馬X,女,，65歲?；颊咦蛉找灰共幻髟蛭疵?。今天感覺頭昏無力，腿軟,。鼻子,、口,、肛門、前陰,、后背像冒火一樣的感覺,，同時感覺身體像往外冒風(fēng)，怕冷,，小便黃少,，口干不喜飲，無汗,，兩脅脹痛,，胸部發(fā)熱，左側(cè)腋下感覺發(fā)熱酸痛,，心前區(qū)悶痛,，大便正常。右寸脈沉緩,，關(guān)沉滑,，尺脈沉；左脈沉小無力,，來盛去衰感覺,。舌苔薄白舌質(zhì)粉紅胖大，中有裂紋,，不痛,。

    討論中的補(bǔ)充：心不煩躁；失眠前沒有這些癥狀,，以前就睡眠不好,，但是沒有這次重；體格虛胖,，不腫,；精神有點(diǎn)萎靡；以前用過含阿膠的藥就睡不著,。

    爭論：有說三陽合病者,，怕冷——太陽證；兩脅脹痛——少陽證,；便少口干——陽明證,。主張小柴胡湯合黃連阿膠湯加減；如果考慮飲,，加茯苓,；惡風(fēng)，加黃芪,、桂枝,。

    有說是太陽少陽合病,，里有停飲者，用柴胡桂枝（干姜）湯或小柴胡合真武湯,，或小柴胡合麻黃附子細(xì)辛湯,；有的主張葛根湯加小柴胡加石膏、梔子者,，不一而足,。

    有說是水熱互結(jié)者，不該用阿膠,，因其滋膩助濕,。

    有說是心腎不交，陰陽不調(diào),，氣血逆亂,；或上焦有水，中焦有熱,，下焦缺乏津液者,，但未出治法。

    有人以少陽化熱論治,，并出處方：柴胡24克,，黨參30克，黃芩15克,，炙草15克,，梔子15克，豆豉15克,。因口干無惡心,，去半夏加花粉15克。

     有人抱怨：病歷書寫不規(guī)范,，術(shù)語含糊不清，容易誤診,。筆者認(rèn)為這是常事,，這個抱怨也有道理。

    個人的片面意見：首先反對三陽合病的說法,。雖有惡寒（怕冷）情況,，覺得并不是太嚴(yán)重的。如果嚴(yán)重,，怎么不見浮緊脈或浮緩脈,？都是里證的脈象。沒有口苦咽干脈弦,，寒熱往來,。默默不欲飲食等少陽證之一,，因此又反對以少陽證論治。唯一的胸脅脹痛,，我認(rèn)為綜合所有的情況分析,，懷疑是水飲作禍。至于心前區(qū)悶痛,，當(dāng)從陽明證論治,，勉強(qiáng)站的住腳（也可作為“心下有水氣”理解）。沉脈主里,，緩主濕,，滑主痰（盡管這里的痰癥不明顯），就是沒有沉弦脈,，不然痰飲之癥就明顯了,。舌苔白潤，舌體大,，口干不喜飲,，小便黃少，九竅發(fā)熱“冒火”,，脈沉緩滑——主里有飲,；心前區(qū)屬胃，“胃不和則臥不安”,，“九竅不和皆胃病”,，我們都是初學(xué)者，不妨把這里的“胃”字權(quán)當(dāng)陽明證講——確立為陽明證,。

    大家?guī)缀醵家恢抡J(rèn)為有水飲,。濕與水飲痰濁同源同性質(zhì)，均為陰邪,。飲為陰邪就不可能從表發(fā)汗驅(qū)除（除非有脈浮的表征現(xiàn)象）,，發(fā)汗則傷津液或者亡陽。那就是吳鞠通所說的“治濕不利小便,，非其治也”,。但是應(yīng)該注意到，患者有口干但不欲飲,，舌有裂紋,，九竅有“冒火”癥狀，已現(xiàn)津傷液虧之證,。滋陰則助濕,，利水則傷陰，這就是陽明證的陰傷停水證,，就是豬苓湯證,。

    至于阿膠的助陰礙濕的滋膩之性,，我注意到豬苓湯中阿膠用量應(yīng)該是所有藥中最少的。它甘平潤滑,，又有滑石的監(jiān)制,，主治煩渴不得臥，兼滋津液以潤燥,，是它在此方中的主要作用,。

    原文：陽明篇（226）條：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水,，小便不利者,，豬苓湯主之。”少陰篇（319)條原文：“少陰病,，下利六七日,，咳而嘔渴，心煩不得眠者,，豬苓湯主之,。”都是脈浮，渴欲飲水或咳而嘔渴,，應(yīng)該說我的歪理還是經(jīng)不起推敲的,，純粹是牽強(qiáng)附會。我希望有人站出來駁倒我,，使我真正的學(xué)點(diǎn)東西,。可惜,，當(dāng)時并沒有一人站出來反駁,。原文是說，豬苓湯主治陰虛并水熱互結(jié)的癥候,，而我主要依據(jù)小便不利,、心煩不得眠等陰虛主證提出以豬苓湯為主的治療方法，意在利水育陰兼顧泄熱,。如果背部與胸脅等處發(fā)熱脹痛能作為我懷疑飲停胸脅的證據(jù)之一,，那我不由得大吃一驚：要再好好學(xué)一學(xué)有關(guān)懸飲的辨證論治，以及苓桂術(shù)甘湯,、小半夏加茯苓湯等的方證運(yùn)用。

    附：豬苓湯的組成方解與臨床應(yīng)用——

    原方五藥各一兩,，后世依照現(xiàn)在的習(xí)慣,，除了二苓各12克以外，其余各為10克,，阿膠劑量不能大過其它任何一藥,。淡能滲濕 ,，寒可勝熱。二苓甘淡,，滲 脾胃膀胱之濕,；澤瀉咸寒以利小便；滑石淡寒,，體重降火,，氣輕解肌，通行上下表里之濕,；阿膠甘平潤滑,，主治煩渴不眠，兼滋津液以潤燥,。五味合用,，共收養(yǎng)陰清熱，滲利水濕之功,。除主治陰傷停水證外,，臨床可用于——

    1、加茵陳治濕熱黃疸之口渴尿黃者,；

    2,、加蒲公英、車前子,，治療急性尿路感染,；

    3、加大薊,、小薊,，治療血尿澀痛者；

    4,、加白茅根,，治療急性腎炎而陰虛者；

    5,、加薏仁,、敗醬草、金銀花,，治療陰下腫痛或見膿血者,；

    6、豬苓用量至30-50克,，可試用于泌尿系之惡性腫瘤,；

    7、以白術(shù)、桂枝易滑石,、阿膠即五苓散,，用于太陽病膀胱蓄水證。