中藏醫(yī)脈診——研究與探討

2009年06月15日 09:20:14 作者： 仲景之約

       診斷屬論范疇,，它是因果關(guān)系的延伸，需要確立某種秩序和系統(tǒng)模式,。在缺乏技術(shù)條件的古代,，人們對(duì)病因的不可能象西醫(yī)學(xué)那樣在內(nèi)部進(jìn)行，為了戰(zhàn)勝疾病,，他們只能就環(huán)境,、人體與癥狀的觀察來確立某種關(guān)系，從而,，“由癥狀變量系統(tǒng)的變化推導(dǎo)輸入的狀況,，探求病因”①。觀察癥狀變量系統(tǒng),，即“人體黑箱輸出的信息,，中醫(yī)是通過‘望、聞,、問,、切’四診來獲得的”②。所以,，“四診”是獲取疾病信息的唯一有效方法,。時(shí)至今日，也是如此,。

　　切診（主要指脈診）在中醫(yī)學(xué)上倍受青睞,，自晉王叔和以降，它即自成體系,。“凡治病者,，必先知脈之虛實(shí),，氣之所結(jié)，然后為之方,，”③“上古神圣，首重切脈,，”④甚至一些醫(yī)生“只憑脈而不問癥”,，病人也“惟以脈診而試醫(yī)之能否”，⑤因此脈診的作用被日益夸大,，以致到了占卜算命一類的方術(shù)之中,。其所及，早在公元562年,，《脈經(jīng)》既已傳入朝鮮,、日本等國(guó)，阿維森納的《醫(yī)典》也曾采用過有關(guān),。⑥這方面,，藏醫(yī)所受的影響就更明顯了⑦。

　　中藏醫(yī)無疑具有比較的基礎(chǔ),，因?yàn)樗鼈兌际且匀说奈骞俑惺芏苯訉?shí)現(xiàn)疾病的診斷的,，其可比性較強(qiáng)。這不但是比較醫(yī)學(xué),，也是比較文化學(xué)的任務(wù),。筆者這篇文章，乃是一個(gè)初步嘗試,，故自擬了四條標(biāo)準(zhǔn)：

　　1．以《四部醫(yī)典》第四部第一章為依據(jù),，合勘有關(guān)中醫(yī)。

　　2．以比較異同為主,，義疏為輔,。

　　3．《四部醫(yī)典》雖然成書于公元八世紀(jì)，但后來曾多次修改,、增補(bǔ),，直到1687年才算完成⑧，因此本文所用中醫(yī)文獻(xiàn)不受八世紀(jì)限制,。

　　4．因太素脈無臨床實(shí)用價(jià)值,，故不詳細(xì)比較，以待有識(shí)者,。

　　一,、脈搏的生成

　　中醫(yī)說心主血脈，“諸血者,，皆屬于心,，”⑨而“心者,，生之本，其充在血脈,，”⑩因此,，脈搏的生成是由心臟跳動(dòng)所致。“夫脈者,，血之腑也,。”［11］心臟的跳動(dòng)，血脈的運(yùn)行皆有賴宗氣推動(dòng),?！端貑?#183;平人氣象論》云：“胃之大絡(luò)曰虛里，貫鬲絡(luò)肺,，出于左乳下,，其動(dòng)應(yīng)衣（手），脈宗氣也,。”注云：“宗氣者,，胃腑水谷之所生，積于胸中,，上出喉嚨,，以司呼吸，行于十二經(jīng)隧之中,，為臟腑經(jīng)脈之宗,，故曰宗氣。”由此可見,，水谷精微與大氣中的清氣合成宗氣,，宗氣使心臟跳動(dòng)，血行脈中,，故有脈搏的生成,。

