梅毒(syphilis)是蒼白密螺旋體(Treponema palliaum)引起的慢性感染,。通常是因與另一受染者的性接觸而獲致。梅毒是以臨床表現(xiàn)多樣性著稱的傳染病之一,，如不治療,，將經(jīng)一二、三期發(fā)展,。早期(一,、二期)有傳染性。早期損害可以自愈,，以后是很長的隱性期,。約30%未治病例最終發(fā)生心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)或其他臟器的晚期病變,。有一個時期梅毒被認(rèn)為是“最大模擬者”現(xiàn)在梅毒雖不像過去那樣常見,，但由于臨床表現(xiàn)的撲朔迷離，仍然是臨床醫(yī)師的重大挑戰(zhàn),，又因宿主和螺旋體之間的長期脆弱平衡受到生物學(xué)家的高度關(guān)注,。

梅毒患者近年似有減少，但具有郝秦 (Hutchinson)三征 (彌漫間質(zhì)性角膜炎,，耳迷路病,，鋸齒形牙齒)的先天性梅毒患者卻有增多的趨勢。先天性梅毒患者有37%有關(guān)節(jié)受累,。

梅毒性關(guān)節(jié)炎(syphilitic srthritis)一般發(fā)病于20～40歲,。有的患者在感染梅毒后,，經(jīng)過10年以上潛伏期后才出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀。還有的潛伏性梅毒,，在外傷分娩,、感染等誘因下，引起關(guān)節(jié)梅毒發(fā)病,。先天性梅毒性關(guān)節(jié)炎發(fā)病于6～10歲為主,，20歲以后發(fā)病罕見。

梅毒性關(guān)節(jié)炎

除先天性梅毒外,，所有梅毒幾乎都是與一,、二期梅毒傳染性損害(下疳、黏膜斑扁平濕疣)親密接觸而獲致的,。通常都是通過性交，包括口交和肛交醫(yī)務(wù)人員有時是因檢查病人而受染的(未想到病人會有傳染性損害),。因接觸污物受染的事,，極為罕見。

梅毒最常見于大城市和性事活躍的青年人,。男女最高發(fā)生率都在25～29歲,，稍大于淋病和衣原體感染的高峰年齡段。1997年,，美國3115個縣中,，2324個縣(75%)已無一、二期梅毒報告,，所有上報的感染中,，約50%發(fā)生在31個縣(1%)，以美國東南部最多,。

任何階級,、種族和集群都能發(fā)生梅毒，但在美國教育和經(jīng)濟(jì)水平低下的群體,，比富裕群體為多,。1997年，美國黑人中的梅毒發(fā)生率,，約為非西班牙裔白人的44倍(每10萬人口中病例數(shù)分別為22與0.5),。不同性伴人數(shù)多，可能還有對性伴的不加選擇可使發(fā)生性傳播疾病的風(fēng)險增加,。一,、二期梅毒病人，此前90天內(nèi)平均約有過3位不同的性伴,。對一,、二期梅毒損害以及早期隱性梅毒病人的性接觸者流行病學(xué)調(diào)查和治療,，曾是控制梅毒的傳統(tǒng)基石近來由于梅毒與吸毒及隱名性行為有關(guān)，流行病學(xué)調(diào)查的重要性已在減低,。

20世紀(jì)70～80年代,，男子同性戀者在傳染梅毒總例數(shù)中所占比重不斷增加。一,、二期梅毒中男女之比,，從1960年1.6∶1.0，增加到1975年的2.5∶1.0,，到80年代中期,，更增至3∶1其他國家也有類似動向1980～1990年間，美國梅毒病例數(shù)不斷增加,，到1990年幾乎增長一倍,，即達(dá)50578例。非白人異性戀男子和婦女感染不成比例地增加,，是與“瘋狂可卡因”(crack cocaine)風(fēng)行同時出現(xiàn)的,。很多人為獲得毒品或掙錢吸毒而出賣色相。1990年后,，梅毒發(fā)生率再次下降,，1997年共上報一、二期梅毒8550例,，為1959年以來的最低數(shù),。1980年代末的梅毒流行，可能對人免疫缺陷病毒(HIV)感染的蔓延,，也起到了推波助瀾的作用(見后文《梅毒與HIV相互作用》),，也使先天性梅毒大為增多。

除戰(zhàn)亂年代,，近百年來世界各地梅毒年發(fā)生率一般都在減低,。二戰(zhàn)后青霉素的問世一、二期梅毒迅速減少,，到1957年,，已減到每10萬人口中約4例。但聯(lián)邦政府也因此削減了梅毒控制經(jīng)費,，結(jié)果導(dǎo)致美國傳染性一,、二期梅毒的回潮，高峰達(dá)到每10萬人口12例以上,，為1965～1983年間的數(shù)倍由于很多梅毒病例都未上報,，故實際發(fā)生率還要高得多。

上報的梅毒死亡數(shù)，從1965年的2434例減至1976年的200例,。嬰兒中梅毒死亡率,，到1980年已減低98%～99%，但1985～1990年又見銳增,。有臨床征象的晚期梅毒特別是有樹膠腫的,，則已漸見減少，可能是青霉素治療早期梅毒收效所致,。但是調(diào)查表明：仍有相當(dāng)數(shù)量的未經(jīng)治療的心血管及神經(jīng)系統(tǒng)梅毒,，年齡較大的病例組中尤多還有跡象提示神經(jīng)梅毒可能以非典型證候出現(xiàn)而不易發(fā)現(xiàn)。

未治梅毒的天然歷程

從接觸感染到螺旋體最初接種處初期損害發(fā)生的潛伏期,，需經(jīng)10～90天不等,，平均約21天。初為無痛性丘疹迅速破潰為基底清潔的潰瘍即下疳邊緣凸起而發(fā)硬,。下疳持續(xù)2～6周即可自行愈合,。數(shù)周后，患者一般進(jìn)入以低燒,、頭痛,、違和、全身淋巴結(jié)病和皮膚黏膜疹為特征的二期梅毒,；并可有不同臟器受累,。二期皮疹可以在下疳愈合期間發(fā)生,，亦可在下疳消失數(shù)月后出現(xiàn),。20%以上未治病例以后發(fā)生與二期相似的復(fù)發(fā)性損害；少數(shù)情況下,，也有以一期下疳形式復(fù)發(fā)的,。約1/3未治病例最終發(fā)生破壞性三期損害，累及眼中樞神經(jīng)系統(tǒng),、心臟及其他臟器(包括心臟),。以上演化過程歷時不一，少則數(shù)年,，多則感染后25年,。

