3、什么是醫(yī)保統(tǒng)籌基金,？
醫(yī)保統(tǒng)籌基金是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的重要組成部分,，統(tǒng)籌基金一般從單位繳納的基本醫(yī)療保
險(xiǎn)費(fèi)中按一定比例（國(guó)務(wù)院《決定》規(guī)定為70%左右）劃入，由參保人共同擁有,，調(diào)劑使用,，體現(xiàn)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)的共濟(jì)性。
4,、什么是醫(yī)保個(gè)人帳戶,？
醫(yī)保個(gè)人帳戶是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為每位參保人設(shè)立的一種特殊帳戶。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保
險(xiǎn)政策規(guī)定將個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和參保單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分（30%左右）劃
入這一帳戶,，只能用于支付參保人本人的醫(yī)療費(fèi)用,，不能挪作他用。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)
人所有,，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,。具體到每個(gè)地區(qū)，各地個(gè)人帳戶金的注入比例允許有所差別,。
5,、什么是社會(huì)保障卡？
社會(huì)保障卡是由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人就醫(yī),、購(gòu)藥而辦理的用于驗(yàn)明身份,，記錄、儲(chǔ)存
個(gè)人帳戶資金使用情況的電子信息卡片,。參保人持本人社會(huì)保障卡,，可在本市任何一家定點(diǎn)醫(yī)療
機(jī)構(gòu)就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
6,、什么是起付標(biāo)準(zhǔn),？
起付標(biāo)準(zhǔn)是指在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)對(duì)住院和門診規(guī)定病種的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人帳戶或個(gè)人負(fù)
擔(dān)一部分的額度,。
7,、什么是最高支付限額？
最高支付限額是指在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高數(shù)額,。如國(guó)務(wù)院《決
定》規(guī)定以職工年平均工資的4倍左右確定統(tǒng)籌基金“封頂線”,。封頂線設(shè)置的目的在于防止統(tǒng)籌
基金的超支,。
8、什么是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),？
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指通過勞動(dòng)保障行政部門資格確認(rèn),，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定并與之簽訂協(xié)
議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
9,、什么是定點(diǎn)零售藥店？
定點(diǎn)零售藥店是指通過勞動(dòng)保障行政部門資格確認(rèn),，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定并與之簽訂協(xié)
議,，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供處方外配和非處方購(gòu)藥服務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的零售藥店,。
10,、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“三大目錄”包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目目錄,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)
準(zhǔn)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品是指在國(guó)家基本藥物的基礎(chǔ)上選擇治療必需,、價(jià)格便宜,、治療效果好的藥
品，而將一些非基本醫(yī)療必需,、價(jià)格較高,、治療效果一般的藥品排除在外。在實(shí)際操作中,，通過
制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥品目錄來(lái)確定,。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指在醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)選擇檢查、治療效果好的常規(guī)方法,，而對(duì)高
精尖價(jià)格貴的設(shè)備的使用進(jìn)行適當(dāng)控制和約束,。在實(shí)際操作中，通過制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目
來(lái)確定,。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施是指在提供住院等醫(yī)療服務(wù)過程中,，應(yīng)選擇必需適量的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施
和環(huán)境作為醫(yī)療保險(xiǎn)的給付范圍。在實(shí)際操作中,，通過制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”不是固定不變的,，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平提高及技術(shù)進(jìn)步
而調(diào)整,。
11、什么是門診規(guī)定病種,？
門診規(guī)定病種是指由政府確定,，需長(zhǎng)期門診治療,其費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報(bào)銷的大病,、慢性
疾病。目前濟(jì)南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種有28種：1,、惡性腫瘤的治療,；2、尿毒癥患者的透
析治療,；3,、器官移植患者的抗排異治療；4,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,；5、精神??；6、糖尿??；7、高血
壓,；8,、肺心病,；9,、冠心病,；10,、腦出血、腦梗塞,、腦栓塞,；11、慢性病毒性肝炎,；12,、肝硬
化；13,、再生障礙性貧血,；14、癲癇,；15,、風(fēng)濕性疾病（風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、多發(fā)性
