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巨幼細胞性貧血（MegA）是由于葉酸、VitB 12 缺乏或其他原因引起的脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙,，細胞分裂受阻所致的一組大細胞性貧血,。特點為紅細胞平均體積（MCV）和紅細胞平均血紅蛋白量（MCH）均高于正常，骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細胞系,，粒細胞及巨核細胞亦有巨幼樣變,。
注意起病緩急，貧血進展情況,，營養(yǎng)情況,。有無手足麻木、感覺異常,、行走困難等表現(xiàn),。女性應詢問妊娠史及哺乳史。
巨幼細胞性貧血癥狀體征（巨幼細胞性貧血癥狀是什么,？）：
1.巨幼細胞貧血的一般臨床表現(xiàn) (1)貧血：貧血起病隱伏,，特別是維生素B12 缺乏者,，常需數(shù)月。而葉酸由于體內(nèi)儲存量少,，可較快出現(xiàn)缺乏,。某些接觸氧化亞氮者、ICU 病房或血液透析的患者,，以及妊娠婦女可在短期內(nèi)出現(xiàn)缺乏，臨床上一般表現(xiàn)為中度至重度貧血,，除貧血的癥狀如乏力,、頭暈、活動后氣短,、心悸外,，嚴重貧血者可有輕度黃疸?？赏瑫r有白細胞和血小板減少,，患者… ［顯示］
1.巨幼細胞貧血的一般臨床表現(xiàn)
(1)貧血：貧血起病隱伏，特別是維生素B12 缺乏者,，常需數(shù)月,。而葉酸由于體內(nèi)儲存量少，可較快出現(xiàn)缺乏,。某些接觸氧化亞氮者,、ICU 病房或血液透析的患者，以及妊娠婦女可在短期內(nèi)出現(xiàn)缺乏,，臨床上一般表現(xiàn)為中度至重度貧血,，除貧血的癥狀如乏力、頭暈,、活動后氣短,、心悸外，嚴重貧血者可有輕度黃疸,?？赏瑫r有白細胞和血小板減少，患者偶有感染及出血傾向,。 ( 2)胃腸道癥狀：胃腸道癥狀表現(xiàn)為反復發(fā)作的舌炎,，舌面光滑、乳突及味覺消失,，食欲不振,。腹脹、腹瀉及便秘偶見,。 (3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：維生素B12 缺乏特別是惡性貧血的患者常有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,，主要是由于脊髓后,、側(cè)索和周圍神經(jīng)受損所致。表現(xiàn)為乏力,、手足對稱性麻木,、感覺障礙、下肢步態(tài)不穩(wěn),、行走困難,。小兒及老年人常表現(xiàn)腦神經(jīng)受損的精神異常、無欲,、抑郁,、嗜睡或精神錯亂。部分巨幼細胞貧血患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可發(fā)生于貧血之前,。 上述三組癥狀在巨幼細胞貧血患者中可同時存在,，也可單獨發(fā)生。同時存在時其嚴重程度也可不一致,。 2.幾種巨幼細胞貧血特殊類型的臨床表現(xiàn)
(1)麥膠腸病及乳糜瀉(非熱帶性口炎性腹瀉或特發(fā)性脂肪下痢)：麥膠腸病在兒童患者中稱為乳糜瀉,。常見于溫帶地區(qū)。特點為小腸黏膜的絨毛萎縮,，上皮細胞由柱狀變成骰狀,，黏膜層有淋巴細胞浸潤。發(fā)病與進食某些谷類物質(zhì)中的麥膠有關,?；颊咄瑫r對多種營養(yǎng)物質(zhì)，如脂肪,、蛋白質(zhì),、糖類、維生素以及礦物質(zhì)的吸收均有障礙,。 臨床表現(xiàn)為乏力,、間斷腹瀉、體重減輕,、消化不良,、腹脹、舌炎和貧血,。大便呈水樣或糊狀,，量多、泡沫多,、很臭,、有多量脂肪。血象及骨髓象為典型的巨幼細胞貧血,。