概述
　　心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征,，是由于各種原因的初始心肌損傷，引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化,，最后導(dǎo)致心臟泵血功能低下,。主要特點(diǎn)是呼吸困難、乏力,、運(yùn)動(dòng)耐量下降及體液潴留造成的肺淤血和外周水腫,，心衰呈進(jìn)行性發(fā)展。
　　分型：根據(jù)心力衰竭的發(fā)展速度,，可分為急性和慢性心力衰竭,。慢性心衰占多數(shù)。

　　一,、慢性心力衰竭
　　臨床表現(xiàn)

　　（一）左心衰竭
　　主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所致的臨床綜合征,。
　　1.癥狀
　　1）呼吸困難：是左心衰竭較早出現(xiàn)的主要癥狀,。典型表現(xiàn)是勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸,。
　　2）咳嗽,、咳痰和咯血：坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕或停止；痰通常為漿液性,，白色泡沫狀,；發(fā)生急性肺水腫時(shí)，可有粉紅色泡沫痰,。
　　3）其他：可有體力下降,、乏力、虛弱,、失眠,、心悸等。
　　2.體征
　　1）一般體征：重者可出現(xiàn)發(fā)紺,、脈壓減小,，動(dòng)脈收縮壓下降，脈快等,。
　　2）心臟體征：一般以左室增大為主,，可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律，P2亢進(jìn)，心尖部可聞及收縮期雜音,。
　　3）肺部體征：肺底濕啰音是左心衰竭的主要體征,。
　　（二）右心衰竭
　　主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征,。
　　1.癥狀
　　1）胃腸道癥狀
　　2）腎臟癥狀
　　3）肝區(qū)疼痛
　　2.體征
　　1）心臟體征：可表現(xiàn)為右室肥大,，亦可表現(xiàn)為全心擴(kuò)大?？陕劶坝沂沂鎻?jiān)缙诒捡R律,。
　　2）肝頸靜脈反流征，頸靜脈怒張：是右心衰竭的早期體征,，較肝大,，皮下水腫出現(xiàn)早。
　　3）淤血性肝大和壓痛：常發(fā)生在皮下水腫出現(xiàn)之前,，是右心衰竭最重要和較早出現(xiàn)的體征之一,。
　　4）水腫：是右心衰竭的典型體征。首先出現(xiàn)在足,、踝,、脛骨前，向上延及全身,，發(fā)展緩慢,。
　　5）胸水和腹水
　　（三）全心衰竭：同時(shí)具有左,、右心衰竭的臨床表現(xiàn),。
　　實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查
　　1.常規(guī)化驗(yàn)檢查：血、尿常規(guī),，肝腎功,，電解質(zhì)，酸堿平衡,，甲功等,。
　　2.BNP：可作為心衰嚴(yán)重程度的判定指標(biāo)。
　　2.心電圖檢查：心衰本身無(wú)特異性變化,，但有助于心臟基本病變的診斷,。
　　3.超聲心動(dòng)圖：可了解心臟形態(tài)，定量或定性房室內(nèi)徑,，心臟收縮功能,，左室射血分?jǐn)?shù)等重要信息。
　　4.X線檢查：可用于判斷房室增大的情況及肺淤血的嚴(yán)重程度,。
　　5.核素心室造影及核素心肌灌注顯像
　　診斷
　　根據(jù)臨床表現(xiàn),，呼吸困難和心源性水腫的特點(diǎn),，結(jié)合輔助檢查一般不難診斷。
　　美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)：
　?、窦?jí)：體力活動(dòng)不受限,，日常活動(dòng)不引起過(guò)度的乏力,、呼吸困難或心悸,；
　　Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限,。休息時(shí)無(wú)癥狀,，日常活動(dòng)即可引起乏力,、心悸,、呼吸困難或心絞痛；
　?、蠹?jí)：體力活動(dòng)明顯受限,，休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀,；
　?、艏?jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀,，任何體力活動(dòng)后加重,。
　　鑒別診斷
　　1.心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難：后者具有基礎(chǔ)肺部疾病，（如COPD）有重度咳嗽,，咳痰病史,，痰咳出后呼吸困難可有所緩解,，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑有效,。
