準(zhǔn)確的診斷是正確處理的基礎(chǔ),。骨折患者,，肢體畸形往往十分明顯，如果醫(yī)生只根據(jù)一兩處顯眼的畸形就下結(jié)論，或只憑借X線片就作出診斷,，就很可能漏診、誤診,。因此首先要判斷有無骨折存在,，再進(jìn)一步明確骨折的部位、類型和移位情況,。在診斷骨折同時,，還要及時發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷與合并傷，從而做出全面的診斷與切合實(shí)際的處理,。
診斷骨折主要是根據(jù)病史,、癥狀、體征和X線照片檢查,，進(jìn)行細(xì)致的分析和判斷,。
1．骨折線 骨皮質(zhì)及骨小梁斷裂后出現(xiàn)的縫隙，在X線片上顯示為透光的線狀影,，稱為骨折線,。它的邊緣清楚銳利，寬窄不一致,，斷端的拐角處常呈尖刺狀,。骨折線的形狀有橫形、縱形,、斜形,、螺旋形、“T”形或“Y”形等,。有的骨折線需要在多種位置的攝片X線片上仔細(xì)觀察方可確認(rèn),，或在外傷后1－2周內(nèi)復(fù)查，才能顯示,。
2．密度增高的致密線影或條狀影當(dāng)骨折兩斷端相互插入時或當(dāng)凹入的骨塊和相鄰的顱板重迭時,，在X線片上顯示為致密的線狀影或條狀影。前者為嵌入性骨折,，后者見于顱骨凹陷骨折,。
3．骨小扭曲紊亂 多見于松質(zhì)骨骨折或青枝骨折。
4．碎骨片 表現(xiàn)為主骨附近邊緣銳利的游離骨片,。
5．壓縮變形椎體的壓縮骨折常使椎體呈前窄后寬的楔狀變形,，骨折線常不明顯。跟骨骨折也可發(fā)生壓縮現(xiàn)象,。
6．軟組織改變骨折周圍軟組織不同程度的腫脹或氣腫,，這是骨折的間接征象。
詢問病史涉及的方面雖然很多，但為了能及時而較明顯地作出診斷,，應(yīng)該主要抓住三個方面的問題：①受傷情況(時間,、地點(diǎn)、部位,、姿勢,、暴力的性質(zhì)、方向和大小),。②疼痛(什么部位疼痛),。③功能障礙(運(yùn)動障礙、感覺障礙,、排尿障礙等),。
(一)全身表現(xiàn)
1.休克多見于多發(fā)性骨折、股骨骨折,、骨盆骨折,、脊柱骨折和嚴(yán)重的開放性骨折。病人常因廣泛的軟組織損傷,、大量出血,、劇烈疼痛或并發(fā)內(nèi)臟損傷等引起休克。
2.體溫增高一般骨折后體溫正常,，只有在嚴(yán)重?fù)p傷如股骨骨折,、骨盆骨折有大量內(nèi)出血，血腫吸收時,，體溫略有升高,，通常不超過38℃。開放性骨折傷員體溫升高時,，應(yīng)考慮感染,。
(二)局部表現(xiàn)
1.骨折的專有體征
(1)畸形長骨骨折，骨折段移位后,，受傷體部的形狀改變,，并可出現(xiàn)特有畸形，如Colles骨折的“餐叉”畸形,。
(2)反?；顒釉谥w非關(guān)節(jié)部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動,。
(3)骨擦音或骨擦感骨折端接觸及互相磨擦?xí)r,，可聽到骨擦音或摸到骨擦感。
以上三種體征只有發(fā)現(xiàn)其中之一,，即可確診,。但未見此三種體征時，也可能有骨折，如青枝骨折,、嵌插骨折,、裂縫骨折。骨折端間有軟組織嵌入時,，可以沒有骨擦音或骨擦感,。反常活動及骨擦音或骨擦感兩項體征只能在檢查時加以注意,，不可故意搖動患肢使之發(fā)生,，以免增加病人的痛若,，或使銳利的骨折端損傷血管,、神經(jīng)及其它軟組織，或使嵌插骨折松脫而移位,。
2.骨折的其它體征
(1)疼痛與壓痛骨折處均感疼痛,，在移動肢體時疼痛加劇，骨折處有直接壓痛及間接叩擊痛,。
對傷員要進(jìn)行全面的檢查,，及時發(fā)現(xiàn)和處理影響生命的多發(fā)傷及合并癥，如休克,、顱腦損傷,、胸、腹部臟器傷及出血等,。
常見的骨折合并癥及處理：
(一)血管傷 鄰近骨折的大血管可被刺破或壓迫,，引起肢體循環(huán)障礙，如肱骨髁上骨折可損傷肱動脈;股骨下端骨折及脛骨上端骨折可損傷腘動脈;鎖骨骨折可損傷鎖骨下動脈,。重要的動脈損傷可危及生命,，引起肢體壞死或缺血攣縮。重要的靜脈傷也可造成嚴(yán)重的后果,。
動脈傷的表現(xiàn)：傷口搏動性出血,，或局部有搏動性血腫迅速擴(kuò)大，并有嚴(yán)重的腫痛,。肢體遠(yuǎn)側(cè)血管摸不到搏動或很微弱,，溫度低，顏色蒼白,。對重要的動脈傷要及時發(fā)現(xiàn)和探查處理,。
(二)神經(jīng)傷 對骨折傷員，都應(yīng)檢查患肢的運(yùn)動和感覺,，判斷有無神經(jīng)損傷,。如肱骨干骨折，可有橈神經(jīng)損傷。肱骨內(nèi)髁或內(nèi)上髁骨折,，可合并尺神經(jīng)傷,。橈骨下端骨折可傷及正中神經(jīng)。腓骨頸骨折可傷及腓總神經(jīng),。骨折合并神經(jīng)傷,，應(yīng)根據(jù)不同情況，決定及探查神經(jīng)或觀察一段時間無恢復(fù)時再作探查手術(shù),。
(三)缺血性攣縮 肢體由于嚴(yán)重缺血,，造成肌肉壞死或攣縮，因神經(jīng)缺血和瘢痕壓迫,，常有神經(jīng)部分癱瘓,，使肢體嚴(yán)重殘廢。這種情況多發(fā)生在上肢肱骨骨髁上骨折,，尺,、橈骨骨折等。造成肌肉缺血的原因,，有的因為小夾板或石膏過緊,，影響靜脈回流和動脈血供，有的因為肢動脈受壓,、血管破裂,、血栓形成和血管痙攣引起。
缺血攣縮的早期表現(xiàn)：橈動脈搏動變?nèi)趸蛳麥?，手指和腕呈屈曲,，不能自動伸?拇)和伸腕，被動活動也受到限制并引起疼痛,。手和前臂麻木,，發(fā)冷或脹痛，如不即時處理,，肌肉即漸壞死,，形成瘢痕攣縮。
處理上貫徹“預(yù)防為主”的方針,，如小夾板或石膏過緊,，應(yīng)立即松解，否則后果是嚴(yán)重的,。如肱動脈損傷,，有缺血攣縮表現(xiàn)，橈動脈搏動減弱或消失,，手部發(fā)冷疼痛,，應(yīng)立即探查肱動脈,，根據(jù)情況作處理。如有血栓形成,，應(yīng)作切除,，修復(fù)血管。如為血管痙攣,，應(yīng)用生理鹽水?dāng)U張血管,。如為血管斷裂，應(yīng)作對端吻合或自體靜脈移植修復(fù)血管,。