未治病例的晚期合并癥發(fā)生率不詳，但似比過去提及的要少,。發(fā)生樹膠種的病例目前上報極少,。

梅毒性關(guān)節(jié)炎(syphilitic arthritis)一般發(fā)病于20～40歲。先天性梅毒性關(guān)節(jié)炎發(fā)病于6～10歲為主,，20歲以后發(fā)病罕見,。

梅毒性關(guān)節(jié)炎

梅毒病原是1905年Schaudinn和Hoffman發(fā)現(xiàn)的他們從早期傳染性損害中觀察到螺旋形病原體。作為梅毒病原的蒼白密螺旋體，與其他致病螺旋體包括引起雅司(yaws)的蒼白密螺旋體細(xì)弱亞種(T.palliaum subspecies pertenue)和品他(pinta)的品他病密螺旋體(T.carateum)等關(guān)系密切,。

蒼白密螺旋體是纖細(xì)螺旋形菌,，寬約0.15µm，長6～50µm,。通常有6～14個螺旋,。兩端處漸細(xì)。由于菌體過于纖細(xì)非通常革蘭染色所能見,，但可由濕片暗視野鏡檢(見后文)或由銀染或熒光素標(biāo)記抗體法窺悉,。

研究發(fā)現(xiàn)蒼白密螺旋體外膜的幾項特征可能對梅毒的發(fā)病機(jī)制甚有啟示。與多數(shù)細(xì)菌外膜富含蛋白的情況不同,，蒼白密螺旋體的外膜主要似由磷脂構(gòu)成,，而由表面顯露的蛋白甚微。有人認(rèn)為,，正是由于這一特征,，所以梅毒在抗體反應(yīng)活躍(針對非表面顯露的內(nèi)部抗原)的情況下仍能發(fā)展。在外膜和肽聚糖細(xì)胞壁之間是6條軸絲絲端互連,，跨越菌體中心它們在結(jié)構(gòu)和生化上都與鞭毛相似,，密螺旋體即以此而能活動。

蒼白密螺旋體雖能在體外培養(yǎng),，但在體外長期培養(yǎng)尚難做到,，收獲極微故培養(yǎng)在研究中應(yīng)用有限，對臨床更不實用,。蒼白密螺旋體能在家兔中連續(xù)傳代(serial passage)而不致喪失毒力從家兔分離到的菌株為數(shù)甚少,，經(jīng)深入研究，在遺傳多樣性上,，所獲甚微,。所有接受研究的分離株，都對青霉素敏感,，抗原性亦相似,。家兔感染長期未予治療，能對同源株產(chǎn)生免疫?，F(xiàn)知蒼白密螺旋體的天然宿主還只有人類,、某些猴和高等類人猿。

梅毒性關(guān)節(jié)炎

蒼白密螺旋體能鉆入正常黏膜也能由上皮表面的細(xì)微損傷處進(jìn)入,。在實驗性家兔梅毒中,，接種后30min內(nèi)，淋巴系統(tǒng)即有螺旋體出現(xiàn),，此后不久血中亦可出現(xiàn),。人類偶有輸血梅毒發(fā)生,，是由于所輸血液是正在梅毒潛伏期的病人提供的。由此可知,，人類梅毒也是一樣,，從一開始就是系統(tǒng)性疾病。初瘡出現(xiàn)在最初接種處,，可能是由于此處有大量密螺旋體進(jìn)入,。在動物實驗中，密螺旋體接種量與皮膚初瘡出現(xiàn)所需時間為反相關(guān)性?，F(xiàn)在還不知道發(fā)生感染所需的最低菌量,，可能一個密螺旋體就能建立感染。繁殖速度很慢,，在家兔體內(nèi)的分裂時間約33h,。梅毒的慢性過程和潛伏期相對甚長，可能部分也與它在人體內(nèi)同樣生長緩慢有關(guān)

尚未發(fā)現(xiàn)蒼白密螺旋體能產(chǎn)生任何毒素,。它對宿主細(xì)胞的附著雖有特異性但這樣的附著是否會對宿主細(xì)胞構(gòu)成損害則尚無所知,。多數(shù)密螺旋體都在細(xì)胞間隙，也有個別密螺旋體在吞噬細(xì)胞內(nèi),；但是尚無證據(jù)表明能在細(xì)胞內(nèi)長期生存,。

梅毒的原發(fā)性病理損害是局灶性動脈內(nèi)膜炎。外膜細(xì)胞增加內(nèi)皮增生,，受累血管周圍出現(xiàn)炎癥性成套反應(yīng)炎癥損害中以淋巴細(xì)胞,、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞為主，有些病例也能見到多形核細(xì)胞,。管腔多已封閉,。愈合時纖維大量增生。早期梅毒損害都能見到密螺旋體有些晚期損害如全身性麻痹的腦膜腦炎時也能見到

二期和晚期梅毒時,，肉芽腫性反應(yīng)亦常見,。但肉芽腫在組織學(xué)上并無特異性,，故梅毒病例曾被誤認(rèn)為結(jié)節(jié)病及其他肉芽腫性病變,。人類接種試驗提示作為肉芽腫性損害的樹膠腫(gumma)，是小量毒性密螺旋體進(jìn)入致敏宿主體內(nèi)發(fā)生的過敏反應(yīng),。

各期梅毒病人皮內(nèi)接種部分提純的蒼白密螺旋體抗原,，發(fā)現(xiàn)只有晚發(fā)二期梅毒(late secondary syphilis)病人發(fā)生遲發(fā)性細(xì)胞過敏反應(yīng)，而隱性梅毒病人都有此反應(yīng),。一期和二期梅毒病人的淋巴細(xì)胞,，對密螺旋體抗原可能出現(xiàn)暫時性反應(yīng)低下早期梅毒的非同尋常的消長起伏，可能是由有效細(xì)胞免疫和胸腺衍生性淋巴細(xì)胞(T淋巴細(xì)胞)功能抑制間的平穩(wěn)決定的,，但此說仍待證實,。

宿主還對感染做出大量抗體生成反應(yīng)，有些病例循環(huán)中有免疫復(fù)體形成。二期梅毒病人有時即有腎變病綜合征(nephrotic syndrome)發(fā)現(xiàn),，腎活檢可見膜性腎小球腎炎性改變,，表現(xiàn)為局灶性上皮下基膜沉積，沉積物為IgG和C3,，還有密螺旋體抗體,。

