所謂椎間盤突出癥的階梯治療，就是從保守治療依次到微創(chuàng)治療,、常規(guī)手術(shù)治療,、非融合固定治療到融合固定治療的治療階梯。其中有兩個關(guān)鍵點：一,、越是高級階梯的治療,，創(chuàng)傷越大,，對機體自然解剖狀態(tài)干預(yù)越大,。二,、每一高級階梯的治療都可作為對相鄰低級階梯治療的補救措施。

過去,，國內(nèi)對于椎間盤突出癥的治療,，要么是保守治療，要么是椎間盤處理加融合治療,。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在保守和融合之間，又開發(fā)出了非融合技術(shù),、微創(chuàng)技術(shù)等,。將這些治療手段逐級排列后，可以幫助臨床醫(yī)生更合理科學(xué)地選擇治療手段,。

第一臺階：保守治療

保守治療是首選的治療方法,。通過正規(guī)保守治療，80%的病人癥狀可以緩解甚至治愈,。只要不是急診手術(shù)的患者都可以進(jìn)行保守治療,。

保守治療包括臥床休息、支具,、物理,、體療、牽引,、口服止痛藥或肌松劑,。還有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的推拿按摩、針灸,、針刀療法等,，對于頑固腰痛的病人，安裝鎮(zhèn)痛電極也是有效的辦法,。

第二臺階：介入治療

手術(shù)絕對指征是馬尾神經(jīng)損害和進(jìn)行性運動功能障礙,。相對指征是保守治療無效、保守治療暫時有效但反復(fù)發(fā)作坐骨神經(jīng)痛超過3次,、明顯運動功能障礙,，伴有神經(jīng)根牽拉試驗陽性、腰椎管狹窄,，椎間盤 巨大,，疼痛劇烈，各種體位都難以緩解,，直接影響睡眠,。

椎間盤突出的介入治療包括物理的,、化學(xué)的、機械的,。盡管看起來五花八門,，但它們共同的特點就是通過各種方法使椎間盤髓核體積減小，從而達(dá)到減低病變椎間盤的內(nèi)部壓力,，回縮突出的腰椎間盤,，解除其對神經(jīng)根的壓迫，消除或減輕炎性反應(yīng),，使癥狀得以消除或減輕,，達(dá)到治療的目的。

第三臺階：微創(chuàng)治療

對不適宜介入治療的患者應(yīng)進(jìn)一步考慮微創(chuàng)治療,。目前腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)主要有椎間盤鏡及椎間孔鏡,。前者經(jīng)后側(cè)入路；后者經(jīng)后外側(cè)入路,。

微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥與傳統(tǒng)的半椎板切除,、開窗、椎間盤髓核摘除術(shù)的適應(yīng)癥幾乎一致,。所有微創(chuàng)手術(shù)的治療對象均是在具備了常規(guī)切開外科手術(shù)指征的患者中選擇,。適應(yīng)癥為輕到中度的單純包容性腰椎間盤突出。

禁忌癥為較大的中央型椎間盤突出,；髓核脫出或游離,；椎間盤纖維環(huán)鈣化；腰椎退變嚴(yán)重,；合并馬尾神經(jīng)損害,、足下垂以及腰椎不穩(wěn)定者。

第四臺階：常規(guī)手術(shù)

當(dāng)患者病情嚴(yán)重,，無法借助前面所述方法治療時,，可考慮椎板間開窗、半椎板切除,、全椎板切除等常規(guī)手術(shù),，包括顯微手術(shù)或常規(guī)直視下手術(shù)。目前常規(guī)應(yīng)用的椎板間開窗,、間盤切除術(shù),，對于1a內(nèi)腰椎間盤突出癥的優(yōu)良率為85%~95%。

第五臺階：非融合技術(shù)與融合技術(shù)

脊柱融合固定一直是椎間盤退變引起腰椎不穩(wěn)定或下腰痛外科治療的金標(biāo)準(zhǔn),。然而,，融合固定后節(jié)段運動喪失和臨近節(jié)段退變的問題對療效產(chǎn)生負(fù)面影響。非融合固定首先是一種固定，旨在控制節(jié)段間異常的運動,。但其“非融合”的特點允許節(jié)段間生理性的運動,。它期望恢復(fù)脊柱正常的運動和負(fù)荷傳遞。

非融合固定包括椎弓根,、經(jīng)棘間突和椎體間固定（人工髓核或人工椎間盤）,。以椎體間非融合為例，髓核假體（PDN）置換旨在補償髓核摘除后椎間盤生物性能的喪失,。目前廣泛使用的PDN-SOLO假體由水凝膠內(nèi)核和聚乙烯套組成,，設(shè)計上能夠起到“緩沖墊”功能,，恢復(fù)椎間盤高度并允許正常范圍的活動,。手術(shù)時可完全切除原有髓核，將假體在纖維環(huán)內(nèi)中央處水平放置,。

非融合固定技術(shù)治療腰椎間盤突出癥有其嚴(yán)格的適應(yīng)證,。一般認(rèn)為其適用于腰椎不穩(wěn)定程度較輕的患者，不適用于合并骨畸形,、椎管嚴(yán)重狹窄需要廣泛減壓或存在嚴(yán)重滑脫的病例,。非融合性棘間突置入物主要適用于結(jié)構(gòu)退變引起的腰椎管狹窄癥，不宜用于單純腰椎間盤突出癥,。目前尚無隨訪證據(jù)表明該技術(shù)優(yōu)于融合固定技術(shù),。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為兩者臨床療效無差異，但非融合技術(shù)保留了脊柱的運動功能,。

融合固定手術(shù)是腰椎間盤病變的終極治療,，適用于同時存在腰椎不穩(wěn)及滑脫。適應(yīng)證為椎間盤腰痛,，合并腰椎管狹窄或腰椎滑脫,、椎間盤病變節(jié)段術(shù)前或術(shù)后失穩(wěn)、腰椎間盤突出癥原節(jié)段復(fù)發(fā)等,。隨訪資料表明融合固定技術(shù)安全有效,，已成為治療脊柱退變性疾病、脊柱不穩(wěn)等疾病的金標(biāo)準(zhǔn),，并且成為前述各種治療方法的最終補救措施,。

摘自《健康報》 2009.11.09   伍驥／文