在晚期病案中,，手指(拇)及腕關(guān)節(jié)由于屈曲畸形，拇指內(nèi)收畸形,，嚴(yán)重地影響手的功能,。治療上采取自動和被動伸直活動，使用伸直指間關(guān)節(jié),，外展拇指和伸腕強(qiáng)簧夾板;必要時探查正中神經(jīng)和尺神經(jīng),，延長屈指肌腱,，并考慮用橈側(cè)伸腕長肌加強(qiáng),，以及去除近排腕骨等。
1 較輕的缺血性攣縮 2 嚴(yán)重的缺血性攣縮
(四)感染 開放性骨折易有感染,，如化膿性骨髓炎,，蜂窩組織炎，敗血癥,，破傷風(fēng)與氣性壞疽,。要求傷后及時作好清創(chuàng)術(shù)及使用抗菌素，預(yù)防和控制感染,，已有感染要及時引流,。
(五)內(nèi)臟損傷 如骨盆骨折，骨刺可刺破膀胱,、尿道和直腸;肋骨骨折可刺破胸膜和肺引起血?dú)庑?/a>;顱骨骨折常合并顱腦損傷,，顱內(nèi)出血等。對內(nèi)臟損傷,，要優(yōu)先緊急處理,，待傷員全身情況允許時及早處理骨折。
(六)關(guān)節(jié)損傷 骨折穿入關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,，可引起關(guān)節(jié)內(nèi)出血,，關(guān)節(jié)面不平，可形成關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和機(jī)械障礙,，使關(guān)節(jié)動變減少或形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等,。如處理及時,，復(fù)位良好，可避免和減輕上述情況,。
(七)脂肪栓塞 少見,，一般認(rèn)為骨折和手法復(fù)位后骨髓腔內(nèi)脂肪進(jìn)入破裂的血管內(nèi)，可引起肺或腦血管脂肪栓塞,。
對脂肪栓塞尚無特效療法,，應(yīng)注意預(yù)防，急救時要妥善固定骨折,，復(fù)位時手法要輕柔,。已發(fā)生者采取對癥治療。
(八)靜脈栓塞 少見,，因血管挫傷引起,，多發(fā)生在股骨骨折，有股靜脈或骼外靜脈栓塞,。臨床表現(xiàn)為肢體腫脹,，側(cè)枝循環(huán)建立后，腫脹逐漸消退,。
(九)墜積性肺炎 年老體弱的病員,，翻身困難，尤其是用大型石膏固定,，不能翻身,，易發(fā)生墜積性肺炎。應(yīng)注意多翻身,，鼓勵病人咳嗽和深呼吸運(yùn)動,。如已發(fā)生，除上述措施外,，應(yīng)給予抗菌素,，給氧，作霧化吸入等,。
(一)一般的合并癥
1.腎結(jié)石 長期臥床可引起全身骨骼廢用性脫鈣,，尿中排鈣量增加，可引起腎結(jié)石及泌尿系感染,。應(yīng)注意早期活動,，多飲水，以防止其形成,。
2.壓瘡 多由于長期臥床,，自己不能翻身或石膏壓迫引起。脊柱骨折合并截癱時更易發(fā)生,。壓瘡的發(fā)生與否是評價醫(yī)療作風(fēng)與醫(yī)護(hù)質(zhì)量的指標(biāo)之一,。壓瘡的預(yù)防方法在于勤檢查,，勤翻身，勤按摩和保持局部清潔,、干燥,。
(二)局部的合并癥
1.關(guān)節(jié)僵硬與骨質(zhì)脫鈣，長期固定可引起關(guān)節(jié)僵硬,，骨質(zhì)脫鈣和肌肉萎縮,，造成肢體功能嚴(yán)重障礙。應(yīng)注意采取“動”,、“靜”結(jié)合的療法,。如用石膏固定，去固定后應(yīng)加強(qiáng)活動關(guān)節(jié),，恢復(fù)功能,。
2.骨化性肌炎，骨折后骨膜被撒裂移位,，其下有血腫形成,，機(jī)化成肉芽組織，然后骨化,，并非因肌肉創(chuàng)傷形成骨質(zhì),。因此又稱損傷性骨化。X線照片上相當(dāng)于肌肉位置顯示骨化陰影,。
骨化性肌炎肘部最為多見,，如肱骨髁上骨折或肘關(guān)節(jié)脫位,。肘部損傷后如活動過早,，尤其是被動活動，血腫擴(kuò)散,，形成廣泛的骨膜下血腫骨化,，終致關(guān)節(jié)僵硬。因此,，肘部傷后,，禁忌被動活動。股四頭肌髕骨上附麗撒脫處及髖關(guān)節(jié)周圍均可發(fā)生骨化性肌炎,。關(guān)節(jié)脫位后若復(fù)位過遲,，創(chuàng)傷較大，亦可發(fā)生,。預(yù)防方法是早期復(fù)位,，避免早期活動。如骨化已成熟,，對肢體功能影響嚴(yán)重,，在骨化范圍已局限致密時,，可考慮切除骨化部分，以改進(jìn)關(guān)節(jié)的活動度,。
3.骨無菌性壞死 又稱骨缺血性壞死,，即骨折后因循環(huán)不足引起骨質(zhì)壞死，如腕舟狀骨骨折后舟狀骨壞死,，股骨頸骨折后股骨頭壞死及距骨骨折后距骨體壞死等,。處理方法是早期復(fù)位，固定較長時間,，在骨壞死現(xiàn)象消失前不負(fù)重,。若無菌壞死不能治愈，應(yīng)考慮手術(shù),，如腕舟骨壞死可考慮關(guān)節(jié)融合,。如股骨頭壞死，可考慮作人工股骨頭置換術(shù),，人工關(guān)節(jié)節(jié)置換術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù);距骨體壞可考慮作踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)融合術(shù),。
4.畸形連接和生長畸形 骨折對位不食，有重疊及成角畸形,，如不糾正,，將發(fā)生畸形連接。預(yù)防的方法是爭取早期復(fù)位,。如畸形過大,，影響功能，可手術(shù)糾正畸形,，重新對位固定,。
骨骺損傷后，由于骨骺生長的速度不同而出現(xiàn)畸形,，如股骨下端骨骺端損傷后,，可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。預(yù)防的方法,，在于正確對位和良好固定,。畸形發(fā)生后,，如影響功能較大,，可考慮手術(shù)糾正。