血清和紅細胞葉酸水平降低,。治療主要是對癥及用葉酸治療,，可以取得較好的效果，貧血糾正后宜用小劑量葉酸維持治療,。不進含麥膠的食物亦很重要,。 (2)熱帶口炎性腹瀉(熱帶營養(yǎng)性巨幼細胞貧血)：本病病因不清楚。多見于印度,、東南亞,、中美洲以及中東等熱帶地區(qū)的居民和旅游者。臨床癥狀與麥膠腸病相似,。血清葉酸及紅細胞葉酸水平降低,、用葉酸治療加廣譜抗生素能使癥狀緩解及貧血糾正。緩解后應用小劑量葉酸維持治療以防止復發(fā),。 (3)乳清酸尿癥：乳清酸尿癥是一種遺傳性嘧啶代謝異常的疾病。除有巨幼細胞貧血外,，尚有智力低下及尿中出現(xiàn)乳清酸結(jié)晶,。患者的血清葉酸或維生素B12 的濃度并不低,，用葉酸或維生素B12 治療無效,，用尿嘧啶治療可糾正貧血。 (4)惡性貧血：惡性貧血是由于胃黏膜萎縮,、胃液中缺乏內(nèi)因子,，因而不能吸收維生素B12 而發(fā)生的巨幼細胞貧血。發(fā)病機制尚不清楚,。似與種族和遺傳有關,。多見于北歐斯堪的那維亞人、英格蘭人和愛爾蘭人,。南歐,、亞洲及非洲人中均很少見。我國亦罕見,。多數(shù)患者的血清,、胃液和唾液中可檢查出抗自身胃壁細胞的抗體、在血清中還可檢查出兩種內(nèi)因子(阻斷及結(jié)合)抗體,，故有人認為惡性貧血是一種自身免疫性疾病,。惡性貧血的發(fā)生是遺傳和自身免疫等因素間復雜的相互作用的結(jié)果。也有人認為這些抗胃壁細胞的抗體是不明原因引起胃黏膜破壞后釋放出抗原所引起,。 (5)幼年惡性貧血：幼年惡性貧血指嬰兒先天性缺少內(nèi)因子的純合子狀態(tài),，不能吸收維生素B12 而發(fā)生的惡性貧血?；純何葛つさ慕M織學發(fā)現(xiàn)和胃酸的分泌均正常,。血清中也不存在抗壁細胞和抗內(nèi)因子的抗體,。其父母和兄弟姊妹中可發(fā)現(xiàn)內(nèi)因子分泌的缺陷。本病需與兒童惡性貧血相鑒別,。后者年齡在10 歲以上,，有胃黏膜萎縮、胃酸缺乏,、血清中有抗體,。 ［隱藏］
巨幼細胞性貧血診斷檢查（確診巨幼細胞性貧血需要做什么檢查？）：
診斷：
1. 有葉酸,、維生素B12 缺乏的病因及臨床表現(xiàn),。 2.外周血呈大細胞性貧血（MCV＞100fl）、大多紅細胞呈大卵圓形,，中性粒細胞核分葉過多,，5 葉者＞5%或有6 葉者出現(xiàn)。 3.骨髓呈現(xiàn)典型的巨型改變 巨幼紅細胞＞10%,，粒細胞系統(tǒng)及巨核細胞系統(tǒng)亦有巨型改變,。無其他病態(tài)造血表現(xiàn)。 4… ［顯示］ 診斷：
1.有葉酸,、維生素B12 缺乏的病因及臨床表現(xiàn),。 2.外周血呈大細胞性貧血（MCV＞100fl）、大多紅細胞呈大卵圓形,，中性粒細胞核分葉過多,，5 葉者＞5%或有6 葉者出現(xiàn)。 3.骨髓呈現(xiàn)典型的巨型改變 巨幼紅細胞＞10%,，粒細胞系統(tǒng)及巨核細胞系統(tǒng)亦有巨型改變,。無其他病態(tài)造血表現(xiàn)。 4．血清葉酸,，水平降低,，＜6.81nmol/L、紅細胞葉酸水平＜227nmol/L,、維生素B12 水平降低＜75pmol/L,。 實驗室檢查：
1.血象 為大細胞正色素性貧血(MCV＞100fl)，血象往往呈現(xiàn)全血細胞減少,。中性粒細胞及血小板均可減少,，但比貧血的程度為輕。血涂片中可見多數(shù)大卵圓形的紅細胞,，中性粒細胞分葉過多,，可有5 葉或6 葉以上的分葉。偶可見到巨大血小板,。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)正?；蜉p度增高,。 2.骨髓象 骨髓呈增生活躍，紅系細胞增生明顯增多,，各系細胞均有巨幼變,，以紅系細胞最為顯著。紅系各階段細胞均較正常大,，胞質(zhì)比胞核發(fā)育成熟(核質(zhì)發(fā)育不平衡),，核染色質(zhì)呈分散的顆粒狀濃縮。類似的形態(tài)改變亦可見于粒細胞及巨核細胞系,，以晚幼和桿狀核粒細胞更為明顯,。 3.生化檢查