肌炎和皮肌炎,、動(dòng)脈炎、血管炎,、過敏性紫癜,、白塞病、強(qiáng)直性脊柱炎）,；16,、股骨頭壞死病,；
17,、心力衰竭；18,、結(jié)核?。?9,、帕金森氏病及綜合癥,；20、舞蹈??；21、間質(zhì)性肺疾??；22、
慢性支氣管炎,；23,、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；24,、痛風(fēng),；25、骨關(guān)節(jié)炎,；26,、腦萎縮；27,、多發(fā)性硬
化癥,；28、慢性腎功能不全,；29,、血液系統(tǒng)疾?。ㄑ巡 ⒐撬柙錾约膊?、骨髓增生異常綜合征）；30,、甲狀腺功能減退癥,；31、結(jié)石癥（泌尿系統(tǒng)結(jié)石,、消化系統(tǒng)結(jié)石）,；32、重癥肌無(wú)力,；33,、眼科疾病（黃斑裂孔,、視神經(jīng)萎縮,、青光眼）；34,、消化系統(tǒng)疾?。\表性胃炎、萎縮性胃炎,、胃潰瘍,、十二指腸潰瘍）；35,、椎間盤突出癥,。 。
12,、為什么要制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,？
制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，目的就是限定統(tǒng)籌基金的支付范圍,，明確統(tǒng)籌基
金的支付責(zé)任,。統(tǒng)籌基金的支付范圍明確以后，個(gè)人帳戶支付的范圍也就相應(yīng)明確,，不在統(tǒng)籌基
金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,，屬于“三大目錄”之內(nèi)的可以由個(gè)人帳戶支付，不足部分個(gè)人自付,。
統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn),，就是準(zhǔn)予進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。假如這個(gè)門檻定為1000元,，
那么,，一個(gè)人發(fā)生1000元以內(nèi)的費(fèi)用，不在統(tǒng)籌基金支付范圍；只有發(fā)生1000元以上的費(fèi)用,，才
能由統(tǒng)籌基金對(duì)超出部分的醫(yī)療費(fèi)用按比例支付,。
統(tǒng)籌基金的最高支付限額，即統(tǒng)籌基金所能支付的最高限額,，也就是“封頂額”,，也稱“封
頂線”,，實(shí)質(zhì)不是一個(gè)統(tǒng)籌基金最高支付的范圍,，而是一個(gè)絕對(duì)額,。
13、什么是處方外配,？如何加強(qiáng)處方外配管理,？
處方外配是指參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，持處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為,。
加強(qiáng)處方外配管理,，一是定點(diǎn)藥店要嚴(yán)格處方外配制度。外配處方必須是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師
開具的處方,，并有醫(yī)師簽名和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章證明,。二是定點(diǎn)藥店要建立健全配方責(zé)任制。處
方配藥要嚴(yán)格按照審方,、配方,、復(fù)核的程序進(jìn)行，并保存處方兩年以上以備核查,。三是定點(diǎn)零售
藥店所配藥品,，必須經(jīng)藥師審核、簽字后方可發(fā)藥,。除處方醫(yī)師外,，任何人不得更改外配處方藥
的配伍和劑量。四是定點(diǎn)零售藥店應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專用印章和醫(yī)師簽名進(jìn)行備案,，定點(diǎn)零售
藥店應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核對(duì),，并將有關(guān)情況報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
14,、什么是醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡,？
IC卡是英文IntegratedCircuit（集成電路）的縮寫，它的大小,、形狀和厚度與一般的信用
卡沒有什么區(qū)別,，較特別的是卡中間有一個(gè)孔穴，封裝了非常小的集成電路芯片,，這個(gè)集成電路
芯片（IC片）被連接到一塊含有電路腿的金色接觸片上,，IC卡讀卡器（刷卡機(jī)）上的讀寫頭可以
通過與接觸片的接觸來(lái)閱讀IC卡中的信息,。在IC卡中，可以記錄諸如持卡人的姓名,、性別,、年
齡、身份證號(hào),、賬號(hào)等個(gè)人資料和基本信息,。
醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡是專門用于個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)管理的，卡上通常包括的內(nèi)容除了一般的IC卡上要包
括的基本內(nèi)容外,，還有持卡人的結(jié)算基金號(hào)、個(gè)人帳戶余額,、個(gè)人帳戶使用情況登記等信息,。持
卡人可以在每次醫(yī)療消費(fèi)后，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店的刷卡機(jī)上將本次的費(fèi)用劃
出,。一旦卡上已無(wú)余額,，不能像其他的信用卡那樣可以透支，而必須自費(fèi),。由于醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡攜
帶方便,、易于管理、信息存儲(chǔ)量大等優(yōu)點(diǎn),，現(xiàn)已被大多數(shù)的醫(yī)改地區(qū)所采用,。
15、參保人如何看門診,？
參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看門診時(shí),，一般的就診程序是：
掛號(hào)：參保人就醫(yī)時(shí)必須使用社會(huì)保障卡刷卡，掛號(hào)費(fèi)用現(xiàn)金支付,。
建立病歷：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)情況,，在掛號(hào)室建立門診病歷，以方便醫(yī)生記錄病案及醫(yī)囑,。
診療：參保人持掛號(hào)單,、門診病歷到相應(yīng)科室由經(jīng)治醫(yī)師診斷病情，填寫病歷,，并開具處方
和檢查治療單,。
繳費(fèi)：醫(yī)師診斷病情后，憑醫(yī)師開具的處方和診療單到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的劃價(jià)收費(fèi)窗口,，使用
社會(huì)保障卡或現(xiàn)金繳費(fèi),。
取藥：繳費(fèi)后憑處方和收據(jù)到所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房取藥；也可持處方到定點(diǎn)零售藥店用
社會(huì)保障卡或現(xiàn)金支付藥費(fèi)并取藥,。
16,、參保人如何住院,？
參保人住院的程序：
住院登記：參保人患病確需住院治療的，由經(jīng)治醫(yī)生開具住院?jiǎn)?，?jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)
