編輯本段新生兒顱內(nèi)出血診斷

1.病史

　　孕齡不滿32周,，體重不足1500g，易發(fā)生腦室管膜下出血及腦室出血,，發(fā)病率可達(dá)40%～50%,。多發(fā)生于3日以內(nèi)。

2.臨床表現(xiàn)

　　常無(wú)興奮過(guò)程,，而抑制癥狀明顯,，如拒奶,、嗜睡、反應(yīng)低下,、 肌張力低下,、擁抱反射消失。經(jīng)常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸節(jié)律不整及呼吸暫停,，伴發(fā)紺,。晚期出現(xiàn)驚厥及昏迷。面色蒼白,、前囪膨隆,、雙眼凝視、瞳孔不等或散大固定,、光反射消失,。

3.輔助檢查

　　(1)血紅蛋白、血小板,、紅細(xì)胞壓積下降,。凝血酶原時(shí)間處長(zhǎng)，間接膽紅素增高,，血?dú)夥治龀蚀x性及呼吸性酸中毒,，低氧血癥。 　　(2)腦脊液：蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)出血,，腦脊液呈血性,，鏡檢可見(jiàn)皺縮紅細(xì)胞。 　　(3)其它：如動(dòng)態(tài)觀察前囪及頭圍的變化,，顱透照,、頭顱B超及CT檢查等均可根據(jù)需要檢測(cè)。CT可精確了解病變類型,、部位,、出血程度，對(duì)預(yù)后做出估價(jià),，具體分度為：Ⅰ度：腦室管膜下出血,；Ⅱ度：腦室出血不伴腦室擴(kuò)張，以上90%存活,；Ⅲ茺：腦室出血伴腦室擴(kuò)張,；Ⅳ充：腦室出血伴腦實(shí)質(zhì)出血，其病死率50%,。

編輯本段新生兒顱內(nèi)出血檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查　

　　1.血象 出血嚴(yán)重者,，可有貧血，血紅蛋白、血小板,、血細(xì)胞比容下降,。 　　2.血液檢查 生化檢查有 CPK-BB活性增高，血漿血栓素B2和6-酮-前列腺素比值增高有助診斷,。血?dú)夥治龀蚀x性及呼吸性酸中毒和低氧血癥,。其他可有間接膽紅素增高，凝血酶原時(shí) 間延長(zhǎng)等,。 　　3.腦脊液檢查 在蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)出血時(shí)可陽(yáng)性,，臨床常因腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)均勻一致的血性腦脊液而提示蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷,，表現(xiàn)為均勻血性,，皺縮紅細(xì)胞，早期腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量和蛋白含量增高,，部分病例白細(xì)胞增高,，以后腦脊液變?yōu)辄S色和葡萄糖降低。 　　但是有些病例腦脊液不呈血性,，如對(duì)硬膜下出血和腦實(shí)質(zhì)出血診斷沒(méi)有幫助,，且有誘發(fā)腦疝可能。因此,，腰椎穿刺檢查正常亦不能排除本病,，且病情危重時(shí)不宜進(jìn)行此操作。因此不能將腰椎穿刺作為IVH的確診手段,。