5.骨折延遲連接和骨不連接在應(yīng)愈合的時間內(nèi)尚無愈合稱為延遲連接,。繼續(xù)固定并加強(qiáng)功能鍛煉,，可望愈合。因固定不當(dāng),，骨折局部經(jīng)?；顒?，長時間后骨折修復(fù)活動停止，骨折端平滑,，骨折間隙變寬,，骨折端硬化成假關(guān)節(jié)，骨髓腔閉塞,，叫做不連接;活動時雖然不痛,，但肢體功能喪失。治療的方法是：部分切除硬化骨質(zhì),，鉆通髓腔,，植骨及內(nèi)固定。如骨缺損較多,，可采用帶血管骨移植修復(fù),。
預(yù)防延遲連接和不連接的措施：
(1)早期適當(dāng)復(fù)位及固定，經(jīng)常進(jìn)行功能鍛煉,，促進(jìn)循環(huán),，加速骨愈合。循環(huán)不佳的骨折,，如腕舟狀骨骨折,，固定的時間要夠長直至愈合。
(2)勿過度牽引,，如股骨骨折,，應(yīng)隨時檢查肢體的長度，及時適當(dāng)增減牽引的重量,。
(3)骨折間嵌入軟組織,，需要及時手術(shù)治療。
(4)預(yù)防和控制感染,。
(5)不作不必要的手術(shù)復(fù)位,，必須手術(shù)時，要盡量少剝離骨膜,，術(shù)中不去除與軟組織有聯(lián)系的骨塊和較大的游離骨塊，避免發(fā)生骨缺損,。
(6)注意全身健康情況,。
(1)搶救生命：嚴(yán)重創(chuàng)傷現(xiàn)場急救的首要原則是搶救生命。如發(fā)現(xiàn)傷員心跳,、呼吸已經(jīng)停止或瀕于停止,，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按摩和人工呼吸;昏迷病人應(yīng)保持其呼吸道通暢，及時清除其口咽部異物;病人有意識障礙者可計刺其人中,、百會,、十宣等穴位;開放性骨折傷員傷口處可有大量出血,，一般可采用敷料加壓包扎止血。嚴(yán)重出血者,，若使用止血帶止血時,，一定要記錄開始使用止血帶的時間，每隔30分鐘應(yīng)放松1次(每次約30～60秒鐘),，以防肢體缺血壞死,。如遇以上有生命危險的骨折病人，應(yīng)盡量快速運(yùn)往醫(yī)院救治,。
(2)妥善處理傷口：開放性傷口的處理除應(yīng)及時恰當(dāng)?shù)刂寡?，還應(yīng)立即用消毒紗布或干凈布包扎傷口，以防傷口繼續(xù)被污染,。傷口表面的異物要取掉,，外露的骨折端切勿推入傷口，以免污染深層組織,。有條件者,，最好用高錳酸鉀等消毒液沖洗傷口后，再行包扎與固定,。
(3)簡單而有效的固定：現(xiàn)場急救時及時正確地固定斷肢,，可減少傷員的疼痛及周圍組織繼續(xù)損傷，同時也便于傷員的搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送,。但急救時的固定是暫時的,。因此，應(yīng)力求簡單而有效,，不要求對骨折準(zhǔn)確復(fù)位;開放性骨折有骨端外露者更不宜復(fù)位而應(yīng)原位固定,。急救現(xiàn)場可就地取材，如木棍,、板條,、樹枝、槍枝,、刺刀,、手杖或硬紙板等都可作為就便固定器材，其長短以固定住骨折處上下兩個關(guān)節(jié)為準(zhǔn),。如找不到固定的硬物,，也可用布帶直接將傷肢綁在身上，骨析的上肢可固定在胸壁上,，使前臂懸于胸前;骨折的下肢可同健肢固定在一起,。
(4)必要的止痛：嚴(yán)重外傷，強(qiáng)烈的疼痛刺激，可引起病人休克,，因此疼痛劇烈者可給予必要的止痛藥,。如口服止痛片，也可注射止痛劑,，如嗎啡10毫克或度冷丁50毫克,。但有腦、胸部損傷者,，不可注射嗎啡,，因它有抑制呼吸中樞的作用。
(5)迅速安全轉(zhuǎn)運(yùn)：經(jīng)以上現(xiàn)場救護(hù)后,，應(yīng)將傷員迅速,、安全地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院進(jìn)一步救治。轉(zhuǎn)運(yùn)途中要注意動作輕穩(wěn),，防止震動和碰壞傷肢,，以減少傷員的疼痛;注意其保暖和適當(dāng)?shù)捏w上臂骨折自身固定法圖4-7小腿骨折自身固定法位，昏迷傷員要保持呼吸道通暢,。在搬運(yùn)傷員時,，對脊柱骨折者尤其要注意正確的搬運(yùn)方法，應(yīng)由2～3人一起用力將傷員平托到硬板床上或翻滾到硬板上,，使之采取仰臥或俯臥位,，并一定要保持其脊柱平直，切忌使其頸部或驅(qū)干前屈或扭轉(zhuǎn),。
骨折急救的目的,，在于用簡單而有效的方法搶救生命，保護(hù)肢體,，預(yù)防感染和防止增加損傷,，能安全而迅速的后送傷員，以便進(jìn)行有效的治療,。
(一)急救的步驟
一般原則是就地包扎,、止血和固定，但戰(zhàn)地救護(hù)和施工負(fù)傷后,，應(yīng)將傷員移到隱蔽和較安全的地方進(jìn)行,，然后迅速后送。在戰(zhàn)時,，則按階梯治療的原則進(jìn)行,。但無論平時和戰(zhàn)時，首先應(yīng)判斷傷員有無緊急情況,，如心臟驟停、窒息、大出血,、休克及開放性氣胸等,，應(yīng)有針對性的進(jìn)行急救，傷員情況平穩(wěn)后再進(jìn)行骨折的處理,。
(二)出血的處理
1.加壓止血法 宜用較厚的無菌大紗墊或無折紗布展開襯墊,，用繃帶或三角巾加壓包折，一般即可止血,。
2.止血帶止血法 如大出血不能用加壓包扎止血時,，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)部位或傷處的附近上端，加適當(dāng)襯墊后,，用充血或橡皮止血帶止血,。戰(zhàn)時應(yīng)在傷票上注明時間，一般止血帶止血不應(yīng)超過1～1.5小時,。止血帶止血以達(dá)能止血為度,，不要過緊，以免壓迫神經(jīng),、血管,、肌肉和皮膚;過松則不能阻斷動脈，靜脈又不能回流,，反而加重出血,，并可造成筋膜間隙綜合癥。凡上有止血帶的傷員,，應(yīng)有明顯的標(biāo)記,，優(yōu)先后送。上血帶不應(yīng)用電線,、繩索或鐵絲等代替,。
