口腔種植義齒協(xié)作組,，為口腔種植健康發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。2002年成立了中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔種植專業(yè)委員會(huì),。但是,，口腔種植學(xué)目前還存在著一些有待解決的問題：①兩次法種植手術(shù)周期長(zhǎng)、一次法種植成功率低,；②種植體齦界面理論尚不完善,；③種植系統(tǒng)繁多，缺乏統(tǒng)一性,。因此,，口腔種植學(xué)方興末艾,還需要跨學(xué)科、跨領(lǐng)域的共同協(xié)作和努力,。

第二節(jié) 種植外科手術(shù)器械

一：口腔種植體分類
目的和要求:本知識(shí)點(diǎn)要求了解口腔種植體的分類,。
內(nèi)容提要: 口腔種植體按植入部位概括起來有4大類：即骨內(nèi)種植體、骨膜下種植體,、牙內(nèi)骨內(nèi)種植體及粘膜內(nèi)種植體,。而骨內(nèi)種植體又分螺旋型種植體、柱狀種植體,、葉狀種植體,、錨狀種植體、穿下頜種植體,、下頜支支架種植體等,。
口腔種植體應(yīng)包括牙種植體及用于義耳、義眼、義鼻等贗復(fù)體固位的顱頜面種植體,。牙種植體是指為了支持義齒修復(fù)的上部結(jié)構(gòu),，用外科手段在上頜或下頜頜骨內(nèi)或頜骨表面植入人工材料設(shè)計(jì)的裝置(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織，IS0,，1984年),。目前種植體還沒有一個(gè)統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，但通常人們按植入部位及種植體形狀進(jìn)行分類,，按植入部位概括起來有4大類：即骨內(nèi)種植體(endosseous implant),、骨膜下種植體(subperiosteal implant)、牙內(nèi)骨內(nèi)種植體(endodontic-endosseous implant)及粘膜內(nèi)種植體（intramucous membrane implant）,。
㈠骨內(nèi)種植體
目前臨床應(yīng)用最廣,，按形狀可分為以下幾種類型[常見的骨內(nèi)牙種植體類型 圖片04010201]：
1．螺旋型種植體(screw-typed implant) 以Branemark種植系統(tǒng)為主要代表的一類骨內(nèi)牙種植體，利用種植體的表面螺紋來提高骨界面的結(jié)合強(qiáng)度,，分自攻型與非自攻型兩種,，為兩段式[Branemark種植體 圖片04010205]。Astra-Tech,、Lifecore,、Paragon、Ster-Oss,、3i,、Camlog等系統(tǒng)亦屬此類。其中還包括用于頜面贗復(fù)體固位的顱面種植體,。
2.柱狀種植體(cylindrical implant) 此類種植體直徑一般較螺旋型種植體粗,，為提高種植體骨界面的結(jié)合強(qiáng)度，表面多采用各種涂層技術(shù)形成粗糙面,，代表性的種植體系統(tǒng)有Core-Vent,、IMZ、 ITI,、Friadent等系統(tǒng),，近來此類種植體也多設(shè)計(jì)有部分粗螺紋。
3. 葉狀種植體(blade-typed implant) 因形似葉片而得名,，種植體骨內(nèi)段設(shè)計(jì)成薄片狀,。主要適用于窄或高度不足的牙槽嵴，尤其是上下頜后牙區(qū)的種植,，葉狀種植體可以利用橫向的長(zhǎng)度來彌補(bǔ)牙槽嵴高度和厚度的不足,，同時(shí)葉片角度經(jīng)適當(dāng)調(diào)整可避開下牙槽神經(jīng)血管束。此類種植體為一段式,，骨界面多有纖維-骨性愈合,，臨床成功率不高,，目前應(yīng)用較局限,。
4．錨狀種植體(anchor-typed implant) 呈錨基狀是葉狀種植體的一種改進(jìn)型,，在臨床中應(yīng)用較少。
5．穿下頜種植體(trmsmandibular implant) 由兩部分組成,，一部分是貫穿下頜骨的種植固位釘,，另一部分是植于下頜骨下緣的長(zhǎng)形固位夾板，與固位釘連接在一起,，并用短螺釘固定于下頜骨上,。該種植體是由荷蘭學(xué)者Bosker于1986年首先報(bào)道，主要用于下頜骨嚴(yán)重萎縮的病員,。
6.下頜支支架種植體(mandibular ramus frame implant) 由位于口內(nèi),、懸在牙槽嵴上方的弓形支架與在前牙區(qū)和雙側(cè)升支處植入骨內(nèi)的骨內(nèi)段組成，利用口內(nèi)支架支持,、固定義齒,。該種植體亦主要用于下頜骨嚴(yán)重萎縮的病員。