管理部門審查同意后方可住院,；急診病人可先收治住院，在三個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù),。
住院押金：參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí),，醫(yī)院根據(jù)病種的不同可先收取一定數(shù)額的押金，
但不得超過個(gè)人自負(fù)部分,。出院結(jié)算時(shí)多退少補(bǔ),。
醫(yī)院責(zé)任：參保人住院期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須向患者提供費(fèi)用明細(xì)清單,。使用乙類藥品及個(gè)
人自負(fù)部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目應(yīng)提前告知患者,。超標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)，發(fā)生“三大目錄”外的費(fèi)用,，應(yīng)
征得參保人的同意,。
出院結(jié)算：參保人出院時(shí)，應(yīng)及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算個(gè)人自付的部分,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)打
印收據(jù)及結(jié)算清單,。
出院帶藥：參保人病愈出院一般不準(zhǔn)帶藥。確需帶藥的,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制,，一般不
得超過七天量。
17,、參保人如何就醫(yī)購(gòu)藥,？
首先，參保人員要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),、購(gòu)藥,，也可持處方到定點(diǎn)零售藥店外
購(gòu)藥品。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和非定點(diǎn)藥店購(gòu)藥發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用,。除符合轉(zhuǎn)診等規(guī)定條件外,，基
本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
其次,，所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范
圍和給付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用才能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付,。超出部分,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)將按規(guī)
定不予支付。
第三,，對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于
個(gè)人賬戶支付范圍,。屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，亦即屬于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用由
統(tǒng)籌基金按比例支付,，最高支付到“封頂額”為止,。個(gè)人也要負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用?！胺忭旑~”以
上費(fèi)用通過大額醫(yī)療費(fèi)救助辦法或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。起付標(biāo)準(zhǔn)以下
醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶解決,，個(gè)人賬戶有結(jié)余的,，也可以支付統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個(gè)人支付的
部分醫(yī)療費(fèi)用。
18,、什么是處方藥,？什么是非處方藥？
所謂的“處方藥”,，是指必須持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的處方才可以調(diào)配購(gòu)買和使用的
藥品。主要是輸液,、粉針劑和毒,、麻等藥物。
所謂“非處方藥”,，標(biāo)識(shí)為OTC（OvertheCounter）,，是指不需要憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)
師處方即可自行判斷、購(gòu)買和使用的藥品,。它們都是在臨床上使用多年,，經(jīng)過科學(xué)評(píng)價(jià)、被實(shí)踐
證明由消費(fèi)者自我使用,，比處方藥更安全的藥品,。如：阿司匹林、感冒通等,。
非處方藥的主要特點(diǎn)是：使用安全性高,；消費(fèi)者掌握該藥品的功能與主治；避免了消費(fèi)者到
醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的煩瑣,。
需要說(shuō)明的是,，我國(guó)正在制定相應(yīng)的藥品管理制度，要求各零售藥店將處方藥和非處方藥嚴(yán)
格區(qū)分,、管理,，一般是兩種藥品分開擺放，并貼有相應(yīng)的標(biāo)簽以示區(qū)別,，方便消費(fèi)者購(gòu)買使用,；
消費(fèi)者在購(gòu)買和使用時(shí),，應(yīng)仔細(xì)閱讀藥品的相關(guān)注意事項(xiàng)，看清標(biāo)識(shí),，有疑惑或不清楚的,，應(yīng)及
時(shí)向藥店的工作人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師咨詢；如果在使用時(shí)出現(xiàn)了某些問題,，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)
的醫(yī)師聯(lián)系或直接去就診,，盡早治療。
19,、參保人就醫(yī)有何規(guī)定,？
參保人就醫(yī)有如下規(guī)定：
（1）每次到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí),，需攜帶可以證明患者身份的有關(guān)證件,，不得冒用他人證件
就醫(yī)。
?。?）參保人必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),。除了急診和急救外，參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的
費(fèi)用不列入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍,。
?。?）參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，在不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可采取
不同的個(gè)人自付比例,，越是在級(jí)別高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),，參保人自付的比例越高。鼓勵(lì)參保人
