第一章   穴位的功能與結(jié)構

    穴位是人體臟腑經(jīng)絡之氣輸注并散發(fā)于體表的部位,，是與臟腑經(jīng)絡之氣相通并隨之活動、變化的感受點和反應點,?！秲?nèi)經(jīng)》稱穴位為“氣穴”，是“脈氣所發(fā)”和“神氣之所游行出入”的部位,。也是針灸的施術部位,。根據(jù)穴位的基本含義，穴位的功能主要是感受刺激和反映病證,。與一般感受器比較,，穴位對刺激的感受性有其獨特特點，掌握這些特點,，采用適當手法促進“得氣”的形成,，是治療成功的重要條件。臟腑器官疾病通過經(jīng)絡的作用,，在體表某些穴位出現(xiàn)的各種異常變化稱為穴位病理反應,。穴位病理反應有各種表現(xiàn)形式，并有一定規(guī)律,，將其應用于臨床,，可協(xié)助疾病診斷和幫助選取穴位。針刺穴位,，究竟刺中了什么結(jié)構,，該結(jié)構與非穴位有何不同，對此進行了廣泛深入的研究,，迄今未發(fā)現(xiàn)穴位下存在尚未認識的特殊結(jié)構,，但結(jié)合針感研究發(fā)現(xiàn)，穴位下有豐富的感受器及肥大細胞，因此,，推測它們可能是產(chǎn)生針感的結(jié)構基礎,。從神經(jīng)科學方面認識，穴位是感受裝置也是效應裝置,。本章對產(chǎn)生針感和效應的傳導通路進行闡述,，對穴位效應裝置功能變化的原理進行初步分析。

    本章主要內(nèi)容如下：

第一節(jié)   穴位的功能

一,、感受刺激

    1．穴位可以感受多種形式的刺激

    2．穴位對不同形式的刺激有不同的適應性

    3．穴位處不同感受器的感受閾值不同

二,、反映病證

    (一)穴位病理反應的形式

    (二)穴位病理反應的基本規(guī)律

    (三)穴位病理反應的臨床意義

1. 第二節(jié) 穴位結(jié)構

一、穴位結(jié)構的解剖特點

    1．穴位與神經(jīng)

    2．穴位與血管(包括血管壁上自主神經(jīng))

    3．穴位與肌肉,、肌腱

4．穴位的立體構筑

二,、穴位形態(tài)結(jié)構組織學觀察

    1．組織形態(tài)學的一般特征

    2.產(chǎn)生穴位針感的形態(tài)結(jié)構基礎

三、穴位針感的形成和傳導

    (一)感受器電位及穴位針感

    1．感受器電位

    2．針感的形成

    (二)穴位針感的傳導通路

    1.針刺效應的外周傳入通路和傳入神經(jīng)纖維類別

    2.針感信號在中樞內(nèi)的傳導通路

    3.針刺信號的外周傳出通路

四,、穴位的效應裝置

(一)穴位效應裝置的組織結(jié)構

    1.肌肉中的梭內(nèi)肌

    2.穴位局部小血管

(二)穴位效應的功能變化及產(chǎn)生機理

    1.手下感與穴位肌電

    2.皮膚低電阻點的形成

    3．壓痛點的形成

    4．穴位皮下硬結(jié)的形成

第一節(jié)   穴位的功能

    穴位是人體臟腑經(jīng)絡之氣輸注并散發(fā)于體表的部位,，是與臟腑經(jīng)絡之氣相通并隨之活動、變化的感受點和反應點,?！秲?nèi)經(jīng)》稱穴位為“氣穴”，6脈氣所發(fā)”和“神氣之所游行出入”的部位,。根據(jù)穴位的基本含義,，穴位的功能主要表現(xiàn)在兩個方面，即感受刺激和反映病證,。

    一,、感受刺激

    針灸、推拿等治療方法必須作用于一定的穴位才能產(chǎn)生作用,，這是因為這些刺激作用于穴位后，能夠激發(fā)經(jīng)氣的運行,，以達到宣通氣血,、調(diào)整陰陽、扶正祛邪的目的,。所以,，從感受刺激這一方面來說，穴位是體表各處存在的感受針灸,、推拿等諸多刺激的感受裝置,。穴位感受刺激的特點如下：

    1．穴位可以感受多種形式的刺激 如毫針的機械刺激、艾灸的溫度刺激,、電針的電流刺激,、磁穴療法的磁場刺激、推拿按摩的觸壓刺激、激光的照射刺激等,，這些刺激形式對穴位來講都是適宜刺激,。組織學已經(jīng)證實，穴位區(qū)域的皮下及深部組織中有多種感受器,，如痛,、溫、觸,、壓覺感受器等,，這些感受器可分別接受不同能量形式的刺激，并將這些刺激通過換能轉(zhuǎn)變?yōu)楦惺芷麟娢换蛑苯赢a(chǎn)生傳人神經(jīng)沖動,。由于穴位部位的感受器豐富多樣,，故穴位能感受多種形式的刺激，并產(chǎn)生酸,、麻,、脹、重等多種針刺感覺,。

    2．穴位對不同形式的刺激有不同的適應性 感受器經(jīng)過連續(xù)刺激一段時間后,，對刺激的敏感性會逐漸降低，發(fā)放沖動的頻率逐漸減少,，感覺也隨之減弱,，這種現(xiàn)象稱為感受器的適應。適應是所有感受器的一個功能特點,，但它出現(xiàn)的快慢在不同感受器上有所不同,。穴位處有多種多樣的感受器，所感受的刺激形式各自不同,，因此適應的發(fā)生有快有慢,。例如，穴位對電針刺激發(fā)生適應相對較快,，而對于毫針的機械刺激發(fā)生適應相對較慢,。

    3．穴位處不同感受器的感受閾值不同 作用于穴位的刺激必須達到一定強度和一定的持續(xù)時間，才能引起穴位感受器的興奮,，產(chǎn)生相應感覺,。通常將引起感覺的最小刺激強度，稱為感受閾或強度閾值,；引起感受器興奮所需的最短時間,，稱為時間閾值?？傊?，要使感受器興奮,，作用于感受器的刺激能量必須達到一定的總量。常用的刺激穴位的方法,，如手法運針,、電針、艾灸,、指壓等,，其強度是以產(chǎn)生一定的“得氣”感覺為最佳。臨床證明,，只有產(chǎn)生“得氣”感覺時才會有明顯的療效,。相比之下，艾灸所興奮的穴位感受器閾值較高,，手法運針次之,，電針所興奮的穴位感受器閾值較低。

   二,、反映病證

    穴位是和臟腑經(jīng)絡之氣相通并隨之活動,、變化的反應點，穴位在病理狀態(tài)下具有反映病證的作用,，即出現(xiàn)病理反應,。穴位病理反應是指臟腑器官疾病通過經(jīng)絡的作用，在體表某些穴位出現(xiàn)的各種異常變化,。(靈樞·九針十二原)載：“五臟有疾也,，應出于十二原。明知其原睹其應,，而知五臟之害矣,。”<靈樞·邪客)指出：“肺心有邪，其氣留于兩肘,；肝有邪,，其氣留于兩腋,；脾有邪,，其氣留于兩髀；腎有邪,，其氣留于兩胭,。”張介賓(類經(jīng))注說：“凡病邪久留不移者，必于四肢八溪之間有所結(jié)聚,，故當節(jié)之會處索而刺之,。”說明古人早已認識到穴位在病理狀態(tài)下具有反映病證的作用。

    (一)穴位病理反應的形式

    穴位病理反應常有以下幾種表現(xiàn)形式：

    1．感覺異常  內(nèi)臟患病時,，常在一定的穴位或某條經(jīng)脈的多個穴位處出現(xiàn)感覺異常,。最常見的感覺異常是痛覺過敏,，即穴位處出現(xiàn)疼痛，或按壓穴位時出現(xiàn)明顯的壓痛,。尤其是急性病時,，壓痛明顯，其程度因病情而異,，壓痛陽性的穴位有時還有酸,、麻、脹等感覺異常,。

    有學者提出,，臟腑病變時相應經(jīng)脈的井穴或原穴對熱的敏感度發(fā)生變化，稱為知熱感度變化,。正常人左右同名穴的知熱感度基本對稱,，臟腑病變時則不對稱，或升高或降低,、失去平衡,。

    2．組織形態(tài)改變  臟腑病變時有些人穴位處病理反應表現(xiàn)為局部皮膚色澤改變或形態(tài)改變，如出現(xiàn)瘀點,、白斑,，或出現(xiàn)皮膚局部凹陷或隆起、丘疹,、脫屑等,，或在穴位皮下出現(xiàn)硬結(jié)、條索狀反應物等,，后者需要用按壓,、循攝等方法才能觸摸到。

