論痢證治法

鹽山·張錫純著《醫(yī)學衷中參西錄》　　2005年9月30日

唐容川曰︰“《內(nèi)經(jīng)》云︰‘諸嘔吐酸,，暴注下迫，皆屬于熱,。’下迫與吐酸同言,，則知其屬于肝熱也。仲景于下利后重便膿血者,，亦詳于厥陰篇中,，皆以痢屬肝經(jīng)也。蓋痢多發(fā)于秋,，乃肺金不清,，肝木遏郁。肝主疏泄,，其疏泄之力太過,，則暴注里急，有不能待之勢,。然或大腸開通,，則直瀉下矣。乃大腸為肺金之腑,，金性收澀,，秋日當令，而不使瀉出,，則滯塞不得快利,，遂為后重。是以治痢者,，開其肺氣,，清其肝火，則下痢自愈,。”,，此論甚超妙，其推詳痢之原因及治痢之法,，皆確當,。愚今特引伸其說,，復為詳悉言之。蓋木雖旺于春,，而其發(fā)榮滋長實在于夏,。故季夏六月為未月，未者,，木重葉也，言木至此旺之極也,。而肝臟屬木,，故于六月亦極旺。肝木過旺而侮克脾土,，是以季夏多暴注下瀉之證,，而痢證甚少，因肺金猶未當令,，其收澀之力甚微也,。即其時偶有患痢者，亦多系濕熱釀成,，但利濕清熱,，病即可愈。

是以六一散為治暑痢之定方,，而非所論于秋日之痢也,。迨至已交秋令，金氣漸伸,，木氣漸斂,，人之臟腑原可安于時序之常，不必發(fā)生痢證也,。惟其人先有蘊熱,，則肝木乘熱恣肆，當斂而不斂,，又于飲食起居之間感受寒涼,，肺金乘寒涼之氣，愈施其肅降收澀之權(quán),，則金木相犯,，交迫于腸中，而痢作矣,。是知痢之成也,，固由于金木相犯，而金木之相犯,，實又因寒火交爭之力以激動之也,。若唐氏所謂開肺清肝,，原為正治之法。然止可施于病之初起,，非所論于痢病之已深也,。且統(tǒng)觀古今治痢之方，大抵皆用之于初期則效,，用之于末期則不效,。今特將痢證分為數(shù)期，詳陳其病之情狀及治法于下,。

痢之初得也,，時時下利膿血，后重,，腸疼,，而所下膿則甚稠，血則甚鮮,，腹疼亦不甚劇,，脈之滑實者，可用小承氣東加生杭芍四錢,，甘草二錢下之,。蓋方中樸、實原可開肺,；大黃,、芍藥又善清肝；且濃樸溫而黃,、芍涼,，更可交平其寒熱，以成滌腸蕩滯之功,；加甘草者,，取其能調(diào)胃兼能緩肝，即以緩承氣下降之力也,。其脈按之不實者,，可治以拙擬化滯湯。若當此期不治,，或治以前方而仍不愈,，或遷延數(shù)旬或至累月，其腹疼浸劇,，所下者雖未甚改色,，而間雜以脂膜，其脈或略數(shù)或微虛，宜治以拙擬燮理湯,。愚生平用此方治愈之人甚多,，無論新痢、久痢皆可用,。

用上方雖新痢,、久痢皆可奏效，而其腸中大抵未至腐爛也,。乃有腹中時時切疼后重,，所下者多如爛炙，雜以脂膜,，是其腸中已腐爛矣,，當治以拙擬通變白頭翁湯。方中之意︰用白頭翁,、秦皮,、芍藥,、生地榆以清熱,；三七、鴉膽子以化瘀生新,，治腸中腐爛,，而又重用生山藥以滋其久耗之津液，固其已虛之氣化,，所以奏效甚捷也,。愚在奉時，有王××下痢甚劇,，曾以此方治愈,，其詳案載此方之后可考也。至素有鴉片嗜好者,，無論其痢之初得及日久,，皆宜治以此方，用之屢建奇功,。至地榆方書多炒炭用之,，而此方生用者，因生用性涼,，善保人之肌膚,，使不因熱潰爛。是以被湯火傷肌膚者,，用生地榆為末,，香油調(diào)敷立愈。痢之熱毒侵入腸中肌膚,，久至腐爛,，亦猶湯火傷人肌膚至潰爛也,，此地榆之所以生用也。至白頭翁湯原方,，原白頭翁,、秦皮與黃連、黃柏并用,，方中藥品若此純用苦寒者,，誠以其方本治厥陰熱痢，原挾有傷寒實熱,。今用以治痢久腸中腐爛,，故不得不為變通也。

