老年人肺結(jié)核病是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　老年人感染率與發(fā)病率有上升趨勢(shì)，有關(guān)因素考慮：

　　1.內(nèi)源性復(fù)燃 老年人在青少年期感染了結(jié)核菌,，由于當(dāng)時(shí)機(jī)體抗病能力強(qiáng)，未引起發(fā)病,，到老年期由于免疫力下降,，使?jié)摲w力的結(jié)核菌繁殖生長(zhǎng)而發(fā)病，多數(shù)由此發(fā)病,。

　　2.病變遷延 老年人青壯年時(shí)期患結(jié)核病未能治療,，病變遷延到老年期。

　　3.復(fù)發(fā) 青壯年期患結(jié)核病,，經(jīng)治療病變穩(wěn)定,，未被殺滅的結(jié)核菌處于暫時(shí)休眠狀態(tài)，到老年期,，由于隨年齡增長(zhǎng),，免疫功能降低，加之老年人?；加卸喾N疾病或營(yíng)養(yǎng)不良,，機(jī)體免疫功能更趨降低，或有些老年人在治療其他疾病的過程中應(yīng)用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑,，也使免疫功能降低,，引起休眠狀態(tài)下的結(jié)核菌重新繁殖生長(zhǎng)，導(dǎo)致結(jié)核病的復(fù)發(fā),。

　　4.老年期抗病能力低下,，反復(fù)多次結(jié)核菌侵入而發(fā)病。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.免疫學(xué)及發(fā)病機(jī)制

　　(1)Koch現(xiàn)象：用結(jié)核菌注入未受過感染的豚鼠,，10～14天后出現(xiàn)注射局部腫結(jié),，并逐漸形成潰瘍，肺門淋巴腫大,，終因結(jié)核菌周身播散而死亡,。但對(duì)3～6周受染、結(jié)素反應(yīng)轉(zhuǎn)陽的豚鼠,，注射同等量結(jié)核菌,，2～3天后局部呈現(xiàn)激烈反應(yīng)，迅速形成淺表潰瘍，以后較快趨于愈合,，無淋巴結(jié)腫大和周身播散,，動(dòng)物亦無死亡。此即所謂Koch現(xiàn)象,。再感染后劇烈的局部病灶反應(yīng),，表示機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)性，而病灶趨于局限,，不出現(xiàn)播散,，當(dāng)屬獲得免疫力的證據(jù)。這種初感染和再感染不同反應(yīng)的所謂Koch現(xiàn)象,，一直被用來解釋人的原發(fā)性結(jié)核和繼發(fā)結(jié)核的不同機(jī)制,。

　　(2)抗結(jié)核免疫力：要是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的巨噬細(xì)胞免疫反應(yīng),，當(dāng)含結(jié)核菌的微小飛沫核進(jìn)入肺泡后,，最初入侵的結(jié)核菌如在巨噬細(xì)胞內(nèi)得以繁殖生長(zhǎng)，其抗原經(jīng)由溶酶的處理或因巨噬細(xì)胞死亡而釋出,，呈遞給輔助性T淋巴細(xì)胞,，使之致敏，并增殖形成單克隆細(xì)胞系,。當(dāng)再次受抗原攻擊時(shí),，淋巴細(xì)胞便產(chǎn)生多種淋巴因子,，包括巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞趨化因子(CF),、巨噬細(xì)胞激活因子特別是干擾素-r(IF-r),、白細(xì)胞介素-1(IL-1,，舊稱淋巴細(xì)胞刺激因子)、腫瘤壞死因子-α和-β(TNF-α和TNF-β)以及過去所提及的移動(dòng)抑制因子(MIF),、有絲分裂因子(MF)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)移因子(LTF)等,，從而導(dǎo)致單核細(xì)胞趨化,、留駐局部,、激活,、分裂繁殖以及未致敏淋巴細(xì)胞直接轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞。

　　被激活的巨噬細(xì)胞代謝增加,，吞噬,、消化,、分泌和抗原處理力均明顯增強(qiáng)，并產(chǎn)生大量反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物,、各種氧化和消化酶類以及其他殺菌素,，賦予其有效殺滅結(jié)核桿菌的特殊免疫力，此種免疫力在淋巴細(xì)胞是特異性的,，而對(duì)于作為效應(yīng)細(xì)胞的巨噬細(xì)胞則是非特異性的,，它一經(jīng)激活，除結(jié)核菌外,，對(duì)其他一些細(xì)胞內(nèi)寄生物和某些腫瘤細(xì)胞亦具作用,。獲得的特異性抗結(jié)核免疫力使機(jī)體在感染結(jié)核菌后病變趨于局限。相反,，倘若免疫力不足或入侵菌量大,、毒力強(qiáng)，特別是伴隨變態(tài)反應(yīng)時(shí),，則導(dǎo)致臨床發(fā)病和病變的擴(kuò)散,。

　　(3)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)是感染結(jié)核菌后機(jī)體對(duì)細(xì)菌及其主物的一種超常免疫反應(yīng)，亦由T細(xì)胞介導(dǎo),，以巨噬細(xì)胞作為效應(yīng)細(xì)胞,，屬于遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)類型。在一定條件下如局部聚集的抗原量較低時(shí),，遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)可以有效預(yù)防外源性結(jié)核菌再感染和局部器官撲滅血源播散性結(jié)核菌,，因?yàn)橥庠葱越Y(jié)核菌的吸入和內(nèi)源性血行播散在一定時(shí)間和一定局部其結(jié)核菌量總是很有限的。但在大多數(shù)情況下此變態(tài)反應(yīng)對(duì)機(jī)體是有害的,。由于遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的直接作用及間接作用引起細(xì)胞壞死和干酪化,，造成組織損傷。一旦空洞形成,，結(jié)核菌大量繁殖,，導(dǎo)致播散。

　　隨著單克隆抗體技術(shù)的研究進(jìn)展,，對(duì)肺結(jié)核患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群及其功能的研究提供了有利條件,。研究資料表明肺結(jié)核患者確實(shí)存在T淋巴細(xì)胞亞群的改變，T3,、T4降低,，T8升高，T4/T8比值降低構(gòu)成了肺結(jié)核T淋巴細(xì)胞亞群的特征,。其機(jī)制認(rèn)識(shí)尚不清楚,。對(duì)結(jié)核患者白細(xì)胞介素-2(IL-2)和白細(xì)胞介素-2受體(IL-2R)表達(dá)的研究認(rèn)為IL-2水平下降，IL-2R表達(dá)降低。

　　2.病理

　　(1)基本病變：

　　①滲出型病變：此型病變常是菌量多,、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)的反映,，表現(xiàn)組織水腫，隨之有中性粒細(xì)胞,、淋巴細(xì)胞,、單核細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維蛋白滲出，可有少量類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞,，抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌,。其演變過程取決于免疫力和機(jī)體變態(tài)反應(yīng)之間的相互平衡。反應(yīng)導(dǎo)致病變壞死,，繼則液化;若免疫力強(qiáng),，病變以完全吸收或成為增生型病變。

　　②增生型病變：病灶內(nèi)菌量少而致敏淋巴細(xì)胞數(shù)量多時(shí),，則形成結(jié)核的特征性病變結(jié)核結(jié)節(jié),。其中央是巨噬細(xì)胞衍生而來的郎漢巨細(xì)胞、胞體大,，胞核多達(dá)5～50個(gè),，呈環(huán)形或馬蹄形排列于胞核邊緣，有時(shí)可集中于胞體兩極或中央;周圍由巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化來的類上皮細(xì)胞成層排列包繞,，在它的外圍還有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞散在分布和覆蓋,。單個(gè)結(jié)節(jié)直徑約0.1mm，可以互相融合形成融合型結(jié)節(jié),。結(jié)核肉芽是一種彌漫性增殖型病變,，多見于空洞壁、竇道及其周圍和干酪壞死灶周圍,，由類上皮細(xì)胞和新生毛細(xì)血管構(gòu)成,，其中散布有郎漢巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞,。增生型病變中結(jié)核菌極少,，巨噬細(xì)胞處于激活狀態(tài)，反映了免疫力占據(jù)主導(dǎo)地位,。

　　③干酪樣壞死：為病變惡化的表現(xiàn),，先為組織混濁腫脹，繼而細(xì)胞質(zhì)脂肪變性,，細(xì)胞核碎裂,、溶解，直到完全壞死,。外觀壞死組織呈黃色,，似乳酪般半固體或固體密度,。壞死區(qū)域周圍逐漸為肉芽組織增生，最后成為纖維包裹的纖維干酪病灶,。壞死病灶可以多年不變,，其中結(jié)核菌很少,。但是如果局部抗原濃度驟增,，出現(xiàn)劇烈變態(tài)反應(yīng)，干酪壞死灶液化,，經(jīng)支氣管排出即形成空洞,，其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長(zhǎng)旺盛的細(xì)胞外結(jié)核菌,，成為支氣管播散的來源,。