    3．生物物理特性改變  臟腑病變時,，穴位處的生物物理特性會出現(xiàn)一系列改變,，主要有穴位皮膚溫度的改變和穴位處皮膚的導電量(電阻)及電位改變等。

    有人認為原穴和背俞穴皮膚溫度改變可作為反映內(nèi)臟病變的客觀指標,，而且原穴更為靈敏,。例如，對60例肝實熱證患者的雙側(cè)太沖,、肝俞穴的皮膚溫度進行測試,，發(fā)現(xiàn)比健康人組均有所升高。臟腑發(fā)生病變時穴位皮膚導電量和電位也會發(fā)生改變,，一般認為穴位皮膚導電量與穴位皮膚電位呈平行關系,，即導電量降低時，電位也降低,。穴位皮膚導電量或電位下降常見于虛證,，而穴位皮膚導電量或電位升高則常見于實證,。

    （二）穴位病理反應的基本規(guī)律    穴位病理反應呈現(xiàn)以下基本規(guī)律

    1．穴位病理反應的主要部位：穴位病理反應主要集中發(fā)生在背腧穴、募穴,、原穴,、郗穴及其它特定穴和個經(jīng)外反應(點阿是穴)，在耳廓出現(xiàn)在與患病臟腑有聯(lián)系的耳穴反應區(qū),。

    2．穴位病理反應與臟腑相關的相對特異性： 穴位病理反應在體表分布區(qū)域和部位與患病臟腑之間有一定對應關系,。例如，胃病患者在胃俞的反應遠較肝病患者多而明顯,，反之,，肝病患者在陽陵泉的反應比胃病患者多。膽病患者主要在足臨泣穴,、外丘穴及陽陵泉下一橫指出現(xiàn)反應,。心臟病人以心經(jīng)腧穴或心腧穴為主要反應點。

    3．穴位病理反應與臟腑疾病進程的關系： 穴位病理反應的性質(zhì),、強弱常隨病情變化發(fā)生相應變化,。病變輕時陽性反應的穴位數(shù)量少，結(jié)節(jié)性病理反應質(zhì)地較軟,；病變加重時出現(xiàn)陽性反應的穴位數(shù)量多,，反應結(jié)節(jié)質(zhì)地硬。例如胃癌或肝癌患者,，陽性反應穴位的反應物總數(shù)可達25-50個,，此時分別在胃俞或肝俞見到病理反應物。胃功能紊亂或輕癥肝吸蟲病人則無結(jié)節(jié)性反應物出現(xiàn),，僅在胃俞或肝俞穴出現(xiàn)松弛感或凹陷反應,。穴位皮膚色澤、形態(tài)改變也有類似規(guī)律,，慢性病時相關的穴位多以形態(tài)改變?yōu)橹?，皮膚色澤的改變則既可見于急性病也可見于慢性病。如急性炎癥或慢性炎癥急性發(fā)作時,，穴位區(qū)出現(xiàn)點片狀充血紅暈,、紅色丘疹、脂溢和光澤,；慢性器質(zhì)性疾病則多出現(xiàn)點片狀皮膚變白,、白色丘疹、點片狀隆起增生等,。

    點片狀凹陷,、線狀凹陷可見于慢性炎癥、潰瘍病等,；結(jié)節(jié)狀隆起或點片狀暗灰色等則多見于腫瘤疾病,。穴位病理反應變化的快慢依病情而異，病情輕,、好轉(zhuǎn)快,，病理反應物消失快；病情重,、好轉(zhuǎn)慢,，則病理反應物消退慢。由此根據(jù)病理反應穴位多少,、反應輕重及反應形式的變化可提示病情輕重緩急及進退消長,。

    (三)穴位病理反應的臨床意義

    穴位病理反應是機體內(nèi)部病變在體表特定部位的外在表現(xiàn)，它揭示了穴位與臟腑之間存在著某些特定的相互關系,。所以,，臨床上常把穴位病理反應應用于兩個方面，一是協(xié)助診斷疾病,，二是幫助選取穴位,。

    1.協(xié)助診斷疾病：穴位病理反應的臨床意義,，就在于它能夠比較準確地提示疾病的發(fā)生,、發(fā)展，和病變的性質(zhì),、部位等,，甚至可以提示疾病的轉(zhuǎn)歸或預后，因而具有協(xié)助診斷的作用,。臨床上常用的穴位診斷法有以下幾種：（穴位壓痛,、經(jīng)穴觸診、穴位異?，F(xiàn)象,、耳穴診斷）

    ①穴位壓痛診斷法：基本方法是先按病人主訴初步分析預測部位，然后用右手拇指指腹或點壓工具逐次點壓進行測定,，尋找敏感點,。若發(fā)現(xiàn)敏感點，可結(jié)合其他臨床表現(xiàn)和體征推測病變的虛實輕重和轉(zhuǎn)歸預后,。例如傳染性肝炎在中都穴和耳穴肝區(qū)多有敏感點,；腎病者在腎俞穴和三焦俞穴出現(xiàn)痛敏點；心臟及胸腔疾病的敏感點在郄門穴最顯著,；胃病則在足三里穴和梁丘穴出現(xiàn)敏感點,；腸道疾病敏感點在足三里、上巨虛,、陰陵泉,、地機等穴,；肝膽疾病在右期門、日月,、膈俞,、膽俞等穴出現(xiàn)敏感點等。

    ②經(jīng)穴觸診診斷法：是通過循,、摸等特定的手法在經(jīng)絡線上或其特定穴上尋找陽性反應物或反應點作為客觀指標,，來診斷經(jīng)絡臟腑疾病的診斷方法，較之穴位點壓診斷法有更強的客觀性,。診察手法分為滑動法,、按揉法、移動法和推動法,。檢查部位和順序主要是背部俞穴和胸腹部募穴以及四肢部郄穴和循經(jīng)線上的陽性反應物,，結(jié)合外觀、形態(tài),、色澤,、肌膚凹凸變化，通過循摸觸診進行判斷,。其順序一般先查背第一行線(旁開脊柱0．5寸,，包括各夾脊穴)，若有異常則多為臟腑炎癥,；其次查第二行線（旁開脊柱兩側(cè)各重1．5寸）各臟腑背俞穴所在部位,，若有反應物常是相應臟腑有病的標志；再查第三行線(上線再向外1．5寸),，沿膀胱經(jīng)背部線上相應各穴尋找病理反應點,，若有異是相應臟腑有病的標志；再查第三行線(上線再向外1．5寸),，沿膀胱經(jīng)背部線上相應各穴尋找病理反應點,，若有異常則提示相應臟腑病變；第四查胸腹部各募穴,；第五查四肢郄穴,；最后查與主訴有關選定穴等。認真診察穴位下有無圓形,、扁平狀,、條索狀結(jié)節(jié)或敏感點，并注意其質(zhì)地軟硬,、光滑度,、活動度與皮下粘連情況，以及壓痛、脹,、傳導感的有無等等,，依陽性反應點所在穴位及其臟腑絡屬關系確定病位，結(jié)合四診及現(xiàn)代醫(yī)學檢查,，全面分析,，作出診斷。

    ③穴位異?，F(xiàn)象診斷法：是根據(jù)俞穴、募穴,、下合穴,、耳穴及阿是穴等處出現(xiàn)的異常現(xiàn)象協(xié)助診斷,。例如據(jù)胃俞穴對壓痛敏感性可測知胃及十二指腸病變,；根據(jù)肺俞、膏盲俞穴的酸痛引背可推斷肺及氣管疾??；志室、腎俞穴疼痛或叩痛常提示泌尿生殖系疾??；八醪穴酸楚、鈍痛又常與婦女生殖系疾病有關,。募穴則適宜于六腑病變之診斷,，如中府穴(肺募穴)有壓痛者常與肺部疾病(如肺膿瘍、肺結(jié)核等)有關,；期門穴(肝募穴)隱痛脹滿提示肝病等,。

    ④耳穴診斷法：這種診斷法認為，當人患病時在耳廓上相應的耳穴部位就會產(chǎn)生各種病理反應,，如變色,、變形、丘疹,、血管充血和脫屑五種類型,。診斷方法是先根據(jù)病理反應發(fā)生部位所在的耳穴區(qū)域來判斷病位，再按變色的深淺來分急性,、慢性或亞急性,，還可根據(jù)陽性反應發(fā)生部位之形態(tài)或其他特性來確定器質(zhì)性病變或腫瘤的良性與惡性程度。