梅毒性關(guān)節(jié)炎

1.梅毒的臨床分期

(1)一期梅毒：一期梅毒(primary syphilis)的典型損害下疳，是基底清潔的無痛性硬結(jié)性潰瘍,。下疳以丘疹開始,，以后表層潰爛，形成典型潰瘍,，邊緣隆起而硬實,，但有時可因繼發(fā)感染而成疼痛性損害。下疳大多都只一個,，但多發(fā)性潰瘍有時也有,，特別是皮褶處(“吻合性下疳”(“kissing chancre”))。下疳未治亦可于數(shù)周中愈合,，留下隱約可見的瘢痕,。下疳常伴有局部淋巴結(jié)病，一側(cè)或雙側(cè)不定,。局部淋巴結(jié)能活動分離性質(zhì)如橡膠,。但發(fā)生在宮頸和直腸的下疳局部受累的髂淋巴結(jié)未能觸及。

任何可因直接接觸而成為接種的部位都能發(fā)生下疳但大多發(fā)生在肛門生殖器區(qū),。少數(shù)見于咽部,、舌、唇周,、手指,、乳頭以及其他部位。下疳形態(tài)部分決定于所在部位,，另亦與宿主免疫反應(yīng)有關(guān),。過去受染者的下疳可能很小而保持為丘疹性。手指下疳可能糜爛更甚,，并可有劇痛,。

生殖器潰瘍的鑒別診斷應(yīng)包括生殖器皰疹。通常皰疹性潰瘍應(yīng)是多發(fā)性,，疼痛,、淺表，早期還能看到水皰但不典型損害可能與梅毒下疳難以區(qū)分,。從發(fā)病數(shù)來說,，生殖器皰疹比梅毒更為常見,。已成為北美“非典型下疳”的最常見病因。但與梅毒性潰瘍不同,，皰疹性潰瘍時Tzanck試驗應(yīng)為陽性,，即潰瘍基底有多核巨細(xì)胞。軟下疳(chancroid)的潰瘍常有疼痛并常為多發(fā)性,，有滲出物而不發(fā)硬,。性病淋巴肉芽腫(lymphogranuloma venereum)可有丘疹性小損害，并可伴有局部淋巴結(jié)病,。其他須加鑒別的還有腹股溝肉芽腫(granuloma inguinale),、藥疹癌、淺表性真菌感染,、外傷性損害,、扁平苔蘚(lichen planus)等多數(shù)病例最終皆須暗視野檢查來鑒別，陽性結(jié)果只見于梅毒,。

(2)二期梅毒：一期下疳出現(xiàn)4～8周后,，一般即有二期梅毒(secondary syphilis)損害出現(xiàn)?；颊呖稍V發(fā)熱,、頭痛、違和,、咽痛及其他系統(tǒng)癥狀,。多數(shù)病人都有全身性淋巴結(jié)病，包括滑車上淋巴結(jié)約30%病人還能看到下疳愈合跡象但很多病人(包括男子同性戀者和婦女)無初瘡史

約80%二期梅毒病人在病程中的某個時段發(fā)生皮膚損害或為皮膚黏膜接合處損害臨床常由皮疹而開始想到梅毒但皮疹癥狀常極輕微,，很多晚期梅毒病人,，想不起有過一期及二期損害。皮疹表現(xiàn)差異極大,，但也有一些典型特征,。它們一般都是廣泛性對稱性分布，常為淡紅,、古銅或暗紅色(特別是最早的斑性損害),。一般都不癢(但也有個別例外)，成人幾從不以水皰及大皰形式出現(xiàn),。除極早期斑疹性損害外,，都發(fā)硬,，表層常有鱗屑(丘疹鱗屑性損害),。皮疹常為多形性，圓形愈合時留下色素沉著或脫失,。皮膚損害可極淡而難以窺悉特別是深色皮膚的人,。

最初的淡紅色斑性損害常見于肋緣或體側(cè)以后波及它處,。但除口周外面部一般不致發(fā)生。以后出現(xiàn)的丘疹性損害,，一般為全身性,，掌跖極為顯著皮疹常有淺表鱗屑并有色素沉著。發(fā)生在面部時,，可為膿皰性,，有如尋常性痤瘡(acne vulgaris)。有時鱗屑極大而類似銀屑病(psoriasis),。深部結(jié)節(jié)性損害可能發(fā)生誤會,。有時因發(fā)生潰瘍而類似臁瘡(深膿皰病)(ecthyma)營養(yǎng)不良及體質(zhì)虛弱病人，廣泛性破壞性損害上痂皮厚積,，形成所謂蠣殼狀損害(rupial lesion),。毛囊周圍損害可在須區(qū)或頭皮形成斑禿。

還可能出現(xiàn)環(huán)狀損害,，特別是面部周圍,，黑人尤甚。位于口角和鼻沿的損害,。中心可有線性糜爛(“裂開丘疹”〈“split papule〉”)

濕熱部位如會陰,，灰白扁平的大丘疹可融為扁平濕疣(condyloma latum)。這樣的損害亦可見于腋窩,，偶為全身性,。傳染性極強(qiáng)注意不要與普通性病疣(尖銳濕疣)混淆，后者小,，常為多發(fā)性,，阜起也比扁平濕疣更為銳利。

其他黏膜損害亦常見,。腭和咽部可見發(fā)炎,。約30%二期梅毒病人發(fā)生所謂黏膜斑(mucous patch)，即稍見隆起的卵圓區(qū)上覆灰白色膜,，揭去后基底微紅而不出血,。可見于生殖器,、口腔和舌等處類似扁平濕疣,，傳染性極強(qiáng)。

其他二期梅毒證候還有肝炎,，在某些病例系列中報道可達(dá)10%,。黃疸罕見，但堿性磷酸酶常增高肝活檢可見小區(qū)局灶性壞死,、單核細(xì)胞浸潤或門脈周圍血管炎,。銀染常能發(fā)現(xiàn)螺旋體骨膜炎及廣泛性溶骨性損害亦偶有報道,。骨掃描檢查早期梅毒性骨炎似甚敏感。免疫復(fù)體型腎病及暫時性腎變病綜合征,，也有少數(shù)記載,。還可發(fā)生虹膜炎及前色素層炎。10%～30%病例腦脊液(CSF)中細(xì)胞增多,，但有腦膜炎癥狀的不到1%顯癥性胃炎可能發(fā)生,。

二期梅毒的鑒別診斷涉及很多疾病皮疹可能類似玫瑰糠疹(pityriasis rosea)，但后者是沿皮裂線出現(xiàn)的,，并常有前驅(qū)斑(母斑)(herald patch)可見另如藥疹,、急性疹熱癥、銀屑病扁平苔蘚,、疥瘡等,，有時亦須考慮。黏膜斑看上去很像口腔念珠菌病(鵝口瘡),。傳染性單核細(xì)胞增多癥的咽痛,、全身淋巴結(jié)病、肝炎及全身性皮疹等,，亦可酷似二期梅毒,。傳染性肝炎也能引起誤會。有些病人須有高警覺才能做出梅毒的診斷遺憾的是,，時至今日,，即使是廣泛性色素沉著性、丘疹鱗屑性損害,，波及手掌和足底的典型損害征象,，診斷失誤亦非鮮見。所幸如果想到做血清學(xué)試驗陽性率應(yīng)在99%,。扁平濕疣和黏膜斑中含有大量密螺旋體,，可由暗視野法檢出。淋巴結(jié)穿刺偶亦可能檢出活動的蒼白密螺旋體,。

