第二十一章：學習中醫(yī)之臨床（三）
學中醫(yī)的都知道,，中醫(yī)的五臟六腑，除了包含西醫(yī)所說的臟器實質性臟器外,，還包含這些臟器的一切功能,。這句話的理解有些費勁，學中醫(yī)的有時候容易將中醫(yī)所說的功能都搞混,，學西醫(yī)的理解就比較費勁了,，不是學醫(yī)的，來理解更加費力,。
比如說,，膽火過重的病人口苦，西醫(yī)B超檢查膽囊又是正常的,，中醫(yī)就會講,，膽囊沒問題，是膽囊的功能出了問題,，膽氣淤積,，化火了。這樣來解釋,，讓人又會產生疑問,，“膽氣是什么東西？”越解釋學西醫(yī)的越糊涂,，越認為中醫(yī)不科學,，越認為是再搗糨糊！
我曾經給一個搞技術的高級工程師看病，我剛開始切脈,，他就一副不屑的口氣說,，“你們中醫(yī)切脈完全就是騙人的，就這么一段血管,，你能摸出病來,？笑話！”
我笑了笑,，“你們搞技術的,，檢查設備哪里出了問題，難道一定要將設備拆開了一樣樣檢查,，才知道問題之所在,？我看高明的修理工，聽聽聲音,，用萬用電表在設備的一些地方測一測,，就知道哪里出了毛病,！中醫(yī)的切脈不相當于你們手中的萬用電表,？只是你沒有系統(tǒng)的學習了解罷了！”
他笑了笑,，“我看中醫(yī)看了上十年,，沒有那個中醫(yī)能連續(xù)回答上我的5個問題，所以我不信中醫(yī),。”
“那我們今天來試試,，你有問題盡管提！”我也不服輸,。
切完脈,，我告訴他，“你的膽囊壁毛糙,，按照西醫(yī)說法,，你患的是慢性膽囊炎。按照中醫(yī)診斷,，你患的是脅痛,。平時經常口苦,，右脅和背部經常不舒服,！”
病人的第一個問題來了，“膽囊在右側肝臟的下面,，膽囊壁毛躁為什么會出現背部不舒服,？”
我笑著說,，“人體有十二條經脈，各自連接著臟腑,，當臟腑出現問題時,，經脈中經氣的運行就會出現異常,。比如你的左關脈象郁澀,，反應足少陽膽經不暢，這就好比用萬用電表測量發(fā)現短路了一樣,。而膽經的循行以身體的兩側為主,，同時繞行至背部肩胛骨附近，所以慢性膽囊炎的病人,，膽經經氣不暢,，容易出現兩側脅痛，背部也容易出現疼痛,，經氣郁而不暢,，容易上火，榮易出現口苦……”我指著電腦中的足少陽膽經循行圖仔細的給這位高級工程師講解,，患者滿意的點了點頭,。
但是接著第二個問題又來了，“你們中醫(yī)經常說上火,，人體內的火是什么東西,？為什么會上火？”
我想看到這個問題時,，學西醫(yī)的也一定想知道答案,，學中醫(yī)的想要描述清楚“火是什么東西”，也很困難,。
是?。∪梭w內的火究竟是什么東西,？為什么所有的中醫(yī)書籍中,，均提到“火”這個概念，既然這麼多的火,，那它是啥樣,？為什么沒有具體的描述？人體為什么會上火,？怎樣來理解人體的上火,？
我給這位高級工程師講：“你們搞電氣化工程，電線短路了,，會發(fā)出電火花,！電燈泡中的燈絲也是在短路的狀態(tài)下,，發(fā)出光的！在自然界中,，‘火’是物質燃燒過程中散發(fā)出光和熱的現象,，是能量釋放的一種方式。我們在生活中,，經常運用到火,，比如做飯、點香煙,、烤東西等等,。火的本質,，是能量的一種轉變方式,。比如木材燃燒，由碳與氧分子結合,，燃燒后轉變成二氧化碳,，同時以火的形式釋放能量。燈泡將電能以火光的形式釋放出來,，人體攝入碳水化合物,，在體內分解，同時釋放能量,，維持機體的生命活動,。中醫(yī)所說的‘上火’是人體內營養(yǎng)物質，在體內異常分布,，積蓄在人體一些部位,，最終以特定的形式釋放出來，釋放的表現形式,，概括為‘上火’,。火是人體精微所化,，是營養(yǎng)物質積蓄,、浪費的結果！你的膽經不暢通,，能量郁積在膽經循行的部位,，所以出現上火了……”