    (2)幫助選取穴位：臨床上經(jīng)常利用檢查穴位的病理反應作為針灸取穴的一種依據(jù),。如《靈樞·背俞》指出“按其處,，應在中而痛解，乃其腧也”。臨床研究證明,，不少壓痛點與穴位及分經(jīng)有一定的關系,，如坐骨神經(jīng)痛患者于臀、胭,、腓骨頭,、腓腸肌等處可找到明顯的壓痛點，這些點大多是環(huán)跳,、秩邊,、委中、陽陵泉,、承山等穴的所在處,，而疼痛部位是在下肢后側(cè)面或在下肢外側(cè)面而分為足太陽經(jīng)和足少陽經(jīng)兩型。臨床上另一應用的例子就是“阿是穴”,，取穴依據(jù)完全是“以痛為腧”的原則,。在臨床實踐中人們常應用這一原則發(fā)現(xiàn)新的治療穴位。如內(nèi)臟有病時,，往往會在耳廓的一定部位出現(xiàn)壓痛點并伴有電阻降低等現(xiàn)象,，人們就把耳廓上的這種反應點稱為耳穴。

    綜上所述,，當內(nèi)臟有病時常常會在體表相應穴位處出現(xiàn)陽性病理反應,，觀察這些陽性病理反應有助于疾病的診斷，并且這些反應點會隨著病情進展,、臟腑功能狀態(tài)變化而變化,，臨床上選取那些反應最為明顯的點作為首選的穴位施治，?？梢匀〉脻M意的療效,。

第三節(jié)   穴位結(jié)構

    一、穴位結(jié)構的解剖特點

    針刺穴位,，究竟刺中了什么結(jié)構,，該結(jié)構與非穴位有何不同，不同穴位之間在形態(tài)結(jié)構上是存在差異,，利用現(xiàn)代解剖學方法對穴位進行的層次解剖,、斷面解剖等研究，初步證實了穴位與血管,、神經(jīng),、肌肉、肌腱泛之間的關系,。

    1．穴位與神經(jīng)

    原上海第一醫(yī)學院對十二經(jīng)324個穴位的解剖研究表明,，其中323個穴位(占99．6％)均與周圍神經(jīng)有關。徐州醫(yī)學院的研究也證實，全身361個穴位中,，靠近神經(jīng)主干者205穴(占56．8％),，其中靠近皮神經(jīng)主干者104穴(占38．8％)，靠近深部神經(jīng)主干者122穴(占33．8％),。上海中醫(yī)學院對十二經(jīng)309個穴位的解剖觀察表明,，針刺進穴位后直接刺中神經(jīng)干者152穴(占49．19％)，針旁0．5㎝內(nèi)有神經(jīng)干者157穴(占 50．81％),，說明十二經(jīng)穴與周圍神經(jīng)有密切關系,。穴位與非穴位比較，非穴位區(qū)神經(jīng)干支比穴區(qū)較少,。如Nakazo等對動物及人體穴位和非穴位皮膚組織中神經(jīng)纖維數(shù)量進行光鏡,、電鏡觀察，并經(jīng)計算機統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),，兩者神經(jīng)纖維密度之比為7．22：5．26(約1．4倍)。穴區(qū)與非穴區(qū)比較,，穴區(qū)的皮膚,、皮下、肌層等不同層次內(nèi)所包含的特異感受器,、游離神經(jīng)末梢,、神經(jīng)束和神經(jīng)叢等神經(jīng)裝置要豐富的多。

    2．穴位與血管(包括血管壁上自主神經(jīng))

    穴位與血管(bloodvessel)的關系也很密切,，僅次于周圍神經(jīng),。如徐州醫(yī)學院研究發(fā)現(xiàn)，全身361個穴位中,，靠近動脈主干者58穴(占 16．1％),，靠近淺靜脈干者87穴(占24．7％)。上海中醫(yī)學院對十二經(jīng)309穴針下結(jié)構的觀察也表明,，針刺人穴位,，針下正當動脈干者24穴(占7．26％)，針旁有動脈干或靜脈干者262穴(占84．36％),。大連醫(yī)學院和福建醫(yī)學院也有類似研究,，結(jié)果大致相同。這說明穴位與血管分布也有密切關系,。

    對7條經(jīng)脈上的295個穴位進行解剖學研究,，發(fā)現(xiàn)主要穴位及其循行路線與神經(jīng)和血管以及血管周圍的植物性神經(jīng)叢支有密切關系。例如胃經(jīng)的足三里穴區(qū)恰是腓總神經(jīng),、脛深神經(jīng)至脛前動脈血管支的匯合區(qū),；腎經(jīng)的復溜穴內(nèi)有脛神經(jīng)發(fā)出到脛前動脈血管支的吻合支；心包經(jīng)的勞宮穴內(nèi)有正中神經(jīng)和尺神經(jīng)發(fā)出到血管的吻合支；合谷穴有來自拇指掌側(cè)總神經(jīng)的血管支,。這些事實說明在穴位下軀體神經(jīng)與血管周圍或血管壁植物神經(jīng)叢相聯(lián)系的吻合支或匯合區(qū),，很可能就是溝通軀體神經(jīng)與植物神經(jīng)之間功能聯(lián)系和相互影響的樞紐與通路，也是得氣感與植物神經(jīng)性效應往往伴同發(fā)生的原因之一,。

    3．穴位與肌肉,、肌腱

    穴位的斷面層次解剖發(fā)現(xiàn)，穴位處肌肉(muscle),、筋膜較肥厚且集中,，人體55％穴位正位于肌肉群上，肌肉外包裹著深淺筋膜,，針刺必須穿過筋膜到肌肉組織中,，因而提出穴位即肌肉反應點。有人統(tǒng)計穴位分布和肌肉肌腱(muscletendon)的關系,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)占經(jīng)穴總數(shù)62．5％的穴位在肌肉分界處有神經(jīng)干支進入的部位,，符合古人認為“經(jīng)脈伏行于分肉之間”的觀點；還有37．5％的穴位則多位于肌肉,、肌腱之中或其起止點上,。加拿大的C．C．Gunn等對70個穴位的研究也證明穴位的所在部位大致分為以下幾種類型：①位于肌肉運動點上，這正是肌肉神經(jīng)最接近皮膚的位點,，對電刺激最敏感,，此類穴位有35個，占研究穴位總數(shù)的1／2(如陽白,、頰車,、合谷、外關,、曲池,、三陰交等穴及一些背俞穴)。②位于軀體正中矢狀線上兩側(cè)淺表神經(jīng)會聚處的交點上,，共14個穴位,，如任、督二脈腧穴屬此類型o③位于神經(jīng)叢上或表淺神經(jīng)分支處,，共21個(如下關,、睛明、風池,、環(huán)跳,、陽陵泉等穴)。此后Gunn又發(fā)現(xiàn)有些穴位位于肌—腱連接處o

    4．穴位的立體構筑 對穴位部位進行解剖學和組織學觀察,，迄今沒有找到目前尚未認識的特殊結(jié)構,，所見到的都是神經(jīng),、血管、淋巴,、肌肉,、肌腱等已知結(jié)構。故有學者提出穴位是由多種組織構成的一個多層次“立體構筑”(three-dimensionalconstruction),，與非穴位處相比,，在已知組織的配布上存在著某些方面的相對特異性。采用CT斷層掃描研究發(fā)現(xiàn),，三陰交穴的皮下組織,，淺筋膜層的組織間隙均較小，肌肉,、深筋膜層組織間隙較大,，故認為軟組織的厚薄對穴位有重要的影響。采用介于穴位局部解剖與顯微解剖之間的巨微解剖方法對足三里穴的血管網(wǎng)進行組織結(jié)構研究,，發(fā)現(xiàn)通過穴區(qū)的小血管分支多,，微血管相互交叉，相互吻合,，形成致密毛細血管網(wǎng),，非穴區(qū)小血管僅呈樹干樣分支，多呈稀疏分布狀態(tài),，證實足三里穴不是由一種組織構成,，而是由多種組織構成,，共同參與穴位的傳導作用,，穴位是一個多層次的立體構筑。

    二,、穴位形態(tài)結(jié)構組織學觀察

    顯微鏡觀察能發(fā)現(xiàn)穴位的特殊形態(tài)結(jié)構呢,？尤其是在穴位局部產(chǎn)生針感并引起效應的點是否存在區(qū)別于周圍組織的特殊結(jié)構呢？對此,，國內(nèi)外許多人都結(jié)合針感,，用組織學、組織化學或形態(tài)結(jié)構與功能相結(jié)合的方法從微觀上對穴位進行了研究和探討,。

    1．穴位組織形態(tài)學的一般特征

    早期在人類新鮮尸體或擬定截肢的病人肢體上對穴位及非穴位區(qū)進行了組織學觀察,。研究發(fā)現(xiàn)，穴區(qū)的表皮,、真皮,、皮下、筋膜,、肌層及血管組織中都有豐富而多樣的神經(jīng)末梢,、神經(jīng)束,、神經(jīng)支或各種特殊感受器。但全身不同部位穴位中,，上述組織的種類,、數(shù)量和組合形式差別很大。

例如:

（1）指尖部穴位,，在表皮的基層細胞之間有新月狀或小環(huán)狀游離神經(jīng)末梢,，真皮網(wǎng)狀層有游離神經(jīng)末梢、露菲尼小體和克氏終球,，皮下組織與真皮交界處有大量環(huán)層小體,。在血管叢周圍有粗、細兩類纖維構成的神經(jīng)從伴行,。

（2）足趾部穴位(如隱白,、大敦等穴)鏡下所見主要是觸覺小體和游離神經(jīng)末梢。

（3）在肌肉豐厚的部位則以肌梭,、肌肉內(nèi)的神經(jīng)或血管較多,。但耳穴內(nèi)既能見豐富的血管、淋巴和游離神經(jīng)末梢,，也可見到環(huán)層小體,、露菲尼小體等。

    總結(jié)以上研究,，用顯微鏡在穴區(qū)內(nèi)所見到的主要是血管(包括血管壁神經(jīng)叢),、游離神經(jīng)末梢及穴位深部的多種感受器等已知結(jié)構，未見到新的可作為穴位或經(jīng)絡普遍特征的任何特殊結(jié)構,，但是在與非穴區(qū)組織結(jié)構的對比中發(fā)現(xiàn),，每個穴位都是血管、神經(jīng)束,、神經(jīng)支和游離神經(jīng)末梢或各種神經(jīng)感受器的集中區(qū),，而非穴區(qū)則不然。例如合谷,、內(nèi)關等穴區(qū)內(nèi)肌梭密度遠較周圍非穴區(qū)大,，足三里穴區(qū)內(nèi)壓力感受器密度也較非穴區(qū)大得多。這些事實均表明,，穴位的特殊之處就在于它較非穴區(qū)組織內(nèi)存在有更為密集的血管神經(jīng)及神經(jīng)感受裝置,。

    2.產(chǎn)生穴位針感的形態(tài)結(jié)構基礎

    在穴區(qū)內(nèi)由淺層到深層全面觀察其組織形態(tài)結(jié)構和特點,未能看到穴區(qū)和非穴區(qū)的明顯差異。如果能把研究的范圍進一步縮小集中到與針感有關的組織結(jié)構上,，必然能使研究目標更加集中,，其結(jié)論也將更加精確。

    (1)穴位針感點的定位：為了探尋穴位中產(chǎn)生針感的確切部位,，以判斷或鑒定其形態(tài)結(jié)特征,，常用某些方法標記穴位得氣部位,。

    ①針感點定位方法：利用患者將要截肢的肢體，在手術及麻醉前針感反應尚正常時,，針刺穴位,，測定針感，同時設法將顏色標記留在產(chǎn)生針感處的組織里,，待截肢后找出被標記的組織,，對其進行組織形態(tài)學鑒定。目前通用的針感點標記法有：藍點法,、改良藍點疚,、美藍法、墨汁法等,。前二種是根據(jù)鐵離子—普魯士藍反應原理設計的,，后二種是用微量注射器直接注射無害染料來進行標記的。鐵離子—普魯士藍反應法是根據(jù)普魯士藍反應原理,，即鐵離子遇到亞鐵氰根會產(chǎn)生藍色的亞鐵氰化鐵沉淀,，在需截除的肢體上，用尖端裸露的絕緣針測定得氣感,，然后向針尖通30-50μA直流電,，起針后，針尖有部分鐵離子電解出來并沉淀于針尖周圍的組織中,，待肢體被截下后,，用1％亞鐵氰化鉀—甲醛溶液灌流，沉淀于局部,，鐵離子遇到亞鐵氰化鉀而形成藍色顆粒,，從而顯示得氣部位。

    ②穴位針感點的分布： 用藍點法或改良藍點法研究證明,，穴位下針感點可存在于自皮膚到骨膜的各層組織中,，但大多數(shù)分布在深層組織內(nèi),。例如,，1974年首先有人用藍點法證實足三里等穴位的35個針感點均分布于深層組織中；也有人用美藍標記針感點并記錄感覺的方法研究了偏歷穴等13個穴位中30個針感點的分布,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有6個針感點是在皮下結(jié)締組織中,，其余的均在深部組織內(nèi)。還有人用改良藍點法研究了足三里,、內(nèi)關,、外膝眼等14個穴位的44個針感點，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，11種不同性質(zhì)的針感可分別出現(xiàn)于自皮膚到骨膜以及關節(jié)囊內(nèi)外的各種組織中,，但深層組織內(nèi)者約占90％,。

    (2)穴位針感點的感受器：感受器指分布在體表或組織內(nèi)部的一些專門感受機體內(nèi)外環(huán)境中所發(fā)生改變的結(jié)構和裝置。感受器的組織形式多種多樣,，有些感受器就是外周感覺神經(jīng)末梢,，如體表或組織內(nèi)部與痛感受有關的游離神經(jīng)末梢；有些感受器是裸露的神經(jīng)末梢周圍再包繞一些特殊的結(jié)締組織的被膜樣結(jié)構,，如分布在各種組織中與觸壓感受有關的環(huán)層小體,。用改良藍點法對足三里、內(nèi)關等穴的16個針感點的組織學觀察發(fā)現(xiàn),，在藍點1-4mm2的范圍內(nèi)見到組織結(jié)構的比例為,，神經(jīng)束35．2％，游離神經(jīng)末梢14．8％,，肌梭4．5％,，血管45．5％。還有人用改良藍點法研究了足三里,、內(nèi)關等穴的44個針感點周圍1．8mm直徑范圍內(nèi)的組織結(jié)構,，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)干、神經(jīng)支和小血管(管壁神經(jīng)叢)為100％,，游離神經(jīng)末梢為54％,，肌梭為 37％左右，其中神經(jīng)干,、神經(jīng)支,、血管和游離神經(jīng)末梢與針感呈平行關系。這些事實表明,，穴位下的血管,、小神經(jīng)束、游離神經(jīng)末梢或各種特殊感受器等組織結(jié)構與針感的形成密切相關,，它們共同構成穴位的感受裝置,。此外，穴位針感點內(nèi)血管壁上的植物神經(jīng)有可能參與針感的形成,。如有人發(fā)現(xiàn)在針刺兔“足三里”穴引起腸蠕動增強的效應中,，先后切斷后肢的皮膚、肌肉,、坐骨神經(jīng)和股骨后,，該針刺效應依然存在，而切除該側(cè)骼外動脈或用石炭酸在股動脈上環(huán)形涂沫一周后,，該針刺效應即消失,。病理檢查證明血管壁上的植物神經(jīng)叢可能是這一針刺效應的傳人途徑之一。組織化學的研究也證實穴區(qū)內(nèi)小血管上確有植物神經(jīng)纖維,，其中有的屬肽能神經(jīng)纖維,，它們與軀體神經(jīng)及其游離末梢分支到血管的纖維相吻合,，形成了軀體神經(jīng)與植物神經(jīng)在血管叢的匯合區(qū)，也可能是針刺穴位時產(chǎn)生針感反應的組織形態(tài)學基礎,。

    ①穴位所處環(huán)境與感受器種類的關系： 不同穴位內(nèi)的組織形態(tài)結(jié)構差異很大,，其中所含神經(jīng)感受裝置的種類也不同，究竟是哪種感受裝置與針感性質(zhì)有關,，尚難以從形態(tài)學研究作出判斷,，不過也有了一些初步的規(guī)律。通過形態(tài)學和穴位肌電以及神經(jīng)細束分離法等研究發(fā)現(xiàn),，在肌肉豐厚的穴位(如合谷,、內(nèi)關等穴)下，肌梭密集分布并與手下感有關,；肌腱附近穴位(如昆侖,、曲澤等穴)中主要是環(huán)層小體最多；肌與肌腱接頭部的穴位(如承山穴)中心則以腱器官為主,；頭皮處穴位(百會,、印堂、攢竹和絲竹空等穴)中主要是游離神經(jīng)末梢和包囊感受器,；關節(jié)囊處的穴位(內(nèi)外膝眼穴)則以露菲尼小體為主,。可見與針感有關的裨經(jīng)裝置,，很可能是多種多樣的,，這對于認識穴位針刺時針感性質(zhì)的多樣性也許會有所幫助。