　　(2)病理演變：

　　①好轉(zhuǎn)、痊愈：

　　A.消散吸收：在滲出型病變肺組織結(jié)構(gòu)大體保持完整,，血供豐富,，當(dāng)機(jī)體免疫力提高特別是經(jīng)有效化療，病變可以完全吸收而不遺痕跡,。輕微干酪壞死或增生型病變也可以經(jīng)治療吸收,、縮小，僅遺留細(xì)小的纖維瘢痕,。

　　B.纖維化：隨著病灶炎性成分吸收,，結(jié)節(jié)性病灶中的成纖維細(xì)胞和嗜銀纖維增生，產(chǎn)生膠原纖維,，形成纖維化,。類上皮細(xì)胞亦可轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞，間接參與纖維化過程,。纖維化多數(shù)自病灶周圍開始,，偶爾亦出現(xiàn)于病灶中心。最終成為非特異性條索狀或星狀瘢痕,。

　　C.鈣化和骨化：被局限化的干酪病灶逐漸脫水,、干燥、鈣質(zhì)沉著于內(nèi),，形成鈣化灶,。纖維化和鈣化都是機(jī)體免疫力增強(qiáng)、病變靜止和愈合的反映,，但有時(shí)多種病變并存,，部分纖維化或鈣化，而另一部分仍然活動(dòng)甚至進(jìn)展,。即使完全鈣化的病灶并不一定完全達(dá)到生物學(xué)痊愈,，其中靜止的殘留菌仍有重新活動(dòng)的可能性,。在兒童結(jié)核鈣化灶可以進(jìn)一步骨化。

　　D.空洞的轉(zhuǎn)歸：空洞內(nèi)結(jié)核菌的消滅和病灶和吸收使空洞壁變薄并逐漸縮小,，最后由于纖維組織的向心性收縮,，空洞完全閉合，僅見星狀瘢痕,。在有效化療作用下,，有些空洞不能完全關(guān)閉，但結(jié)核的特異性病變均已消失,，支氣管上皮細(xì)胞向洞壁內(nèi)伸展,，成為凈化空洞，亦是空洞愈合的良好形式,。有時(shí)空洞引流支氣管阻塞,，空洞內(nèi)壞死物濃縮,，空氣吸收,，周圍逐漸為纖維組織包繞，形成纖維干酪性病灶或結(jié)核球,，病灶縮小并相對(duì)穩(wěn)定,。但一旦支氣管再通,，空洞復(fù)現(xiàn)，病灶重新活動(dòng),。

　　②惡化進(jìn)展：

　　A.干酪樣壞死和液化：已如前述,。

　　B.擴(kuò)散：包括局部蔓延，支氣管,、淋巴管和血行播散,，以及淋巴結(jié)-支氣管、淋巴-血行播散,。多見于嚴(yán)重免疫抑制和結(jié)核性空洞久治不愈的患者,。兒童原發(fā)肺結(jié)核經(jīng)淋巴管向引流淋巴結(jié)擴(kuò)散，肺門淋巴結(jié)可以破潰形成淋巴結(jié)-支氣管瘺,，引起支氣管播散;肺門淋巴結(jié)可引流入胸導(dǎo)管,，進(jìn)入上腔靜脈而引起淋巴-血行播散;干酪灶直接侵蝕鄰近肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致血行播散。在成人支氣管播散主要來源于干酪性壞死空洞;偶見血行播散主要來源于干酪性壞死空洞;偶見血行播散,，往往由于其他部位,，如泌尿生殖道或骨關(guān)節(jié)結(jié)核灶破潰侵及體靜脈系統(tǒng)而引起。

　　C.重新活動(dòng)：鈣化或其他形式的非活動(dòng)性病灶中潛伏的靜止期結(jié)核菌,，可以因?yàn)闄C(jī)體免疫力嚴(yán)重?fù)p害或肺部破壞病變(如化膿性炎癥)而使其崩解破潰,，引起病變復(fù)燃。但在堅(jiān)持規(guī)則化療用藥和完成規(guī)定療程者,，這種情況已很少見,。

　　③化療對(duì)病理形態(tài)的影響：化療對(duì)結(jié)核病病理學(xué)的一個(gè)突出影響是凈化空洞的出現(xiàn),，為化療前時(shí)代所未見?；熀笮啬は麓蟀捫纬?，據(jù)認(rèn)為亦可能是凈化空洞的一種特殊形態(tài)。與未化療病例相比,，化療病例結(jié)核性支氣管炎顯著減少,。對(duì)于結(jié)核病的基本病變，化療無疑促進(jìn)滲出型病變吸收消散;增生型病變可有多種改變,，類上皮細(xì)胞和郎漢巨細(xì)胞出現(xiàn)核濃縮,、深解,、胞質(zhì)腫脹變性,，最后變成不規(guī)則粗網(wǎng)狀而破壞，病灶吸收,，亦可以引起結(jié)節(jié)中細(xì)胞排列形式的改變,，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)向結(jié)節(jié)中央，類上皮細(xì)胞位于周圍,，或者完全為淋巴細(xì)胞所取代,，有的則轉(zhuǎn)變?yōu)榉翘禺愋匀庋磕[組織，進(jìn)而纖維化和透明性變,。干酪性病灶化療后體積縮小,，新鮮小片干酪性病灶可以形成非特異性纖維瘢痕而完全治愈。不同化療藥物對(duì)病理形態(tài)的影響不盡相同,，異煙肼能促進(jìn)干酪灶溶解和清除,，易形成凈化空洞;鏈霉素使類上皮細(xì)胞和巨細(xì)胞萎縮、變形以至消失,，抑制纖維化形成,。

老年人肺結(jié)核病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

　　1.發(fā)病過程和臨床類型

　　(1)原發(fā)型肺結(jié)核：老年病人極度少見,，為初次感染即發(fā)病的肺結(jié)核,，又稱初染結(jié)核。典型病變包括肺部原發(fā)灶,、引流淋巴管和肺門或縱隔淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥,，三者聯(lián)合稱為原發(fā)復(fù)合征，有時(shí)X線上僅顯示肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大,，也稱支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,。

　　(2)血行播散型肺結(jié)核：大多伴隨于原發(fā)型肺結(jié)核，兒童較多見,。在成人,，原發(fā)感染后隱潛性病灶中的結(jié)核菌進(jìn)入血行,，偶爾由于肺或其他臟器繼發(fā)性活動(dòng)性結(jié)核病灶侵蝕鄰近淋巴血道而引起。由肺靜脈入侵經(jīng)體循環(huán)則引起全身播散性結(jié)核病;經(jīng)肺動(dòng)脈,、支氣管動(dòng)脈及體靜脈系統(tǒng)入侵者主要引起肺部粟粒性結(jié)核;極個(gè)別情況下肺部病灶中的結(jié)核菌破入一側(cè)肺動(dòng)脈或其分支,，引起一側(cè)或一部分肺區(qū)的粟粒性結(jié)核。本型肺結(jié)核發(fā)生于免疫力極度低下者,，誘因包括藥物和疾病引起的免疫抑制,、麻疹、百日咳,、糖尿病,、分娩等。以一次性或短期內(nèi)大量細(xì)菌入侵引起的急性血行播散型肺結(jié)核,，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,，常伴有結(jié)核性腦膜炎或其他臟器結(jié)核。當(dāng)少量結(jié)核菌間歇性多次入侵血道或機(jī)體免疫力相對(duì)較好時(shí),，則形成亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核,，病變局限于肺或其一部分，臨床上比較少見,。

　　(3)繼發(fā)型肺結(jié)核：由于初染后體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核菌重新活動(dòng)和釋放而發(fā)病,，極少數(shù)可以是外源性重復(fù)感染。本型是成人肺結(jié)核的最常見類型,，但成人肺結(jié)核并不限于此型,。常呈慢性重復(fù)感染或呈慢性起病及經(jīng)過，但也有呈急性起病和臨床過程者,，稱為慢性結(jié)核似不十分確切,。而浸潤(rùn)性肺結(jié)核的名稱僅是著眼于病理X線形態(tài)，亦非本型結(jié)核病的準(zhǔn)確表達(dá),。根據(jù)發(fā)病學(xué)稱為繼發(fā)型或原發(fā)后肺結(jié)核則是合乎邏輯的,。繼發(fā)肺結(jié)核可以發(fā)生在原發(fā)感染后的任何年齡，以成人多見,。其誘因除全身免疫力降低外,，肺局部因素使靜止的纖維包裹性病灶或鈣化灶破潰亦可誘發(fā)。但臨床上絕大多數(shù)繼發(fā)型肺結(jié)核并無明確誘因可尋,。由于免疫和變態(tài)反應(yīng)的相互重疊以及治療措施的影響,，繼發(fā)型肺結(jié)核在病理和X線形態(tài)上又有滲出型浸潤(rùn)性肺結(jié)核、增生型肺結(jié)核,、纖維干酪性肺結(jié)核,、干酪性肺炎、空肺結(jié)核等區(qū)分,。但繼發(fā)型肺結(jié)核在形態(tài)上極少是單一性的,，常是多種形態(tài)并存,，而僅以某一種為主，隨著強(qiáng)力高效化療的推行,，其中不少區(qū)分已很少臨床意義,。繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)于兩肺上葉尖后段和下葉背段，肺門淋巴結(jié)很少腫大,，病灶趨于局限,，但易有干酪樣壞死和空洞形成，排菌較多,，不同于大多數(shù)原發(fā)型肺結(jié)核不治自愈,、很少排菌的特點(diǎn)，在流行病學(xué)上更具重要性,。