老工程師若有所思的點了點頭，接著第三個問題來了,，“既然是能量的聚集,，異常堆積應該都屬于實證，為什么又有虛火,、實火之分呢,？難道能量堆積到這里,，不是實證，還是虛證,？”
我笑了笑,，接著解釋道：“如果我們單純地分析火，均屬于實證,。因為火就是能量的堆積,，眼睛所見的的確是實證，但我們看問題要全面,，不能一葉障目不見泰山,，中醫(yī)講治病必求于本,。如果從治療的角度,，分析火的形成原因，則可以分為虛火和實火,！比如：夏天,，如果全國各地大面積種植西瓜，大家都有西瓜吃,，種植的西瓜吃不完,，最終堆積腐爛，這樣的浪費屬于生產種植過剩,，屬于‘實’,。但如果種植不是過剩，而是因交通不便,，西瓜不能從種植地運送到全國其他地方,，種植西瓜的地方吃不完，沒種植地方沒有吃的,，吃不完的地方腐爛,、浪費，屬于‘實證’,，但從全國來講,，這是‘虛證’。人體上火的虛實如果這樣來理解,，就好理解了,。如果營養(yǎng)過剩，天天吃牛羊肉,，吃高熱量食物,，營養(yǎng)在體內利用不了，儲存又來不及,，最終以‘上火’的形式釋放,，這就是‘實火’,。如果人體的營養(yǎng)物質因為許多原因，不能被合理利用,，一些地方缺乏,，一些地方堆積，以‘上火’的形式釋放出來,，這就是‘虛火’,。‘實火’的病機很簡單，火發(fā)出來,，浪費掉這些營養(yǎng)物質,，身體建立新的平衡，上火自然就好了,。‘虛火’的病機較為復雜,，根本原因沒解決，則不會好轉……”
老工程師若有所思,，沒再繼續(xù)問下去了,，只是說“你開方下藥吧！我看了十年的中醫(yī),，可這是第一次吃中藥,！”
如是我寫下了如下處方：
柴胡15克 黃芩15克 枳實20克 竹茹25克 川楝子15克 延胡索20克 防風15克 伸筋草20克 生雞內金20克 玄參20克 生牡蠣20克 生甘草10克 三劑 水煎、內服,、日一劑,、分三次飯后服
簡單的對處方分析一下：
柴胡疏肝，從左側升發(fā)人體清陽,；
黃芩清膽火,；
枳實、竹茹降膽氣,；
川楝子,、延胡索為經典配伍，能瀉肝膽之實火,，行經絡之郁氣,；
防風配小伸筋草，防風引藥入背,，小伸筋草解筋肉之痙攣,，兩者相伍，能治慢性膽囊炎所致背痛,；
雞內金能消膽囊內壁之毛糙,；
玄參配牡蠣，補養(yǎng)被膽火所傷之腎陰,；
甘草調和藥性,。
通方疏肝利膽為主,，兼顧梳理膽經之瘀滯、膽囊內壁之毛糙,，標本兼治,。
在這個處方中，也體現一個“降”的思路,，即降膽氣,！
枳實配竹茹，非此二味,，則膽氣不降,。
膽氣不降，向上返流入胃,，形成膽汁反流性胃炎,，即中醫(yī)辯證的膽火犯胃；再向上逆,，膽火擾隔,，形成“膽火擾心”之變證,。
膽氣之降,，依附于胃氣，胃氣下降,，則膽氣也隨之下行,；胃氣上逆，則膽氣也為之上逆,。胃以降為和,，膽氣也是以降為和。
故,，凡膽之病變,，通達一個降字，則大法已明,。
六腑以通為用,，膽府也是以通為用。
膽府不通,，膽氣淤積,，膽汁長期積蓄，化為沙石,。
膽結石之治療,，通過降膽氣、清膽火,、養(yǎng)肝陰,，則沙石可化,，大可不必受手術之刑。
“膽主決斷”,，臨證之時,，凡將一個問題反復詢問四五遍的患者，其決斷之力必不強,，此類病人,，膽府必然長期瘀滯，膽火必然較重,。
觀病人之言行,，就可以對病機做出初步判斷。
中醫(yī)四診之望聞問切,，聞者聞氣味,、聽聲音，臨證時聽患者說話之聲,，觀其逢事優(yōu)柔寡斷之性,，即可為其病機下一初步診斷：膽氣郁結。