復(fù)發(fā)性梅毒

一,、二期梅毒皮膚損害消失后20%～30%病人皮膚損害還會再發(fā)。復(fù)發(fā)性損害數(shù)量可能較少,，或比初發(fā)損害質(zhì)硬,，但像典型一、二期梅毒一樣,，對性伴亦有傳染性,。

(3)隱性梅毒：隱性梅毒(latent syphilis)是指無梅毒臨床征象，CSF亦為正常的梅毒。二期梅毒初發(fā)后即可進(jìn)入隱性期并可以此持續(xù)終生,。但由反應(yīng)性血清學(xué)試驗,，仍常能檢出梅毒,。須有一次以上顯示反應(yīng),，始可認(rèn)定，以排除技術(shù)失誤已知有些疾病有時可使梅毒的非密螺旋體性試驗出現(xiàn)假陽性,，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,，必須除外。還須排除先天性梅毒,，才能診斷隱性梅毒,。患者此前不一定有一二期梅毒史,，如有,，對確診隱性梅毒肯定是很有幫助的。

隱性梅毒又可分為早晚兩期跡象提示傳染性復(fù)發(fā)大多是在第一年,，流行病學(xué)資料證明：梅毒蔓延大多是在感染后第一年中發(fā)生的,。因此美國把隱性早期梅毒界定為一二期損害消失后的第一年內(nèi)，或上年梅毒血清學(xué)試驗陰性的無癥狀病人,，新發(fā)陽性反應(yīng),。晚期隱性梅毒通常無傳染性，但妊婦例外,，多年后仍可對胎兒構(gòu)成感染,。

(4)晚期梅毒：晚期即三期梅毒(tertiary syphilis)是疾病的破壞期，可致病廢,。晚期梅毒合并癥仍不失為一重要臨床問題,，但美國自二戰(zhàn)以來，新發(fā)現(xiàn)的梅毒病例一直在不斷減少晚期梅毒的發(fā)生率雖尚不詳,，但各型晚期梅毒的患病率則已有一大致數(shù)字(表1),。

晚期梅毒進(jìn)展常極緩慢，但由于CNS中動脈內(nèi)膜炎和血栓形成性改變,，有些神經(jīng)證候可能突發(fā)起病,。晚期梅毒無傳染性。體內(nèi)臟器皆可受累,，但可區(qū)分為三種主要類型：晚期良性(樹膠腫性),，心血管神經(jīng)梅毒。

①晚期良性梅毒：據(jù)奧斯陸對未治病例的研究(1891～1951),，晚期良性梅毒即樹膠腫(gumma),，是晚期梅毒的最常見合并癥。進(jìn)入青霉素時代,，樹膠腫已甚罕見,。一般是在初發(fā)感染1～10年后發(fā)生,，可見于體內(nèi)任何部位雖然可能極具破壞性，但治療后收效迅速,，故仍為相對良性的損害組織學(xué)上的樹膠樣腫即肉芽腫,。但組織學(xué)表現(xiàn)并無特異性，可伴有中心性壞死外為上皮和成纖維細(xì)胞,，巨細(xì)胞亦偶見有時有血管炎,。以銀染法一般不能發(fā)現(xiàn)蒼白密螺旋體，但有時仍能由家兔接種而檢出,。

樹膠腫單個或多發(fā)不一,。一般不對稱，但常為群集性,。開始可能為一淺表結(jié)節(jié),，也可能是較深部損害并破潰而形成鑿緣性潰瘍(punched-out ulcers)一般不痛，進(jìn)展緩漸,，觸之發(fā)硬,。中心常愈合而有一萎縮瘢外為色素沉著環(huán)皮膚樹膠腫可能類似其他慢性肉芽腫性潰瘍性損害，如結(jié)核結(jié)節(jié)病,、麻風(fēng)及深部真菌感染時,。未必能做出確切的組織學(xué)診斷但只有梅毒樹膠腫能在青霉素治療下迅速愈合另一類型樹膠腫即類似銀屑病的丘疹鱗屑性損害

樹膠腫也能累及深部臟器系統(tǒng)，最常見的是呼吸道,、消化道和骨,。早幾百年，鼻腭樹膠腫常致中隔穿孔而使面部形象損壞不堪,。樹膠腫也能累及喉和肺實質(zhì)胃樹膠腫可類似胃癌及淋巴瘤,。肝樹膠腫曾是最常見的內(nèi)臟梅毒，常以肝脾腫大和貧血出現(xiàn)偶有發(fā)熱和黃疸,。骨樹膠腫主要發(fā)生在長骨,、顱骨和鎖骨特別是夜間疼痛。如有放射線征,，常為骨膜炎以及溶骨性或硬化性破壞性骨炎,。

②心血管梅毒：梅毒的主要心血管合并癥是主動脈瓣關(guān)閉不全和主動脈瘤(常在升主動脈)。有時亦可累及其他大動脈冠狀動脈口偶亦受累而致供血不足,。所有這些合并癥都是自養(yǎng)血管(vasorum)的閉塞性動脈內(nèi)膜炎所致使大血管的內(nèi)膜和中膜受到損害由于導(dǎo)致升主動脈擴(kuò)張,，終使瓣環(huán)拉大，關(guān)閉不全但瓣葉仍是正常的患者最終可能死于充血性心力衰竭,。有些梅毒性主動脈瓣關(guān)閉不全病例,，置入人造心瓣膜后收到一定效果。動脈瘤有時可以搏動性腫塊膨出于前胸壁。梅毒性主動脈炎亦可累及降主動脈,，但幾皆在腎動脈近端,，故與動脈硬化性動脈瘤時不同，后者常在腎動脈下方

通常是在初發(fā)感染后5～10年內(nèi)發(fā)生,，也有須待20～30年才有明顯臨床證候出現(xiàn),。據(jù)信心血管梅毒男多于女，黑人可能比白人要多,。但先天性感染后不會發(fā)生心血管梅毒,，此中原委現(xiàn)亦不詳,。