　　2.右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎等的鑒別：三者均可出現(xiàn)頸靜脈怒張,，肝臟腫大,，腹腔積液等。但右心衰竭多有相關(guān)基礎(chǔ)心臟病史,，右心擴(kuò)大或全心擴(kuò)大,，常伴有心臟雜音；心包積液時(shí)心臟搏動(dòng)減弱或消失,，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大,，心音遙遠(yuǎn)，可有奇脈,，超聲心動(dòng)可明確診斷,；縮窄性心包炎心界不大或稍大,，可觸及收縮期負(fù)性心尖搏動(dòng)，結(jié)合超聲心動(dòng),，X線檢查或CT,、MRI等檢查提示心包鈣化或增厚可明確。
　　治療原則
　　1.病因治療
　　1）去除基本病因
　　2）去除誘發(fā)因素
　　3）改善生活方式
　　2.減輕心臟負(fù)荷
　　1）休息,，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物,。
　　2）控制鈉鹽攝入。
　　3）重癥心衰者應(yīng)注意控制水分?jǐn)z入,。
　　3.藥物治療
　　1）利尿劑
　　2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）
　　3.β受體阻滯劑
　　4.正性肌力藥物：如洋地黃類(lèi)藥物,。
　　5.醛固酮拮抗劑：醛固酮在心室重塑中有重要作用，ACEI可抑制醛固酮分泌,，醛固酮拮抗劑可阻斷醛固酮作用,，兩者合用效果較好。
　　6.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）
　　7.血管擴(kuò)張劑

　　題例
　　病例摘要：患者,，男性,，58歲，因?yàn)榉磸?fù)呼吸困難2年,，加重3個(gè)月入院,。
　　入院前2年，患者上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難,，有端坐呼吸,，踝部水腫。此后癥狀逐漸加重,，間斷服用氫氯噻嗪治療效果不佳,。因陣發(fā)性夜間呼吸困難于半年前住院治療3周。近3個(gè)月患者呼吸困難加重,，夜間只能端坐入睡,。夜尿（2-3次／夜），有重度水腫,，體重增加8kg,。
　　既往史與家族史：高血壓史10年，用降壓0號(hào)治療效果欠佳,。有糖尿病家族史,，患者未控制飲食。
　　體格檢查：BP160／110mmHg,；P110次／分,，R29次／分，體重79kg,。頸靜脈怒張,。胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和雙側(cè)干啰音,。心律齊，心音有力,，可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律,；最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)位于第六肋間，據(jù)胸骨正中線12cm,。肝大,，可觸及；肝頸靜脈回流征陽(yáng)性,。四肢凹陷性水腫,。
　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常；Na⁺131mmol／L,；K3.1mmol／L,；Cl^-98mmol／L；二氧化碳結(jié)合力：31mmol／L,；快速血糖（FBS）6.5mmol／L,，尿酸420pmol／L；BUN23mmol／L,；血肌酐115μmol／L,，谷丙轉(zhuǎn)氨酶102U／L。BNP：5700pg／ml,。
　　胸片：提示雙側(cè)少量胸腔積液,，心臟擴(kuò)大。心電圖：竇性心律,，左室高電壓,，未見(jiàn)ST-T缺血樣改變。超聲心動(dòng)圖：測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑60mm,，射血分?jǐn)?shù)為35%,。
　　分析步驟：
　　1.診斷及診斷依據(jù)：
　　初步診斷：
　　慢性心力衰竭（全心衰竭）
　　高血壓性心臟病
　　心界擴(kuò)大
　　心律失常--竇性心動(dòng)過(guò)速
　　心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）
　　高血壓病（極高危）
　　低鈉血癥
　　低鉀血癥
　　診斷依據(jù)：
　?。?）老年男性,，慢性病程,。
　?。?）勞力性呼吸困難，端坐呼吸,，下肢水腫2年,，夜間陣發(fā)性呼吸困難半年，加重3個(gè)月,。
　?。?）高血壓史10年,，控制欠佳。
　?。?）查體：BP160／110mmHg,；P110次／分，頸靜脈怒張,。胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和雙側(cè)干啰音,。可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律,；最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)位于第六肋間,，據(jù)胸骨正中線12cm。肝大,，可觸及,；肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。四肢凹陷性水腫,。