輔助檢查

　　1.顱透照 顱透照對(duì)診斷硬膜下血腫,、腦穿通畸形或腦積水有一定意義。 　　2.頭顱超聲 是診斷IVH的首選方法,。床旁連續(xù)頭顱超聲對(duì)早產(chǎn)兒IVH的開(kāi)始時(shí)間,、出血部位及嚴(yán)重程度提供可靠的信息，而且價(jià)廉方便,，無(wú)須搬動(dòng)患兒,，又無(wú)放射線損傷。極低出生體重兒是易發(fā)生IVH的高危人群,，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頭顱超聲的篩查,。在生后3天、1周,、1個(gè)月時(shí)各查1次,。 　　通過(guò)頭顱超聲可將IVH分為4級(jí)。Ⅰ級(jí)：出血限于室管膜下,，不伴腦室內(nèi)出血,。Ⅱ級(jí)：不伴腦室擴(kuò)張的IVH。Ⅲ級(jí)：IVH(>50%腦室區(qū)域)伴腦室擴(kuò)大。Ⅳ級(jí)：腦室內(nèi)出血合并腦實(shí)質(zhì)出血或腦室周?chē)鲅怨Ｋ?。檢測(cè)到伴中線移位的大腦表面的硬膜下血腫,，對(duì)幕上出血的診斷不及CT，對(duì)幕下出血的診斷不及MRI,。 　　3.頭顱CT CT是證實(shí)IVH的部位和程度的有效手段,，對(duì)硬膜下出血、后顱凹出血,、蛛網(wǎng)膜下腔出血和某些腦實(shí)質(zhì)的損害,，CT的診斷價(jià)值優(yōu)于超聲。但CT不能床旁進(jìn)行,，還有使患兒暴露于放射線的缺點(diǎn),，對(duì)后顱凹硬膜下出血和小腦出血的診斷價(jià)值不及MRI。 4.頭顱X線攝片 枕骨分離和顱骨骨折可通過(guò)頭顱X線攝片證實(shí),。 　　5.經(jīng)顱腦阻抗法 近年來(lái)有應(yīng)用經(jīng)顱腦阻抗法(transcephalic cerebral impedance)及Doppler技術(shù)測(cè)腦血流速度以檢查顱內(nèi)積液及預(yù)測(cè)治療效果,。 　　6.頭圍 連續(xù)觀察頭圍有助于監(jiān)測(cè)腦室體積的變化。^[1]

編輯本段新生兒顱內(nèi)出血治療措施

1.防止繼續(xù)出血

　　,，保暖,、安靜、活動(dòng),、給氧,，避免嚎哭加重出血，集中護(hù)理治療,。注意呼吸道通暢,，無(wú)嘔吐者可摾高上半身15～30度，以減顱壓,，有嘔吐者為避免吸入,，當(dāng)以平臥、頭偏一側(cè)插胃管喂養(yǎng)為宜,。若用靜脈液體量限制在60ml/kg·d,，再按嘔吐、心腎功能情況的情加減,。給維生 素K15mg肌注或靜注每日一欠,，連用3天，早產(chǎn)兒酌減,，加用維生素C,，其它止血?jiǎng)┤缰寡舻冉钥蛇x用，亦可輸小量新鮮血或新鮮冷凍血漿10ml/kl補(bǔ)充凝血基質(zhì)和糾正貧血,。

2.對(duì)癥處理

　　煩躁不安,、抽搐可促使出血加重,，應(yīng)給氯丙嗪每次2mg/kg和苯巴比妥鈉每次5～8mg/kg交替肌注，第3～4小時(shí)一次,。癥狀控制后逐漸減量,。亦可用負(fù)荷量苯巴比妥鈉20mg/kg靜注，以后用維持量2.5mg/kg每12小時(shí)一次,。如與安定配合,，止痙效果更好。如囪門(mén)飽滿顱壓明顯增高者,，需用脫水劑甘露醇,，首劑0.5～0.75g/kg靜推，以扣0.25g/kg一日4次,。地塞米松0.5～1mg/kg靜注,，一日2～4次，有人認(rèn)為能增加療效,。重者可加速悄每次1mg/kg,，待顱壓降低,，腦水腫控制,，遂可減量至停藥，一般療程為2～3天,。 　　對(duì)于給氧仍有青紫,，呼吸微弱、不規(guī)則者,，需輔以人工呼吸機(jī),、并注意糾正酸中毒，維持良好灌注,。 　　有硬腦膜下血腫時(shí),，可多次作硬腦膜下穿刺加液，如3周后積液不干,，可手術(shù)摘除積液囊,。

3.保護(hù)腦組織

　　可給細(xì)胞色素C，輔酶A和ATP加入10%葡萄糖液中靜滴,，持續(xù)1～2周,。此外，谷氨酸,、r-氨酪酸,，維生素B6、胞二磷膽鹼,、腦活素,，腦復(fù)康可能對(duì)腦細(xì)胞功能恢復(fù)有幫助。