　　2.癥狀和體征 肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)多種多樣,。雖然不同類型和病變性質(zhì)、范圍可以是重要決定因素,，但機(jī)體反應(yīng)性和肺功能儲(chǔ)備能力亦有重要影響,，例如有的病例X線上病變范圍頗廣,，組織破壞甚重,，而臨床癥狀較輕。

　　(1)全身癥狀：發(fā)熱為肺結(jié)核最常見的全身性毒性癥狀,，多為長(zhǎng)期低熱,，每于午后或傍晚開始，次晨降至正常,，可伴倦怠,、乏力、夜間盜汗,。有的患者表現(xiàn)為體溫不穩(wěn)定,，于輕微活動(dòng)后體溫略見升高，雖經(jīng)休息半小時(shí)仍難平伏;當(dāng)病灶急劇進(jìn)展擴(kuò)散時(shí)則出現(xiàn)高熱,，雖稽留熱型或弛張熱型,，可以有畏寒，但很少寒戰(zhàn),，出汗一般也不多,。肺結(jié)核高熱患者盡管可能由于未能及時(shí)確診治療而持續(xù)不見改善，但全身狀況相對(duì)良好,，有別于其他感染如革蘭陰性桿菌敗血癥患者的極度衰弱和萎頹表現(xiàn),。其他全身癥狀有食欲減退、體重減輕,、易激惹,、心悸,、面頰潮紅等輕度毒性和自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。

　　(2)呼吸系統(tǒng)癥狀

　　①咳嗽咳痰：浸潤(rùn)性病灶咳嗽輕微,，干咳或僅有少量黏液痰,。有空洞時(shí)痰量增加，若伴繼發(fā)感染,，則痰呈膿性,。合并支氣管結(jié)核時(shí)出現(xiàn)刺激性嗆咳，伴局限性哮鳴音或喘鳴,。

　　②咯血：1/3～1/2病人在不同病期有咯血,。破壞性病灶固然易于咯血，而愈合性病變纖維化和鈣化病亦可直接或間接(繼發(fā)支氣管擴(kuò)張)引起咯血,。結(jié)核病灶的炎癥使毛細(xì)血管通透性增高,，常表現(xiàn)痰血;病變損傷小血管則血量增加;若空洞壁的肺動(dòng)脈瘤破裂則引起大咯血;廣泛病變累及支氣管動(dòng)脈亦易導(dǎo)致大咯血?？┭呐R床癥狀和嚴(yán)重性除與咯血量有關(guān)外,，在很大程度上還取決于氣道清除能力和全身狀態(tài)。凡合并慢性氣道疾患,、心肺功能損害,、年邁、咳嗽反射抑制,、全身衰竭等使氣道清除機(jī)制受損的狀態(tài)均容易導(dǎo)致窒息,。咯血易于引起結(jié)核播散,，特別是中大量咯血時(shí),，咯血后持續(xù)高熱常是有力提示。

　　③胸痛：部位不定的隱痛常是神經(jīng)反射作用引起,。固定性針刺樣痛,、隨呼吸和咳嗽加重而患側(cè)臥位癥狀減輕，常是胸膜受累的緣故,。膈胸膜受刺激,，疼痛可放射至肩部或上腹部。

　　④氣急：重度毒血癥狀和高熱可引起呼吸頻率增速,。但真正的氣急僅見于廣泛肺組織破壞,、胸膜增厚或合并肺氣腫、肺心病時(shí),。

　　(3)體征：取決于病變性質(zhì),、部位、范圍或程度。病灶以滲出為主或呈干酪性肺炎且病變范圍較廣時(shí),，出現(xiàn)實(shí)變體征,，叩診濁音，聽診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕啰音,。繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段,，故肩胛間區(qū)聞及細(xì)濕啰音有極大提示診斷價(jià)值?？斩葱圆∽兾恢脺\表而引流支氣管通暢時(shí)有支氣管呼吸音或伴濕啰音;巨大空洞性肺結(jié)核的體征有胸廓塌陷,、氣管和縱隔移位、叩診音濁,、聽診呼吸音降低或有濕啰音以及肺氣腫體征,。粟粒性肺結(jié)核很少肺部體征，偶可并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征,，則見嚴(yán)重呼吸困難和發(fā)紺,。支氣管結(jié)核有局限性哮鳴音，尤于呼氣末或咳嗽時(shí)易聞及,。

　　3.老年人肺結(jié)核表現(xiàn)多不典型,，無癥狀者高達(dá)26%，與青壯年患者比較有以下特點(diǎn)：

　　(1)老年肺結(jié)核男多于女,，男性為女性的4～8倍,。

　　(2)癥狀不典型，由于老年人免疫功能低下,，所以結(jié)核病中毒癥狀不明顯,。起病隱襲，全身癥狀表現(xiàn)為主,，呼吸道癥狀輕微，如常表現(xiàn)為貧血,，消瘦,，食欲減退，嗜睡等,，發(fā)熱,、盜汗癥狀出現(xiàn)幾率顯著低于中青年患者。少數(shù)患者則以神志不清,，大小便失禁為首發(fā)癥狀,，或以低蛋白血癥，低鈉低鉀血癥表現(xiàn)為主,。極易誤診,。

　　(3)慢性纖維空洞型和血行播散型肺結(jié)核患病人數(shù)明顯增多。

　　(4)病變范圍廣泛，空洞型者多,。有報(bào)道老年肺結(jié)核X線表現(xiàn)中,，空洞者占53%。

　　(5)排菌病人多,。

　　(6)病程長(zhǎng),，難治、復(fù)治病例多,，老年人肺結(jié)核多由青年期患病遷延而來,，或青年時(shí)期已治療，老年時(shí)由于免疫功能低下而引起復(fù)發(fā),，病程長(zhǎng),，治療難度大。

　　(7)并發(fā)癥與合并癥多,，老年人肺結(jié)核86.6%有并存病,，主要為糖尿病、肺心病,、冠心病,、高血壓病等。

　　盡管肺結(jié)核的主要診斷手段為X線檢查,，但必須結(jié)合病史和臨床表現(xiàn),，痰細(xì)菌學(xué)檢查以及一些必要的特殊檢查資料進(jìn)行綜合分析，堅(jiān)持以病原學(xué)診斷及病理學(xué)診斷為主才能得出正確的診斷,。如高度懷疑肺結(jié)核,，但又未獲得確切依據(jù)的可行抗結(jié)核藥物試驗(yàn)治療以明確診斷。

老年人肺結(jié)核病應(yīng)該做哪些檢查,？

　　1.痰結(jié)核菌檢查 為確診肺結(jié)核最特異性方法,。厚涂片抗酸染色鏡檢快速簡(jiǎn)便，陽性率高,，假陽性少,，為目前普遍推薦。痰抗酸桿菌陽性提供初步診斷,。據(jù)估計(jì)痰涂陽性其結(jié)核菌最低濃度為10個(gè)/ml,，50%～80%肺結(jié)核患者痰涂陽性。結(jié)核菌培養(yǎng)可以與其他抗酸桿菌得以鑒別,，除非已經(jīng)化療者偶可出現(xiàn)涂片檢查陽性培養(yǎng)檢查陰性,，在未治療的肺結(jié)核培養(yǎng)的敏感性和特異性均高于涂片檢查。培養(yǎng)菌株進(jìn)一步作藥敏測(cè)定,，可為治療特別是復(fù)治提供重要參考,。涂陽(涂片檢查陽性)病例化療7～10天內(nèi)對(duì)實(shí)驗(yàn)室結(jié)核菌生長(zhǎng)極少影響，而僅有極少量排菌的涂陰(涂片檢查陰性)病例化療迅速影響培養(yǎng)結(jié)果，故必須在化療開始前留取標(biāo)本,。在無痰和不會(huì)咳痰的低年兒童清晨抽取胃液檢查結(jié)核菌,，必要時(shí)仍是一種值得采用的方法。在成人應(yīng)用霧化導(dǎo)痰或經(jīng)氣管穿刺吸引采樣,，亦是可供選擇的采樣方法,。結(jié)核菌培養(yǎng)的最大缺點(diǎn)是生長(zhǎng)緩慢，需要4～6周才見菌落,，若連續(xù)作藥敏檢測(cè)則需3～4月之久,，而且還存在陽性率尚欠理想和難于標(biāo)準(zhǔn)化等問題。由于結(jié)核菌DNA合成所需酶的結(jié)構(gòu)異常,，長(zhǎng)期來關(guān)于快速培養(yǎng)的研究均無突破,。目前應(yīng)用Bactec460TB系統(tǒng)解決了結(jié)核菌快速檢測(cè)的難題。這采用含放射性14C棕櫚酸為底物的7H12分枝桿菌培養(yǎng)基,，當(dāng)檢測(cè)標(biāo)本接種于該培養(yǎng)基后,，若有分枝桿菌存在，則其代謝產(chǎn)物與底物作用生成14CO2后者送入電離室,，并自動(dòng)顯示測(cè)定結(jié)果,。加入NAP(P-nitro-acetylamino-β-hydroxypropiophenone)藥物便可與非典型分枝桿菌相鑒別。此系統(tǒng)亦可進(jìn)行抗結(jié)核藥物的敏感性測(cè)定,。多數(shù)應(yīng)用表明,，Bactec系統(tǒng)用于分枝桿菌的檢測(cè)平均9天、結(jié)核菌鑒別5天,、藥敏試驗(yàn)6天即能完成,，便檢測(cè)時(shí)間顯著縮短，與常規(guī)方法符合率極高,。其缺點(diǎn)是設(shè)備及試劑昂貴,，而且可能低估耐藥性。老年人結(jié)核誤診率高,，病變范圍較廣,，易形成空洞，故痰查結(jié)核菌陽性率較高,，可高達(dá)85.9%。