診病如同破案,，患者的一言一行,，皆能反映其內心狀況，反應五臟之虛實盈虧,。例如肺火亢盛之人,，干事情較有魄力，但因為肺屬金,，金能克木,，肺火旺則肝氣受到克制，而肝主謀略,，所以此類人,，魄力有余，謀略不足,！ |
上面這位高級工程師服完三劑藥后,，背痛大為好轉，繼續(xù)服用三劑,，背痛完全消失,。此后他自己也開始讀一些中醫(yī)方面的書籍，借用他的話來說,，“不是中醫(yī)不行,，是使用這項技術的大夫沒有鉆研透這門高深的技術！”
我時常想，一個搞電氣化的工程師都能對中醫(yī)“火的實質”提出質疑,，哪些高校任教的教授們?yōu)槭裁床荒軐⒅嗅t(yī)的理論進行系統(tǒng),、清晰的闡述？是中醫(yī)太深奧,？還是我們搞中醫(yī)的沒有深入的思考,？滿足于幾個有效的驗方就能成為中醫(yī)大夫？能看好幾個常見病就被稱為神醫(yī),？
我時常有一種感覺,，中醫(yī)這門技術的潛力非常之大，它就好像是一把“屠龍刀”,，而我們大多學中醫(yī)的人,，不會使用這把屠龍刀，有的用來殺雞,，有的用來殺豬,，有的甚至用來挖泥土……口中還不停的抱怨，這玩意殺雞沒有菜刀順手,，殺豬沒有頂紅刀的長短合適,，挖泥土還沒有鍬好使！該扔掉,！該廢掉,！
有一句叫做：“人笨怪刀鈍！”中醫(yī)目前的發(fā)展處于一種特殊時期,，那些整天叫囂廢除中醫(yī)的人,，抱怨中醫(yī)無效的人，其實更應該做的工作是靜下心來沉思,，是自己沒有如中醫(yī)之門？還是真的中醫(yī)這把屠龍刀太鈍了,？ |
第二十二章：學習中醫(yī)之臨床（四）
上面講了膽囊的疾病,，我們再來看看小腸的疾患，從上到下談六腑,，容易加深印象,。
談小腸的疾患時，我們先來看看小腸功能,，可以概括為兩點：
1,、受盛化物；2,、主泌別清濁
第一點：受盛化物：小腸主受盛化物是小腸主受盛和主化物的合稱,。受盛，接受，以器盛物之意,?；镏傅氖亲兓⑾?、化生之謂,。小腸的受盛化物功能主要表現在兩個方面：一是小腸盛受了由胃腑下移而來的初步消化成的食糜，起到容器的作用,，即受盛作用,；二指經胃初步消化的飲食物，在小腸內必須停留一定的時間,，由小腸對其進一步消化和吸收,，將水谷化為可以被機體利用的營養(yǎng)物質，精微由此而出,，糟粕由此下輸于大腸,，即“化物”作用。
第二點主泌別清濁：泌即分泌,。別即分別,。清即精微物質。濁即代謝產物,。
小腸主泌別清濁,，是指小腸對承受胃初步消化的食糜，在進一步消化的同時,，并隨之進行分別水谷精微和代謝產物的過程,。其中分清，就是將飲食物中的精華部分,，包括飲料化生的津液和食物化生的精微,，進行吸收，再通過脾之升清散精的作用,，上輸心肺,，輸布全身，供給營養(yǎng),。而別濁,，則體現為兩個方面：其一，是將飲食物的殘渣糟粕,，通過闌門傳送到大腸,，形成糞便，經肛門排出體外,；其二,，是將剩余的水分經腎臟氣化作用滲入膀胱,，形成尿液，經尿道排出體外,。
《諸病源候論•諸淋候》中寫道“膀胱與腎為表里,，俱主水，水入小腸,，下于胞,，行于陰，為溲便”,。
因為小腸在泌別清濁過程中,，參與了人體的水液代謝，故有“小腸主液”之說,。
張景岳在《類經•臟象類》中寫道：“小腸居胃之下,，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲入前,，糟粕由此而歸于后,，脾氣化而上升，小腸化而下降,，故曰化物出焉”,。
小腸分清別濁的功能正常，則水液和糟粕各走其道而二便正常,。若小腸功能失調,，清濁不分，水液歸于糟粕,，即可出現水谷混雜,，便溏泄瀉等。