    ②針感性質(zhì)與組織結(jié)構的關系：用美藍標記針感點并記錄患者主訴的方法,，以及直接刺激不同組織時產(chǎn)生的感覺與針感的對比研究發(fā)現(xiàn),，針刺刺激神經(jīng)時多引起麻感，針刺血管多引起痛感,，刺激肌腱,、骨膜多引起酸感，刺激肌肉多引起酸脹感,。同時還發(fā)現(xiàn),，同一神經(jīng)干，當用手術器械碰它時產(chǎn)生麻感,，針刺時產(chǎn)生酸感,，手術刀分解它的鞘膜時又產(chǎn)生麻感,，手搓它時產(chǎn)生重的感覺,。在各種組織刺激中可引起針感反應者，仍以刺中神經(jīng)的發(fā)生機會最多,。這一結(jié)果表明,，針感可產(chǎn)生于各種組織之中,，但針刺作用于不同組織時產(chǎn)生的針感性質(zhì)不同，同一組織內(nèi),，由于針刺手法不同(刺激方式及質(zhì)和量不同),，也可能引起不同性質(zhì)的針感。這可能就是針刺不同穴位可能產(chǎn)生多種性質(zhì)(酸,、麻,、脹、重等)針感的原因,。針感除被試者的主訴外,，還應包括施針者捻針時的手下感，手下感產(chǎn)生與肌梭結(jié)構有密切關系,。

    (3)穴位下的肥大細胞(mastcell)：肥大細胞廣泛分布于全身結(jié)締組織中,，尤其是接受外來刺激較多部位的皮下及粘膜下層。它一般規(guī)律地排列在小血管,、毛細血管周圍,，在神經(jīng)末梢、神經(jīng)叢處大量聚集,。肥大細胞胞質(zhì)內(nèi)布滿異染嗜堿性顆粒,，顆粒內(nèi)含有多種具有不同作用的生物活性物質(zhì)，主要有組胺,、肝素,、5-HT、緩激肽等,。在一定條件下,，肥大細胞以脫顆粒形式釋放這些活性物質(zhì)到組織中發(fā)揮效應。在某些肥大細胞內(nèi)還含有P物質(zhì)(SP)及血管活性腸肽(VIP),，它們是機體內(nèi)調(diào)節(jié)性多肽,，據(jù)此有人認為肥大細胞屬于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞。

    關于穴位中肥大細胞的分布,、數(shù)量和形態(tài)已有不少報道,。遼寧中醫(yī)學院報道，截肢標本各穴區(qū)的真皮內(nèi)有大量肥大細胞存在,，呈彌漫散在或成群分布,。有研究表明，人體主要穴位肥大細胞數(shù)量較非穴位多,，多沿經(jīng)絡線走行方向的小血管,、神經(jīng)束分布。有研究者取人體上下肢30個穴位，對其結(jié)締組織淺深層的肥大細胞進行了觀察,，深層中心區(qū)肥大細胞呈梭形密集成群,，與周邊比較有顯著差異；淺層單個存在,，數(shù)量少,，與非穴區(qū)比較無顯著差別。深層穴區(qū)CGMP顯色反應強,，CAMP顯色反應弱,，而非穴區(qū)顯色差別不明顯，由此說明穴區(qū)肥大細胞代謝旺盛,。

    針刺對穴位肥大細胞數(shù)量和形態(tài)有一定影響,，如有人觀察到針刺誘導20分鐘后，大鼠“足三里”穴深層筋膜處肥大細胞數(shù)量顯著減少,，針刺或電刺激可觀察到大鼠穴位局部以及同經(jīng)線上遠隔部位肥大細胞呈脫顆粒反應,。用電鏡對電針后穴位組織進行超微結(jié)構觀察，也發(fā)現(xiàn)肥大細胞以胞吐方式分泌活性物質(zhì),。用熒光組織化學法(如乙醛酸誘發(fā)組胺產(chǎn)生熒光)觀察到電針后肥大細胞熒光減弱或消失,，提示肥大細胞釋放的物質(zhì)主要是組胺類物質(zhì)。上述物質(zhì)作用于血管及結(jié)締組織中的植物神經(jīng)末梢及間質(zhì)細胞,，有擴張毛細血管及靜脈的作用,，并有可能使血管內(nèi)皮基底膜通透性增加，組織液滲出,，導致經(jīng)穴皮丘帶出現(xiàn),。近期有人發(fā)現(xiàn)人皮膚真皮深層SP樣軸突末梢與肥大細胞形成觸突聯(lián)接。穴位受到刺激興奮了支配該穴位的神經(jīng)末梢,，一方面有沖動直接傳人中樞,，產(chǎn)生針感，與此同時,，還經(jīng)軸突反射在軸突分支末梢釋放SP,，進而誘發(fā)鄰近肥大細胞釋放組胺等活性物質(zhì)，這些化學物質(zhì)彌散到相鄰節(jié)段的神經(jīng)末梢,，再次引起其興奮傳入,，由此反復進行，形成外周神經(jīng)末梢跨節(jié)段信號傳遞,。該現(xiàn)象被認為是產(chǎn)生循經(jīng)感傳和經(jīng)穴—臟腑相關的神經(jīng)生物學基礎,。由此提示穴位肥大細胞在接受刺激及產(chǎn)生和傳導針感中發(fā)揮重要作用。

    關于穴位形態(tài)和結(jié)構方面的研究目前正在深入進行中,。例如：①采用大體解剖,、巨微解剖,、超微解剖技術相結(jié)合的方法，對穴位進行三維重建研究,，探討穴位的“立體構筑”,；②從組織與細胞形態(tài)學角度探討與經(jīng)穴相應區(qū)域的細胞外基質(zhì)如膠原蛋白,、液晶物質(zhì)等的表現(xiàn),，從細胞分子水平、離子通道等角度探討穴位的結(jié)構,；③采用生物傳感技術,、穴區(qū)灌流等方法檢測針刺穴位下微量物質(zhì)的變化，探討穴位下分子事件的發(fā)生及與臟腑功能變化的關系,；④用電生理,、免疫組織化學、分子生物學等方法及微量元素示蹤,、放射自顯影等技術尋求穴位與臟腑之間反射弧的聯(lián)系途徑等,。上述研究在指導針灸臨床實踐及闡明穴位結(jié)構等方面均有重大意義。

    三,、穴位針感的形成和傳導

(一)感受器電位及穴位針感

    1．感受器電位 各種感受器在功能上的一個共同特點是,，能把作用于它們的各種形式的刺激能量最后轉(zhuǎn)換為傳人神經(jīng)的上動作電位(actionpotential)，這種能量轉(zhuǎn)換稱為感受器的換能作用,。因此可以把感受器看成生物換能器,。在換能過程中，一般不是直接把刺激能量轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)沖動,，而是先在感受器細胞內(nèi)或感覺神經(jīng)末梢引起相應的電位變化,，前者稱為感受器電位，后者稱為發(fā)生器電位(generatorpotential),。對于神經(jīng)末梢感受器來說,，發(fā)生器電位就是感受器電位。外來刺激作用于感受器細胞后,，主要是通過具有特異感受結(jié)構的通道蛋白質(zhì)或膜的特異受體把外界刺激轉(zhuǎn)換成跨膜電信號,，由此將不同能量形式的外界刺激轉(zhuǎn)換成跨膜電位變化。換能機制中另一假說是某些感受器具有化學敏感性,。傷害性刺激使受損傷的組織釋放某些化學物質(zhì),，通過直接和間接作用，激活不同的受體,，使感受器去極化,，產(chǎn)生傳入沖動。這些化學物質(zhì)包括：①從損傷細胞中溢出的K＋,、H＋,、組織胺、Ach、5—HT,、ATP,、緩激肽、前列腺素等,；②由感受器本身釋放的肽類物質(zhì)如P物質(zhì)等,，它們進入組織液中刺激肥大細胞釋放組織胺，后者進一步增強感受器的活力,。

感受器把外界刺激轉(zhuǎn)換成神經(jīng)動作電位時,，不僅僅是發(fā)生了能量形式的轉(zhuǎn)換，更重要的是把刺激所包含的環(huán)境變化的信息也轉(zhuǎn)移到了動作電位的序列之中,，這就是感受器的編碼 (coding)功能,。正如電報在發(fā)報以前要將待傳送的信息轉(zhuǎn)換成某種電碼序列一樣，由任何傳人神經(jīng)傳向中樞的信號只能是動作電位,，而大腦皮層產(chǎn)生感覺的直接依據(jù)只能是經(jīng)過編碼的神經(jīng)電信號,，外界信息就包含在這些動作電位的組合和序列中。在某一感受系統(tǒng)內(nèi),，刺激的強度不是由動作電位大小和波形來編碼,，而是由傳入神經(jīng)纖維上動作電位的頻率來決定，也就是說不同強度的刺激是以不同頻率的電信號來編碼和傳送的o

2．穴位針感的形成   針感指的是針刺入人體腧穴后受試者所產(chǎn)生的酸,、麻,、脹、重,、痛,、涼、熱,、蟻走感和觸電感等感覺,，以及施術者手下的沉緊感。研究認為針感的形成主要是針刺直接刺中了穴位感受裝置中的小神經(jīng)束,、神經(jīng)干(支),、游離神經(jīng)末梢、某些包囊感受器,、血管壁上的神經(jīng)裝置等,，引起感受器的興奮，后者將針刺刺激轉(zhuǎn)換成相應的神經(jīng)沖動,，,；即針刺信號，該信號沿一定的外周和中樞路徑逐步傳人到腦的高級部位,，最后導致針感的形成,。以下實驗可證明針感的形成過程：