　　2.結(jié)素試驗(yàn) 結(jié)素是結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物,，主要成分為結(jié)核蛋白,，從液體培養(yǎng)基生長(zhǎng)的人型結(jié)核菌濾液制備而成。舊結(jié)素(OT)抗原不純,，可引起非特異性反應(yīng),。純蛋白衍生物(PPD)優(yōu)于OT，以硫酸作沉淀制成的PPD-S經(jīng)WHO定為哺乳類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)結(jié)素，而WHO委托丹麥生產(chǎn)的定名為PPF-RT-32(加Tween80穩(wěn)定劑)的結(jié)素為國(guó)際上所廣泛采用,。但是PPD抗原仍然比較復(fù)雜,。結(jié)素試驗(yàn)常用皮內(nèi)注射法。以0.1ml結(jié)素釋液于左前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射,，使局部成皮后,，48～72h觀察和記錄結(jié)果。不同結(jié)素制劑0.1ml的相應(yīng)效價(jià)和含量見表1,。流行病學(xué)調(diào)查和臨床一般均以5TU為標(biāo)準(zhǔn)劑量,。結(jié)果判斷以72h局部腫結(jié)直徑大小為依據(jù)：≤4mm陰性(-)，5～9mm弱陽性反應(yīng)(+),，10～19mm中度陽性反應(yīng)(++),，≥20mm或雖然不超過此直徑但不水皰，壞死,，為強(qiáng)陽性反應(yīng)(+++),。短期重復(fù)試驗(yàn)可引起復(fù)強(qiáng)效應(yīng)，故臨床應(yīng)用直接采用標(biāo)準(zhǔn)劑量,，不主張從小劑量開始逐漸增加,，重復(fù)試驗(yàn)。老年人由于免疫功能低下,，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性率低且≥70歲者更低僅10%左右,。

老年人肺結(jié)核病容易與哪些疾病混淆？

　　不同類型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)各異,，需要鑒別的疾病也不同,。

　　1.原發(fā)型肺結(jié)核 X線特征表現(xiàn)為縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大，需要與淋巴瘤,，主要包括淋巴肉瘤,、霍奇金病和淋巴性白血病、胸內(nèi)結(jié)節(jié)病,、中心型支氣管肺癌,、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌和各類縱隔腫瘤鑒別。

　　2.血行播散型肺結(jié)核 重度毒血癥狀而早期X線特征顯示不清楚時(shí)當(dāng)與傷寒,、敗血癥相鑒別,。肺部粟粒病變須與細(xì)支氣管肺泡癌、肺淋巴管癌,、肺部轉(zhuǎn)移癌,、含鐵血黃素沉著癥、各類肺泡炎等進(jìn)行鑒別,。

　　3.浸潤(rùn)型肺結(jié)核與各類細(xì)菌性和非細(xì)菌性肺炎易于混淆,。肺結(jié)核空洞須與肺膿腫,、癌性空洞等加以區(qū)別。肺結(jié)核薄壁空洞須與肺囊腫和囊性支氣管擴(kuò)張相鑒別,。肺部結(jié)核球應(yīng)與肺癌,、肺部良性腫瘤、肺部轉(zhuǎn)移癌,、肺部炎性假瘤,、包蟲病、動(dòng)靜脈瘺等加以鑒別,。

　　4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核 主要X線表現(xiàn)為肺纖維化,，不規(guī)則的空洞，局部肺體積縮小,，氣管縱隔移位等,。須與慢性肺膿腫、肺不張,、明顯的胸膜肥厚和放射性肺炎等作鑒別,。

　　5.特殊人群和不典型肺結(jié)核 某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床病程等方面與一般肺結(jié)核患者有不同特點(diǎn),，稱為“不典型肺結(jié)核”易延誤診斷,。

　　(1)無反應(yīng)性結(jié)核：亦稱暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥。為一種嚴(yán)重的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)結(jié)核病,，見于極度免疫功能低下患者,。首先出現(xiàn)持續(xù)高熱、骨髓抑制或呈類白血病反應(yīng),。肝,、脾、淋巴結(jié),、肺,、腎、骨髓嚴(yán)重干酪性壞死病變,、含有大量MTB,，而X線表現(xiàn)往往很不明顯，出現(xiàn)時(shí)間明顯延長(zhǎng)或長(zhǎng)時(shí)間表現(xiàn)為無典型的粟粒樣病變改變,，呈均質(zhì)性片絮狀陰影,，常位于非結(jié)核病好發(fā)部位。

　　(2)結(jié)核性關(guān)節(jié)風(fēng)濕癥與結(jié)節(jié)性紅斑等變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)：多見于年輕女性,，多發(fā)四肢大關(guān)節(jié)疼痛或炎癥,。四肢伸側(cè)面及踝關(guān)節(jié)附近反復(fù)出現(xiàn)結(jié)節(jié)紅斑及環(huán)形紅斑、春季好發(fā),，抗結(jié)核治療有效,。

　　(3)艾滋病合并肺結(jié)核時(shí)可表現(xiàn)為肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大,、中下肺野浸潤(rùn)病變多,，并缺乏空洞等特征，類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn),，且有合并胸膜炎與肺外結(jié)核多見,、PPD試驗(yàn)陰性等特點(diǎn)。

　　(4)糖尿病,、矽肺合并結(jié)核時(shí)X線特點(diǎn)以滲出干酪為主,，呈大片狀，巨塊狀,，易形成空洞,，病變進(jìn)展迅速，治療效果差,。盡早有效控制糖尿病同時(shí)予以抗結(jié)核化療,。否則，抗結(jié)核治療難以奏效,。

　　(5)肺結(jié)核合并肺癌：兩者常合并存在,，有報(bào)道肺結(jié)核纖維瘢痕組織可致癌變，肺結(jié)核合并肺癌可發(fā)生在結(jié)核鄰近部位或肺部不相關(guān)部位,。X線胸片出現(xiàn)新病灶,，特別是孤立結(jié)節(jié)灶、肺不張,、肺門增大,、胸腔積液等征象應(yīng)考慮合并肺癌的可能，作相應(yīng)檢查及早確診,。手術(shù)治療為首選方案,。抗癌化療為姑息性治療手段,，放療可促使結(jié)核惡化不宜采用,。

　　(6)肺結(jié)核與妊娠分娩：肺結(jié)核患者伴妊娠，化療藥物選用應(yīng)避免對(duì)胎兒的影響,，INH,，EMB，PZA對(duì)母親與胎兒是安全的,。RFP對(duì)動(dòng)物有致畸作用,，但在人類未被證實(shí)，故妊娠3個(gè)月內(nèi)禁用,，妊娠3個(gè)月后慎用,。SM等氨基糖苷類抗生素禁用,，以防止發(fā)生先天性耳聾。氟喹諾酮類藥物對(duì)胎兒軟骨發(fā)育有影響,，ETH也有致畸作用,，均不宜采用。藥物在乳汁中濃度很低,，產(chǎn)后可進(jìn)行母乳喂養(yǎng),。肺結(jié)核患者妊娠后在化療控制下不是人工流產(chǎn)的禁忌證。

老年人肺結(jié)核病可以并發(fā)哪些疾??？

　　并發(fā)肺氣腫、肺心病,、大咯血,，偶可并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征等。

老年人肺結(jié)核病吃什么好,？

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老年人肺結(jié)核病應(yīng)該如何預(yù)防,？

　　1.一級(jí)預(yù)防

　　(1)建立防治系統(tǒng)：建立和健全各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)組織和實(shí)施治,、管,、查的系統(tǒng)和全面管理，按本地區(qū)疫情和流行病學(xué)特點(diǎn),，制定防治規(guī)劃,，并開展教育，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣,，培訓(xùn)治防業(yè)務(wù)技術(shù)人員,，推動(dòng)社會(huì)力量參與和支持結(jié)核病防治規(guī)劃和實(shí)施。

　　(2)早期發(fā)現(xiàn)和徹底治療已發(fā)現(xiàn)的病人：病例發(fā)現(xiàn)主要依靠因癥就診,，從中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷出結(jié)核病人避免漏診和誤診,。必須做到“查出必治，治必徹底”,。必須徹底治療病人特別是傳染性患者,，大幅度降低傳染源密度，才能有效降低感染率和減少發(fā)病,。