　　藏醫(yī)把人體的脈絡(luò)分成四種：初成脈、存在脈,、聯(lián)結(jié)脈和壽脈,。聯(lián)結(jié)脈有白脈和黑脈，黑脈中跳動(dòng)的“如瑪”脈與心脈相連,。［12］“所有的脈都在心脈里匯集,，人體的思想活動(dòng)、情緒等通過心腔,，促使心臟跳動(dòng),。脈管起自心臟，主管運(yùn)送氣,，因此,，它能跳動(dòng),。”［13］“人體上有許多血管。我們要檢查的是那些能跳動(dòng)的脈管,，它們起源于心臟,，內(nèi)有氣血在流動(dòng)。這些脈管猶如醫(yī)生與病人之間的信使一樣,。”［14］在脈搏的生成上,，中藏醫(yī)的見解是一致的。

　　二,、脈診的意義

　　中醫(yī)認(rèn)為脈象的常變可以反映臟腑氣血的變化，判斷疾病的病位,、性質(zhì),、邪正盛衰及預(yù)后，因?yàn)槊}不但與五臟六腑之氣相通（《靈樞·脈度》）,，而且“脈之盛衰者所,，以候氣血之虛實(shí)，有余不足”［15］,，“凡人驚恐恚勞動(dòng)靜,，（脈）皆為變也”。［16］羅東逸《內(nèi)經(jīng)搏議·脈原》說：“故太淵一脈,，五臟之全體俱現(xiàn),，是以上下左右可占，六部可診也,。”總之,，中醫(yī)是以脈的常變來推斷病的，再以病脈來判斷疾病的各種情況,。

　　藏醫(yī)說“病與醫(yī)師訊使為脈絡(luò)”,，［17］通過脈象可以看出臟腑器官的生理功能、病理部位,，表明人體患病的類型,，還可以估計(jì)預(yù)后。所以芬克在《藏醫(yī)基礎(chǔ)·診斷》上說：“對(duì)藏醫(yī)來說,，器官功能似乎比它們相應(yīng)的解剖知識(shí)更為重要,。由于用這種方法可以獲得有關(guān)器官的功能的信息，因此,，脈診認(rèn)為是最重要的診斷方法,。換句話說，器官的功能在脈搏的位置可以觸及,，而且對(duì)藏醫(yī)生來說是明顯的,，所以,，是提供的明確的指征。”［18］

　　對(duì)中藏醫(yī)來說,，脈診的意義都是從脈的生成機(jī)制這一基礎(chǔ)引發(fā)出來的,。

　　三、脈診前的注意事項(xiàng)

　　《素問·脈要精微論》曰：“持脈有道,，虛靜為保,。”此即是脈診前應(yīng)胸?zé)o成見，虛其心志,，診時(shí)則應(yīng)凝神細(xì)審,。［19］李中梓《醫(yī)家必讀》亦謂“酒后之脈常數(shù)，飯后之脈常洪,，遠(yuǎn)行之脈必疾,，久饑之脈必空”，所以,，“人醉莫與診視,，自醉莫診視他人，或乘車馬,，必待寧息”,。［20］醫(yī)生診脈時(shí)非但要調(diào)氣息，還要不茍言笑,，不左瞻右望,。在這方面，藏醫(yī)的講究似乎有過之而無不及,。病人就診前須忌酒肉,、性交、多語(yǔ),、心勞,、行走、失眠,、空腹等等,。他們說，遵守了這些規(guī)矩,，人的三種體液才能平衡協(xié)調(diào),，醫(yī)生才能推斷脈的平病與異同。當(dāng)然,，對(duì)醫(yī)生來說,，他的手指要光滑敏感、精神和生理也要正常,。對(duì)此,，《西藏醫(yī)學(xué)》第二部分《切脈》還有一個(gè)故事,。傳說宇妥切脈時(shí)，藥王與八女神來給他做預(yù)言,，由于人,、水、狗等嘈雜聲,，他們沒聽清,，結(jié)果宇妥只在安靜之時(shí)切脈。他告誡邊開玩笑邊切脈的學(xué)徒們說：“特別是當(dāng)你切脈時(shí),，你應(yīng)該避開人聲和其它障礙,。不要漫不經(jīng)心，應(yīng)該集中精力,。”