    在經(jīng)細心制備的動物神經(jīng)纖維細束上,，可記錄到針刺穴位引起的單位電活動，或在人體上利用鎢絲微電極可記錄到對針刺敏感的感受單位,。這類實驗證明,，針刺可以興奮深部組織中的各類感受器(牽張感受器和壓力感受器)。其中有的只是在運用捻轉(zhuǎn)手法時才大量放電,，有的則是對提插手法更敏感,。有相當一部分C類神經(jīng)纖維(簡稱C類纖維)末梢對針刺或壓迫很敏感，表現(xiàn)為大量放電,，有的在留針時甚至在起針后仍有放電,，持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時 (見圖2—1),，而這種長時間的后放電可能與針感的后效應有密切關系?，F(xiàn)已知道游離神經(jīng)末梢對局部化學環(huán)境的改變很敏感，實驗證明,，當組織受損傷時,，能產(chǎn)生某些化學物質(zhì)。故有人設想針刺有可能引起肥大細胞和其他組織損傷或破裂而釋放出某些生物活性物質(zhì)如組胺,、 5—HT,、緩激肽和慢反應物質(zhì)等，上述的C類纖維末梢之所以能在停止針刺刺激后繼續(xù)發(fā)放沖動,，可能是因為它們與皮膚中的游離神經(jīng)末梢一樣,，不僅對針刺的機械刺激起反應，而且對針刺刺激造成局部損傷引起的化學環(huán)境的改變也起反應,。

    那么,，為什么同是刺激神經(jīng)結(jié)構甚至是同一神經(jīng)結(jié)構而針感不一樣呢 這可能是不同穴位內(nèi)組織結(jié)構不同，不同的刺激方式或刺激量使被興奮的神經(jīng)纖維的數(shù)目與種類有所差異,，而這些數(shù)目不同,、粗細不同的神經(jīng)纖維(或末梢)在興奮時產(chǎn)生的沖動則以不同的編碼傳導到高級神經(jīng)中樞，從而產(chǎn)生酸,、麻,、脹、重等復雜針感,。

    (二)穴位針感的傳導通路

    針刺穴位由針感點各種感受裝置產(chǎn)生的興奮通過什么途徑傳人中樞,，這些神經(jīng)沖動在中樞各級水平中怎樣傳遞、怎樣互相聯(lián)系并相互作用,，中樞作用后產(chǎn)生的調(diào)整信息又通過什么途徑作用于效應器官等一系列問題的闡明,，對于穴位臟腑相關規(guī)律和聯(lián)系途徑的研究有重要意義，對于針刺作用原理的研究也有很大的價值,。近年來在這方面所做的研究工作很多,，概栝起來主要有以下幾點：

1．針刺效應的外周傳入通路和傳入神經(jīng)纖維類別

根據(jù)穴位感受裝置的形態(tài)學研究,，多數(shù)學者認為穴位針刺效應的主要傳人通路(afferentpathway)是支配穴位的軀體感覺神經(jīng)，還可能有部分交感神經(jīng)的傳入成分也參與了沖動的傳遞,。

    (1)外周傳人通路：有人曾在人體用分別封閉皮神經(jīng)和肌神經(jīng)的方法證明,，合谷穴針刺鎮(zhèn)痛效應的傳入路徑是深部的軀體神經(jīng)，因為僅封閉皮神經(jīng)對該效應影響不大,，但封閉深部肌神經(jīng)后該效應消失,。還有人證明針刺大鼠“合谷”穴的鎮(zhèn)痛效應只在橈神經(jīng)完整的情況下出現(xiàn)。用交叉灌流,、血管架橋,、神經(jīng)切斷等多種方法證明，足三里穴的傳入通路主要是支配該穴區(qū)的腓神經(jīng),，因為切斷此神經(jīng)后,，其在兔身上的針刺鎮(zhèn)痛效應消失，但其他各組處理后變化不顯著,。針刺“內(nèi)關”穴的鎮(zhèn)痛和升壓效應,，在切斷支配此穴的正中神經(jīng)后即消失；針刺“人中”穴的抗休克或升壓效應,，在切斷眶下神經(jīng)后不再出現(xiàn),。在人體針刺出現(xiàn)針感時，即可在支配有關穴位的神經(jīng)纖維上記錄到相應的放電反應,。以上大量事實均證明,，軀體神經(jīng)的感覺纖維是針刺效應的傳人通路。但是在前述足三里穴針刺引起腸運動變化的效應中,，有人發(fā)現(xiàn)股動脈壁的交感神經(jīng)纖維也可作為該效應的傳人途徑之一,。例如有些刺絡放血療法的刺激沖動可能就是通過血管壁的交感神經(jīng)傳入中樞的。若再結(jié)合針感點下軀體神經(jīng)通過血管旁或血管壁的植物神經(jīng)叢形成匯合區(qū)的事實來看,，交感神經(jīng)的部分纖維參與針感傳人沖動的傳遞也是很有可能的,。

    (2)傳入神經(jīng)類別：在分析針刺信號的傳入神經(jīng)纖維(nenenbr)類別以前介紹一下有關神經(jīng)纖維類別的生理知識。神經(jīng)纖維一般可分為A,、B和C類,，A類纖維還可進一步分為α、β,、γ,、δ纖維。 A類纖維是指脊神經(jīng)中粗的,、快速傳導的,、有髓鞘的纖維。B類纖維與最細的A類纖維的區(qū)別僅在于前者在受刺激后不顯示有負后電位,。C類纖維是非常細的無髓鞘神經(jīng)纖維,，其傳導沖動的速度緩慢,。另一種分類是根據(jù)傳人纖維的粗細分為工、Ⅱ,、Ⅲ,、Ⅳ類，分別相當于Aα,、Aβ,、Aδ、C類,。

關于軀體神經(jīng)中與針刺效應傳入有關的神經(jīng)纖維類別問題,，看法尚不一致。目前傾向于認為針感和鎮(zhèn)痛信號主要是由中等粗細的Ⅱ類,、Ⅲ類纖維負責傳遞的,。如在針刺內(nèi)關穴的效應研究中發(fā)現(xiàn)，只要Ⅱ類傳人纖維足夠興奮時即可產(chǎn)生顯著的效應,。用循環(huán)阻斷,、普魯卡因阻滯,、陽極阻滯和神經(jīng)刺激等多種手段對比了各類纖維在針刺足三里穴鎮(zhèn)痛效應中的作用,，證明針刺足三里穴鎮(zhèn)痛的向心沖動主要是由腓神經(jīng)中的Ⅱ類纖維和部分Ⅲ類纖維傳入中樞的。采用背根分離神經(jīng)細束并記錄背根電位的方法,，以及在人體上用止血帶壓迫,、硬膜麻醉、腰麻和電生理等刺激和記錄方法也證實,，人體針感沖動和針刺鎮(zhèn)痛沖動主要是由Ⅱ類,、Ⅲ類纖維負責傳導的。但也有人認為針刺穴位興奮工,、Ⅱ類纖維時的鎮(zhèn)痛優(yōu)良率為54．5％,，興奮工、Ⅱ,、Ⅲ類纖維時鎮(zhèn)痛優(yōu)良率提高為63％,，若興奮工、Ⅱ,、Ⅲ,、Ⅳ類則效果更佳，優(yōu)良率為86％,。對以上不同結(jié)果有待于深入探討,。不過針刺興奮何種纖維還與刺激方法、針刺刺激所涉及的神經(jīng)結(jié)構和刺激強度有關,。如實驗研究證明,，電針感以興奮Ⅱ類和Ⅲ類纖維為主,，而手法運針針刺的酸、麻,、脹,、重感則主要由Ⅲ類和Ⅳ類纖維傳導o

2．穴位針感信號在中樞內(nèi)的傳導通路

針感信號在中樞內(nèi)的上行通路包括脊髓和腦內(nèi)通路。

(1)脊髓上行通路：按照現(xiàn)代神經(jīng)生理學的方法,，軀體信號在脊髓內(nèi)是沿兩條途徑上行入腦的,，一條是背索通路(dorsalfuniculustract)，另一條是脊髓丘腦通路(spinothalamictract),。