無癥狀主動脈炎,，最好是從胸片上看到升主動脈壁鈣化而做出診斷。梅毒性主動脈瓣關(guān)閉不全的體征,，與其他病因性主動脈瓣關(guān)閉不全時相同,。主動脈瓣環(huán)擴(kuò)張所致關(guān)閉不全時的漸弱型雜音，常以胸骨右緣處最為響亮,。梅毒性主動脈瘤可為梭形,，但以囊狀居多，不易發(fā)生主動脈壁剖離(夾層形成),。10%～25%心血管梅毒病人伴有神經(jīng)梅毒,。

現(xiàn)在梅毒作為主動脈瓣關(guān)閉不全病因，老人比年輕病人相對為多,，這是因為晚期心血管梅毒的發(fā)生在不斷減少,。

③神經(jīng)梅毒：神經(jīng)梅毒(neurosyphilis)可分為4類：無癥狀性，腦膜血管性,，脊髓癆,，麻痹癡呆。分類不是絕對的,，相互間重合亦甚常見?，F(xiàn)在神經(jīng)梅毒中，作為經(jīng)典綜合征的變異型病例,，比過去更多可能是抗菌藥用于其他疾病的影響,。

④無癥狀神經(jīng)梅毒：無癥狀神經(jīng)梅毒是指梅毒病人在無神經(jīng)證候的情況下，檢出CSF異常,，如細(xì)胞數(shù)增多蛋白增高,，美國性病研究病(VDRL)試驗陽性等。雖然還有很多其他病變可使CSF細(xì)胞數(shù)增加或蛋白增高,，但在無腰穿創(chuàng)傷的情況下SCF VDRI試驗假陽性的情況是極為罕見的,。CSF常發(fā)現(xiàn)蛋白總量增高，淋巴細(xì)胞數(shù)增多。初發(fā)感染2年后如CSF仍為正常,，以后CSF不致發(fā)生陽性改變,。雖然未獲治療的二期梅毒病人，約50%會發(fā)生CSF改變,，但芐星青霉素240萬單位肌肉注射,，即可防止病情發(fā)展到晚期顯癥性神經(jīng)梅毒的地步。因此,，早期梅毒病人無須常規(guī)腰穿檢查CSF,，除非已知病人感染HIV。遺憾的是這樣一來,，對較后期梅毒往往也不作腰穿了而是以估計對神經(jīng)梅毒(如果有的話)有效劑量的青霉素徑予治療,。因此現(xiàn)在對無癥狀性神經(jīng)梅毒的發(fā)生率和過程，已知之甚少了,。

有些實驗室對CSF作熒光密螺旋體吸收即FTA-ABS試驗(見《血清學(xué)實驗》及表2)

熱衷于這樣的試驗,，是由于大量證據(jù)表明：未經(jīng)治療的神經(jīng)梅毒病人CSF-VDRL反應(yīng)可能陰性。而臨床證候符合神經(jīng)梅毒,，CSF原亦正常的病人FTA-ABS試驗則能取得陽性結(jié)果,。雖然不乏這方面的報道，但CSF FTA-ABS試驗仍未規(guī)范化,，而且有跡象提示反應(yīng)性CSF試驗結(jié)果是由于血清抗體向CSF被動轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)在雖然已有非反應(yīng)性CSF FTA-ABS可用于排除診斷，但仍不應(yīng)單憑CSF FTA-ABS試驗來診斷無癥狀(或有癥狀)神經(jīng)梅毒(表2),。

⑤腦膜血管梅毒：急性及亞急性無菌性腦膜炎,，可見于一期梅毒后的任何時段，但一般是在感染后第1年中發(fā)生的,。病變常累及腦底,，引起一側(cè)或雙側(cè)性腦神經(jīng)麻痹。約10%病例的腦膜炎是與二期梅毒同時發(fā)生,。CSF可見淋巴細(xì)胞增多,，蛋白含量增高，葡萄糖含量一般正常,。CSF-VDRL幾皆有反應(yīng),。少數(shù)病例CSF中糖量亦減低。故其表現(xiàn)可能類似結(jié)核性或真菌性腦膜炎以及各種非化膿性腦膜炎,。

有些病例的腦膜受累不很突出,，而因動脈內(nèi)膜炎及血管周圍炎癥引起腦血管栓塞形成及腦梗死。一般是在初發(fā)感染后5～10年發(fā)生,，男子較多,，并常同時伴有無菌性腦膜炎,。但是即使是梅毒血清學(xué)試驗陽性的病人，腦血管意外大多也不是梅毒性動脈炎引起的,。雖然如此,，有梅毒史的青年病人如無其他腦血管意外病因，仍應(yīng)考慮梅毒,。

A.脊髓癆(運(yùn)動性共濟(jì)失調(diào))：脊髓癆(tabes dorsalis)是緩慢進(jìn)行性變性病,，累及脊髓后柱和后根，致使末梢反射進(jìn)行性喪失,、振動覺和位置覺障礙,，共濟(jì)失調(diào)進(jìn)行性加重。晚期病例受累肢體的大關(guān)節(jié)可能發(fā)生慢性破壞性改變(Charcot關(guān)節(jié)),。膀胱失禁和陽痿亦常見原因不明性突發(fā)劇痛危象是典型表現(xiàn)之一,。任何部位皆可發(fā)生但以下肢最為常見。因腹部劇烈銳痛而致剖腹探查者,，也不少見,。以上發(fā)作,，可因受寒或其他原因激起,，亦可無任何顯見誘因。

視神經(jīng)萎縮約見于20%病例,。他們中間,，90%皆有瞳孔改變：兩側(cè)瞳孔變小遇光不能進(jìn)一步收縮，但調(diào)節(jié)時仍能正常收縮(Argyll-Robertson瞳孔)

發(fā)生脊髓癆的病因仍未明確,。從脊髓后柱和背根中皆未發(fā)現(xiàn)螺旋體,。

起病一般較遲，常于初期感染后20～30年開始出現(xiàn),。據(jù)信白人和男子較多,。典型病例可有電擊樣痛、共濟(jì)失調(diào),、Argyll-Robertson瞳孔,、深腱反射消失后柱功能喪失等證候，診斷不難,。非典型病人亦可令人困惑特別是30%～40%病人血清VDRL試驗正常,，10%～20%病人CSF-VDRL亦正常(甚至青霉素問世前亦有此情形)。但血清FTA-ABS試驗幾皆有反應(yīng),。

治療亦難滿意,。青霉素一般只能制止病情發(fā)展，而不能使已有癥狀清除,。有人報告卡馬西平(carbamazepine)每天400～800mg,，治療電擊樣疼痛有效

脊髓癆現(xiàn)在估計已不多見,，但據(jù)丹麥對1961～1970年十年間新診斷梅毒病例的統(tǒng)計，所有梅毒病人中,，約10%有脊髓癆,，而有神經(jīng)梅毒臨床征象者中，40%有之,。