　　脈診時(shí)間,，中醫(yī)以平旦為最佳?！端貑?#183;脈要精微論》云：“診法以平旦，陰氣未動(dòng),。陽(yáng)氣未散,，。飲食未進(jìn),，經(jīng)脈未盛,，絡(luò)脈調(diào)勻，氣血未亂,，故乃可診有過之脈,。”《四部醫(yī)典》第四部第一章對(duì)此是這樣規(guī)定的：“視時(shí)天空日升未臨谷，體內(nèi)曖氣未曾竄外部,，體外寒氣未曾竄內(nèi)部,。”因?yàn)殛幒畾馐ⅲㄆ降┣埃﹦t脈象會(huì)被誤認(rèn)為風(fēng)與痰脈，陽(yáng)熱氣盛則可能與血癥或膽汁癥脈混淆,。［21］

　　比較可知,，兩者如出一轍。

　　四,、脈診的部位及方法

　　中醫(yī)脈診有遍診法,、三部診法及寸口診法三種，而以寸口（又名氣口,、脈口）為主,。診脈部位在腕后橈動(dòng)脈處?！端貑?#183;五脈別論》曰：“氣口何以獨(dú)為五臟主,？曰：胃者水谷之海,，六腑之大源也。五味入于口,，藏于胃以養(yǎng)五臟氣,，氣口亦太陰也。”《難經(jīng)·第一難》亦云：“十二經(jīng)皆有動(dòng)脈,，獨(dú)取寸口以決五臟六腑死生吉兇之法,，何謂也？然寸口者,，脈之大會(huì),，手太陰之脈動(dòng)也。”《脈理求真》卷二亦說：“脈為血脈,，百骸貫通,。大會(huì)之地，寸口朝宗,。”正因?yàn)榇缈跒槊}之大會(huì)地,。可以診斷人體的病變與否,，所以中醫(yī)才舍棄遍診及三部診法而獨(dú)取寸口,，這也與古代男女授受不親的禮法及寸口部的解剖特性有關(guān)。［22］中醫(yī)把寸口分寸關(guān)尺三部,，即以橈骨莖突內(nèi)方為關(guān)（介于尺寸之間）關(guān)前為寸（尺上一寸）,，關(guān)后為尺（離肘橫紋一尺）?！峨y經(jīng)·二難》載：“從關(guān)至尺,，是尺內(nèi)陰之所治也；從關(guān)至魚際,，是寸口內(nèi)陽(yáng)之所治也,，故分寸為尺，分尺為寸,。故陰得尺內(nèi)一寸,，陽(yáng)得寸內(nèi)九分。尺寸終始一寸九分,，故曰尺寸也,。”《脈經(jīng)》卷一亦載：“從魚際至高骨卻行一寸，其中名曰寸口,，從寸至尺,，名曰尺澤，故曰尺寸。寸后尺前名曰關(guān),。”寸關(guān)尺所候臟腑亦有分屬,。在診脈時(shí)，又有三部九候之說,，即浮中沉三候,。

　　藏醫(yī)取脈亦在橈動(dòng)脈處，其寸關(guān)尺部位不僅相同且連名稱也一樣,，其取法亦有浮中沉三候,。中藏醫(yī)寸關(guān)尺所候臟腑比較見表1。

　　藏醫(yī)脈診的部位,，據(jù)伊麗莎白·芬克的《藏醫(yī)基礎(chǔ)》說,，“似乎比中醫(yī)脈診的位置稍微偏內(nèi)側(cè)一些，幾乎在掌長(zhǎng)肌橈側(cè)肌鍵的邊緣,。”其實(shí),，我們察看今日藏醫(yī)診脈部位和《四部醫(yī)典·后續(xù)本》第一章“切脈部位”就可以看出它與中醫(yī)沒有什么區(qū)別。中藏醫(yī)都把橈骨莖突內(nèi)側(cè)作為關(guān)部,，關(guān)前為寸,，關(guān)后為尺。這樣做的目的,，不外是為了更清楚地觸及橈動(dòng)脈的搏動(dòng)而已,，任何偏內(nèi)偏外的做祛都是不對(duì)的。