　　2.二級(jí)預(yù)防 早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者和對(duì)其進(jìn)行及時(shí)治療,，防止帶菌和轉(zhuǎn)慢。

　　(1)早期發(fā)現(xiàn)：加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳,，普及有關(guān)結(jié)核病防治知識(shí),，使群眾做好自我檢查和互相監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)可疑者,，立即到醫(yī)院檢查,，這對(duì)患者本人和整個(gè)社會(huì)都是有的益,，是早期發(fā)現(xiàn)和早期治療的有效手段。

　　(2)早期治療：肺結(jié)核的治療包括以下幾個(gè)方面：抗結(jié)核藥的合理使用,，以殺滅和抑制細(xì)菌,，使病灶愈合;外科手術(shù)切除破壞性病變，防治病變播散或造成傳染;對(duì)癥治療,。

　　3.三級(jí)預(yù)防 本期預(yù)防建立在二級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)之上，及時(shí)的治療可降低并發(fā)癥的發(fā)生,。肺結(jié)核的并發(fā)癥為：①大面積雙肺結(jié)核功能大面積受損,，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張易繼發(fā)肺部感染，二者均可導(dǎo)致功能進(jìn)一步受損乃至呼吸衰竭,。②長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致的慢性纖維空洞型肺結(jié)核進(jìn)一步影響其肺心功能,。③大面積胸膜粘連是結(jié)核性胸膜炎治療不當(dāng)所致，可引起限制性通氣功能障礙,，乃至肺心病與呼吸衰竭,。因此，在肺結(jié)核治愈防止復(fù)發(fā)是三級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵,，這便要求臨床醫(yī)師在治療時(shí)嚴(yán)格按照早期,、規(guī)律、適量,、聯(lián)合,、全程地使用敏感藥物的原則，對(duì)待病人,，并加強(qiáng)督導(dǎo),，使肺結(jié)核患者的病損程序減少到最低，防止復(fù)發(fā)所帶來的嚴(yán)重不良后果,。并發(fā)癥多因診治不及時(shí)或不適當(dāng)所致,，應(yīng)盡可能使肺結(jié)核患者的病損程序減少，在阻止病變進(jìn)一步發(fā)展的基礎(chǔ)上,，保存現(xiàn)有肺心功能,，充分發(fā)揮其潛在的代償能力，使患者達(dá)到功能康復(fù),。

　　對(duì)因肺結(jié)核而病殘者,，社會(huì)上加以愛護(hù)與指導(dǎo)，首先對(duì)繼續(xù)排菌者進(jìn)行適當(dāng)隔離并督導(dǎo)用藥,，爭(zhēng)取在強(qiáng)化治療過程中控制痰菌,。在此基礎(chǔ)上，要向社會(huì)及家庭進(jìn)行宣傳,，爭(zhēng)取社會(huì)和家庭各方面的關(guān)懷和幫助,，加強(qiáng)患者功能鍛煉與營(yíng)養(yǎng)支持都是長(zhǎng)期而繁雜的工作,，需要家庭成員的大力參與支持。心理康復(fù)是肺結(jié)核患者一個(gè)容易被忽視的問題,，醫(yī)務(wù)工作者有責(zé)任把肺結(jié)核的病原體,、發(fā)病機(jī)制、傳播途徑,、治療預(yù)期目的和當(dāng)前治療效果如實(shí)地向患者進(jìn)行交代,，以消除患者某些不必要的心理顧慮，要向其講明適當(dāng)?shù)母綦x措施的目的及時(shí)限,，并講明肺結(jié)核是一種可以基本控制的傳染性疾病,，建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，這對(duì)患者積極配合治療及早康復(fù)都是有益的,。

老年人肺結(jié)核病治療前的注意事項(xiàng)

　　(一)治療

　　1.抗結(jié)核藥物治療

　　(1)藥物概況：國(guó)標(biāo)通用的抗結(jié)核藥物有10余種,，分為基本抗結(jié)核藥物(即一線藥物)及次要抗結(jié)核藥物(二線藥物，復(fù)治治療用藥),。隨著耐多藥結(jié)核病的增多,，又增加了新藥(三線藥物)。

　　(2)抗結(jié)核藥物分類：

　　①基本抗結(jié)核藥物：提倡用的基本藥物有異煙肼(INH),，利福平(RFP),，吡嗪酰胺(PZA)，鏈霉素(SM),，乙胺丁醇(EMB),，氨硫脲(TB1)。但氨硫脲副作用較多目前已較少應(yīng)用,。

　　②二線抗結(jié)核藥物：包括卡那霉素(KM),，阿米卡星(丁胺卡那霉素)，卷曲霉素(CPM),，對(duì)氨水楊酸(對(duì)氨柳酸),，乙硫異煙胺 (ETH)，丙硫異煙胺 (PTH),，環(huán)絲氨酸(CS),。

　　(3)常用藥物簡(jiǎn)介：

　　①異煙肼：自20世紀(jì)50年代才發(fā)現(xiàn)其抗結(jié)核活性，至今仍被公認(rèn)是治療預(yù)防結(jié)核病的最有效的藥物之一,。試管內(nèi)最低抑菌濃度(MIC)為0.02～0.05gμg/ml,，低于現(xiàn)有的各種抗結(jié)核藥物。異煙肼分子量小,，通透性強(qiáng),，易廣泛分布至細(xì)胞內(nèi)、全身各組織及體液，對(duì)細(xì)胞內(nèi),、外結(jié)核桿菌均有殺菌活性,，系全價(jià)殺菌藥。其早期殺菌性尤其明顯(治療開始頭2天,，可殺死80%以上的敏感菌),，對(duì)堪薩斯分枝桿菌也有抑菌活性，但對(duì)鳥分枝桿菌無效,?？诜昭杆伲?span lang=EN-US>1～2h即可達(dá)血藥峰濃度,，腦脊液藥物濃度為血漿濃度的20%,，當(dāng)腦膜炎時(shí)則可達(dá)40%～60%，因此是治療結(jié)核性腦膜炎的主要藥物之一,。肌注異煙肼(INH)(5mg/kg體重)后2～3h，肺組織藥物濃度可達(dá)2μg/ml,，與血漿濃度相似,，干酪樣病變中則稍低，約1μg/ml,。

　　異煙肼(INH)在體內(nèi)的滅活方式是乙?；芩拗鬟z傳因素的影響,，其滅活速度可分為快型,、慢型、中間型,?？煨汀⒙偷陌胨テ诜謩e為1.1+0.1h和3.1+1.1h,。大部分亞洲人為快型,，可高達(dá)90%，中國(guó)人有74.4%為快型,，北美,、歐洲人種由占40%。

　　影響異煙肼(INH)滅活的其他因素還有：并用對(duì)氨水楊酸(對(duì)氨柳酸)可延長(zhǎng)異煙肼(INH)的半衰期,。乙醇則可降低異煙肼(INH)的血漿峰值,，快型乙酰化者可降低40%,，慢型者約25%,。關(guān)于異煙肼滅活速率與療效的關(guān)系，早期曾有報(bào)道：快型乙酰化者療效不如慢型乙?；?，易發(fā)展為慢性結(jié)核病，但以后的觀察并未發(fā)現(xiàn)有差異,。異煙肼(INH)是最安全,、毒副反應(yīng)最少的抗結(jié)核藥物，發(fā)生率1.7%左右,，偶有過敏反應(yīng),，主要毒副反應(yīng)有：肝毒性、末梢神經(jīng)炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,，如嗜睡,、興奮、失眠,、記憶力減退,、注意力不集中等。

　　②利福平：是利福霉素的半合成衍生物,。是一種廣譜抗生素,，對(duì)結(jié)核桿菌及非結(jié)核分枝桿菌、麻風(fēng)分枝桿菌,、革蘭陽性及陰性細(xì)菌均有殺菌活性,。在美國(guó)主要限用于治療結(jié)核病，屬全價(jià)殺菌藥,，是最有效的抗結(jié)核藥物之一,。利福平不僅對(duì)快速繁殖的A菌群有殺菌活性，而且對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)緩慢生長(zhǎng)的B菌群及干酪病灶內(nèi)間歇生長(zhǎng)的C菌群(又稱頑固菌,，持續(xù)菌“persister”)也有滅菌活性(sterilization),，從而大大降低結(jié)核病的復(fù)發(fā)率。由此可見,，利福平在抗結(jié)核治療的全過程中均有重要的作用,。