B.麻痹性癡呆(全身麻痹癥)：麻痹性癡呆(paralytic dementia)是一種慢性腦膜腦炎,，可使皮質(zhì)功能逐漸喪失。一般發(fā)生在初發(fā)感染10～20年后,。病理上是血管周圍和腦膜的慢性炎癥反應(yīng),，腦膜增厚并有顆粒性室管膜炎和皮質(zhì)實質(zhì)變性，組織中有大量螺旋體,。

麻痹性癡呆的最大破壞性影響是在精神方面,。有效青霉素療法的應(yīng)用，此癥已大為減少,。美國因梅毒性精神病而初次進(jìn)入精神病院的人,，已從1940年的7694例，減至1968年的154例,，這是有確切統(tǒng)計的最后一年資料,。

麻痹性癡呆早期為非特異性癥狀如激惹、疲憊,、頭痛,、健忘人格改變等。以后出現(xiàn)記憶障礙判斷缺陷缺乏洞察力,、精神錯亂,，精神抑郁或興高采烈?；颊呖捎型?，有時出現(xiàn)驚厥發(fā)作。其他皮質(zhì)功能亦可喪失,，包括麻痹,、失語等

體檢主要為意識狀態(tài)方面的改變。腦神經(jīng)麻痹罕見,。視神經(jīng)萎縮亦少,。完全性Argyll-Robertson瞳孔也不常見，但瞳孔不規(guī)整及其他改變不算少見,。末梢反應(yīng)常常稍增強(qiáng),。

CSF幾皆有改變，細(xì)胞數(shù)(淋巴細(xì)胞)增多,，總蛋白量增加,。CSF及血清VDRL常為陽性,。早期青霉素治療收效甚佳，但已治病例中以后發(fā)生進(jìn)行性神經(jīng)病變者,，仍達(dá)1/3,。

砷劑治療時代，曾以瘧疾誘導(dǎo)發(fā)熱,，輔助治療,，現(xiàn)已不用。

典型麻痹性癡呆現(xiàn)雖甚少,，但對病因不明的神經(jīng)性疾病,，仍應(yīng)想到梅毒的可能。

⑥梅毒與HIV相互作用：梅毒與HIV感染在很多層面上相互有關(guān),。因此對新診斷的梅毒病例,，應(yīng)想到是否同時伴有HIV感染，以及二者可能是如何相互作用的,。同樣面對新診斷的HIV感染也應(yīng)想到是否有此前尚未診斷的梅毒,。

像其他生殖器潰瘍一樣，梅毒患者發(fā)生HIV感染的風(fēng)險也增加3～5倍,。估計是生殖器潰瘍的存在,，作為HIV的進(jìn)入門戶，可使接觸者更易受染,。HIV感染者獲致梅毒,，感染的天然歷程亦可不同感染HIV的梅毒患者，比未感染HIV的梅毒患者更易以二期梅毒出現(xiàn),。而且感染HIV的二期梅毒病人比HIV陰性梅毒病人更多伴有下疳，提示兼具HIV感染可使下疳的愈合推遲或使二期梅毒證候加速出現(xiàn),。

有幾份報告提示神經(jīng)梅毒在HIV感染者中更為常見,，但此說尚未為大系列或有周密對照安排的研究所證實。感染HIV的梅毒病人,，如治療失敗,，可能比無HIV感染者更易出現(xiàn)神經(jīng)梅毒

多數(shù)專家都同意，以當(dāng)前推薦的療法治療梅毒,，伴有HIV感染的梅毒病人更易發(fā)生失敗,。但是失敗的增長幅度很小,，因此目前尚無須推薦其他療法倒是應(yīng)該對這類病人進(jìn)行更加嚴(yán)密的隨訪,，以及早發(fā)現(xiàn)治療失敗，防止病情發(fā)展,，或?qū)⒏腥緜骷八恕?

(5)先天性梅毒：先天性梅毒(congenital syphilis)是妊婦的梅毒經(jīng)胎盤血源性傳播給胎兒,。美國先天性梅毒的診斷率,，1975年第一次降至每年千例以下,，到1988年每年已不到500例，此后由于成人中梅毒流行,，先天性感染也隨之增加從1990～1993年每年上報的先天性梅毒新患已達(dá)3000例以上,。每1例先天性梅毒都是一個悲劇因為它們本來，是可以通過更好的病例上報系統(tǒng)和正確的出生前的醫(yī)療,，而被預(yù)防的,。所有未來母親都應(yīng)在妊娠開始和即將結(jié)束時做VDRL試驗。

早到9～10周流產(chǎn)的孕體,，即可發(fā)現(xiàn)螺旋體,。

母親梅毒未獲治療，早期對胎兒的感染風(fēng)險最大,，以后緩漸母親梅毒下降,，但至少在感染后5年，都是可能感染胎兒的,。母親在妊娠16周前得到充分治療,，一般即可使新生兒不致發(fā)生有臨床證候的病變。治療更晚,，即未必能防止兒童的晚期后發(fā)病,。母親感染未獲治療，可致死產(chǎn),、新生兒夭亡,、早產(chǎn)及有早/晚期先天性梅毒證候的活嬰

早期先天性梅毒證候，雖常見于圍生期,，但也可能要到患兒出院時發(fā)生,。病情有如成人的三期梅毒，只是皮疹可為水皰或大皰性,，這在成人是極為罕見的,。還常有鼻炎肝脾腫大、溶血性貧血黃疸及假麻痹(一個以上肢體不活動系疼痛性骨軟骨炎所致),。血小板可能減少,，白細(xì)胞則增多。先天性梅毒的早期須與風(fēng)疹巨細(xì)胞病毒感染,、弓形蟲病,、細(xì)菌性膿毒癥等鑒別。

晚期先天性梅毒是指2年以后的先天性梅毒,。病變?nèi)钥呻[而不顯無晚期損害出現(xiàn),。心血管異常尚未在先天性梅毒中見到。神經(jīng)證候常見,，可有第Ⅷ腦神經(jīng)性耳聾及間質(zhì)性角膜炎,。后者約見于10%患兒,，但可能要到lO歲以后出現(xiàn)骨膜炎可使額骨隆起，鼻梁塌陷(鞍鼻),，上頜發(fā)育不良,，脛骨前彎(“軍刀脛”)。膝可見遲發(fā)性關(guān)節(jié)炎(Clutton關(guān)節(jié)),。恒牙典型改變即Hutchinson齒,，上切牙間距大，中有切跡,，漸細(xì)如桿錐形,。磨牙亦可出現(xiàn)多個發(fā)育不良的牙尖(“桑葚狀磨牙”)。有些后期病征如間質(zhì)性角膜炎和Clutton氏關(guān)節(jié),，可能是過敏反應(yīng)所致,，皮質(zhì)類固醇有時有助。