3.鉗夾或結(jié)扎止血法 如轉(zhuǎn)送時間過長或開放性傷后，可先清創(chuàng)后將血管結(jié)扎或鉗夾,，然后后送進(jìn)一步處理,，可以避免長時間使用止血帶帶來的合并癥和傷口的感染,結(jié)扎線應(yīng)留足夠的長度及標(biāo)記。
(三)固定
將傷肢固定,，有減少疼痛,，保護(hù)骨折位置及防止骨端損傷血管及神經(jīng)的作用。固定肢體時應(yīng)做到固定牢靠,，松緊適當(dāng),。一般可用預(yù)制的夾板，固定傷肢的上下關(guān)節(jié),，無制式器材,，應(yīng)就地取材，如木板、樹枝,、槍枝,，上肢可貼胸固定，下肢可采和健側(cè)下肢固定患側(cè)下肢等,。
(四)安全迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)
開放性骨折的處理,，應(yīng)盡快送到醫(yī)院進(jìn)行外科處理。戰(zhàn)時分類時應(yīng)先送重傷員,，特別是上止血帶的大動脈損傷傷員,，要爭取時間做清創(chuàng)術(shù)及血管修復(fù)術(shù)。
(五)治療休克
給氧,、保暖,，迅速輸全血，恢復(fù)血循環(huán),，必要時先給血漿或代血漿或其它液體,。
(六)止痛
劇烈疼痛可引起休克。因此,，對有劇痛的傷員予止痛劑,，嗎啡0.01克或杜冷丁50-100毫克肌肉注射，同時需將患肢固定,。
(七)預(yù)防感染
早期應(yīng)用抗菌素,，但傷口內(nèi)不要撒磺胺、涂龍膽紫,、紅汞等藥物,。戰(zhàn)時已注射過破傷風(fēng)類毒素的傷員，再注射一次破傷風(fēng)類毒素,，未做預(yù)防注射的傷員,，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒血清1500～6000單位。
二,、閉合性骨折的治療原則及治療
治療原則有四：復(fù)位,、固定、功能鍛煉和藥物治療,。復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪咏５慕馄赎P(guān)系，重建骨骼的支架作用,。但骨折愈合需要一定的時間,，因此還得用固定的方法將骨折維持于復(fù)位后的位置，待其堅固愈合,。功能鍛煉的目的是在不影響固定和愈合的前提下,，盡快恢復(fù)患肢肌肉,、肌腱、韌帶,、關(guān)節(jié)囊的舒縮活動,，防止發(fā)生肌肉萎縮,、骨質(zhì)疏松,、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥,。用藥利于消腫,，并促進(jìn)骨折的愈合。
(一)骨折的復(fù)位
1.復(fù)位的時間 骨折整復(fù)越早越好,，早整復(fù)比較容易,，也易獲得正確對位。病人有休克,、昏迷,、內(nèi)臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時，須等全身情況穩(wěn)定后,，才能整復(fù)骨折,。如肢體明顯腫脹，或已出現(xiàn)水泡,，應(yīng)將水泡在無菌技術(shù)下刺破,，放空泡液，臨時用石膏托或夾板固定,，抬高患側(cè),，密切觀察末稍循環(huán)，待腫脹消退后再考慮復(fù)位,。
2.復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)
骨骼是人體的支架,，它以關(guān)節(jié)為樞紐，通過肌肉的收縮活動而進(jìn)行運(yùn)動,。骨折后骨折段發(fā)生移位,，肢體就失去骨骼的支架作用，而不能正?；顒?。因此，在治療骨折時,，就要復(fù)位,，把移位的骨折重新對位，以恢復(fù)骨骼的支架作用,。骨折對位越好,，支架越穩(wěn)固,，骨折就能較快愈合，肢體功能就能順利恢復(fù),。因此對每一骨折都應(yīng)認(rèn)真整復(fù),。解剖復(fù)位是指完全的復(fù)位，是最有利于功能恢復(fù)的,，但在實(shí)際工作中往往達(dá)不到解剖復(fù)位,，若強(qiáng)求解剖復(fù)位常需多次手法復(fù)位或手術(shù)才能達(dá)到，其結(jié)果造成創(chuàng)傷大,，合并癥多,，功能恢復(fù)并不一定滿意。功能復(fù)位可為不完全復(fù)位,，是容易達(dá)到的,，復(fù)位治療骨折的目的是爭取功能最大限度恢復(fù)。而不是最大限度復(fù)位(解剖復(fù)位),。
功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn) 手法復(fù)位整復(fù)后,，骨端有一定接觸，例如50%左右對位,，沒有重疊和分離,，沒有成角或旋轉(zhuǎn)畸形即可,，再靠骨折重新塑形的機(jī)能,，可以獲得良好的功能，因此,，功能復(fù)位是手法復(fù)位一般選擇的標(biāo)準(zhǔn),，若手術(shù)復(fù)位應(yīng)要求得到解剖復(fù)位。
3.復(fù)位的方法主要有三種：手法復(fù)位,、牽引復(fù)位、手術(shù)復(fù)位,?？筛鶕?jù)不同的骨折選用合適的治療方法。
(1)手法復(fù)位 凡能手法達(dá)到功能復(fù)位和用外固定保持的,，都應(yīng)采用手法復(fù)位。如脛腓骨橫形骨折,，橈骨下端骨折,，肱骨髁上骨折,，指骨骨折等，具體方法如下：
?、俾樽怼÷樽砜梢韵弁?，解除肌肉的痙攣?？捎镁致?血腫內(nèi)麻醉)或神經(jīng)阻滯麻醉,，兒童也可采用全麻。待麻醉完善后,，將患肢各關(guān)節(jié)置于松弛的位置，以減少肌肉對骨折段的牽拉力,，有利于復(fù)位。
?、?手法 用牽引和反牽引克服肌肉收縮,，對準(zhǔn)方向，原則上是將遠(yuǎn)側(cè)骨折段對準(zhǔn)近側(cè)骨折段,。必要時采用輔助手法：