上之痢證,，又可治以拙擬生化丹,。為其虛甚，加生懷山藥一兩,。先用白糖水送服三七,、鴉膽子各一半，再將余四味煎湯服,。至煎渣服時,，仍先用白糖水送服所余之三七、鴉膽子,，再煎服湯藥,。蓋痢證至此，西人謂之腸潰瘍,，不可但以痢治,，宜半從瘡治，是以用金銀花,、粉甘草以解瘡家之熱毒,；三七、鴉膽子以化瘀生新,；而鴉膽子味至苦,，且有消除之力（搗膏能點疣），又可除痢證傳染之毒菌,；用芍藥泄肝火,，以治痢之本病,；又恐其痢久傷陰,，及下焦氣化不固，是以又重用生山藥以滋陰液固氣化，此所以投之必效也（醫(yī)方篇本方后載有醫(yī)案可參觀）,。當愚初擬此方時,，猶未見西人腸潰瘍之說。及后見西書,，其所載治法,，但注重腸潰瘍，而不知兼用藥清痢之本源,，是以不如此方之效也,。

有下痢日久，虛熱上蒸,，飲食減少,，所下者形如爛炙，雜以脂膜,，又兼腐敗之色,，腥臭異常，腹中時時切疼益甚者,，此腹中生機將斷,，其為病尤重矣。宜治以前方,，再加潞黨參,、天門冬各三錢,。此用參以助其生機,，即用天冬以調(diào)劑參之熱也。

有原素傷煙色,，腎經(jīng)虛憊,，復下痢日久，腸中欲腐爛,，其下焦之氣化愈虛脫而不能固攝者,，宜治以拙擬三寶粥。方中之意︰用三七,、鴉膽子以治腸中之腐爛,，用山藥粥以補下焦之虛脫也。有下痢或赤,、或白,、或赤白參半，后重腹疼,，表里俱覺發(fā)熱,，服涼藥而熱不退，痢亦不愈，其脈確有實熱者,。此等痢證原兼有外感之熱,，其熱又實在陽明之腑，非少陰篇之桃花湯所能愈,，亦非厥陰篇之白頭翁湯所能愈也,。惟治以拙擬通變白虎加人參湯則隨手奏效。痢證身熱不休,，服清火藥而熱亦不休者,，方書多諉為不治。然治果對證,，其熱焉有不休之理,？此誠因外感之熱邪隨痢深陷，永無出路,，以致痢為熱邪所助,，日甚一日，而永無愈期,。治以此湯,，以人參助石膏，能使深陷之熱邪徐徐上升外散,，消解無余,，加以芍藥、甘草以理后重腹疼,，生山藥以滋陰固下,，連服數(shù)劑，熱退而痢亦遂愈,。方中之藥原以芍藥代知母,，生山藥代粳米，與白虎加人參湯之原方猶相仿佛,，故曰通變白虎加人參湯也,。愚生平用此方治愈此等痢證甚多（醫(yī)方篇本方后載有數(shù)案可參觀也）。