首選基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
20,、參保后就醫(yī)需要帶什么證件？
職工參保后,，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),，普通參保人應(yīng)攜帶IC卡；離休人員應(yīng)攜帶離休證,、保健
證,；二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人應(yīng)攜帶革命軍人傷殘證；患門診規(guī)定病種疾病的參保人應(yīng)攜帶
《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》,。
21,、轉(zhuǎn)診有哪些程序？
由于醫(yī)療保險(xiǎn)要求實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌,，因此轉(zhuǎn)診一般可分為市內(nèi)轉(zhuǎn)診和市外轉(zhuǎn)診,。其基本程序
是：已經(jīng)收治住院的病人，本院因設(shè)備或技術(shù)所限診治有困難,，要按規(guī)定為病人辦理轉(zhuǎn)院,。參保
人轉(zhuǎn)入上一級(jí)醫(yī)院應(yīng)補(bǔ)齊轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的差額,，作為一次住院結(jié)算。市外轉(zhuǎn)診應(yīng)由三級(jí)甲等
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以上?？漆t(yī)院進(jìn)行專家會(huì)診,，并提出建議。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門填定《濟(jì)
南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》,，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,。未按規(guī)定程序報(bào)市醫(yī)保經(jīng)
辦機(jī)構(gòu)備案私自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，其費(fèi)用由患者自負(fù),。
22,、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄是指保證職工臨床治療必需的,，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品
目錄,，它是基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理的一種方式。其主要作用是為了控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付藥
品費(fèi)用的范圍,，是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付參保人員藥品費(fèi)用的依據(jù),。其目的是為了保障參保人員
的基本醫(yī)療需求，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平穩(wěn),。它由甲類目錄和乙類目錄兩部分組成,。
23、甲類目錄與乙類目錄有何區(qū)別,？
區(qū)別一：“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛,，療效好,，同類藥物中價(jià)格低的藥
品?！耙翌惸夸洝钡乃幤肥强晒┡R床治療選擇使用,，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”價(jià)格略
高的藥品,。
區(qū)別二：“甲類目錄”是由國(guó)家統(tǒng)一制定,，各地不得調(diào)整?！耙翌惸夸洝庇蓢?guó)家制定,，各
省、自治區(qū),、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平,、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,，增加和減少的
品種數(shù)之和不超過國(guó)家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%,。
區(qū)別三：使用“甲類目錄”藥品的費(fèi)用,，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付；“乙類目錄”的
藥品費(fèi)用,，先由參保人自付一定比例的費(fèi)用后,，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
24,、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與
醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷,、治療項(xiàng)目：
?。?）臨床診療必需、安全有效,、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目,；
（2）由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目,；
?。?）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。
25,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的范圍是什么,？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的范圍，主要是采用排除法分別規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的
診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍,?；踞t(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療
項(xiàng)目主要是一些非臨床治療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目,。如
各種健康體檢,、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀治療等?；踞t(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目,，主要是
一些臨床治療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目,。如核磁共振成像裝置（MRI）,、
血液透析等。
26,、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)設(shè)施,？基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用包括哪些主要內(nèi)
容？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,，參保人員在接受診斷,、診療和護(hù)理過
程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診留
觀床位費(fèi),。