4.預(yù)防感染

　　可給抗生素。

編輯本段新生兒顱內(nèi)出血病因?qū)W

　　可分兩型：缺氧型是毛細(xì)血管因缺氧后滲透性增加而血液滲出,，可發(fā)生在出生前,，出生時(shí)和出生后。損傷型則都發(fā)生在出生時(shí),。實(shí)際上有相當(dāng)多的顱內(nèi)出血是在缺氧基礎(chǔ)上,，在組織失常的情況下才發(fā)生損傷。 抽傷性顱內(nèi)出血都隨出生體重增大而增加,，在極低體重兒的難產(chǎn)中顱內(nèi)出血仍是以損傷性為主,，而自然分娩中則缺氧性為主，難產(chǎn)中損傷比例明顯高于自然分娩,。從出生體重分析,，發(fā)生顱內(nèi)出血的基本規(guī)律是體重越小，缺氧性的越多,，越大則損傷性的越多,，缺氧越重越易損傷。由于新生兒出生第1周內(nèi)凝血因子減少,，有出血趨向,，可加重顱內(nèi)出血的程度和后果。少數(shù)病例是因維生素K缺乏,、顱內(nèi)血管瘤破裂和快速靜注碳酸氫鈉或擴(kuò)溶劑等的醫(yī)源性出血所引起,。

編輯本段新生兒顱內(nèi)出血病理改變

　　所有的腦部缺氧病變都是依向心性發(fā)展，早產(chǎn)兒最易因低氧導(dǎo)致毛細(xì)血管損傷,，而胎齡越小室管膜下生發(fā)層組織的原始神經(jīng)細(xì)胞和僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞的血管越豐富,，這些小血管缺乏結(jié)締組織支持，且呈特有的U型血流方向,，對(duì)缺氧,、高碳酸血癥及酸中毒極敏感，在循環(huán)障礙靜脈壓增高時(shí)很易破裂而由室管膜下進(jìn)入腦室,，同時(shí)也可從第4腦室溢出進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,。近足月者腦室成熟，對(duì)缺氧 較有抵抗力,，而幸免于死者,，其白質(zhì)及大腦皮質(zhì)的邊緣部可形成許多空洞。足月兒的大腦皮質(zhì)對(duì)缺氧仍較敏感,，當(dāng)循環(huán)衰竭或靜脈持續(xù)高壓,，白質(zhì)邊緣區(qū)容易發(fā)生梗死或/及出血。脈絡(luò)叢血管破裂可導(dǎo)致腦室內(nèi)出血,。

硬腦膜下出血

　　主要由產(chǎn)傷引起的小腦幕或大腦鐮撕裂,，大腦大靜脈或大腦上靜脈破裂,，血液匯集于腦底部可壓迫延腦，促致死亡,。頂骨,、枕骨鱗部和顱底骨折常傷及腦神經(jīng)并伴硬腦膜下出血。

硬腦膜外出血

　　很少見(jiàn),，主要是產(chǎn)鉗使顱骨內(nèi)板與硬腦膜分離時(shí)腦膜中動(dòng)脈破裂所致,。

編輯本段新生兒顱內(nèi)出血臨床表現(xiàn)

　　極度嚴(yán)重者可死于產(chǎn)程中或生后僅有微弱心跳，雖經(jīng)積極復(fù)蘇,，最后仍告無(wú)效,。 　　多數(shù)病例出生時(shí)有窒息，復(fù)蘇好轉(zhuǎn)緩慢,，建立呼吸困難,，12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)大腦皮層受刺激、興奮性增高的癥狀,，岧煩躁不安,、呻吟、拒乳,、單聲哭 叫,、體溫不升、擁抱反射亢進(jìn),、肌震顫,、抽搐、凝視,、斜視、眼球顫動(dòng),、兩側(cè)瞳孔大小不等,、對(duì)光反向消失、呼吸紊亂等,，由于新生兒骨縫 未合,，顱壓增高征狀常不甚明顯，前囪可能緊張,，但少隆起和噴射性嘔吐,，角弓反張并不多見(jiàn)。繼之,，出現(xiàn)皮層抑制癥狀,，如嗜睡、昏迷,、四肢張力降低,、擁抱反射減弱或消失,、呼吸不規(guī)則等，重癥和早產(chǎn)兒可無(wú)興奮癥狀而僅表現(xiàn)抑制狀態(tài),。一般損傷型顱內(nèi)出血較缺氧性的癥狀出現(xiàn)得早而重,，少數(shù)病例在生后2～3天，才顯癥狀,，個(gè)別維生素K缺乏導(dǎo)致的顱內(nèi)出血可到衙后1～2月才出現(xiàn)癥狀,。 　　輕癥或腦室周?chē)X實(shí)質(zhì)少量出血的癥狀出現(xiàn)偏晚可以興奮與抑制交替，呈時(shí)呆滯,、時(shí)激惹的跳躍型,，易被疏忽。另有一些被稱不為寂靜型的癥狀更少,，往往僅有活動(dòng)少,，肌張力低和紅細(xì)胞壓積下降等表現(xiàn)而引起注意。近年來(lái)在用現(xiàn)代設(shè)備CT開(kāi)展顱內(nèi)出血檢查時(shí)已發(fā)現(xiàn)在正常對(duì)照組中檢出有顱內(nèi)出血,，說(shuō)明本病極輕型可以無(wú)癥狀崦被遺漏,。Burstion等報(bào)告一組1500g以下的室管膜下出血早產(chǎn)兒，68%無(wú)臨床癥狀,。 　　小腦幕下出血表現(xiàn)為腦干受壓,，呼吸循環(huán)障礙，病情較重,，大腦出血表現(xiàn)為興奮尖叫,、激惹和驚厥，硬腦膜下出血輕癥可無(wú)癥狀,，重者可有偏癱,、局限性抽搐，顱窩下血腫或小腦出血表現(xiàn)為延髓受壓,，病情進(jìn)展很快,。 　　總的來(lái)說(shuō)本病按出血原因、類型,、部位和數(shù)量的不同,，臨床表現(xiàn)可以相差懸殊，不典型病例的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常常被呼吸功能紊亂,、呼吸不規(guī)則所遮蓋,。