此外感之熱與痢相并,，最為險證,。嘗見東人×××著有《赤痢新論》，大為丁仲祜所推許,。然其中載有未治愈之案二則︰一體溫至38.7℃,，脈搏至百一十至，神識蒙昏,，言語不清,，舌腫大干燥,，舌苔剝離，顯然夾雜外感之實熱可知,，乃東人不知以清其外感實熱為要務(wù),，而惟日注射以治痢之血清，竟至不救,；其二發(fā)劇熱,，夜發(fā)躁狂之舉動，后則時發(fā)譫語,，體溫達40.2℃,，此又顯然有外感之大熱也。案中未載治法,，想其治法,，亦與前同，是以亦至不救,。設(shè)此二證若治以拙擬之通變白虎加人參湯,，若慮病重藥輕，可將兩劑并作一劑,，煎湯四五茶杯,，分多次徐徐溫飲下，病愈不必盡劑,，其熱焉有不退之理,？大熱既退，痢自隨愈,。而東人見不及此者,，因東人盡棄舊日之中學，而專尚西學也,。蓋中,、西醫(yī)學原可相助為理,，而不宜偏廢,，吾國果欲醫(yī)學之振興，固非溝通中,、西不可也,。

上所論之痢證乃外感之熱已入陽明之腑者也。然痢證初得,，恒有因外感束縛而激動其內(nèi)傷者,，臨證者宜細心體察。果其有外感束縛也,，宜先用藥解其外感,，而后治?。换蚣咏獗碇幱谥瘟∷幹?；或用治痢藥煎湯送服西藥阿斯匹林瓦許亦可解表,。設(shè)若忽不加察，則外感之邪隨痢內(nèi)陷,，即成通變白虎加人參湯所主之險證,，何如早治為愈也。

痢證雖為寒熱凝滯而成,，而論者多謂白痢偏寒,，赤痢偏熱。然此為痢證之常,，而又不可概論也,。今試舉治愈之案以明之。同莊張××妻,，年近六旬,，素多疾病。于季夏晨起,，偶下白痢,，至暮十余次。秉燭后,，忽周身大熱,，昏不知人，循衣摸床,，呼之不應(yīng),，其脈洪而無力，肌膚之熱烙手,。知其痢因傷暑而成,，且多病之身不禁暑熱之熏蒸，所以若是昏沉也,。急用生石膏三兩,，野臺參四錢，煎湯一大碗,，俾徐徐溫飲下,，至夜半盡劑而醒。詰朝煎渣再服,，熱退痢亦遂愈,。此純系白痢而竟若是之熱也。有前后連兩次病痢,，其前后寒熱不同者,，為細診其脈,，前后迥異，始能用藥各得其宜,，無所差誤,。曾

治劉××，于初秋得痢證甚劇,。其痢膿血稠粘,，脈象弦細，重診仍然有力,。治以通變白頭翁湯,，兩劑全愈。隔旬余,，痢又反復,，自用原方治之，病轉(zhuǎn)增劇,，復來院求診,。其脈弦細兼遲，不任循按,，知其已成寒痢,，所以不受原方也。俾用生懷山藥細末煮粥,，送服小茴香細末一錢,、生硫黃細末四分，數(shù)次全愈,。又如三寶粥方后治愈盧氏婦一案亦然,。

二案皆隨病機之轉(zhuǎn)移，而互治以涼熱之藥,，自能隨手奏效,。故治之者宜于臨證時細心研究，息息與病機相符也,。有痢證,，上熱下涼，所用之藥宜上下分途,，以涼治上,，以熱治下者。曾治天津張姓媼,，年近五旬，于孟秋患痢,，兩旬不愈,。所下者赤痢雜以血水,，后重腹疼，繼則痢少瀉多,，亦兼瀉血水,，上焦煩熱，噤口不食,，聞食味即惡心欲嘔,，頭目眩暈，不能起床,，其脈關(guān)前浮弦,，重診不實，兩尺則微弱無根,，一息五至,，病患自覺心中怔忡，精神恍惚,，似難支持,，此乃虛極將脫之兆也。遂急用凈萸肉,、生懷山藥各一兩,，大熟地、龍眼肉,、白龍骨各五錢,，生杭芍、云苓片,、炙甘草各二錢,，俾煎湯兩盅，分兩次溫服下,。初服一次,，心神即覺安穩(wěn)。盡劑后,，少進飲食,，瀉痢亦少止。又即原方加生地黃四錢,，炙甘草改用三錢,，煎湯兩盅，分兩次溫服下,，每服一次送服生硫黃細末二分半,，日服一劑，數(shù)日全愈,。