27,、參保人員怎樣支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)設(shè)施費(fèi)用？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi),。根據(jù)各省
（市,、區(qū)）物價(jià)部門的規(guī)定，住院床位費(fèi)和門（急）診留觀床位費(fèi)主要包括三類費(fèi)用：一是屬病
房基本配置的日常生活用品如床,、床墊,、床頭柜、椅,、蚊帳,、被套、床單,、熱水瓶,、洗臉盆
（桶）等的費(fèi)用；二是院內(nèi)運(yùn)輸用品如擔(dān)架,、推車等的費(fèi)用,；三是水、電等費(fèi)用,。對(duì)這些費(fèi)用,，
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人單獨(dú)收費(fèi),。
28,、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷有何基本規(guī)定？
按照國(guó)家規(guī)定,，統(tǒng)籌基金與個(gè)人帳戶是分開管理和使用的,，各自規(guī)定了報(bào)銷的范圍，一般個(gè)
人帳戶用于支付門診或小額醫(yī)療費(fèi)用,；統(tǒng)籌基金用于支付住院或大額醫(yī)療費(fèi)用。因此醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)
用的報(bào)銷主要分為門診費(fèi)用和住院費(fèi)用兩個(gè)部分,。
門診費(fèi)用：參保職工憑IC卡掛號(hào),，領(lǐng)取專用病歷（或自帶病歷本）；在醫(yī)院的門診發(fā)生醫(yī)療
費(fèi)用后,，門診診療的檢查費(fèi),、藥費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金支付或個(gè)人帳戶IC卡支付。
參保人住院費(fèi)用,，按規(guī)定支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi),；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)經(jīng)醫(yī)療保
險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
29,、為什么要確定門診規(guī)定病種,？有哪些特殊報(bào)銷政策？
根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,，統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要?jiǎng)澏ǜ?/p>
自的支付范圍,，分別核算，不得互相擠占,。如果簡(jiǎn)單地按個(gè)人帳戶支付門診費(fèi)用,、統(tǒng)籌基金支付
住院費(fèi)用劃分各自的支付范圍，少數(shù)門診大病,、慢性病患者就會(huì)出現(xiàn)個(gè)人帳戶不足支付,，加重了
個(gè)人負(fù)擔(dān)，而且容易造成“門診擠住院”,、“小病大養(yǎng)”的現(xiàn)象,。為解決這一問題，濟(jì)南市在醫(yī)
療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)踐和不斷完善的過程中,，將需門診治療的部分大病,、慢性病規(guī)定為門診規(guī)定
病種，對(duì)其醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷進(jìn)行了特別的政策規(guī)定,。門診規(guī)定病種的確定原則是：保障基本醫(yī)療,、方
便就醫(yī)、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,。
對(duì)門診規(guī)定病種有以下特殊報(bào)銷政策：
?。?）經(jīng)核準(zhǔn)治療門診規(guī)定病種疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報(bào)銷,；治療其他疾病
的門診費(fèi)用,，由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
?。?）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)門診規(guī)定病種患者的病歷,、處方單獨(dú)管理，并據(jù)實(shí)提供檢查治療的費(fèi)
用明細(xì),。門診規(guī)定病種患者的醫(yī)療費(fèi),，本人可憑IC卡等與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只結(jié)算個(gè)人自付部分，其
余部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,。
?。?）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)門診規(guī)定病種患者進(jìn)行定期復(fù)查，經(jīng)專家鑒定已基本治愈的,，收
回門診規(guī)定病種醫(yī)療證,，停止其享受門診規(guī)定病種的待遇,。
30、參保人因急診來(lái)不及到指定醫(yī)院就診,，其急診醫(yī)療費(fèi)用能否報(bào)銷,？
參保人因急診或危重病人緊急搶救的，可就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,。但應(yīng)在住院之日
起三日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告,，病情允許后，應(yīng)轉(zhuǎn)回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,。無(wú)正當(dāng)理由逾期不
報(bào)告或經(jīng)查實(shí)不屬急診,、緊急搶救的，統(tǒng)籌基金不予支付,。
31,、退休后異地安置的參保人的醫(yī)療費(fèi)用怎樣報(bào)銷？
退休人員異地安置的,，其單位應(yīng)當(dāng)將人員名單報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,。并應(yīng)于到達(dá)后一個(gè)
月內(nèi)，將確定的所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,。在非備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生
的醫(yī)療費(fèi)用,，統(tǒng)籌基金不予支付。異地安置退休人員的門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用,，憑門診處方,、病
歷、有效費(fèi)用單據(jù)和費(fèi)用清單,；住院醫(yī)療費(fèi)用,，憑病歷首頁(yè)和醫(yī)囑單復(fù)印件，每日費(fèi)用清單,、有
效費(fèi)用單據(jù),、出院診斷書等，由所在單位統(tǒng)一到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷,。
32,、在探親或因公出差期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)能否報(bào)銷？如何報(bào)銷,？