①背索通路(見圖2—2)：來自肌肉,、肌腱、關節(jié)等處的大部分粗大有髓鞘纖維(主要是Ⅱ類纖維),，經(jīng)由后根進入脊髓后,，就在同側(cè)后索上行至延髓下部，在薄束核和楔束核更換神經(jīng)元,，換元后的第二級神經(jīng)元再發(fā)出纖維交叉到對側(cè),，，經(jīng)內(nèi)側(cè)丘系抵達丘腦的后腹核以及相關的特異感覺接替核,。這個上行系統(tǒng)又稱為后索(脊髓部分)或內(nèi)側(cè)丘系(腦干部分),。這條通路主要參與軀體精辨感覺的形成。鑒于臨床上后索損害病例,，如脊髓癆,，病損部位以薄束為主，兩下肢深感覺近乎消失,，而淺感覺無明顯障礙,，病損區(qū)的穴位針感無明顯異常，實驗性后索切斷動物的針效也未見有明顯影響,，可以認為針刺信號主要不是沿這條通路傳導的,。但與對照區(qū)相比，針刺脊髓癆患者病變區(qū)穴位的得氣不易持續(xù),，當停止運針時,，針感和針下肌電迅速消失，這提示與精辨感覺有關的后索似乎與得氣的維持有關,。

（2）脊髓丘腦通路：大多數(shù)解剖學家把脊髓丘腦通路分成三條不同的束徑：脊髓丘腦前束,、脊髓丘腦側(cè)束和脊髓網(wǎng)狀束。傳導觸覺和痛覺,、溫度覺的纖維進入脊髓后在后角更換神經(jīng)元,，換元后的第二級神經(jīng)元再發(fā)出纖維在中央管前交叉至對側(cè)，在脊髓的前外1/4部分形成前外側(cè)系的上行纖維,，其中傳導痛覺,、溫度覺的纖維走行于脊髓丘腦側(cè)束,，而傳導觸-壓覺的纖維走行于脊髓丘腦前束，這些纖維中一部分抵達丘腦的特異感覺接替核,，另一部分投射到丘腦的中線區(qū)和髓板內(nèi)非特異感覺接替核,。除了脊髓丘腦前束和脊髓丘腦側(cè)束的纖維外，還有另外一些纖維也和這兩條束的纖維一同起源于脊髓的背角,，但它們從不延伸到丘腦,。這些纖維終止于延髓和中腦區(qū)域的網(wǎng)狀結(jié)構中，因而構成了脊髓網(wǎng)狀束,。

脊髓空洞癥的病損部位涉及脊髓前連合,，侵犯經(jīng)前連合交叉的痛溫覺纖維，臨床表現(xiàn)為節(jié)段性的痛溫覺障礙,。在這種患者身上針刺患區(qū)的穴位,，針感和針下肌電活動明顯減弱并與病變的嚴重程度平行。針刺痛溫覺完全消失區(qū)的穴位無針感,，但只要存在較輕微的痛覺,，就有遲而輕的針感。這提示針感沖動的脊髓通路與痛溫覺傳導徑路有密切關系,。

目前傾向于認為,，針刺穴位傳人沖動，在脊髓內(nèi)換元后其二級沖動主要經(jīng)腹外側(cè)索向高位中樞傳遞,。與此有關的實驗證據(jù)很多,，如切斷動物脊髓背索并不影響針刺效應，但是切或損毀兩側(cè)腹外側(cè)索后針刺鎮(zhèn)痛效應或?qū)?nèi)臟功能的調(diào)整效應消失,。臨床上發(fā)現(xiàn)，脊髓空洞癥病人,，由于病變破壞了脊髓溫覺傳導束—腹外側(cè)索的連結(jié),，針感和針效兩者都明顯消失，這也證明針感和鎮(zhèn)痛效應的脊髓上行通路是腹外側(cè)索,。此外,，進入脊髓后角的針刺信號還可對前角或側(cè)角神經(jīng)元發(fā)生影響而發(fā)動軀體—內(nèi)臟反射或軀體—軀體反射，經(jīng)交感纖維或γ—傳出纖維分別對相同或相鄰節(jié)段區(qū)域內(nèi)的痛反應和內(nèi)臟活動進行調(diào)節(jié),、控制,。總括上述事實,，證明穴位針刺信號進入脊髓后作用于背角細胞,，主要經(jīng)腹外側(cè)索向上級中樞傳遞。

(2)針感信號的腦內(nèi)通路：針感信號經(jīng)脊髓上行人腦后,，只有經(jīng)過丘腦換神經(jīng)元上行到大腦皮層后才能最后形成針感,，如丘腦感覺神經(jīng)細胞的軸突與皮層聯(lián)系中斷,，則患者不能定出針感的位置。

3．針刺信號的外周傳出通路(efferent pathway) 針刺穴位后,，針刺信息由外周傳入通路進入中樞有關各級腦部,，經(jīng)中樞整合調(diào)制后，通過傳出途徑對臟腑器官的活動和痛反應進行調(diào)節(jié)和控制,。已有實驗證明,，針刺效應的外周傳出途徑與神經(jīng)反射性通路和神經(jīng)—體液途徑有關。

(1)神經(jīng)反射性通路：由外周傳入神經(jīng)通路傳入的針刺信息,，通過各級中樞作用后轉(zhuǎn)換為傳出神經(jīng)沖動,，其神經(jīng)沖動沿脊髓背外側(cè)索下行至有關節(jié)段，對脊髓背角,、中間外側(cè)角及前角神經(jīng)元發(fā)生作用,，作用后的神經(jīng)沖動再沿相應的軀體運動神經(jīng)或植物神經(jīng)傳至各自的效應器，引起其功能活動的各種變化,。實驗發(fā)現(xiàn),，針刺有關穴位引起心率減慢、血壓降低,、胃腸運動和分泌功能增強等針刺效應的傳出途徑可能與迷走神經(jīng)膽堿能纖維有關,，針刺不同穴位產(chǎn)生心率加快、血壓升高,、胃腸運動及分泌功能減弱等針刺效應的傳出途徑可能與交感神經(jīng)有關,。

(2)神經(jīng)—體液通路：在針刺效應的傳出途徑中，除神經(jīng)機制之外,，還有體液因素的參與,，即神經(jīng)—體液途徑。其環(huán)節(jié)主要是經(jīng)過神經(jīng)反射性通路引起內(nèi)分泌腺功能的變化,，由此產(chǎn)生的激素等物質(zhì)經(jīng)血液循環(huán)到達全身各部,，對相應的臟器和組織發(fā)生影響。如針刺有關穴白細胞總數(shù)增加,、機體免疫功能提高等效應,，而切除腎上腺、腦垂體后,，可明顯影響針刺效應,。此類反應大都范圍廣泛、緩慢,、持久,。針刺對機體各組織器官的調(diào)整作用大多與調(diào)節(jié)多種內(nèi)分泌腺的分泌功能相關。

（3）脊髓γ—傳出系統(tǒng)：這一系統(tǒng)隨軀體神經(jīng)到達相應支配區(qū)穴位下的肌梭，引起梭內(nèi)和肌電發(fā)放,，以及局部的肌緊張,。

四、穴位的效應裝置

穴位是經(jīng)絡之氣輸注結(jié)聚或游行出入場所,，除接受刺激引起相應的軀體—內(nèi)臟反射而顯示其治療作用外,，還能對針刺本身作出應答性反應或?qū)Ω鞣N內(nèi)臟病理沖動引起的內(nèi)臟—軀體反射表現(xiàn)出相應的病理反應。所以不只是一個感受裝置,，而且是一個效應裝置,。

1. （一）穴位效應裝置的組織結(jié)構

作為針灸作用效應裝置的穴位，從現(xiàn)代研究看與下列組織結(jié)構密切相關：

1．肌梭中的梭內(nèi)肌(intrafusalfiber) 它接受來自脊髓γ—傳出系統(tǒng)的沖動產(chǎn)生收縮,，并發(fā)放機電(穴位肌電),，同時引起穴位下局部肌纖維的收縮，后者經(jīng)針柄傳達于捻針者指下,，即形成沉,、緊、澀,、滯等手下感o

2．穴位局部小血管 穴位局部小血管豐富,，其血管壁上交感神經(jīng)叢參與穴位感受裝置而接受針刺信息產(chǎn)生傳入沖動，但其中交感傳出纖維及其所支配的血管平滑肌則有可能作為穴位的效應裝置,，對針刺本身或內(nèi)臟病理性沖動引起的反射性變化作出反應,。有人認為穴位局部某些情況下出現(xiàn)的丘疹、白線,、斑丘帶等變化,，可以從局部小血管功能狀態(tài)的變化(充血、淤血,、痙攣,、通透性變化等)來解釋。

(二)穴位效應的功能變化及產(chǎn)生機理

穴位作為效應裝置所出現(xiàn)的功能變化表現(xiàn)為穴位肌電和手下感,，以及由于穴位局部小血管舒縮或神經(jīng)纖維敏感性變化而導致的穴位電阻,、電位、皮溫等各種特征變化,。