至于暑天熱痢,，宜治以六一散,，前已言之。然南方之暑熱兼濕,，用六一散誠為至當,；北方之暑熱恒不兼濕，且有兼燥之時,，若用六一散時,，原當有所變通。愚嘗擬得一方,，用之甚效,。方用滑石、生石膏各五錢,，朱砂,、粉甘草細末各二錢，薄荷冰一分,，共和勻,，每服二錢，開水送下,。熱甚痢劇者,，一日可服五六次。名之曰加味益元散,，蓋以六一散加朱砂為益元散,，茲則又加石膏、薄荷冰也,。

按︰暑熱之痢恒有噤口不食者,，而治以加味益元散，即可振興其食欲,。若非暑熱之痢而亦不思飲食者,，宜用朱砂、粉甘草細末等分,，少加薄荷冰,，每服一錢，竹茹煎湯送下,，即可思食,。蓋此等證多因肝膽之火挾胃氣上逆，其人聞食味即惡心欲嘔,，所以不能進食,，用朱砂以降胃鎮(zhèn)肝，甘草以和胃緩肝，竹茹以平其逆氣,，薄荷冰以散其郁熱,，所以服之即效也,。因此方屢次奏功,，遂名之曰開胃資生丹。

有當暑熱之時,，其肝膽腸胃先有蘊熱,，又更奔走作勞于烈日之中，陡然下痢,，多帶鮮血,，其脈洪大者。宜治以大劑白虎湯,，煎數(shù)盅,，分數(shù)次溫飲下，每次送服鴉膽子仁三十粒,。若其脈雖洪大而按之虛者,，宜治以大劑白虎加人參湯，送服鴉膽子仁,。

有痢久清陽下陷者,，即胸中大氣因痢下陷也。其病情常覺下墜腹疼（此氣分下陷迫其下焦腹疼）,，或痢或瀉,，多帶虛氣，呼吸短氣,，或兼有寒熱往來,，其脈象遲弱者，宜治以拙擬升陷湯,，去知母,，加生懷山藥六錢，白頭翁三錢,。蓋原方之意︰原用生箭以升補胸中大氣,，而以柴胡、桔梗,、升麻之善升清陽者以輔之,，更加知母以調(diào)劑黃之熱也。茲因下焦瀉痢頻頻,，氣化不固,，故以白頭翁易知母，而更以山藥輔之。因知母之性寒而滑,，白頭翁之性涼而澀,，其涼也能解黃之熱，其澀也能固氣化之脫,，且為治痢要藥,，伍以山藥，又為止瀉之要藥也,。

諸痢之外又有所謂休息痢者,，其痢大抵皆不甚重而不易除根，治愈恒屢次反復,，雖遷延日久而猶可支持,，有若阿米巴痢之輕者，至累年累月不愈而猶可支持也,?；虼说攘〖窗⒚装土e？須待后實驗,。然其所以屢次反復者,，實因有原蟲伏于大小腸曲折之處，是以愈而復發(fā),，惟用藥除凈其原蟲則不反復矣,。至除之之法，證之近于熱者,，可用鴉膽子仁,，以治痢之藥佐之；近于涼者,，可用硫黃末,，而以治痢之藥佐之。再者,，無論或熱或涼,，所用藥中皆宜加木賊一錢，為其性善平肝,，又善去腸風止血,，故后世本草謂其善治休息痢也。其脾胃不健壯者,，又宜兼用健補脾胃之藥以清痢之上源,，自能祓除病根也。

痢證又有日下痢頻頻,，其腸中仍有燥結(jié),，必去其燥結(jié)而痢始愈者，此固屬罕見之證，而治痢者實不可不知也,。表弟劉××,，年二十四歲，于中秋下痢,，膿血稠粘,，一日十五六次，腹疼后重甚劇,。治以化滯湯,，連服兩劑,，下痢次數(shù)似少減,，而后重腹疼如舊。細診其脈,，尺部重按甚實,，疑其腸有結(jié)糞，投以小承氣東加生杭芍數(shù)錢,，下燥糞長約四寸,，后重腹疼頓愈十之八九。再與以化滯湯一劑,，病若失,。治痢最要藥品，其痢之偏熱者,，當以鴉膽子為最要之藥,，其痢之偏寒者，當以硫黃為最要之藥,，以此二藥皆有消除痢中原蟲之力也,。此二種藥，上所錄方案中已屢言之,。今再論之,。