因“小腸主液”,，故小腸分清別濁功能失常不僅影響大便,，而且也影響小便，表現為小便短少,。所以泄瀉初期常用“利小便即所以實大便”的方法治療,。
小腸的受盛化物和泌別清濁，即消化吸收過程,，是整個消化過程的最重要階段。在這一過程中,，食糜進一步消化,，將水谷化為清（即精微含津液）和濁（即糟粕，含廢液）兩部分,，前者賴脾之轉輸而被吸收,，后者下降入大腸。
小腸的消化吸收功能，在臟象學說中,，往往把它歸屬于脾胃納運的范疇內,。脾胃納運功能，實際上包括了現代消化生理學的全部內容,，以及營養(yǎng)生理學的部分內容,。故曰：“人納水谷，脾化精微之氣以上升,，小腸化糟粕傳于大腸而下降”（《醫(yī)原》）,。所謂“脾化精微之氣以上升”，實即小腸消化吸收的功能,。所以,，小腸消化吸收不良之候，屬脾失健運范疇之內,，多從脾胃論治,。
臨床中，凡小腸功能吸收較差的患者,，多出現身體消瘦,，面色黃白，飲食稍稍不注意即出現腹痛腹瀉,，歷代醫(yī)家的治療大多認為患者脾胃虛弱,，從調理脾胃入手進行調治。其實不然,，小腸之功能但從脾胃入手,，往往收效不佳！
胃的主要功能是腐熟水谷,，小腸的功能是受盛化物和泌別清濁,，脾的功能是主運化。小腸功能體現在在胃與脾之間,，沒有小腸受盛化物,，則胃中之食糜無以下傳，沒有小腸的泌別清濁,，則脾之所運無物可以體現,，小腸就好像一個橋梁，溝通胃與脾的橋,！
看看地圖就知道,，胃腐熟水谷之熱來源于心，心寒則胃之腐熟功能減弱,，心熱則胃之腐熟功能增強,；脾之運化功能依附于腎,，腎陽脾則脾陽虛，運化功能減退,，腎陽不虛,，則脾之功能健全。
因此小腸之功能體現在胃與脾之中,，實則體現在心與腎之中也,！調理心腎才能調理脾胃，調理心腎也就能調理小腸,！
現代醫(yī)學對肝,、心、脾,、肺,、腎五臟均有研究，對膽,、大腸,、胃、膀胱也均有研究,，并均有可以測定之儀器,。但針對小腸和三焦則無確定之儀器，三焦因其實質的爭議尚可理解,，但小腸這一重要的臟器因無特定儀器檢查,，這樣盛行的西醫(yī)治療方案針對小腸病研究少之又少，導致很多疾病沒能及時檢查而導致誤診,。
或許有人說,，可以做小腸鏡檢查，的確可以,。但因此設備價格昂貴,，操作困難，在全國能做此檢查的醫(yī)院寥寥無幾,，小腸之病果真無足輕重乎,？
《脈經》中寫道：左手關前寸口陽絕者，無小腸脈也,?？嗄毐裕「怪杏叙摒?。左手關前寸口陽實者,，小腸實也?？嘈南录北?，小腸有熱，小便赤黃,。
左寸浮取無脈,，為之陽絕，即無小腸脈,，小腸有疝瘕,，借用現代醫(yī)學來說，是小腸內有息肉,，小腸外壁有淋巴結腫大,。患者表現為苦臍痹,，也就是患者肚臍周圍疼痛,，這種病例在臨床上很容易碰到，西醫(yī)沒法每個患者都進行小腸鏡檢查,，只能通過做B超觀察,，發(fā)現小腸外腸系膜上淋巴結腫大，最后采取抗生素治療,。其實這些病例在《脈經》上已經說得很清楚了,。這樣的病人小腸有寒，小腸經不通,，除了臍周作痛外,，有的患者表現為背痛，為啥,？看看手太陽小腸經的循行途經就知道了,。
左寸浮取脈實，為之小腸實,，小腸有熱,，小便黃。這樣的脈象非常常見,，患者除了小便黃,、臍周痛，還表現為心煩,、失眠,、多夢。為啥,？心與小腸相表里,，小腸熱則心火亢盛，自然出現心煩失眠了,。
小腸的疾病,，調理脾胃并非是關鍵,，小腸有寒者，溫腎健脾則腸寒可除,；小腸有熱者,，清心瀉火，通利小便則腸熱可除,，寒熱平衡,，則小腸功能自健也！感謝大家的關注,！
《醫(yī)間道》已與出版社簽訂協議,。
今年年底、明年初應該可以見到書了,，到時通知大家,！ |
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