　　利福平對(duì)結(jié)核桿菌的試管內(nèi)MIC為0.39～1.56μg/ml，最低殺菌濃度(MBC)為0.78～3.125μg/ml,，口服2h可達(dá)血藥峰濃度,，可廣泛分布于各組織，以肝,、腎,、肺組織濃度最高，其次為漿液膜腔,、關(guān)節(jié)腔及空洞,，但較少通過血-腦脊液屏障故CSF濃度低,，腦膜炎時(shí)則通透性增加。30%～60%利福平在肝內(nèi)代謝,，經(jīng)膽汁排泄至腸,，再經(jīng)腸道吸收形成肝腸循環(huán)，故可維持有效血濃度12h,。當(dāng)肝功能低下,、膽道阻塞時(shí)，血藥濃度顯著提高,。利福平進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)去乙?；^程(desacetylation)而形成去乙酰化利福平,，但仍具有生物活性而排至膽汁,。利福平與蛋白的結(jié)合率較高，可達(dá)70%～80%,，進(jìn)食可影響其吸收,，故主張餐前1h或餐后2h服藥，以免影響其吸收,?？诜?duì)氨水楊酸(對(duì)氨柳酸)可干擾其吸收，主張兩藥間隔8h服用,。副作用有：肝毒性反應(yīng)，可引起ALT升高,，也可出現(xiàn)黃疸,，肝大，其次有過敏反應(yīng),，如發(fā)熱,、皮疹、過敏,、哮喘及胃腸道反應(yīng),，惡心、嘔吐,、腹瀉,、食欲不振。

　　③吡嗪酰胺：能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的結(jié)核菌,，作用機(jī)制至今尚完全了解,，口服2h血清達(dá)高峰濃度，48h內(nèi)血清濃度和尿排泄均呈指數(shù)性下降,，半衰期9h左右,，廣泛分布于組織和體液，30%以上吡嗪酸，少量以原形自尿排出,。副作用有肝臟損害,，高尿酸血癥和痛風(fēng)。

　　④鏈霉素：對(duì)代謝旺盛的細(xì)胞外結(jié)核菌有殺菌作用,，為半價(jià)殺菌藥,，也是結(jié)核病短程化療方案中重要的藥物之一。鏈霉素肌注后2h血藥峰濃度為20～40μg/ml,，為MIC的30倍,，有效血藥濃度(5～10μg/ml)可持續(xù)12h。鏈霉素(SM)可透入胸膜腔,、心包腔,、關(guān)節(jié)腔，但不易通過血-腦屏障,。結(jié)腦時(shí),，則通透性可增加。動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果,，CSF可達(dá)血清濃度的25%,。鏈霉素(SM)易通過胎盤進(jìn)行胎兒循環(huán)，臍帶血濃度可達(dá)50%的母體濃度,，因此妊娠期禁用,，以免發(fā)生胎兒畸形。副作用有第八對(duì)腦神經(jīng)損害,、耳鳴,、聽力下降，以及腎功能損害,，老年腎臟病患者尤應(yīng)注意,。

　　⑤乙胺丁醇：是抗結(jié)核化療方案中重要的抑菌藥。在液體培養(yǎng)基中其MIC為1～4μg/ml,，pH6.8～7.2時(shí)抑菌活性最高,。口服乙胺丁醇(EMB)后2h可達(dá)血藥峰值,?？诜┝?span lang=EN-US>50mg/kg體重時(shí)，血藥濃度為10μg/ml;25mg/kg時(shí),，則為5μg/ml,。如連續(xù)服藥則血清藥物濃度平均可達(dá)12μg/ml，乙胺丁醇(EMB)不易通過血-腦屏障,，腦膜炎病人CSF濃度可達(dá)血濃度的15%～40%,。與其他抗結(jié)核藥無交叉耐藥性,，能防止耐藥菌產(chǎn)生。副作用有球后神經(jīng)炎,，偶有過敏性反應(yīng),。

　　⑥氨硫脲(TB-1)：早在20世紀(jì)40年代，在鏈霉素(SM)問世前就在德國(guó)廣泛應(yīng)用治療結(jié)核病,。系抑菌藥,，抑菌濃度為1.0μg/ml，口服150mg后4～5h血藥峰值為1～2.0μg/ml,。WHO將其列為一線抗結(jié)核藥物,。但由于氨硫脲(TB1)有較多不良副反應(yīng)，如皮膚過敏反應(yīng)(發(fā)生頻率為3.9%～17.6%),、胃腸道反應(yīng),、骨髓抑制等而應(yīng)用較少。近年來還有報(bào)道111例HIV陽性者接受含氨硫脲(TB1)化療方案后22例發(fā)生皮膚過敏反應(yīng),，包括斑疹乃至毒性表皮壞死松解(toxic epidermal necrolysis),，故更少采用。

　　⑦對(duì)氨水楊酸(對(duì)氨柳酸)：為二線抗結(jié)核藥物,，對(duì)細(xì)胞外結(jié)核桿菌有抑菌作用,。MIC 1μg/ml，其作用機(jī)制主要是通過與對(duì)氨基苯甲酸(para-aminobenzoic acid,，PABA)競(jìng)爭(zhēng)阻斷PABA轉(zhuǎn)化為葉酸,，而葉酸對(duì)嘌呤、DNA的合成均十分重要,，從而使結(jié)核桿菌繁殖受阻,。體外試驗(yàn)顯示：培養(yǎng)基中加入PABA，則會(huì)影響對(duì)氨水楊酸(PAS)的抑菌活性,，體內(nèi)試驗(yàn)亦然。由于對(duì)氨水楊酸(PAS)可引起較多胃腸反應(yīng),，吸收也不完全,，目前臨床常以乙胺丁醇(EMB)代替口服對(duì)氨水楊酸(PAS)，但靜脈點(diǎn)滴對(duì)氨水楊酸(PAS)并聯(lián)合應(yīng)用其他敏感藥物,，有時(shí)對(duì)耐藥結(jié)核病,、難治結(jié)核病有一定的治療效果。

　　⑧阿米卡星(丁胺卡那霉素)：靜滴阿米卡星(AK)7.5μg/ml后,，1.5h達(dá)血藥峰值,，可維持12h，廣泛分布各組織,，但不易通過血-腦屏障,。24h內(nèi)94%～98%經(jīng)尿排出,。其毒副反應(yīng)與鏈霉素(SM)相同，大劑量可出現(xiàn)箭毒樣反應(yīng),，全身肌肉無力,。

　　⑨卷曲霉素(CPM)：其作用不及鏈霉素(SM)，MIC為3.13～6.25μg/ml,，20mg/kg肌注后1～2h可達(dá)血藥峰值,，但不易通過血-腦屏障。毒副反應(yīng)與鏈霉素(SM)相同,，并可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂,，如低血鉀、低血鈣,、低血鈉等,。

　　⑩丙硫異煙胺(132th)：它是乙硫異煙胺的N丙基(propyl)的衍生物，其臨床效果與毒性反應(yīng)與乙硫異煙胺相似,。美國(guó)無此藥,，但國(guó)內(nèi)在復(fù)治及耐藥結(jié)核病的化療方案中常含本藥。對(duì)結(jié)核桿菌與非結(jié)核分枝桿菌有較強(qiáng)的抑菌作用,，MICD0.6μg/ml,，高濃度時(shí)有殺菌作用，與鏈霉素(SM),、異煙肼(INH),、對(duì)氨水楊酸(PAS)、吡嗪酰胺(PZA)無交叉耐藥,，但對(duì)TB1,、1314th有完全交叉耐藥?？诜?span lang=EN-US>0.5g后,，2h血藥濃度可達(dá)12μg/ml。

　　環(huán)絲氨酸(CS)：它主要是抑制分枝桿菌細(xì)胞壁的生物合成,，是D-丙氨酸的類似物,。主要競(jìng)爭(zhēng)性阻斷丙氨酸D外消旋酶(racemase)和D-alanyl-D-alamine合成酶，從而抑制細(xì)胞壁的主要成分二肽-alanyl-D-alanine的合成,。是抑菌藥,，對(duì)H27Rv的MIC為10μg/ml，對(duì)耐異煙肼(INH),、鏈霉素(SM)的結(jié)核桿菌有抑菌活性,。副反應(yīng)發(fā)生率15%，主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副反應(yīng),，近半數(shù)為抽搐性癲癇樣發(fā)作,。

　　(4)新一代抗結(jié)核藥物：

　　①利福霉素類：主要藥物有利福布汀(RBU),、利福噴汀(RPT)。

　　利福噴汀(RFT)：它是利福平的環(huán)戊其衍生物,，口服吸收良好,，蛋白結(jié)合率98%～99%，故在組織內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng),，清除半衰期比利福平(RFP)長(zhǎng)4倍,，是利福類藥物的長(zhǎng)效制劑，并具有高效,、低毒特點(diǎn),。試管內(nèi)MIC為0.195～0.395μg/ml，比利福平低2～8倍,，MBC為0.195～0.78μg/ml,，比利福平低4～6倍,?？诜娡?span lang=EN-US>(RFT)400mg后2～3h可達(dá)血藥峰值16.8μg/ml,，有效血清濃度可維持5～6天。故可采用間歇療法,，每周1～2次口服即可,，但近年來對(duì)國(guó)產(chǎn)利福噴汀生物利用度有一定的爭(zhēng)議，因此要保證每批藥物的生物利用度,。利福噴汀與利福平完全交叉耐藥,。副作用同利福平。