(1)血清葉酸和維生素B12 水平測定：目前二者均可用微生物法或放射免疫法測定。血清葉酸的正常范圍約為5.7～45.4nmol/L(2.5～20ng/ml),，血清維生素B12 的正常范圍為150～666pmol/L(200～900pg/ml),。由于部分正常人中可有血清維生素B12 低于150pmol/L(200pg/ml)；又因為這兩類維生素的作用均在細胞內(nèi),，而不是在血漿中,，故此項測定僅可作為初篩試驗。單純的血清葉酸或維生素B12測定不能確定葉酸或維生素B12 缺乏的診斷,。 (2)紅細胞葉酸測定：可用微生物法或放射免疫法測定。正常范圍是317.8～567.5nmol/L(140～250ng/ml),。紅細胞葉酸不受短期內(nèi)葉酸攝入的影響,，能較準確地反映體內(nèi)葉酸的儲備量。小于227nmol/L(100ng/ml)時表示有葉酸缺乏,。 (3)血清高半胱氨酸和甲基丙二酸水平測定：用以診斷及鑒別葉酸缺乏或維生素B12 缺乏,。血清高半胱氨酸(正常值為5～16μmol/L)水平在葉酸缺乏及維生素B12 缺乏時均升高，可達50～70μmol/L,。而血清甲基丙二酸水平升高(正常值為70～270nmol/L)僅見于維生素B12 缺乏時,，可達3500nmol/L。 其他輔助檢查：
1.脫氧尿嘧啶核苷抑制試驗(deoxyuridine suppression test) 方法是取患者的骨髓細胞(或PHA 激活的淋巴細胞)加入脫氧尿嘧啶核苷(du)孵育后,，再加入3H 標記的胸腺嘧啶核苷(3H-TdR),。一定時間后，測定摻入細胞核中DNA 的3H-TdR量,。當葉酸或(及)維生素B12 缺乏時,，du 利用減少，3H-TdR 的摻入量較正常人(＜10%)明顯增多(＞20%),。還可加入葉酸或維生素B12 以糾正,。3H-TdR 的摻入來判斷患者是缺乏葉酸抑或維生素B12。此試驗較為敏感,，可在血清甲基丙二酸及高半胱氨酸水平升高之前的早期階段出現(xiàn)異常,。 2.內(nèi)因子抗體測定 在惡性貧血患者的血清中內(nèi)因子阻斷抗體(Ⅰ型抗體)的檢出率在50%以上,，故內(nèi)因子阻斷抗體測定為惡性貧血的篩選方法之一。如陽性,，應做維生素B12 吸收試驗,。 3.維生素B12 吸收試驗(schilling test) 主要用來判斷維生素B12 缺乏的病因。方法是：給患者肌內(nèi)注射維生素B12 1000μg,，同時或1h 后口服57C0 標記的維生素B12 0.5μC,。收集24h 尿，測定尿中57C0 維生素B12 的含量,。正常人應＞8%,，巨幼細胞貧血患者及維生素B12 吸收不良者＜7%。惡性貧血患者＜5%,。如在5 天后重復此項試驗,，同時口服內(nèi)因子60mg，尿中57C0 維生素B12 的排出量恢復正常,，表示患者的維生素B12 缺乏是由于內(nèi)因子缺乏,，否則是其他原因所致。如果給患者服用抗生素7～10 天后試驗得到糾正,，表示維生素B12 的吸收障礙是由于腸道細菌過量繁殖所致,。此試驗結(jié)果與尿量有關，準確收集24h 的尿量及事先了解試驗者的腎功能是否正常,，非常重要,。 4.胃液中游離胃酸消失，注射組胺后亦不會出現(xiàn),。 ［
巨幼細胞性貧血治療方案（巨幼細胞性貧血如何治療,？）：