　　藏醫(yī)在病人就診時(shí),，男先診左手脈，女先診右手脈,；醫(yī)生用右手診左手,，用左手診右手，中指和無名指稍用力,。中醫(yī)要求醫(yī)生之左手診患者右手,，右手診患者左手，現(xiàn)在一般無男女之別,。［23］在用指方面,，亦講究排指、調(diào)指,、指腹候脈以及舉,、按、尋,、推,、竟等（滑壽《診家樞要·持脈》）。總之,，兩者大同小異,，差別不太明顯。

　　藏醫(yī)脈診為什么取橈動(dòng)脈,？橈動(dòng)脈何以能反映臟腑的病變,？《四部醫(yī)典》解釋道：“只緣動(dòng)脈雖然遍身布，接近臟器谷水若拍岸,，遠(yuǎn)則猶如客人話遞傳,，適中恰似三夏雷聲動(dòng)，一切穿行當(dāng)如商集市,。如若不行臟腑謂逆違,，氣血遍體流行如老板，十二經(jīng)絡(luò)不混似筏紋”,。這是比喻性說法,。近取頸動(dòng)脈等處就象拍岸谷水之喧嘩，容易混淆,；遠(yuǎn)取股動(dòng)脈等則如客人傳話,，難免有所夸飾和走樣。因此,，不遠(yuǎn)不近,，恰似商人在市場(chǎng)上挑選商品，才是最可靠的,。對(duì)此,，中醫(yī)要靈活一些?！端貑枴酚斜樵\法,，《傷寒論》有人迎、寸口,、趺陽(yáng)三部診法,，后世醫(yī)家也偶有采用其它診法者。另外,，中醫(yī)對(duì)獨(dú)取寸口的解釋較為合理,，從上引文獻(xiàn)可以看出，其解釋不但有生理,、解剖的依據(jù),，還有上千年實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的。

五,、診脈與氣節(jié)

　　《素問·脈要精微論》曰：“萬物之外,，六合之內(nèi)，天地之變，陰陽(yáng)之應(yīng),，彼春之暖,，為夏之暑，彼秋之忿,，為冬之怒,，四變之動(dòng)，脈與之上下,。”又說：“春日浮,，如魚之游在波；夏日在膚,，泛泛乎萬物有余,；秋日下膚，蟄蟲將去,；冬日在骨,，蟄蟲周密。”春天乃陽(yáng)氣初動(dòng),，萬物復(fù)蘇,，人之肌膚腠理疏散，血脈流暢,，故陽(yáng)氣外浮,，脈來如魚游波，主浮滑之象,。夏日炎炎,，陽(yáng)氣亢盛，人之肌腠汗孔皆開,，血流迅速,，脈道充盈，故主來盛去衰之象,。秋為金，汗孔收斂,，脈在膚下,，故主來急去浮之象。冬日寒冷,，木葉凋零,，蟄蟲潛伏，人之肌膚腠理致密,，故脈收束在骨,，主沉而堅(jiān)實(shí)之象。以上為四季之脈，只要呈沖和之象就是平脈,，不可誤以為病,。《活人書·問診候之法》曰：“凡診脈以氣息平定方下指,，以一呼一吸為一息,，其一息之間，診息四至或五至,，不大不小,，與所說部分四時(shí)相應(yīng)者，為平和診也,。”該書注云：“所屬部分,，謂心位洪，肺位浮,，腎位沉,，肝位弦，脾位緩也,。四時(shí)謂春弦,、夏洪、四季緩,、秋浮冬沉也,。” 

       藏醫(yī)把一年分為五季，即每月扣出十八天為一季,，其余為四季,。其說法與上述中醫(yī)的見解一樣。其季節(jié),、臟腑,、脈象的關(guān)系見表2。木,、火,、土、金,、水為相生,，火、水,、土,、木、金為相克,，又說母子（相生）敵友（相克）須察本源,，并由此推算出人的吉兇禍福,。

　　古代中醫(yī)把一年四季強(qiáng)分出一個(gè)長(zhǎng)夏以湊成五季，是為了與戰(zhàn)國(guó)時(shí)的五行學(xué)說相配合,。［24］藏醫(yī)在這方面幾乎全盤吸收了這種,。