職工在探親或因公出差期間臨時(shí)在外地患急癥住院治療的,，只能報(bào)銷其中一所醫(yī)院的住院醫(yī)
療費(fèi)。如出現(xiàn)多所醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù),，必須有下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明?；颊唔氃谌?/p>
院后三個(gè)工作日內(nèi)向所在單位報(bào)告,，并由其所在單位于入院后五個(gè)工作日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
辦理外地住院登記手續(xù)。病情允許后，應(yīng)及時(shí)回本市治療,。到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷時(shí)須提供醫(yī)
囑單及病歷首頁(yè)復(fù)印件,、有效費(fèi)用單據(jù)和費(fèi)用清單，不按規(guī)定辦理登記手續(xù)或不能提供上述有關(guān)
資料者,，其醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷,。
33、自殺急救的醫(yī)療費(fèi)用能否報(bào)銷,？
自殺急救的醫(yī)療費(fèi)用不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷范圍,，因此，不能夠在基本醫(yī)療保險(xiǎn)
費(fèi)用中報(bào)銷,。
34,、患有重大疾病的參保人醫(yī)療費(fèi)用超過最高支付限額以上的部分，國(guó)家有什么政策來(lái)幫助
解決,？
目前,，我國(guó)在全國(guó)范圍內(nèi)全面實(shí)施的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度只是基本醫(yī)療保險(xiǎn)。即由個(gè)人帳
戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用只能是有限的,，也就是最高支付限額以下的部分,。但是大多數(shù)
的職工很關(guān)心超過“封頂線”以上的醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)文件指出“超過最高支付限額的
醫(yī)療費(fèi)用,，可以通過大額醫(yī)療費(fèi)救助等途徑解決”,，對(duì)于超過支付限額費(fèi)用的支付，主要由以下
幾種途徑解決：一是大額醫(yī)療費(fèi)救助,；二是公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助,；三是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；四是社會(huì)
醫(yī)療救助,；五是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),。
35、什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),？
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言的一個(gè)概念,。由于國(guó)家的基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能滿足參
保人的基本醫(yī)療需求，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的醫(yī)療需求可以其他形式的醫(yī)療保障予以補(bǔ)
充,。顯然,，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充形式，也是我國(guó)建立多層次醫(yī)療保障的重要
組成部分之一,。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有以下幾種方式：1,、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；2,、大額醫(yī)療費(fèi)救助,；3,、個(gè)人帳戶過
渡性補(bǔ)助；4,、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助,；5、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),。
目前,，我國(guó)建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能滿足較低水平的基本醫(yī)療需求，且覆蓋面窄,，
全部農(nóng)村人口尚在覆蓋范圍之外,。因此，在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí),，同步發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保
險(xiǎn),，有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的順利實(shí)施，有利于提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平,，有利于滿足全體國(guó)
民的醫(yī)療保障需求,，從而促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)定與發(fā)展。
36,、為什么要建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),？
目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“低水平,，廣覆蓋”的原則,，實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障繳
費(fèi)政策和支付標(biāo)準(zhǔn)，在主要體現(xiàn)普遍公平保障的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍內(nèi),，已很難滿足不同支付
能力和醫(yī)療保障需求的企業(yè)職工醫(yī)療保障需要,。在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)
療保險(xiǎn)制度,，可以保障勞動(dòng)者的不同層次的醫(yī)療需求,，彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足，減輕國(guó)家或政
府的社會(huì)保障責(zé)任,，刺激勞動(dòng)者的積極性,；同時(shí)，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),，還可以調(diào)節(jié)社會(huì)公平,，引
導(dǎo)健康儲(chǔ)蓄和消費(fèi)。
37,、對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是如何規(guī)定的,？
考慮到一些企業(yè)原有醫(yī)療待遇較高，如一些中央企業(yè),，為保持政策的連續(xù)性,，保證這部分企
業(yè)職工的醫(yī)療待遇不下降,，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，作為一種過渡措施,，允許這類企業(yè)建立