撥伸牽引：既加以適當(dāng)?shù)臓恳皩範(fàn)恳?。在患肢遠(yuǎn)側(cè)端，沿其縱軸以各種方法施行牽引,，矯正骨折移位,，成角移位和旋轉(zhuǎn)移位。
1.牽引與反牽引 2.手法整復(fù) 3.復(fù)位后用石膏托固定
手摸心會：在撥伸牽引后,，術(shù)者兩手觸摸骨折部,，參考X片所顯示移位，確切掌握局部情況,，便于下一步的復(fù)位手法,。
反折、回旋：橫形骨折具有較長的尖齒時,，單靠手力牽引不易完全矯正短縮移位,，可用反折的手法。術(shù)者兩拇指板壓于突出的骨折端,，其余兩手四指重迭環(huán)抱下陷的另一骨折端,，先加大其原有成角，兩拇指再用力向下擠壓突出的骨折端,，待兩拇指感到兩斷端已有同一平面時,，即可反折伸直，使端端對正,。
回旋手法可用于有背側(cè)移位,，須先判定發(fā)生背向移位的旋轉(zhuǎn)途徑,，然后施行回旋手法，循原路回旋回去,。施行回施手法時不可用力過猛,，以免傷及血管和神經(jīng)。
端提,、捺正縮短,、成角及旋轉(zhuǎn)移位矯正后，還要矯正側(cè)方移位,。上,、下側(cè)(即前、后側(cè)或背,、掌側(cè))方移位可用端提手法,，操作時在持續(xù)手力牽引下，術(shù)者兩手拇指壓住突出的遠(yuǎn)端,，其余四指擋住近側(cè)骨端,，向上端提。內(nèi),、外側(cè)(即左,、右側(cè)或橈、尺側(cè))方移位,，可用捺正手法,。操作時在持續(xù)牽引下，用拇指分別擠壓移位的兩骨端作捺正手法,，使陷者復(fù)起,，突者復(fù)平。
分骨,、板正,、尺、橈骨,、掌骨,、跖骨骨折時，骨折段因成角移位及側(cè)方移位而相互告攏時,，術(shù)者可用兩手拇指及食,、中、無名指,，分別擠壓捏骨折處側(cè)及掌側(cè)骨間隙,，矯正成角移位及側(cè)方移位，使靠攏的骨折端分開,。青枝骨折僅有成角移位時,，可用兩手拇指壓住角頂,，其余四指分別板折遠(yuǎn)近的兩骨折段，即可矯正,。
復(fù)位后需檢查復(fù)位情況,，觀察肢體外形，撫摸骨折處的輪廓,，與健側(cè)對比,，并測量患肢的長度，即可了解復(fù)位后的大概情況,。X線透視或攝片檢查,，可進(jìn)一步正確肯定復(fù)位的情況。
(2)持續(xù)牽引復(fù)位
多用于肌肉較強(qiáng)有移位的復(fù)位,，如股骨骨折;或用于手法復(fù)位困難,，局部腫脹較重的情況，如小兒肱骨骨髁上骨折,，以及不能用外固定保持對應(yīng)的骨折,，如脛腓骨斜形、螺旋形或粉碎性骨折,。持續(xù)牽引使肌肉松弛，恢復(fù)骨骼的長度及軸線,達(dá)到逐漸復(fù)位的目的,。持續(xù)牽引有一定的固定作用,，在牽引期間，也可輔以手法整復(fù)取得較好的復(fù)位,。有一定的骨痂形成后,，可去除牽引，用小夾板固定或石膏固定,，也可繼續(xù)牽引至骨折愈合,。
牽引可分為皮膚牽引和骨牽引。
皮膚牽引 用寬膠布兩條貼于骨折遠(yuǎn)端肢體兩側(cè)皮膚,，連接分開板,，系以重量，通過滑車進(jìn)行牽引,。牽引重量不能超過2～3公斤,，最好在兩三天內(nèi)逐漸加量，皮膚牽引很難維持超過3～4周,。牽引期間要經(jīng)常檢查,，以免滑脫，影響牽引,。此法適用于(4～5歲以下的幼兒),，兒童及老年肌肉軟弱,，骨折無移位者。
骨牽引用不銹鋼針穿過骨質(zhì),，通過牽引弓,、繩子及滑車進(jìn)行牽引。根據(jù)需要,，調(diào)整牽引重量及方向,，重量一般用體重的1/7～1/8，對位后要減重量保持對位,。牽引時間也可延長到2～3月,，適用于一切有移位的成人骨折。常用的牽引部位有上肢的尺骨鷹咀,，尺,、橈骨下端，指骨遠(yuǎn)端;下肢為股骨髁上,，脛骨結(jié)節(jié),，脛骨下端及跟骨。脊柱骨折可行頭顱牽引,。
(3)手術(shù)切開復(fù)位
切開復(fù)位及內(nèi)固定指征
?、俟钦鄱碎g有肌肉，骨膜或肌腱等軟組織嵌入,。
?、陉P(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對位不好，將影響關(guān)節(jié)功能者,。
?、凼址◤?fù)位與外固定未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)而將嚴(yán)重影響功能者。
?、芄钦鄄l(fā)主要的血管損傷,，在處理血管時，宜同時開放復(fù)位與內(nèi)固定手術(shù),。
?、荻嗵幑钦蹫榱吮阌谧o(hù)理及治療，防止并發(fā)生癥,，可選擇適當(dāng)?shù)牟课磺虚_復(fù)位和內(nèi)固定,。
⑥局部血運(yùn)不佳,，如股骨頸骨折,。
⑦陳舊性骨折，骨折已畸形愈合,。
(4)切開復(fù)位也有不少的缺點(diǎn),，應(yīng)引起重視。
?、偾虚_復(fù)位必須分離一定的軟組織和骨外膜,，可以影響骨折的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨折延遲愈合,，甚至不愈合,。
②骨折周圍的軟組織受暴力作用后已有嚴(yán)重?fù)p傷,，切開復(fù)位將增加軟組織的損傷,，致使局部抵抗力降低，若無菌技術(shù)操作不嚴(yán),，易發(fā)生感染,，引起化膿性骨髓炎。
?、酃枪潭ㄆ鞑馁|(zhì)量不佳者,，可因生銹和電解的作用，發(fā)生無菌性炎癥,，使骨折延遲愈合或不愈合,。
④骨固定器材規(guī)格選擇要求較嚴(yán),，如選擇不當(dāng),，可在術(shù)中發(fā)生困難，或影響固定效果,。
⑤骨折愈合后,，某些內(nèi)固定需拔除,，還要再做一次手術(shù)。
切開復(fù)位因有上述各種的優(yōu)缺點(diǎn),，故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征,，能不用手術(shù)解決的問題就不做手術(shù)，能用簡單方法解決的則不用復(fù)雜的方法,。
(二)骨折的固定
