糖尿病以多飲、多食,、多尿,、身體消瘦，即所謂“三多一少”為特征,，小便或濁或甘,，中醫(yī)稱之為“消渴”、“三消”等,。先人多以陰虛燥熱論其病機(jī),，鄒滋九所言：“三消一癥，……其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢,，津涸熱淫而已,。”此類觀點(diǎn)對(duì)后人影響頗深，致使滋陰清熱成為消渴證治中的根本之法,，然而實(shí)際上往往如桑景武老先生所言：“久施養(yǎng)陰清燥之品罔效,。”結(jié)合臨床與先哲的觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為糖尿病辨證以陽(yáng)虛為本,，陽(yáng)損及陰,，而導(dǎo)致百病叢生，故對(duì)糖尿病病機(jī)、證治作如下探討,，以冀拋磚引玉,。

　　1 病機(jī)總論

　　1.1 氣不攝津致使小便頻多 臨證中追訴病史，多數(shù)糖尿病患者素食肥甘厚味,，而致體態(tài)臃腫,，平日動(dòng)則易汗、易喘,。病之初多見舌淡胖嫩,、舌邊有齒痕，小便量多且清長(zhǎng),，口渴不需涼飲,，而燥熱之象難見。仲景《金匱要略》云：“男子消渴,，小便反多,，以飲一斗，小便一斗,，腎氣丸主之,。”綜觀腎氣丸其方，有溫補(bǔ)腎陽(yáng)之功,。陽(yáng)虛,，氣化無(wú)力，清陽(yáng)不升,，則上無(wú)以蒸騰津液,，下無(wú)力攝水，致由胃入之水液,，難以氣化成津,，而排出體外，成為尿液,，故小便反多,。腎陽(yáng)虛，諸陽(yáng)皆虧,，致脾虛,，精不能散，復(fù)因腎虛,，固攝無(wú)權(quán),，精微隨小便而出，故尿甘,。脾虛,，肌肉久失所養(yǎng),，使人消瘦。由于津丟液失,，體內(nèi)精微不足,，反饋性地引起多飲、多食,。

　　1.2 小便反多致使津液干涸 由于腎氣虧虛,，固攝無(wú)權(quán)，膀胱失約,，清陽(yáng)下陷,，小便頻數(shù)清長(zhǎng)，水液頻失,，脾腎兩虛,，津液無(wú)以從生，導(dǎo)致體內(nèi)津液干涸,，臟腑,、組織器官失去津液的濡潤(rùn)滋養(yǎng)，內(nèi)燥證由此而成,。內(nèi)燥之證,，既有脾腎陽(yáng)虛所致的津液生成不足，又有氣虛固攝無(wú)權(quán)失液過多形成,。燥證既成,，水虧于下,，則火升于上,，津液再傷，如此循環(huán),，津液日益干涸,。

　　1.3 津涸液干致使氣滯血瘀 津載氣而行，津涸則氣虛而行氣難,；津液干涸,，臟腑、組織器官皆失滋養(yǎng),，氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)失司,，使氣機(jī)升降出入失常。津虧則血澀,、氣虛而瘀生,，氣滯則血難行。由于津液的干涸,，從而導(dǎo)致全身性的氣滯血瘀癥狀,?！堆C論·發(fā)渴》云：“瘀血在里，則口渴,，所以然者,，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血,，故不相通,，不能載水津上升，是以發(fā)渴,，名曰血渴,。”血渴雖不完全等同于消渴，但說(shuō)明了因瘀致渴的病機(jī),。