㈡骨膜下種植體
是一種經(jīng)個(gè)別制作的支架式種植體,，植于牙槽嵴粘骨膜下,，騎跨在牙槽嵴和基礎(chǔ)骨表面，與骨面緊密貼合,，以此支持,、固定義齒的上部結(jié)構(gòu)，多采用鈷鉻合金



該種植體應(yīng)用歷史較長(zhǎng),，早在20世紀(jì)40年代就由Gershkoff和Goldberg首先介紹,，并由Linkow發(fā)展起來。主要應(yīng)用于伴有嚴(yán)重牙槽骨萎縮的無牙下頜,。傳統(tǒng)的種植術(shù)分兩期：第一期顯露種植區(qū)牙槽嵴骨面,，取模，技工鑄造,、制作個(gè)別種植體支架,；第二期將個(gè)別制作的種植體植于骨膜下。種植體周圍以纖維包裹式愈合,，且可致牙槽骨壓迫吸收,，遠(yuǎn)期臨床效果不理想。由于牙槽植骨及牽引/張成骨方法的成熟,，已能解決牙槽嵴高度不足的問題,，故漸趨于淘汰。

㈢牙內(nèi)骨內(nèi)種植體
嚴(yán)格地講并非真正意義上的牙種植體,，而是一種植入式的松牙固定術(shù),。此類種植體形如針狀,，植入牙根管內(nèi)并可經(jīng)牙根管口穿出，植于牙槽骨內(nèi),，借此起固定松牙的作用


由于同時(shí)位于牙根管內(nèi)和骨內(nèi),，故稱牙內(nèi)骨內(nèi)種植體，主要用于前牙或前磨牙,。
㈣粘膜內(nèi)種植體
又稱子母扣種植體,，是將小圓盤形的種植體植于牙槽粘膜內(nèi)，借此起義齒固位之用,。由于遠(yuǎn)期效果差,，已被淘汰。
二:種植體材料
目的和要求:本知識(shí)點(diǎn)要求了解種植體材料的分類,。
內(nèi)容提要: 目前種植材料可分成金屬類,、陶瓷類、碳素類以及高分子和復(fù)合材料等,。
口腔種植體是一種植于體內(nèi)(主要為骨內(nèi)),、傳遞咬合力的裝置，實(shí)現(xiàn)骨結(jié)合是基本的生物學(xué)保障,。這就要求種植材料既應(yīng)滿足基本的生物相容性要求,，也應(yīng)具有良好的生物力學(xué)相容性，兩者缺一不可,。目前種植材料可分成以下幾大類：
㈠金屬類
金屬在滿足基本生物相容性的前提下,，具有突出的機(jī)械性能優(yōu)勢(shì)，致使它成為應(yīng)用早,，且至今仍被廣泛采用的一類種植材料,。其中鈦及鈦合金由于具有良好的生物學(xué)性能和理想的力學(xué)性能，成為目前應(yīng)用最廣,、最受青睞的一種金屬,。
在化學(xué)性能方面，鈦是一種活潑元素,，在暴露于空氣中的瞬間即可在材料表面形成一層菲薄的TiO2氧化膜,，這層氧化膜惰性程度很高，能有效地防止進(jìn)一步的氧化和腐蝕,，確保了鈦的良好的生物相容性,；在機(jī)械強(qiáng)度方面，鈦的密度低,，機(jī)械強(qiáng)度高,，彈性模量與其他醫(yī)用金屬相比更接近骨組織，這就使鈦具有較理想的生物力學(xué)相容性,，另外它亦有著良好的機(jī)械加工性能,。因此目前種植產(chǎn)品中90％以上是以鈦或鈦合金為材料,。其他常用金屬還有316L不銹鋼、鑄造鈷鉻鉬合金等,，但由于生物學(xué)性能及力學(xué)性能方面的缺點(diǎn)有逐漸被鈦所取代的趨勢(shì),。除此之外，還有一些稀有金屬如鉭,、鋯,，也具有良好的生物相容性,，但價(jià)格昂貴故很少應(yīng)用,。近來，國(guó)際上先后推出了一批種植體表面粗化的設(shè)計(jì),，其中最有代表性的是噴砂-酸蝕技術(shù),，在提高種植體骨結(jié)合質(zhì)量及速度上顯示了很大的優(yōu)越性。
㈡陶瓷類
陶瓷較金屬材料具有明顯的優(yōu)點(diǎn),，如生物相容性好,，多數(shù)具有引導(dǎo)成骨作用；色澤與自然牙接近,，成為近年生物材料發(fā)展的一個(gè)熱點(diǎn),。但也存在著一些的缺點(diǎn)：機(jī)械強(qiáng)度差、脆性大,、加工性能不好,。所以，作為種植材料,，對(duì)陶瓷的研究與應(yīng)用主要圍繞兩個(gè)方面：第一,、提高材料的自身性能；第二,、以生物活性陶瓷形成理想的復(fù)合材料,。該材料按生物學(xué)性能可分成三類：生物惰性陶瓷，如單晶和多晶氧化鋁,、氧化鋯等,；生物活性陶瓷，以羥基磷灰石,、玻璃陶瓷等為主要代表,，具有引導(dǎo)骨再生的作用；生物降解陶瓷,，如磷酸三鈣,、生物玻璃等，在引導(dǎo)骨再生的同時(shí)自身將發(fā)生降解,，而被新生骨所取代,，主要用作骨充填材料,。
㈢碳素材料
碳素主要是一種玻璃碳，具有良好的化學(xué)及生物學(xué)穩(wěn)定性,，但機(jī)械性能差,、脆性大、易折斷,。
㈣高分子材料
高分子材料的彈性模量低,，具有較好的骨適應(yīng)性，但強(qiáng)度低,、且存在著降解與老化的問題,，故目前已不用作種植材料。不過隨著其自身性能的改善和提高,，有可能成為未來的一種潛在的種植材料,。
㈤復(fù)合材料
如上所述，各類種植材料均不盡完美,，往往不能同時(shí)獲得理想的生物學(xué)性能和理想的機(jī)械性能,，因此出現(xiàn)了復(fù)合材料。目前復(fù)合材料主要是利用涂層技術(shù),，將生物活性材料復(fù)合于金屬材料表面,，彌補(bǔ)各自材料的不足，使所形成的新材料理想化,。然而,，由于傳統(tǒng)涂層方法存在的缺陷，使這類復(fù)合材料遠(yuǎn)末發(fā)揮出它的最大優(yōu)勢(shì),。