固定的目的 整復(fù)骨折使骨折對位接觸,，是愈合的開始，固定是維持已整復(fù)的位置,，是骨折愈合的必要條件,。
應(yīng)用固定方法有以下幾種：
1.石膏外固定 優(yōu)點(diǎn)是有良好的塑形，與肢體接觸面積大，造成皮膚壓瘡的機(jī)會少,，干固后比較堅固,，不易變形松散。固定應(yīng)包括骨折處上下關(guān)節(jié),，固定作用可靠,，利于搬運(yùn)傷員和后送。缺點(diǎn)是石膏管型堅硬,，如不切開松解,，就會影響肢體的血液循環(huán)，肢體腫脹消退后易使骨折再移位;上下關(guān)節(jié)長期固定,，易有肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬,，骨折愈合較慢。
治療骨折的目的是恢復(fù)肢體的功能,，因此固定骨折時,，如果不影響骨折的對位，都應(yīng)將有關(guān)的關(guān)節(jié)固定在功能位置上,。所謂功能位就是保持肢體功能最好的位置,。尤其是骨關(guān)節(jié)損傷或感染,，估計關(guān)節(jié)不能恢復(fù)正?；顒訒r，更要保持功能位,。在選擇時,，應(yīng)考慮年齡,、性別、職業(yè),，該關(guān)節(jié)的主要功能及其它關(guān)節(jié)的活動情況,。常見的功能位如下表所列(表3-2)。
2.小夾板的固定
中西醫(yī)結(jié)合治療四肢閉合性骨折,，復(fù)位后采用不同材料如柳木,、杉樹皮、塑料,、紙板等制成適用于各種部位的夾板作固定物,。這種夾板不超過骨折上、下關(guān)節(jié),，并用三個紙墊襯于夾板與皮膚間,，用帶子固定夾板，通過紙墊的壓力,，夾板的彈性和布帶約束力,，對骨折形成三點(diǎn)的擠壓的杠桿作用,，保持骨折對位。尺橈骨折加用分骨墊,。股骨骨折需同時用持續(xù)牽引,。保持整復(fù)后的位置，這種固定稱不夾板固定(圖3-9),。小夾板固定能有效地防止骨折端再發(fā)生移位,，并能在骨折固定期內(nèi)及時進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。小夾板固定并不妨礙肌肉收縮,，從而擠壓骨折端,，利于骨折愈合。因此小夾板固定具有固定確實(shí),，骨折愈合快,，功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)。但必須正確掌握應(yīng)用,，否則可因綁扎太松或襯墊不當(dāng)而失去固定作用,，或綁扎太緊而產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性肌肉攣縮,，甚至肢體環(huán)疽等不良后果,。
3.牽引固定法
持續(xù)牽引即可用于復(fù)位，也可用來固定,，方法及特點(diǎn)在前已述,。牽引的指征：
①股骨閉合性骨折,。
?、诠晒恰⒚劰情_放性骨折,。
?、垡迅腥镜拈_放性骨折。
?、茴i椎骨折或脫位,。
應(yīng)用牽引時，必須注意按病人年齡,、性別、肌肉發(fā)達(dá)程度及軟組織損傷的情況,，隨時調(diào)整牽引的重量,，即要達(dá)到復(fù)位和固定的目的，又要防止過牽和畸形愈合,。
4.手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定法 手術(shù)暴露骨折部位,，在直視下復(fù)位，同時做內(nèi)固定。
5.其它 如經(jīng)皮外固定器和外展固定架,。
穿針外固定器 將骨園針穿過遠(yuǎn)離損傷區(qū)的骨骼,，然后利用夾爪與鋼管組裝成穿針外固定器。
外展架 將鐵絲夾板,，鋁板或木板制成的外展架用石膏包于病人胸廓側(cè)后方,，可將肩、肘,、腕關(guān)節(jié)固定于功能位,。
(三)功能鍛煉
骨折或關(guān)節(jié)損傷后，肢體在相當(dāng)一段時間內(nèi)暫時喪失了功能,。隨著損傷的痊愈,。肢體的使用功能日漸恢復(fù)。但功能的恢復(fù)必須通過患者的自主鍛煉才能獲得,，任何治療都無法代替,。此外，通過功能鍛煉,，也有利于損傷后所出現(xiàn)的一系列病理反應(yīng)的消退,。
1.骨折早期 傷后1～2周內(nèi)，患肢局部腫脹,、疼痛,、且容易再發(fā)生移位，此期功能鍛煉的主要形式是使患肢肌肉做舒縮活動,。例如前臂骨折時,，可做輕微的握拳及手指伸屈活動，上臂僅做肌肉舒縮活動,，而腕,、肘關(guān)節(jié)不活動。股骨骨折可作股四頭肌舒縮活動等,。原則上,，骨折部上、下關(guān)節(jié)暫不活動,，而身體其他各部關(guān)節(jié)均應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉,。此期鍛煉的目的，在于促進(jìn)患肢血液循環(huán),，有利于消腫,，防止肌肉萎縮，避免關(guān)節(jié)僵硬,。
2.骨折中期 兩周以后患肢腫脹消退,，局部疼痛逐漸消失,，骨折端已纖維連接，并正在逐漸形成骨痂,，骨折部日趨穩(wěn)定,。除繼續(xù)進(jìn)行患肢肌肉的舒縮活動外，并在健肢或醫(yī)護(hù)人員的幫助下逐步活動上,、下關(guān)節(jié),，動作應(yīng)緩慢，活動范圍應(yīng)由小到大,，接近臨床愈合時應(yīng)增加活動次數(shù),，加大運(yùn)動幅度和力量。例如股骨骨折,，在小夾板固定及持續(xù)牽引的情況下,，可進(jìn)行撐臂、抬臀,、伸屈髖,、膝等活動。
3.骨折后期 骨折臨床愈合后,，功能鍛煉的主要形成是加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉,，使各關(guān)節(jié)能迅速恢復(fù)正常活動范圍,。
(四)藥物治療
祖國醫(yī)學(xué)獨(dú)到之處是除局部處理外,，還用藥物治療。一般是按三期分治的原則,。