　?。?）輔助檢查：Na⁺131mmol／L；K3.1mmol／L,。LVEDV 60mm,，LVEF35%；BNP：5700pg／ml,。BUN23mmol／L,，谷丙轉(zhuǎn)氨酶102U／L。
　　2.鑒別診斷
　?。?）冠狀動(dòng)脈性心臟?。夯颊呃夏昴行裕L(zhǎng)期高血壓病史,，糖尿病家族史,，全心衰竭，應(yīng)考慮本病可能,。但患者無(wú)心絞痛,，心肌梗死病史，UCG未見(jiàn)室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常,，建議完善相關(guān)檢查,，必要時(shí)行冠脈造影以除外。
　?。?）慢性腎源性水腫：可有慢性水腫,，高血壓，腎功能不全表現(xiàn),，但一般多首先表現(xiàn)為顏面,，眼瞼水腫,，尿蛋白陽(yáng)性，尿潛血常陽(yáng)性,，早期不出現(xiàn)呼吸困難,，左室肥大多在病程較晚期出現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)腎功能明顯異常,?？刹槟I臟B超，必要時(shí)腎穿刺活檢以除外,。
　?。?）慢性阻塞性肺疾病：多有慢支病史多年,，有咳嗽咳痰喘息癥狀,，秋冬季加重。臨床主要表現(xiàn)為肺心病,、右心衰癥狀,，ECG可見(jiàn)肺性P波，UCG可見(jiàn)右心肥厚或增大表現(xiàn),，肺功能檢查可以進(jìn)一步確診,。
　　（4）心包積液：也可以有呼吸困難,、端坐呼吸及體循環(huán)淤血表現(xiàn),，但查體心尖搏動(dòng)減弱甚至消失，心音遙遠(yuǎn),，UCG未見(jiàn)積液,，可除外。
　　3.進(jìn)一步檢查
　?。?）血?dú)夥治?br>　?。?）冠狀動(dòng)脈造影
　　（3）OGTT
　?。?）腹部B超
　　4.治療原則
　?。?）限水限鹽，監(jiān)測(cè)體重,。
　?。?）利尿藥
　　（3）擴(kuò)血管藥
　?。?）強(qiáng)心藥：洋地黃,。
　?。?）ACEI（或ARB）,、醛固酮拮抗劑,。
　　（6）β受體阻滯劑（可暫不使用,，待病情穩(wěn)定后盡早使用）,。
　　（7）降壓藥：如果應(yīng)用利尿劑及ACEI,、β受體阻滯劑后血壓仍不滿意可以加其他降壓藥,，比如CCB類(lèi)。

　　二,、急性心力衰竭
　　急性心衰系指急性的心臟病變引起心肌收縮力明顯降低,，或心室負(fù)荷加重而導(dǎo)致急性心排血量顯著、急劇的降低,，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力突然增高,，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血的臨床表現(xiàn)。臨床上以急性左心衰竭最為常見(jiàn),，表現(xiàn)為急性肺水腫,，重者伴心源性休克。
　　1.臨床表現(xiàn)：病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難,、端坐呼吸,、煩躁不安、面色蒼白,、皮膚濕冷,、大汗淋漓。頻繁咳嗽,，嚴(yán)重時(shí)咳粉紅色泡沫痰,。聽(tīng)診雙肺滿布濕啰音和哮鳴音。心尖部可聞及舒張期奔馬律,，P₂亢進(jìn),。
　　2.診斷依據(jù)
　　（1）有心臟病基礎(chǔ),。
　?。?）突然出現(xiàn)煩躁，極度氣急,。
　?。?）四肢濕冷。
　?。?）咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰,。
　　（5）發(fā)紺、雙肺滿布濕啰音,、哮鳴音,、休克。
　　3.進(jìn)一步檢查：同慢性心力衰竭,。
　　4.鑒別診斷：主要應(yīng)與支氣管哮喘鑒別：前者多見(jiàn)于中年以上,，有心臟病史及心臟增大等體征，常在夜間發(fā)作,，肺部可聞干,、濕啰音，對(duì)強(qiáng)心劑有效,；而后者多見(jiàn)于青少年,，無(wú)心臟病史及心臟體征，常在春秋季發(fā)作,，有過(guò)敏史,，肺內(nèi)滿布哮鳴音，對(duì)麻黃素,、腎上腺皮質(zhì)激素和氨茶堿等有效,。
　　5.治療
　　（1）體位：取坐位,，雙腿下垂,。
　　（2）吸氧
　?。?）鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?對(duì)于低血壓或休克,，慢性肺部疾病，呼吸抑制者禁用,。
　?。?）快速利尿
　　（5）血管擴(kuò)張劑：首選硝普鈉,。
　?。?）強(qiáng)心藥：急性心肌梗死避免在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用（如合并快速房顫可慎用）。禁用于高度二尖瓣狹窄伴竇性心律者,。
　?。?）氨茶堿
　　（8）其他療法：如糖皮質(zhì)激素,，靜脈放血,，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等。