鴉膽子，一名鴨蛋子,，其性善涼血,，止血，兼能化瘀生新,。凡痢之偏于熱者,，用之皆有捷效，而以治下鮮血之痢,，瀉血水之痢,，則尤效。鴉膽子又善清胃腑之熱，凡胃脘有實熱充塞,、噤口不食者,，服之即可進食。服時須去其硬皮,，若去皮時其中仁破者,，即不宜服，因破者服后易消,，其苦味遽出,，恒令人嘔吐，是以治痢成方,，有用龍眼肉包鴉膽子仁囫圇吞服者,。藥局中秘方，有將鴉膽子仁用益元散為衣,，名之為菩提丹者,，是皆防其入胃即化出其苦味也，若以西藥局中膠囊盛之吞服,，雖破者亦可用,。

硫黃原稟火之精氣，其挾有雜質(zhì)者有時有毒,，若其色純黃,，即純系硫質(zhì)，分毫無毒,，為補相火暖下焦之主藥,。痢證下焦涼者，其上焦恒有虛熱,，硫黃質(zhì)重,，其熱力直達下焦而不至助上焦之虛熱。且痢之寒者雖宜治以熱藥,，而仍忌溫補收澀之品,。至硫黃，諸家本草謂其能使大便潤,、小便長,，西人謂系輕瀉藥之品，是其性熱而能通,，故以治寒痢最宜也,。愚屢次品驗此藥，人之因寒作瀉者,，服之大抵止瀉之時多,。更有五更瀉證,，服他藥不效，而放膽服硫黃即愈者,。又間有本系因寒作瀉,，服硫黃而瀉轉(zhuǎn)劇者，惟與干姜,、白術(shù),、五味等藥同用，則確能治因寒作瀉而無更瀉之弊,。古方書用硫黃皆系制用,，然制之則熱力減，必須多服,，有時轉(zhuǎn)因多服而生燥,，實不如少服生者之為愈也。且擇其純系硫質(zhì)者用之,，原分毫無毒,，亦無須多方制之也。至其用量,，若以治寒痢，一次可服二三分,，極量至五六分,，而以治他證，則不在此例,。曾治鄰村張氏婦,，年二十余，胃寒作吐,，所吐之食分毫不能消化（凡食后半日吐出不消化者皆系胃寒）,，醫(yī)治半年無效，雖投以極熱之藥亦分毫不覺熱,，脈甚細弱,，且又沉遲。知其胃寒過甚,，但用草木之品恐難療治,。俾用生硫黃細末一兩，分作十二包,，先服一包,，過兩句鐘不覺熱，再服一包,。又為開湯劑干姜,、炙甘草各一兩,，烏附子、廣油桂,、補骨脂,、于術(shù)各五錢，濃樸二錢,，日煎服一劑,。其硫黃當日服至八包，猶不覺熱,，然自此即不吐食矣,。后數(shù)日，似又反復,，遂于湯劑中加代赭石細末五錢,，硫黃仍每日服八包，其吐又止,。連服數(shù)日,，覺微熱，俾將硫黃減半,，湯劑亦減半,，惟赭石改用三錢。又服二十余日,，其吐永不反復,。愚生平用硫黃治病，以此證所用之量為最大,。至于西藥中硫黃三種,，其初次制者名升華硫黃，只外用于瘡瘍,，不可內(nèi)服,。用升華硫黃再制之，為精制硫黃,，用精制硫黃再制之為沉降硫黃,，此二種硫黃可以內(nèi)服。然欲其熱力充足,，服之可以補助元陽,、溫暖下焦，究不若擇純質(zhì)生硫黃服之之為愈也,。