1.早期以活血化瘀為主,。基本處方是在活動止痛湯的基礎(chǔ)上加減,。如當(dāng)歸,、赤芍、丹參,、桃仁,、紅花、地必蟲,、骨碎補(bǔ),、落得打、川續(xù)斷,、延胡索各9克,、桑枝12克。片劑可用化瘀活血片,，七星散等,。
2.中期以和血生新為主。治療基本以片劑為主,，可用不同種類的片劑,，如接骨片、接骨紫金丹等,。湯劑可用續(xù)骨活血湯,，如當(dāng)歸、白芍,、主地,、澤蘭葉、地必蟲,、骨碎補(bǔ),、川續(xù)斷、落得打,、延胡索各9克,、陳皮、枳殼各6克,、雞血藤,、桑枝各12克。
3.后期以固本培克為主,，可用健步虎潛丸,，每次服5克，服二次,，或用湯劑,，如生血補(bǔ)髓湯加減(當(dāng)歸、白芍,、川斷,、狗脊、補(bǔ)骨脂,、牛藤,、杜仲、生地,、熟地,、黃芪、桑枝各9克,絡(luò)石藤15克,，也可用八珍湯,，補(bǔ)中益氣湯等。
西藥左旋多巴等,，中成藥傷科接骨片,，壯骨關(guān)節(jié)丸,、三七片等均有一定的作用。
開放性骨折和閉合骨折的根本區(qū)別就在于覆蓋骨部位的皮膚或粘膜破裂,，骨折處與外界相通,，從而使病理變化更加復(fù)雜，治療更為困難,。由于存在已污染的傷口,，給骨折帶來了感染的危險，因此,，開放骨折的治療必須建立在防止感染這一基礎(chǔ)上,。
防止開放骨折發(fā)生感染最根本的措施是清創(chuàng)術(shù)，在此基礎(chǔ)上采取可靠的手段固定骨折端,，閉合傷口或清除創(chuàng)面,。要做到徹底清創(chuàng)，必須對局部皮膚的損傷有確切的判斷,。
開放骨折的治療原則：
1.正確辯認(rèn)開放骨折的皮膚損傷,。
2.徹底清創(chuàng)。
3.采取可靠的手段固定骨折端,。
4.采取有效的方法閉合傷口,，消滅創(chuàng)面。
5.合理使用抗生素,。
這些原則彼此關(guān)系十分密切,，尤其是徹底清創(chuàng)與閉合傷口，固定骨折端與閉合傷口之間,，更是相互影響,。因此，必須辯證的識別其間的主次關(guān)系及彼此聯(lián)系,，以指導(dǎo)具體的治療,。
(一)正確辯認(rèn)開放骨折的皮膚損傷
要全面的認(rèn)識皮膚損傷的特點(diǎn)和程度;既要看到開放傷口的大小，又要看到皮膚閉合部分損傷的范圍;既要弄清傷口的形狀,，也要弄清損傷的性質(zhì)(如擦傷,、穿破傷、撕脫傷,、碾挫傷等);既要明確皮膚本身的情況,，也要明確骨折和傷口的關(guān)系;既要認(rèn)識到開放傷口形成后的表現(xiàn)，還要推溯到在形成開放骨折當(dāng)時的過程(骨折穿破皮膚的通路,，外力造成開放骨折時對皮膚的影響等),。
(二)徹底清創(chuàng)是治療開放骨折的關(guān)鍵
對開放性骨折的清創(chuàng)是重要的治療措施，清創(chuàng)術(shù)必須從嚴(yán)要求，絕不可存僥幸心理,。
清創(chuàng)時選擇適當(dāng)?shù)穆樽?，以紗布蓋好傷口，無用乙醚或汽油清除皮膚的污垢及油泥,。戴上手套,，以軟毛刷子蘸消毒肥皂水及3%的雙氧水刷洗傷口周圍及手術(shù)野的全部皮膚,剃毛，并用生理鹽水沖洗,，去除傷口敷料，再清洗傷口邊緣及傷口,，去除傷口異物,，泥砂，最后用生理鹽水洗凈,。用無菌紗布將皮膚擦干,，以碘灑、酒精常規(guī)消毒,，鋪蓋手術(shù)巾,，顯露出手術(shù)野，一般清創(chuàng)爭取在傷后6～8小時內(nèi)進(jìn)行,，消滅污染,，清除異物，切除一切無生活力的組織,，使一個污染傷口變成一個外科傷口,，清創(chuàng)時，由外而內(nèi),，由淺及深,，逐層將原來污染的傷面，挫滅而無活力的組織徹底清除,，仔細(xì)止血,，清創(chuàng)時可用止血帶。
1.骨折的處理：對較大的游離骨塊和連有軟組織聯(lián)系的骨塊,，都不應(yīng)去除,，以免造成骨不連，可用骨鑿或咬骨鉗去除骨端被污染的部分,，盡量少剝離骨膜,，將骨折復(fù)位，用少而有效的內(nèi)固定物,，固定骨折,，術(shù)后根據(jù)情況采和石膏固定和牽引治療。
2.血管損傷：四肢動脈損傷的修復(fù),，不論完全或大部分?jǐn)嗔?，或挫傷后栓塞,，均以切除損傷部分，進(jìn)行對端吻合效果為最好,。如缺損過大,，不能作對端吻合時，應(yīng)作自體靜脈移植修復(fù),。以器傷所致的開放骨折及血管傷,，血管清創(chuàng)要徹底。修復(fù)的血管必須用健康的組織覆蓋,。
3.神經(jīng),、肌腱的損傷：已污染和受挫壓的肌腱和神經(jīng)，因其不易觀察損傷范圍,，仔細(xì)切至出現(xiàn)正常組織時即止;神經(jīng)應(yīng)盡量保留,。估計清創(chuàng)后感染可能性小的傷口，如銳器傷,，可一期修復(fù)斷裂的肌腱和神經(jīng),，否則應(yīng)作二期修復(fù)。
4.傷口內(nèi)有多數(shù)小金屬異物的處理：如鳥掄彈片,，雷管碎片等,，僅在主要傷口內(nèi)清創(chuàng)，對于異物不必一一去除,，以免造成更多的創(chuàng)傷和感染的擴(kuò)散,。
(三)骨折的固定
傷口及骨折清創(chuàng)后，對污染輕的傷口可以采用內(nèi)固定,，但內(nèi)固定以簡單有較為原則,，污染重和不易采用內(nèi)固定的傷口可以用牽引，石膏以及外固定架等來處理,。
(四)閉合傷口,、消滅創(chuàng)面
1.無張力不直接縫合：在清創(chuàng)時，決不應(yīng)為了能夠直接縫合而影響清創(chuàng)的徹底性,。如果在徹底清創(chuàng)后確可在無張力的條件下直接縫合當(dāng)然最理想,，但需要充分估計到術(shù)后肢體的腫脹的可能程度。不能勉強(qiáng)行事,。
2.利用植皮術(shù)消滅創(chuàng)面,，不能直接縫合的傷口，可以按照整形外科的原則,，利用游離植皮,，皮瓣、肌皮瓣等來覆蓋創(chuàng)面。
3.延期閉合傷口,，消滅創(chuàng)面,，盡量爭取傷口的一期愈合是治療開放骨折的一項重要原則，但有一些情況不能達(dá)到這一要求,，如病人全身情況不允許,，火器傷，就診時間比較晚,，清創(chuàng)不徹底的傷口等應(yīng)延期閉合創(chuàng)面,。