1．手下感與穴位肌電(electricalactivityofmuscle) 針刺得氣時除病者出現(xiàn)針感傳導外，還有醫(yī)者捻針時指下的沉,、緊,、澀、滯等感覺,，統(tǒng)稱為手下感,。臨床實踐證明，針刺手下感明顯者主要發(fā)生在肌肉豐厚處穴位，如合谷,、內(nèi)關,、足三里等，而四肢井穴等肌肉組織菲薄處穴位針刺得氣時,，手下感不明顯,。組織學結(jié)果證明，肌肉豐厚處穴位下的針感感受裝置主要是肌梭,。因而認為手下感是由穴區(qū)肌肉收縮而形成,，但主要是由于梭內(nèi)肌收縮引起。通過穴位肌電現(xiàn)象可闡明手下感的形成機制,。

(1)穴位肌電的本質(zhì)：針刺時,，由穴位處引導的肌電信號稱穴位肌電?？赡軄碓从冢孩籴樦贝碳ぜ∪庖鸬募∪馐湛s,；②刺激運動神經(jīng)末梢引起的活動；③針處自發(fā)的肌電活動,；④針刺刺激肌肉及其周圍組織的感受器或傳入神經(jīng)分支引起的反射性活動,。

(2)針感、手下感與穴位肌電的關系：在肌肉組織豐富的穴位,，針感,、手下感和針刺部位肌電活動三者的有無和強弱常有規(guī)律性的關系(圖2—4)。一般情況下,，手下感到松空時多無肌電發(fā)放,；有肌電發(fā)放時，手下多有沉緊感,；當手下感強烈時,，肌電發(fā)放增多，幅度加大,；當手下感減弱時,，肌電發(fā)放也變得較少、較小,。不同的手下感和不同的針感之間有時互相對應,。對于那些沒有肌肉或肌肉少的部位，如頭頂,、耳廓,、手指等處的穴位，針刺不能產(chǎn)生真正的手下感,，但受針者仍有明顯的針感,。

2．穴位皮膚低電阻點的形成 關于皮膚低電阻點的形成,，目前已提出的主要有神經(jīng)—皮脂腺（汗腺）說、神經(jīng)—血管說,、屏障障礙說等,。

（1）神經(jīng)—皮脂腺(汗腺)說：有人在動物身上找出皮膚低電阻之后，把自皮膚至肌層直徑為 2㎜的組織取出進行組織學檢查,，或向血管內(nèi)注入X線造影劑進行透視檢查,，在所有部位均看到神經(jīng)束，但在非良導點部位見到神經(jīng)束的機會較低,，因而認為良導點與神經(jīng)組織之間的關系最為密切,。 20世紀50年代后期，中谷義雄認為自主神經(jīng)系統(tǒng)特別是交感神經(jīng)與皮膚電阻有密切關系,，支持此說的實驗依據(jù)是：①在頸部交感神經(jīng)麻痹或剔除了頸部交感神經(jīng)的人體,，同側(cè)的導電性不良或消失；②當注射交感神經(jīng)興奮劑時,，其皮膚電阻減少,，導電量增大；③當注射交感神經(jīng)抑制劑時,，其皮膚電阻增大,，導電量減少；④當注射副交感神經(jīng)抑制劑時,，其皮膚電阻減小,，導電量增大；⑤當注射副交感神經(jīng)興奮劑時,，其皮膚電阻增大,，導電量減少。據(jù)此中谷義雄提出交感神經(jīng)興奮引起某些穴位皮脂腺和汗腺開口增大是穴位皮膚電阻低下,、導電量增高的主要原因,。

(2)神經(jīng)—血管說：石川與岡本兩位研究者認為皮膚低電阻點的成因是，當內(nèi)臟有病時,，通過內(nèi)臟—軀體自主神經(jīng)反射而引起皮下小動脈的血管運動神經(jīng)異常興奮,，以致血管收縮，使該部皮膚營養(yǎng)不良,、毛細血管通透性增大,、水腫、出血而形成半壞死層,，所以通電時電阻降低,。

(3)屏障障礙說：我國有學者認為，人體屬于第二類導體,，只要皮膚某點存在水和電離子并與人體的體液相連通，則形成導體。正常皮膚有一層角化層,，阻斷了人體體液與外界的聯(lián)系,，故形成高阻抗。機體患病時,，患病臟腑相應穴位的角化層變得很薄甚至消失,，其顆粒層甚至棘層細胞暴露在外，由于角化層變薄或消失,，失去了高阻抗的屏障,，外界可與人體的細胞、體液接觸,，所以導電性增高,，形成了“良導點”。

3．壓痛點的形成 對人體前臂伸肌勞損者腱內(nèi)壓痛點進行電子顯微鏡檢查,，可觀察到：①小血管的內(nèi)皮細胞濃縮(包括核的固縮)及結(jié)締組織壁增厚,，較大血管有栓塞現(xiàn)象。②紅細胞從血管逸出并浸潤于組織,，組織間某些細胞結(jié)構異常,，血管內(nèi)亦有紅細胞潴留現(xiàn)象。③脂肪母細胞處于活動狀態(tài),，含豐富的線粒體,。④纖維母細胞處于活動狀態(tài)，含豐富的內(nèi)質(zhì)網(wǎng),，胞外粘液樣物質(zhì)(粘多糖)增多及膠原纖維增生,。⑤游離神經(jīng)末梢多數(shù)無改變，少數(shù)末梢軸突與外圍細胞間隙有腫脹現(xiàn)象,。血管栓塞和紅細胞潴留說明循環(huán)不暢,，而內(nèi)皮細胞損害及結(jié)締組織壁增厚都不利于組織呼吸，脂肪與結(jié)締組織增生與組織缺氧亦有密切關系,。因此,，這種壓痛產(chǎn)生的原因大部分應歸于神經(jīng)末梢微環(huán)境的改變，因為腱內(nèi)正常游離末梢對缺氧及張力改變(由肌肉痙攣及纖維化造成)可能是敏感的,。此外,，也不能排除少數(shù)末梢由于其本身病理改變(如細胞間隙腫脹而牽引末梢軸突膜)而產(chǎn)生痛覺敏感。

4．穴位皮下硬結(jié)的形成 在病理情況下,，患者某些穴位深處可以發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)或條索狀物及壓痛敏感點,，這種深層組織出現(xiàn)結(jié)節(jié)、敏感并有時伴有放射痛,，有人把它稱作觸發(fā)點,，觸發(fā)點部位與某些經(jīng)穴基本一致,。活體檢查發(fā)現(xiàn),，觸發(fā)點是肌肉組織中的局部變性區(qū)域,，通過顯微鏡可觀察到肌纖維破壞，肌紋消失,，以及由于肌纖維皺縮和結(jié)節(jié)中有纖維,、脂肪組織浸潤而出現(xiàn)的肌細胞核積聚等。觸發(fā)點部位一般多呈現(xiàn)局部肌肉痙攣與緊張度亢進狀態(tài),，采用反射光電管和脈波計記錄穴位皮下硬結(jié),、壓痛及伴有壓痛皮下硬結(jié)部位的皮膚血行狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)這些部位血液循環(huán)均較正常部位處于不良狀態(tài),。

綜上所述,，可對穴位針感的神經(jīng)傳導途徑作簡要的概括：

①穴位不僅是一個接受針刺刺激的感受裝置，而且還可視為一個效應裝置,，可以在針刺或內(nèi)臟活動的影響下發(fā)生變化,。穴位的感受部位可能是以小神經(jīng)束、各種感受器為主的多種深部神經(jīng)結(jié)構,，而穴位的效應部分則與穴位下局部小血管平滑肌或梭內(nèi)肌有關,。

②針刺的機械刺激(或電針的電刺激等)作用于穴位感受裝置而產(chǎn)生針刺信號，后者由支配穴位區(qū)域的神經(jīng)(主要是軀體神經(jīng))傳入纖維(Ⅱ,、Ⅲ類傳人纖維)進入脊髓背角,。一方面就地與痛覺或內(nèi)臟傷害刺激傳入沖動發(fā)生作用，另一方面可繼續(xù)由腹外側(cè)索傳至腦干,、丘腦,、大腦皮層等高級中樞，形成針感,。針刺信號經(jīng)中樞整合調(diào)整后的抑制性輸出又經(jīng)脊髓背外側(cè)索下行到脊髓背角,。

③刺信號經(jīng)下行通路的傳出沖動既可對脊髓有關節(jié)段的側(cè)角或前角運動神經(jīng)元發(fā)生調(diào)制性影響，又可通過軀體—內(nèi)臟反射或軀體—軀體反射的方式,，經(jīng)交感神經(jīng)纖維或丫—傳出反應和內(nèi)臟活動或軀體活動進行調(diào)節(jié)或控制,。

④上述過程同時發(fā)生的就是穴位本身效應變化，表現(xiàn)為穴位肌電,、手下感,，以及由于小血管舒縮狀態(tài)或神經(jīng)纖維敏感性變化而導致的穴位電阻、電位,、皮溫等各種局部化,。