　　1.4 氣滯血瘀,，變證百出 《素問·舉痛論》說(shuō)“百病生于氣”，此氣雖有陰氣,、陽(yáng)氣之別,，但不管是陰氣或陽(yáng)氣，一旦發(fā)病,，無(wú)不反映為氣機(jī)的出入升降失調(diào),。津液不足，百臟干涸,，諸腑氣機(jī)難暢,，血脈難行，百病莫不由此變生：津液不足,，燥證內(nèi)成,，燥易傷肺，《儒門事親·劉河間三消論》：“夫消渴者,，……或蒸熱虛汗,，肺痿勞嗽。”津液不足,，血液化生隨之而少,，陰血虛，內(nèi)熱成,；津液不足,，氣機(jī)不暢，氣滯于內(nèi),，則濕聚成痰,，或郁熱內(nèi)生；氣滯血瘀,，血脈阻滯與痰結(jié)則為疽,，痰瘀熱結(jié),，則為癰，如《圣濟(jì)總錄·消渴門》所言：“消渴者……久不治,，則經(jīng)絡(luò)壅澀,，留于肌肉，變?yōu)榘b疽,。”津液不足,，陰血自虧，筋失所養(yǎng),，則虛風(fēng)內(nèi)生,；肝失所養(yǎng)，則目盲,；腎失所養(yǎng),，則耳聾等等，足以百而論,。

　　1.5 陽(yáng)損及陰,，陰陽(yáng)俱虛 陰陽(yáng)雙方是互為存在的前提和條件，陽(yáng)根于陰,，陰本于陽(yáng),；陽(yáng)為陰之用，陰為陽(yáng)之基,。本病的陽(yáng)氣虛損,，使陰精失于統(tǒng)攝，而大量丟失,，陽(yáng)虛同時(shí)不能化生陰液,，造成嚴(yán)重陰虧，稱之為“獨(dú)陰難生”,；陰虧,，使陽(yáng)氣失于依附,，陽(yáng)氣不得化生,，進(jìn)一步損耗陽(yáng)氣，稱為“孤陽(yáng)難長(zhǎng)”,。如此往復(fù),，機(jī)體必陰陽(yáng)皆挫，而致陰陽(yáng)俱虛,。

　　如上所論,，腎陽(yáng)虛衰是糖尿病的基本病理，若把它作為第一階段,，那么,，津涸液干的內(nèi)燥證,，便是本病的第二階段，由此所引發(fā)的氣滯血瘀則是本病的第三階段,，變證的出現(xiàn),，成為糖尿病發(fā)展中的第四階段，陰陽(yáng)俱虛則是該病發(fā)展中的最后階段,。

　　2 治療原則

　　前人常把該病分為主,、中、下三消論治,，然如上述,，無(wú)論上消、中消還是下消,，它們的病機(jī)緊密相連,，環(huán)環(huán)相扣，癥狀雖有差異,，但只是表現(xiàn)于疾病發(fā)生,、發(fā)展的不同階段，因此在治療上要依據(jù)疾病表現(xiàn)的不同情況,，辨其病機(jī),，制訂相應(yīng)的治療原則。

　　2.1 小便頻多,，治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng),，固精攝津 《景岳全書》云：“若陽(yáng)虛而陰無(wú)以生，氣虛而精無(wú)以化者,，使非水火并濟(jì),，何益之有。”又云：“善補(bǔ)陽(yáng)者,，必陰中求陽(yáng),，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者,，必陽(yáng)中求陰,，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭。”該階段的主要矛盾是脾腎陽(yáng)虛,，水液不攝,，精微不散，致使津精流失,。治以溫通脾腎,，斂津止遺，方用十補(bǔ)丸加黃芪,、蒼術(shù),、桑螵蛸等,。

　　2.2 津液干涸，治宜益氣斂陰,，生津潤(rùn)燥 該階段的主要矛盾是臟腑組織器官失于滋養(yǎng)而成內(nèi)燥證,，治以益氣養(yǎng)陰潤(rùn)燥，方用生脈飲合沙參麥冬湯加葛根,、烏梅,。二方共奏益氣養(yǎng)津之效，葛根生津除煩止渴,，烏梅斂陰生津,，使邪熱得清，清陽(yáng)得升,?！秱H山堂類辨·消渴說(shuō)》記載：“有脾不能為胃行其津液，肺不能通調(diào)水道,，而為消渴者……以燥脾之藥治之,，水液上升即不渴也。”這一階段既要解決津液生成不足,，又要設(shè)法緩解人體水液內(nèi)存不足,，同時(shí)需要防止體液的繼續(xù)流失。