2.梅毒性關(guān)節(jié)炎,，可表現(xiàn)為多種多樣類型,。

(1)梅毒性關(guān)節(jié)痛：梅毒性關(guān)節(jié)痛一般出現(xiàn)在Ⅱ期梅毒皮疹出現(xiàn)之前或同時出現(xiàn)疼痛一般不劇烈，多為鈍痛或關(guān)節(jié)疲勞感,?？捎休p微的壓痛、運(yùn)動后疼痛,。疼痛以夜間明顯,。疼痛數(shù)天或數(shù)周后自動消退持續(xù)數(shù)月者少見。關(guān)節(jié)外觀及X線攝片均無異常受累關(guān)節(jié)依次為肘,、膝,、肩大關(guān)節(jié)，但髖關(guān)節(jié)少見,。診斷一般較困難,，易誤診為神經(jīng)痛和癔癥。

(2)急性和亞急性梅毒性關(guān)節(jié)炎：多發(fā)生于中年晚期梅毒患者,。單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)同時發(fā)病發(fā)病時，可出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱或呈弛張熱型,，關(guān)節(jié)表現(xiàn)為紅,、腫、痛,。關(guān)節(jié)紅腫痛在夜間加重,。關(guān)節(jié)滲出液呈略混濁的漿液性，或漿液纖維蛋白性,，但不是膿性,。轉(zhuǎn)為慢性關(guān)節(jié)梅毒后,，形成滑膜粘連帶，發(fā)生軟骨破壞,，關(guān)節(jié)邊緣可出現(xiàn)骨質(zhì)增生呈骨性關(guān)節(jié)炎樣變,，也許遺留關(guān)節(jié)強(qiáng)直。除關(guān)節(jié)癥狀外多數(shù)患者無全身梅毒癥狀,。

(3)慢性梅毒性關(guān)節(jié)炎：慢性梅毒性關(guān)節(jié)炎可分為梅毒性骨性關(guān)節(jié)炎(arthritis deformans syphilitica),、白腫型關(guān)節(jié)梅毒(tumor albus syphiliticus)和水腫型關(guān)節(jié)梅毒(hydrop syphiliticus)。

①梅毒性骨性關(guān)節(jié)炎：可出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨一起退行性變引起關(guān)節(jié)變形,。鑒別梅毒性骨性關(guān)節(jié)炎和普通骨性關(guān)節(jié)炎較困難,。梅毒性骨性關(guān)節(jié)炎可能是原發(fā)性，或者由急性和亞急性關(guān)節(jié)梅毒延續(xù)而來,。梅毒性骨性關(guān)節(jié)炎主要在后天梅毒患者中見到,。多發(fā)生在大關(guān)節(jié)，特別多發(fā)生于膝關(guān)節(jié),，有時也有多關(guān)節(jié)發(fā)病,。臨床上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛運(yùn)動受限,，關(guān)節(jié)內(nèi)有摩擦音和摩擦感,，肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮比結(jié)核性關(guān)節(jié)炎輕。

②白腫型關(guān)節(jié)梅毒：主要發(fā)生在先天性梅毒患者中多見于膝關(guān)節(jié),。與結(jié)核性關(guān)節(jié)炎一樣,，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，但肌萎縮不如關(guān)節(jié)結(jié)核那樣嚴(yán)重,；關(guān)節(jié)皮膚紅腫熱痛,，但紅腫熱痛可很快減輕，這一點與結(jié)核也不同,，是本病的一個特征,。X片中，骨萎縮比較輕微后期反而出現(xiàn)骨硬化或者骨壞死關(guān)節(jié)攣縮程度不如結(jié)核嚴(yán)重,。成人患者關(guān)節(jié)不化膿,，先天性患者有時有關(guān)節(jié)化膿者。

③水腫型關(guān)節(jié)梅毒：水腫型關(guān)節(jié)梅毒常常被誤診為結(jié)核性滑膜炎,、關(guān)節(jié)積液,，慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)積液，或非特異性關(guān)節(jié)滑膜炎,、關(guān)節(jié)積液,。多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)。在先天性梅毒患者，多是雙膝對稱性發(fā)病,，被稱為克勒頓關(guān)節(jié)(Clutton’s joints),。發(fā)病可無明顯的誘因，或者因輕微外力,、工作,、步行后誘發(fā)此病。關(guān)節(jié)疼痛常不明顯,。關(guān)節(jié)內(nèi)可有少量滲出滲出液是漿液性,，或是漿液纖維蛋白性，稍有混濁,。關(guān)節(jié)活動無明顯受限,。X線常無陽性發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者可見有骨橡皮腫樣變。

并發(fā)癥：

1.急性和亞急性梅毒性關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于中年晚期梅毒患者,。單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)同時發(fā)病發(fā)病時,，可出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱或呈弛張熱型，關(guān)節(jié)表現(xiàn)為紅,、腫痛,。關(guān)節(jié)紅腫痛在夜間加重，并可出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液

2.慢性梅毒性關(guān)節(jié)炎的白腫型關(guān)節(jié)梅毒,，后期反而出現(xiàn)骨硬化,，或者骨壞死。水腫型關(guān)節(jié)梅毒可并發(fā)滑膜炎關(guān)節(jié)積液少數(shù)患者可見有骨橡皮腫樣變,。

梅毒性關(guān)節(jié)炎

梅毒性關(guān)節(jié)炎主要根據(jù)以下幾個方面綜合分析判斷而定,。

1.病史 梅毒性家族史，如有流產(chǎn)早產(chǎn),，以及關(guān)節(jié)疾患史等,。患者本身有梅毒感染史或有梅毒感染癥狀,。有典型的郝秦氏三征等但是梅毒性關(guān)節(jié)炎患者有時并無明確的梅毒感染史,。

2.關(guān)節(jié)表現(xiàn)梅毒性關(guān)節(jié)炎最多見于膝關(guān)節(jié)，其次為肘關(guān)節(jié),，但遠(yuǎn)比膝關(guān)節(jié)發(fā)病少,。在胸鎖關(guān)節(jié)胸肋結(jié)合處下頜關(guān)節(jié)發(fā)生梅毒性關(guān)節(jié)炎的機(jī)會比發(fā)生其他化膿性炎癥的機(jī)會要多。慢性關(guān)節(jié)梅毒比關(guān)節(jié)結(jié)核疼痛要輕,，但是有夜間疼痛是其中一個特征,。與關(guān)節(jié)結(jié)核相比，關(guān)節(jié)梅毒的關(guān)節(jié)功能障礙較輕,，關(guān)節(jié)活動好。但由于關(guān)節(jié)周圍軟組織瘢痕化,，也可引起關(guān)節(jié)攣縮,。