編輯本段新生兒顱內(nèi)出血鑒別診斷

　　顱內(nèi)出血的腦性缺氧以呼吸淺表不規(guī)則或暫停為多見(jiàn),；而肺性缺氧以氣急,、鼻煽和三凹征為主，給氧和啼哭后青紫改善,；心性缺氧往往呼吸深度增加,，吸氧后青紫如歸,。抽搐應(yīng)與窒息缺氧后腦水腫、低糖,、低鈣,、低鈉、低鎂血癥,、維生素B6依賴癥,、顱內(nèi)畸形、感染,、核黃疸等鑒別,。肌張力低下應(yīng)與先天愚型、重癥肌無(wú)力,，先天性肌弛緩綜合征,、心型或肌型糖原累積病等相鑒別。

編輯本段新生兒顱內(nèi)出血預(yù)防

　　出生前應(yīng)防止早產(chǎn)及避免窒息,。孕婦須絕對(duì)臥床以減少子宮收縮,，并可用擬β -腎上腺素能類藥物如羥芐麻黃堿（Ritodrine）以推遲分娩。產(chǎn)程中對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù),，如見(jiàn)宮內(nèi)缺氧及出生時(shí)窒息,，均及時(shí)搶救。分娩時(shí)盡量避免產(chǎn)傷,，必要時(shí)作剖宮產(chǎn),。對(duì)可能早產(chǎn)的孕婦，宜在分娩前3天內(nèi)應(yīng)用地塞米松以促進(jìn)肺成熟及減少呼吸窒息綜合征的危險(xiǎn),。預(yù)防出血傾向,，可于分娩前10小時(shí)緩慢靜注苯巴50mg，并在產(chǎn)前4～15小時(shí)頓服維生素K15～30mg,。 　　對(duì)＜1500g的未成熟兒生后6小時(shí)內(nèi)可用苯巴比妥降低腦代謝率,、清除自由基、減少腦血流量,，抑制血壓急劇上升。 　　對(duì)于母乳喂養(yǎng)者應(yīng)指導(dǎo)乳母多吃綠葉蔬苯及新鮮水果,。對(duì)經(jīng)常腹瀉服抗生素者應(yīng)給維生素K50～100μg/天,，或每月注射維生素K1mg，患阻塞性黃疸或嬰兒肝炎者,，應(yīng)給維持素K1缺乏所致的顱內(nèi)出血,。

編輯本段新生兒顱內(nèi)出血預(yù)后

　　首先要診斷明確。輕型顱內(nèi)出血幾乎全部存活,，后遺癥0～10%,；中型死亡率 5%～15%,，后遺癥15%～25%；重型死亡率達(dá)50%～65%,，后遺癥65%～100%,。常見(jiàn)的后遺癥有腦積水，腦穿通性囊變,，運(yùn)動(dòng)和智力障礙,、四肢癱瘓、癲癇,、肌張力低下等,。