　　2.3 氣滯血瘀,，治宜理氣解郁,，活血養(yǎng)血 這一階段主要矛盾在于全身組織由于缺少津液的潤(rùn)澤，而使氣機(jī)處于澀滯狀態(tài),，或病久不治導(dǎo)致瘀血內(nèi)滯,。前者，治以行氣解郁,，佐益氣斂津,，方用芎術(shù)丸合生脈飲加減；后者,，治以補(bǔ)氣行血,，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加玄參。

　　2.4 變生百證,，治宜隨證加減 糖尿病的并發(fā)癥出現(xiàn)決不是孤立的,，它們是在上述病理變化的基礎(chǔ)上發(fā)生、發(fā)展而成的,，因而在治療時(shí)，根據(jù)其原有的病理及癥狀加減運(yùn)用,，如氣郁化火者,，在解郁基礎(chǔ)上加用丹皮,、山梔、赤芍等,，降氣瀉火而不傷陰,；血瘀重者，加桃仁,、紅花,、白茅根、丹參,、血竭等活血養(yǎng)血之品,；目盲加枸杞子、杭菊花,、石斛等以養(yǎng)肝明目,；肢體麻木加雞血藤、豨簽草等以養(yǎng)血活絡(luò),；陰虛內(nèi)熱加地骨皮,、銀柴胡、知母,、玄參等養(yǎng)陰清熱,；虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，用地黃飲子加減,；血糖不降重用白術(shù),、附子以補(bǔ)脾土助化源，使氣復(fù)津還,；尿糖不降加知母,、山藥、黃芪運(yùn)脾氣,，散精微,；見酮癥者加干姜、細(xì)辛等通陽(yáng)之品,，隨癥而治,。

　　2.5 陰陽(yáng)俱虛，治宜滋補(bǔ)陰陽(yáng) 本階段的主要矛盾表現(xiàn)為正氣嚴(yán)重受損,，病情由陽(yáng)損及陰,，復(fù)因陰損及陽(yáng)，從而表現(xiàn)為陰陽(yáng)俱虛,，治宜溫腎壯陽(yáng),、填精補(bǔ)血，方用右歸丸加減。

　　3 結(jié)語(yǔ)

　　糖尿病以陽(yáng)虛為本,，以陰虛,、氣滯、血瘀為標(biāo),，所謂本一而標(biāo)三,。發(fā)作時(shí)，虛實(shí)交錯(cuò),，病機(jī)不外乎陽(yáng)氣不足,，脾陽(yáng)不振，精微不散,，中氣下陷,，精氣下泄；腎陽(yáng)虛,，膀胱失約,，使小便頻數(shù)，津精遺失,，導(dǎo)致機(jī)體津涸液少,，臟腑、經(jīng)絡(luò),、組織,、器官失去津血滋養(yǎng)，而成內(nèi)燥證,，使氣機(jī)失暢,，誘發(fā)氣血瘀滯，百病由此引發(fā),，最終致陰陽(yáng)俱虛,。在治療時(shí)以調(diào)運(yùn)氣機(jī)為主，慎用苦寒,、甘寒以滋陰降火,，避免影響脾的運(yùn)化功能。早期以補(bǔ)氣運(yùn)氣為主,，正確運(yùn)用酸甘斂陰,、化陰，以冀陰中求陽(yáng),，水火并濟(jì),，并要注意保護(hù)肝的疏泄功能和藏血功能，充分發(fā)揮肝的氣血調(diào)節(jié)中心的作用,。