　　②氟奎諾酮類：第三代氟奎諾酮類藥物中具有較強(qiáng)的抗結(jié)核分支桿菌活性,，自發(fā)突變率低,，與其他抗結(jié)核藥物之間無交叉耐藥性。胃腸道易吸收,，消除半衰期較長(zhǎng),，組織穿透性好，分布容積大,?？咕鷻C(jī)制獨(dú)特：通過抑制結(jié)核分枝桿菌旋轉(zhuǎn)酶而使其DNA復(fù)制受阻，導(dǎo)致DNA降解及細(xì)菌死亡,。主要藥物：氧氟沙星(OFLX)、環(huán)丙沙星(CPLX),、左氧氟沙星(左氟沙星),、司氟沙星(SPFX)、莫西沙星(MXFX)

　　③吩嗪類：是一類用于麻風(fēng)病的藥物,，近來也開始試用于結(jié)核病,，對(duì)氯法齊明(氯苯吩嗪,，CFM)研究最多。

　　④復(fù)合制劑：抗結(jié)核藥物復(fù)合制劑的研制主要是為了提高病人依從性和增加藥物殺菌效果,，其中帕司煙肼(力排肺疾)是最為成功的一個(gè)品種,，它以特殊方法將異煙肼(INH)與對(duì)氨水楊酸(PAS)與分子化學(xué)結(jié)合。近年來,，國(guó)內(nèi)已自行生產(chǎn)這類制劑,，如帕司煙肼(結(jié)核清、百生肼,、力康結(jié)核片和帕司煙肼(力克肺疾)等,。其他復(fù)合劑型還有復(fù)合利福平(衛(wèi)肺特，衛(wèi)肺寧),。

　　2.化療原則與方案 當(dāng)今結(jié)核病化療,，WHO在全球推行6個(gè)月短程化療方案，倡導(dǎo)“DOTS方案”(在醫(yī)務(wù)人員面視下監(jiān)督病人服藥短程化療),。我國(guó)推行“DOTS方案”經(jīng)驗(yàn)被WHO譽(yù)為世界楷模,，主要根據(jù)痰菌情況分為：涂陽方案、涂陰方案,、初治方案,、復(fù)制方案。老年肺結(jié)核以全國(guó)統(tǒng)一的短化方方案為主并適當(dāng)結(jié)合老年肺結(jié)核的特點(diǎn),。建議遵循以下原則：

　　(1)根據(jù)患者既往用藥史和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果,，選用敏感藥物組成有效的化療方案。

　　(2)避免使用毒性反應(yīng)大而效果較差的抗結(jié)核藥,，如對(duì)氨水楊酸(P),、環(huán)絲氨酸和氨基糖苷類藥物等。

　　(3)藥物劑量宜偏小,切忌偏大劑量用藥,。

　　(4)耐受性較好的患者可常規(guī)應(yīng)用第一線,、第二線和第三線化療方案。

　　(5)不能耐受短程化療而肺內(nèi)病變范圍相對(duì)較小時(shí),，老的方案如SHE(即鏈霉素+異煙肼+乙胺丁醇)依然可以采用,。

　　(6)對(duì)于那些曾在20世紀(jì)60年代中期以前接受過抗結(jié)核治療的復(fù)治老年肺結(jié)核患者，仍可以使用標(biāo)準(zhǔn)的初治短程化療方案,。

　　(7)老年人的肝,、腎功能較差，需要時(shí)可在有條件的地方用帕司煙肼(力排肺疾)我國(guó)已有類似的產(chǎn)品如帕司煙肼(力克肺疾,，結(jié)核清)等,。替代化療方案中的SH、HP或HE,，或用利福噴汀(DL473,，L)替代利福平,。必要時(shí)可用具有抗結(jié)核作用的其他抗生素如氧氟沙星(OFLX，O)或左氧氟沙星 (LVFX,，O)替代H或R,，還可選用阿莫西林/克拉維酸鉀(力百汀，安美汀,，奧格門汀),。但力百汀的缺陷是不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。

　　(8)加強(qiáng)服藥管理：老年人因記憶力減退,，常忘記服藥或多服,、誤服而引起不良后果。有條件者最好采取直接面視下的督導(dǎo)治療(DOT)或強(qiáng)化期住院治療,。

　　3.免疫治療 通過改善患者的免疫功能,，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力，以達(dá)到縮短治療療程,、改善預(yù)后的目的,，設(shè)想采用IL-2來治療本病，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)這一方法有效,。加入重組IL-2使機(jī)體的免疫功能逐漸恢復(fù),，近而抑制結(jié)核菌的生長(zhǎng)繁殖。但療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí),。

　　在老年患者的抗結(jié)核治療中,，要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的支持療法，適當(dāng)應(yīng)用某些免疫調(diào)節(jié)劑(如胸腺素,、轉(zhuǎn)移因子)及非致病性母牛分枝桿菌滅活菌苗等,，以提高療效。

　　4.化療擇優(yōu)方案 短程6個(gè)月方案是高效,、可行,、安全的，包括強(qiáng)化期2個(gè)月,，復(fù)合利福平(HRZ)是此期的核心藥物,，必要時(shí)可加用乙胺丁醇(EMB);鞏固期4個(gè)月用復(fù)方利福平(HR)持續(xù)治療。

　　5.康復(fù)治療 老年肺結(jié)核的康復(fù)目標(biāo)是：預(yù)防或延緩疾病的發(fā)展,，有效地充分利用殘存的肺功能;提高體力活動(dòng)能力,，改善心理狀態(tài);使患者回歸家庭和社會(huì)生活。具體措施如下：

　　(1)呼吸訓(xùn)練的主要方式如下：

　　①胸式呼吸訓(xùn)練：兩手分開用力按下胸部,，用力吸氣后吹笛樣緩緩呼出,，反復(fù)5次。

　　②腹式呼吸訓(xùn)練：兩手交叉置上腹部，用力吸氣后用力按上腹部,，吹笛樣緩緩呼出，反復(fù)5次,。

　　③系帶呼吸訓(xùn)練：用寬7～8cm長(zhǎng)布帶,，系于下胸部，吸氣時(shí)放松,，呼氣時(shí)拉緊,，每次15～20min，1～2次/d,。

　　④吹蠟呼吸練習(xí)：將點(diǎn)燃的蠟燭置于口前10cm,，吸氣后唇前用力吹蠟，每次練習(xí)3min,，以后每天將蠟燭向近側(cè)移1cm,，至離病人1cm時(shí)為止。

　　⑤吹瓶呼吸訓(xùn)練：用2個(gè)容量2000ml玻璃瓶,，外畫格,，每格3.3cm，裝水半瓶連接,，經(jīng)膠管將水吹入乙瓶3.3cm,，如此反復(fù)。直至能吹16cm,。相應(yīng)部位引流5～10min,，2～4次/d。之后要進(jìn)行深呼吸或咳嗽,。有呼吸困難及飯后30min不宜進(jìn)行,。

　　(2)氣霧吸入療法：使用氣霧器或超聲霧化器霧劑，將祛痰藥,、支氣管擴(kuò)張劑,、抗生素、激素及水分霧化后吸入,。

　　(3)全身松弛法：有意識(shí)地反復(fù)練習(xí)肌肉的緊張和松弛,，使全身逐漸地進(jìn)入松弛狀態(tài)?；颊咭獔?jiān)持長(zhǎng)期訓(xùn)練,，掌握完全的肌肉松弛。對(duì)提高呼吸功能會(huì)起到很好的效果,。

　　(4)吸氧療法：可24h持續(xù)進(jìn)行或以夜間為主,。每天15h以上。可在家中進(jìn)行,。

　　(5)增強(qiáng)體力鍛煉可作呼吸體操,、醫(yī)療行走、預(yù)防感冒,。

　　(6)心理教育與生活指導(dǎo)對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo),，加強(qiáng)日常生活指導(dǎo)。食物要高熱量,，易消化,，水分?jǐn)z入量要充足?？缮倭匡嬀?，嚴(yán)格戒煙?？祻?fù)訓(xùn)練要堅(jiān)持患者自行完成,，培養(yǎng)戰(zhàn)勝疾病的信心，樂觀對(duì)待疾病或生活,。

　　(二)預(yù)后

　　1.抗結(jié)核療效差 無論初治還是復(fù)治病例,，老年患者療效均比青年患者差,，初治療效分別為87.5%和97.2%,，復(fù)治療效分別為60.1%和77.3%,。這可能與老年患者依從性差,，復(fù)治者耐藥多,，肺毛細(xì)血管床少致組織修復(fù)緩慢等因素有關(guān),。

　　2.病死率高 老年患者病死率(5.6%)高于中青年患者(1.3%),。主要死因是心腦血管病,，其次是惡性腫瘤,、肺炎、支氣管炎,、感冒,、胃潰瘍,、肝炎、糖尿病及哮喘等疾病,。因此,，老年肺結(jié)核患者要重視并存疾病的治療,。

老年人肺結(jié)核病中醫(yī)治療方法

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老年人肺結(jié)核病西醫(yī)治療方法

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異煙肼片

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• 【 商品名 】
• 【通用名稱】異煙肼片
• 【批準(zhǔn)文號(hào)】國(guó)藥準(zhǔn)字H35020881
• 【生產(chǎn)廠商】福建省福抗藥業(yè)股份有限公司
• 【功效主治】 (1)異煙肼與其它抗結(jié)核藥聯(lián)合,，適用于各型結(jié)核病的治療，包括