(五)合理使用抗生素
對開放骨折的患者，使用抗生素以予防感染有一定的作用,。但并不能起決定性的作用,。預(yù)防感染的根本措施仍然是清創(chuàng)，使用抗生素應(yīng)在早期,，最好根據(jù)藥物敏感試驗選用抗生素。為防止破傷風(fēng),，開放性損傷應(yīng)常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒血清(TAT)1500單位,。
(六)火器性骨折的特點(diǎn)及戰(zhàn)時分級救治原則
現(xiàn)代戰(zhàn)爭條件下的火器傷骨折，發(fā)生率高,，一般占總傷數(shù)的20～30%以上,，大都是高速投射物造成的一種特殊的開放骨折。軟組織破壞和骨折的粉碎程度均較平時的開放性骨折嚴(yán)重,。一切火器傷的傷口都是污染的,，而且傷口中經(jīng)常有泥土、彈片,、破碎衣片存留,，甚至分散在遠(yuǎn)離中心傷道的組織中去，污染程度遠(yuǎn)較平時的開放性骨折嚴(yán)重,。彈道創(chuàng)傷是高速投射物造成的,，它產(chǎn)生的高壓造成的暫時性創(chuàng)腔可比永久性創(chuàng)道大20～20倍以上，其破壞范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過手術(shù)所見的區(qū)域,，且創(chuàng)傷傷道很不規(guī)則,。同時，戰(zhàn)時條件特殊,，戰(zhàn)地條件差,，傷員常常成批發(fā)生，對傷員的處理要求分級救治和后送,。
火器傷骨折傷員在連,、營、團(tuán)主要是進(jìn)行急救和緊急處理。在師醫(yī)院或一線野戰(zhàn)醫(yī)院進(jìn)行初期外科處理,。清創(chuàng)盡可能做到早期徹底,，去除一切失去活力的組織。由于火器傷的延遲反應(yīng)和傷道周圍組織有可能繼續(xù)壞死的特點(diǎn),，很難保證一次清創(chuàng)真正做到徹底,。所以，采用一期縫合后感染率很高,。在大批傷員和戰(zhàn)地的特定環(huán)境下,，不可能由一個醫(yī)生自始自終觀察一個傷員，而必須分級救治和后送,。因此,，規(guī)定戰(zhàn)時火器傷骨折在初期外科處理時，對肌腱和神經(jīng)傷不作一期修復(fù),，對骨折不作內(nèi)固定,，對那些遠(yuǎn)離遠(yuǎn)道，難以摘除的異物不勉強(qiáng)摘除,，傷口不作一期縫合,，而應(yīng)敞開傷口，松松的填紗布引流,，術(shù)后不用小夾板固定,，而采用石膏固定。如采用管型石膏,，宜立即將石膏縱行全層松解,，迅速后送二線醫(yī)院或后方醫(yī)院。傷后4～7天如傷口無感染,，可作延期縫合,。后期處理基本上與開放性骨折原則相同。現(xiàn)代戰(zhàn)爭已是高科技,、新武器,、快速戰(zhàn)爭。救治水平醫(yī)院設(shè)備,，也有很大提高,，分級治療已不是嚴(yán)格不變的。
(2)腫脹及瘀斑因骨折發(fā)生后局部有出血,，創(chuàng)傷性炎癥和水腫改變,，受傷一、二日后更為明顯的腫脹,，皮膚可發(fā)亮,，產(chǎn)生張力性水皰,。淺表的骨折及骨盆骨折皮下可見瘀血。
(3)功能障礙由于骨折失去了骨骼的支架和杠桿作用,，活動時引起骨折部位的疼,，使肢體活動受限。
以上三項可見于新鮮骨折,，也可見于脫位,、軟組織損傷和炎癥。有些骨折,，如嵌插,、不完全骨折，可僅有這些臨床表現(xiàn),，此時需X線照片檢查才能確診,。
1．骨折愈合的基本過程大致可分為以下三個時期
（1）肉芽組織修復(fù)期：骨折后,，斷端之間,、骨髓腔內(nèi)和骨膜下形成血腫。在骨折幾小時內(nèi),，血腫逐漸凝固,，邊緣由膠元纖維構(gòu)成網(wǎng)狀包圍圈.一周后增生的骨外膜，即可顯示出與骨干平行而緊密相連的骨樣組織,。在血腫的周圍富有細(xì)胞的肉芽組織迅速生長，肉芽組織內(nèi)有毛細(xì)血管擴(kuò)張和充血現(xiàn)象,。
?。?）骨痂形成期：骨折1－2周后，血腫機(jī)化,，骨外膜,、骨內(nèi)膜成骨細(xì)胞增生，逐漸形成骨痂,，密度也隨之增大,，最后與骨皮質(zhì)融合。
?。?）塑形期：機(jī)體為了適應(yīng)負(fù)重的需要,，骨骼還進(jìn)行重建，使斷骨恢復(fù)形態(tài),。
2．骨折愈合的X線表現(xiàn)
X線片上骨折愈合的表現(xiàn)和病理改變密切相關(guān),。主要反映骨折線的變化和骨痂的形成。新鮮骨折線清楚銳利,，偶爾,，X線片上看不出骨折線,，經(jīng)過2周左右，由于骨折線附近骨質(zhì)疏松而容易辨認(rèn),，但斷端已不如新鮮骨折銳利,。在愈合過程中，斷端間漸被內(nèi)骨痂填充,，骨折線逐漸消失,。骨折后2－4周開始在骨皮質(zhì)外面出現(xiàn)平行型骨膜反應(yīng)，兒童的骨折形成骨痂早,，成人骨折的骨痂出現(xiàn)晚,。骨痂逐漸發(fā)展，密度隨之增大,，最后與骨皮質(zhì)融合,。愈合過程中形成的骨痂沒有清楚的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，需經(jīng)過不斷塑形,，使其外形逐漸恢復(fù)正常,。這樣的骨折愈合方式即骨性愈合。大多數(shù)情況下骨折的愈合為骨性愈合,，如上述,。如斷端周圍的肉芽組織轉(zhuǎn)化為結(jié)締組織，將骨折端聯(lián)在一起,，則稱之纖維性愈合,。X線片上可見斷端較光滑，透視下可見有一定活動度,。
3. 骨折延期愈合或不愈合
骨折因復(fù)位固定不良或其它因素,，可出現(xiàn)延期愈合或不愈合。這時,，在X線片上可見骨折線經(jīng)久不消失,，骨痂少或沒有。有時,，不愈合的骨折端受肢體活動的影響,，X線片上可見斷端骨質(zhì)致密，骨髓腔封閉,，斷端間距離加寬,，有一定活動度，稱為假關(guān)節(jié)形成,。