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，今后隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)水平的提高逐步取消,。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在
工資總額4%以內(nèi)的部分,，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支部分,，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列
入成本,。
38、參保單位的權(quán)利和義務(wù)是什么,？
參保單位的義務(wù)是：（1）按照有關(guān)法律規(guī)定在職工工資總額中提取一定比例,，并按規(guī)定及時(shí)
向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得以任何理由拖欠,、拒繳保險(xiǎn)費(fèi)用,，否則按有關(guān)規(guī)定處
罰。（2）按規(guī)定代職工扣繳個(gè)人應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。其權(quán)利是：代表本單位職工利益,，維護(hù)職工應(yīng)
享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益。
39,、參保職工的權(quán)利和義務(wù)是什么,？
參保職工是醫(yī)療保險(xiǎn)所要保障的對(duì)象，其義務(wù)是：按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。其權(quán)
利是：當(dāng)盡了繳納保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)后,，就具備了在政策規(guī)定范圍內(nèi)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。
40,、參保人哪些行為屬于違規(guī)行為,？
參保人以下行為是違規(guī)的：
（1）本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證件轉(zhuǎn)借給他人使用的,；
?。?）持他人的醫(yī)療保險(xiǎn)證件冒名就醫(yī)的；
?。?）私自偽造,、涂改處方或費(fèi)用單據(jù)而多報(bào)冒領(lǐng)的；
?。?）用自己的醫(yī)療保險(xiǎn)證件為他人開藥的,。
41、參保職工如果認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用過高,，如何查閱,？如何申訴,？
在就診過程中，如果參保職工認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用過高,，可以向醫(yī)務(wù)人員提出,，并讓醫(yī)務(wù)人員就各
種費(fèi)用進(jìn)行解釋；如果是住院治療,，醫(yī)院應(yīng)為每位患者提供詳細(xì)的各種住院費(fèi)用清單,，患者可就
某些費(fèi)用向醫(yī)務(wù)人員咨詢；如果從醫(yī)務(wù)人員那里得不到滿意的解釋,，參保職工可以向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)
療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴,，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查、核實(shí),。
42,、參保人騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)金怎樣處理？
參保人將本人醫(yī)療證件轉(zhuǎn)借他人使用或冒名就醫(yī),、購(gòu)藥,，偽造、涂改處方,、費(fèi)用單據(jù),，虛報(bào)
冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門追回虛報(bào)冒領(lǐng)的醫(yī)療費(fèi),，對(duì)責(zé)任人處以200元以上1000元以下
的罰款,。情節(jié)嚴(yán)重的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停其享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇6至12個(gè)月,。
43,、用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用怎么辦？
如果用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，則基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將不能按規(guī)定劃入職工個(gè)
人帳戶,，職工則不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
對(duì)用人單位不按規(guī)定繳納,、漏繳,、少繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，勞動(dòng)保障行政部門將依照《社會(huì)
保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳監(jiān)督檢查辦法》的有關(guān)規(guī)定給予處罰,。
44,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反有關(guān)規(guī)定怎樣處理？
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)
目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和物價(jià)部門核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得以偽造或變?cè)鞄つ俊①Y料,、門診急診處
方,、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反以上規(guī)定的,，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回所支
付的醫(yī)療費(fèi)，由勞動(dòng)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店處以5000元以上20000元以下
罰款,，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款,，并責(zé)成所在單
位給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重的,，取消其定資格；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任,。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反價(jià)格管理規(guī)定的，由物價(jià)部門依法予以處罰,。
45,、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反規(guī)定怎么辦？