1.治療基礎疾病，去除病因,。 2.營養(yǎng)知識教育,，糾正偏食及不良的烹調(diào)習慣。 3.補充葉酸或維生素B12 (1)葉酸缺乏：口服葉酸5～10mg,，3 次/d,。胃腸道不能吸收者可肌內(nèi)注射四氫葉酸鈣5～10mg，1 次/d,，直至血紅蛋白恢復正常,。一般不需維持治療。 (2)維生素B12 缺乏：肌內(nèi)注射維生素B12 … ［顯示］ 1.治療基礎疾病,，去除病因,。 2.營養(yǎng)知識教育，糾正偏食及不良的烹調(diào)習慣。 3.補充葉酸或維生素B12 (1)葉酸缺乏：口服葉酸5～10mg,，3 次/d,。胃腸道不能吸收者可肌內(nèi)注射四氫葉酸鈣5～10mg，1 次/d,，直至血紅蛋白恢復正常,。一般不需維持治療。 (2)維生素B12 缺乏：肌內(nèi)注射維生素B12 100μg 1 次/d (或200μg,，隔天1次),，直至血紅蛋白恢復正常。惡性貧血或胃全部切除者需終生采用維持治療,，每月注射100μg 1 次,。維生素B12 缺乏伴有神經(jīng)癥狀者對治療的反應不一，有時需大劑量500～1000μg/(次?周)長時間(半年以上)的治療,。對于單純維生素B12缺乏的患者,，不宜單用葉酸治療，否則會加重維生素B12 的缺乏,，特別是要警惕會有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生或加重,。 (3)嚴重的巨幼細胞貧血患者在補充治療后：要警惕低血鉀癥的發(fā)生。因為在貧血恢復的過程中,，大量血鉀進入新生成的細胞內(nèi),，會突然出現(xiàn)低鉀血癥，對老年患者和有心血管疾患,、納差者應特別注意及時補充鉀鹽,。 ［隱藏］巨幼細胞性貧血預防及預后（如何預防巨幼細胞性貧血？）：
預后：巨幼細胞貧血的預后與原發(fā)疾病有關,。一般患者在進行適當?shù)闹委熀罂傻玫胶芸斓姆磻R床癥狀迅速改善,，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復較慢或不恢復,。網(wǎng)織紅細胞一般于治療后5～7 天開始升高，以后血細胞比容和血紅蛋白逐漸增高,，血紅蛋白可在1～2 月內(nèi)恢復正常,。粒細胞和血小板計數(shù)及其他實驗室異常一般在7～10 天內(nèi)恢復正常。如果血液學指標不能完全被糾正,，應尋找是否同時存在缺鐵或其他基… ［顯示］
預后：巨幼細胞貧血的預后與原發(fā)疾病有關,。一般患者在進行適當?shù)闹委熀罂傻玫胶芸斓姆磻R床癥狀迅速改善,，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復較慢或不恢復,。網(wǎng)織紅細胞一般于治療后5～7 天開始升高，以后血細胞比容和血紅蛋白逐漸增高，血紅蛋白可在1～2 月內(nèi)恢復正常,。粒細胞和血小板計數(shù)及其他實驗室異常一般在7～10 天內(nèi)恢復正常,。如果血液學指標不能完全被糾正，應尋找是否同時存在缺鐵或其他基礎疾病,。 預防： 1.加強營養(yǎng)知識教育,，糾正偏食及不良的烹調(diào)習慣。 2.不酗酒,。 3.血液透析,，胃腸手術(shù)患者加強營養(yǎng)，補充葉酸,、維生素B12,。 4.服用影響葉酸、維生素B12 吸收利用的藥物時應及時補充葉酸,、維生素B12,。 5.嬰兒應提倡母乳喂養(yǎng)，合理喂養(yǎng),，及時添加輔食,。 6.孕婦應多食新鮮蔬菜和動物蛋白質(zhì)，妊娠后期可補充葉酸,。 ［隱藏］
巨幼細胞性貧血注意事項（巨幼細胞性貧血應該注意什么,？）：
1、嬰兒應提倡母乳喂養(yǎng),，合理喂養(yǎng),，及時添加輔食品。
2,、孕婦應多食新鮮蔬菜和動物蛋白質(zhì),，妊娠后期可補充
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