三:種植外科手術(shù)器械
節(jié)概述：為確保牙種植體實(shí)現(xiàn)骨結(jié)合,，種植手術(shù)過程應(yīng)做到：避免種植體異種金屬元素污染，種植窩制備過程產(chǎn)熱少,、創(chuàng)傷小,，種植窩的直徑和方向精確，種植體植入后初期固位良好等,。因此,，必須配套系統(tǒng)、嚴(yán)格的種植手術(shù)專用器械,。各類型種植體均有專用器械?，F(xiàn)以純鈦兩段式螺旋型牙種植體為例，按種植手術(shù)分期予以簡(jiǎn)單介紹,。
(一)第一期種植體植入術(shù)器械
目的和要求:本知識(shí)點(diǎn)要求了解種植手術(shù)鉆孔時(shí)種植機(jī)的快慢速度和種植體配套器械,。
內(nèi)容提要: 種植手術(shù)鉆孔時(shí)種植機(jī)的速度快速為2000r／min，慢速為20r／min,。手術(shù)器械因用途不同采用鈦和不銹鋼兩種不同金屬材料的器械組成

1．目前種植機(jī)主要由主機(jī),、馬達(dá)和機(jī)頭三部分組成


應(yīng)保證快慢兩種基本輸出的轉(zhuǎn)速和扭矩,，快速為2000r／min、慢速為20r／min,。
2．鈦質(zhì)種植工具由鈦或鈦合金制成,，包括種植體鈦鉗、鈦鑷,、連接器,、方向指示器、長(zhǎng)度測(cè)量尺等,。主要用于手術(shù)過程中抓取,、連接種植體以及測(cè)量種植窩長(zhǎng)度、標(biāo)明種植窩方向等一切與種植體接觸使用的器械,，此類器械在術(shù)前應(yīng)單獨(dú)清洗以防止異種金屬元素的污染及由此造成的對(duì)種植體生物相容性的影響,。
3．鉆頭包括球鉆、一級(jí)裂鉆,、定向鉆、二級(jí)裂鉆,、肩臺(tái)鉆,、絲錐。鉆頭的直徑逐級(jí)增大,，保證種植窩制備的過程中產(chǎn)熱小,，對(duì)周圍骨組織無明顯的熱灼傷，同時(shí)結(jié)合導(dǎo)航(定向)鉆的應(yīng)用,，使種植窩的直徑,、方向精確，確保種植體植入后固位良好,。
4．其他器械由不銹鋼制成,，包括種植體旋入扳手、旋入器,、種植體固定扳手,、各種大小的螺絲扳手等

(二)第二期種植體基樁連接術(shù)器械
目的和要求:本知識(shí)點(diǎn)要求了解種植二期手術(shù)使用的特殊器械

此期手術(shù)是將種植體基樁連接在已實(shí)現(xiàn)骨結(jié)合的牙種植體上，將牙種植體穿出牙齦,，接入口腔內(nèi),。鈦質(zhì)種植工具前面已做介紹，其他專用器械還包括：牙齦環(huán)切刀,、骨旋刀,、小骨膜剝離器、小骨鑿,、牙齦厚度測(cè)量尺以及各種螺絲扳手等種植體顯露及連接基樁器械