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及審核給付醫(yī)療費(fèi)用時(shí),，徇私舞弊,，損公
肥私，或者工作失職造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失,，或者利用職權(quán)索賄受賄,、謀求私利的，或者無(wú)故拖
延支付或少支付,、拒付醫(yī)療費(fèi)用的,，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的,，對(duì)直接負(fù)
責(zé)的主管人員和其它直接責(zé)任人給予行政處分,；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任,。
住院醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)
王某為某單位退休職工,，參加了我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大額醫(yī)療費(fèi)救助，今年因病住進(jìn)了我市
某三級(jí)甲等醫(yī)院,，前后共花費(fèi)60000元,，其中乙類藥品6000元（自負(fù)比例為15%），自費(fèi)藥品2800
元,，超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)300元,，問醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)支付多少元？王某需自負(fù)醫(yī)療費(fèi)多少元,？
【評(píng)析】
?。?、在統(tǒng)籌基金支付前先扣除個(gè)人自負(fù)費(fèi)用：
自費(fèi)藥品：2800（元）
超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)：300（元）
乙類藥品個(gè)人自負(fù)：6000×15%=900（元）
扣除費(fèi)用合計(jì)：2800+300+900=4000（元）
２,、進(jìn)入統(tǒng)籌基金和大額救助金支付范圍的費(fèi)用為：
60000-4000=56000（元）
?。场⒔y(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用：
?。ǎ保┢鸶稑?biāo)準(zhǔn)：王某住的是三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，起付標(biāo)準(zhǔn)為上年社會(huì)平均工資10000元的12%，
即：10000×12%=1200（元）
?。ǎ玻┩跄碁橥诵萋毠?，起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元以內(nèi)個(gè)人自負(fù)12%，即：（10000-1200）×12%
=1056（元）
?。ǎ常┳罡咧Ц断揞~為上年社會(huì)平均工資10000元的4倍,，即40000元，10000元以上40000元
以下個(gè)人自負(fù)9%,，本段個(gè)人自負(fù)：（40000-10000）×9%=2700（元）
?。ǎ矗┙y(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用合計(jì)：
1200+1056＋2700=4956（元）
4、大額救助金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用：
大額救助金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)10%,，老王大額救助金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用為56000-
40000=16000元,，本段個(gè)人自負(fù)：16000×10%=1600（元）
5、王某個(gè)人自負(fù)費(fèi)用合計(jì)：
統(tǒng)籌基金支付前扣除的個(gè)人自負(fù)部分＋統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)部分＋大額救助金支付
范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)部分,，即：4000+4956+1600=10556（元）
所以：王某需自負(fù)醫(yī)療費(fèi)10556元
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)支付：60000-10556=49444（元）
【法律法規(guī)參考】《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（濟(jì)南市人民政府令第201號(hào)）
第十四條規(guī)定：本辦法所稱起付標(biāo)準(zhǔn)是指在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),，對(duì)住院和門診規(guī)定病種的醫(yī)療費(fèi)
用，先由個(gè)人帳戶金或個(gè)人負(fù)擔(dān)一部分的額度,。住院的起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上年度職工平均工資為基
數(shù),，按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9%,、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)12%的標(biāo)準(zhǔn)確定,。第十五條規(guī)定：本辦法
所稱最高支付限額是指在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高數(shù)額。標(biāo)準(zhǔn)為本
市上年度職工平均工資的4倍,。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi),，由大額醫(yī)療費(fèi)救助金解決，具體辦法
另行制定,。第十八條規(guī)定：在職參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，扣除按規(guī)定自費(fèi)自付
的部分后，按照分段計(jì)算的辦法,，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照以下規(guī)定分別負(fù)擔(dān)：1,、起付標(biāo)準(zhǔn)以上
10000元（含10000元）以下部分，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%,；2,、10000元以上至最高支
付限額部分，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)88%,，個(gè)人負(fù)擔(dān)12%,。《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)救助試行辦法》
（濟(jì)南市人民政府令第202號(hào)）第四條：參保人發(fā)生超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)
用,，由救助金支付90%,，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),，救助金和參保人按比例支付的最高限
額為10萬(wàn)元,，仍需治療的，由個(gè)人自負(fù),。