異煙肼片說明書

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【批準(zhǔn)文號(hào)】

國(guó)藥準(zhǔn)字H35020881

【中文名稱】

異煙肼片

【產(chǎn)品英文名稱】

Isoniazid Tablets

【生產(chǎn)企業(yè)】

福建省福抗藥業(yè)股份有限公司

【功效主治】

　　(1)異煙肼與其它抗結(jié)核藥聯(lián)合,，適用于各型結(jié)核病的治療,，包括結(jié)核性腦膜炎以及其他分枝桿菌感染。

　　(2)異煙肼單用適用于各型結(jié)核病的預(yù)防：

　　①新近確診為結(jié)核病患者的家庭成員或密切接觸者;

　　②結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)(PPD)強(qiáng)陽性同時(shí)胸部X射線檢查符合非進(jìn)行性結(jié)核病,，痰菌陰性,，過去未接受過正規(guī)抗結(jié)核治療者;

　　③正在接受免疫抑制劑或長(zhǎng)期激素治療的患者，某些血液病或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病(如白血病,、霍奇金氏病),、糖尿病、尿毒癥,、矽肺或胃切除術(shù)等患者,，其結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)者;

　　④35歲以下結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)陽性的患者;

　　⑤已知或疑為HIV感染者，其結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)者,，或與活動(dòng)性肺結(jié)核患者有密切接觸者,。

【化學(xué)成分】

　　異煙肼(C6H7N3O)

【藥理作用】

　　本品是一種具有殺菌作用的合成抗菌藥，本品只對(duì)分枝桿菌,，主要是生長(zhǎng)繁殖期的細(xì)菌有效,。其作用機(jī)制尚未闡明,，可能抑制敏感細(xì)菌分枝菌酸(mycolic acid)的合成而使細(xì)胞壁破裂

【藥物相互作用】

　　(1)服用異煙肼時(shí)每日飲酒，易引起本品誘發(fā)的肝臟毒性反應(yīng),，并加速異煙肼的代謝,，因此需調(diào)整異煙肼的劑量，并密切觀察肝毒性征象,。應(yīng)勸告患者服藥期間避免酒精飲料,。

　　(2)含鋁制酸藥可延緩并減少異煙肼口服后的吸收，使血藥濃度減低,，故應(yīng)避免兩者同時(shí)服用,，或在口服制酸劑前至少1小時(shí)服用異煙肼。

　　(3)抗凝血藥(如香豆素或茚滿雙酮衍生物)與異煙肼同時(shí)應(yīng)用時(shí),，由于抑制了抗凝藥的酶代謝,，使抗凝作用增強(qiáng)。

　　(4)與環(huán)絲氨酸同服時(shí)可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)(如頭昏或嗜睡),，需調(diào)整劑量,，并密切觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性征象，尤其對(duì)于從事需要靈敏度較高的工作的患者,。

　　(5)利福平與異煙肼合用時(shí)可增加肝毒性的危險(xiǎn)性,，尤其是已有肝功能損害者或?yàn)楫悷熾驴煲阴；?，因此在療程的頭3個(gè)月應(yīng)密切隨訪有無肝毒性征象出現(xiàn),。

　　(6)異煙肼為維生素B6的拮抗劑,可增加維生素B6經(jīng)腎排出量,因而可能導(dǎo)致周圍神經(jīng)炎,服用異煙肼時(shí)維生素B6的需要量增加。

　　(7)與腎上腺皮質(zhì)激素(尤其潑尼松龍)合用時(shí),可增加異煙肼在肝內(nèi)的代謝及排泄,導(dǎo)致后者血藥濃度減低而影響療效,在快乙?；吒鼮轱@著,應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量,。

　　(8)與阿芬太尼(alfentanil)合用時(shí)，由于異煙肼為肝藥酶抑制劑,，可延長(zhǎng)阿芬太尼的作用;與雙硫侖(disulfiram)合用可增強(qiáng)其中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用,，產(chǎn)生眩暈、動(dòng)作不協(xié)調(diào),、易激惹,、失眠等;與安氟醚合用可增加具有腎毒性的無機(jī)氟代謝物的形成。

　　(9)與乙硫異煙胺或其他抗結(jié)核藥合用,，可加重后二者的不良反應(yīng),。與其他肝毒性藥合用可增加本品的肝毒性，因此宜盡量避免,。

　　(10)異煙肼不宜與酮康唑或咪康唑合用,，因可使后兩者的血藥濃度降低。

　　(11)與苯妥英鈉或氨茶堿合用時(shí)可抑制二者在肝臟中的代謝,，而導(dǎo)致苯妥英鈉或氨茶堿血藥濃度增高,，故異煙肼與兩者先后應(yīng)用或合用時(shí),，苯妥英鈉或氨茶堿的劑量應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。

　　(12)與對(duì)乙酰氨基酚合用時(shí),，由于異煙肼可誘導(dǎo)肝細(xì)胞色素P-450,，使前者形成毒性代謝物的量增加，可增加肝毒性及腎毒性,。

　　(13)與卡馬西平同時(shí)應(yīng)用時(shí),，異煙肼可抑制其代謝，使卡馬西平的血藥濃度增高,，而引起毒性反應(yīng);卡馬西平可誘導(dǎo)異煙肼的微粒體代謝,，形成具有肝毒性的中間代謝物增加。

　　(14)本品不宜與其他神經(jīng)毒藥物合用,，以免增加神經(jīng)毒性,。

【不良反應(yīng)】

　　發(fā)生率較多者有步態(tài)不穩(wěn)或麻木針刺感、燒灼感或手指疼痛(周圍神經(jīng)炎);深色尿,、眼或皮膚黃染(肝毒性,，35歲以上患者肝毒性發(fā)生率增高);食欲不佳、異常乏力或軟弱,、惡心或嘔吐(肝毒性的前驅(qū)癥狀),。發(fā)生率極少者有視力模糊或視力減退，合并或不合并眼痛(視神經(jīng)炎);發(fā)熱,、皮疹、血細(xì)胞減少及男性乳房發(fā)育等,。本品偶可因神經(jīng)毒性引起的抽搐,。

【禁忌癥】

　　肝功能不正常者，精神病患者和癲癇病人禁用,。

【產(chǎn)品規(guī)格】

　　0.1g

【用法用量】

　　口服 預(yù)防：成人一日0.3g,，頓服;小兒每日按體重10mg/kg，一日總量不超過0.3g,，頓服,。治療：成人與其他抗結(jié)核藥合用，按體重每日口服5mg/kg,，最高0.3g;或每日15mg/kg,，最高900mg，每周2~3次,。小兒按體重每日10~20mg/kg,，每日不超過0.3g，頓服,。某些嚴(yán)重結(jié)核病患兒(如結(jié)核性腦膜炎),，每日按體重可高達(dá)30mg/kg(一日量最高500mg),，但要注意肝功能損害和周圍神經(jīng)炎的發(fā)生。

【貯藏方法】

　　遮光,，密封,，在干燥處保存。

【注意事項(xiàng)】

　　(1)交叉過敏反應(yīng),，對(duì)乙硫異煙胺,、吡嗪酰胺、煙酸或其他化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)藥物過敏者也可能對(duì)本品過敏,。(2)對(duì)診斷的干擾：用硫酸銅法進(jìn)行尿糖測(cè)定可呈假陽性反應(yīng),，但不影響酶法測(cè)定的結(jié)果。異煙肼可使血清膽紅素,、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的測(cè)定值增高,。(3)有精神病、癲癇病史者,、嚴(yán)重腎功能損害者應(yīng)慎用,。(4)如療程中出現(xiàn)視神經(jīng)炎癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行眼部檢查,，并定期復(fù)查,。(5)異煙肼中毒時(shí)可用大劑量維生素B6對(duì)抗。

　肺結(jié)核(tuberculosis of lung)是結(jié)核分枝桿菌入侵機(jī)體后在一定條件下引起發(fā)病的肺部慢性感染性疾病,，排菌病人是社會(huì)主要傳染源,。自1882年RobertKoch發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌之后，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又發(fā)明了醫(yī)用X光技術(shù)以及鏈霉素,、異煙肼等抗結(jié)核化療技術(shù)的發(fā)展,，已形成了比較完整而成熟的防治技術(shù)措施，使結(jié)核病的流行病學(xué)和臨床狀況顯著改觀,。20世紀(jì)50年代我國(guó)結(jié)核病疫情明顯下降,，但20世紀(jì)后10年，結(jié)核病發(fā)病率又有回升趨勢(shì),。隨著人口老齡化加快,，老年肺結(jié)核則相對(duì)有上升趨勢(shì)，由于老年人肺結(jié)核臨床癥狀不典型,，誤診率高,，療效又差，若治療不得當(dāng),，病情進(jìn)展迅速,，預(yù)后較差，老年人肺結(jié)核往往是家庭結(jié)核病的主要傳染源，因此,，防治老年肺結(jié)核，不但為了老年人身體健康,，而且還在于消滅或減少傳染源,，對(duì)結(jié)核病的防治有重要意義。