3.X線影像 骨萎縮少見,，這是關(guān)節(jié)梅毒的一個特征，如果有骨破壞,，也是局限性破壞,。

4.關(guān)節(jié)液 通常是漿液性或漿液纖維蛋白性關(guān)節(jié)液，而非膿性關(guān)節(jié)液,。

5.康華反應(yīng) 雖然血液康華反應(yīng)呈陰性者并不少見,。但是關(guān)節(jié)液康華反應(yīng)呈陽性率較高。如果關(guān)節(jié)內(nèi)無積液時,，向關(guān)節(jié)內(nèi)注入生理鹽水,，24h后再抽出關(guān)節(jié)內(nèi)注入的生理鹽水，做關(guān)節(jié)液的康華反應(yīng),，并與血液康華反應(yīng)相對照,，關(guān)節(jié)抽出液中康華反應(yīng)滴度高于血液滴度者，即可確立此關(guān)節(jié)是關(guān)節(jié)梅毒的診斷但是,，血液康華反應(yīng)陽性,，關(guān)節(jié)液為陰性時，也不能排除關(guān)節(jié)梅毒的可能性,。

6.驅(qū)梅反應(yīng) 進(jìn)行驅(qū)梅治療時,，可有一時性局部關(guān)節(jié)癥狀加重，這種反應(yīng)不久會消失,，此后關(guān)節(jié)癥狀減輕

鑒別診斷：

梅毒性關(guān)節(jié)痛需與神經(jīng)痛和癔癥鑒別梅毒性骨性關(guān)節(jié)炎需和普通骨性關(guān)節(jié)炎相鑒別白腫型關(guān)節(jié)梅毒與結(jié)核性關(guān)節(jié)炎相鑒別水腫型關(guān)節(jié)梅毒常常需與結(jié)核性滑膜炎,、關(guān)節(jié)積液，慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,、關(guān)節(jié)積液,，或非特異性關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)積液相鑒別,。

實驗室檢查：

暗視野檢查：最確切的診斷方法是從早期獲得性或先天性梅毒損害中,，發(fā)現(xiàn)形態(tài)和活動典型的螺旋體一期梅毒以及二期和先天性梅毒濕潤的黏膜損害，暗視野檢查(dark field examination)常能取得陽性結(jié)果,。二期梅毒淋巴穿刺,，有時亦為陽性但一期梅毒時亦可由于患者對損害處用過肥皂或其他毒性化合物而使檢查得出假陰性結(jié)果。因此一次陰性結(jié)果不能排除梅毒,。對有可疑損害而暗視野初查陰性的病例,，最好關(guān)照不要清洗病損處，每天回來連續(xù)檢查兩次,。但在臨床實踐中對高危對象(吸毒者,，同性戀活躍男子)在進(jìn)行血清學(xué)檢查后，即對其疑似損害徑予治療更為穩(wěn)妥?？谇惶貏e是齦緣附近亦可有螺旋體存在,，形態(tài)學(xué)上與蒼白密螺旋體無異，通常應(yīng)由臨床表現(xiàn)病史及血清學(xué)試驗做出診斷,。

作暗視野檢查時,，可疑潰瘍性損害表面應(yīng)以鹽水紗布清潔不要造成出血。因如標(biāo)本中有紅細(xì)胞存在,，少量蒼白密螺旋體即難以窺悉,。擠壓損害(戴手套操作)有助于取得漿液，置玻片上,，覆以蓋玻片,，即可以暗視野顯微鏡檢查?；畹纳n白密螺旋體來回緩漸性運(yùn)動,，沿其長軸作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動而不是在中心部位90°突然屈曲。由于臨床醫(yī)師多無適當(dāng)設(shè)備,，也不熟悉暗視野檢查技術(shù),，故應(yīng)請公共衛(wèi)生部門協(xié)助。

梅毒性關(guān)節(jié)炎

蒼白密螺旋體對青霉素高度敏感,，青霉素G＜0.01mg即有抑制作用,。但因密螺旋體分裂很慢而青霉素只對分裂中細(xì)胞有效因此青霉素血清水平須保持多日。動物和人類研究證明：感染時間延長,，治療亦須相應(yīng)增加,。目前為梅毒推薦的治療方案見表3。

1.早期＜1年＝傳染性梅毒治療 早期梅毒可以芐星青霉素(芐星青霉素G)240萬U1次肌注治療,，由此可以提供雖低但有效的血清水平2周以上,。20世紀(jì)40和50年代對此療法的研究證明：在這樣的血清水平和療程治療下，約95%病例可獲治愈,。其余有臨床或血清學(xué)復(fù)發(fā)征象的5%病例,，有些實際上可能是再次感染(復(fù)感)。此期無須作CSF檢查,，因為青霉素治療可以防止以后神經(jīng)梅毒的發(fā)生,。治療后24h初期損害中的活動性密螺旋體即可消失。

一次性注射水劑普魯卡因青霉素240萬U,，可在短時內(nèi)達(dá)到較高水平,，對已發(fā)生的早期梅毒無效，但如尚在潛伏期則可治愈,。當(dāng)前以頭孢曲松治療淋病對潛伏期梅毒可能也能治愈但資料還很少故以頭孢曲松治療淋病的患者,，如有理由懷疑接觸過梅毒,，應(yīng)作周密追訪。有幾份病例統(tǒng)計指出：淋病患者合并潛伏期梅毒的發(fā)生率在2%以上,。對青霉素過敏病人,，可用多西環(huán)素(doxycycline)100mg，2次/d共14天,。不是以非青霉素治療的病例，尤須加強(qiáng)追訪,，因為病人對長期服藥未必都能堅持不渝,，而對這些療法的驅(qū)梅效果臨床評估亦嫌不足。頭孢曲松2g每天肌注,，療程10天,，可能有效，但亦未充分研究,。氯霉素療效則屬可疑,，加之中毒風(fēng)險，故不應(yīng)用于梅毒治療,。大觀霉素及喹諾酮類抗生素對梅毒無效,。紅霉素療效可疑。

2.1年以上梅毒的治療 治療神經(jīng)梅毒所需青霉素劑量,，應(yīng)比病程＜1年的梅毒大一般說來,，麻痹性癡呆病人的治療效果，比脊髓癆好,，但前者治療后還會留下一些感染的殘余影響,，晚期病例尤其如此。腦膜血管梅毒病人,，一般收效良好但缺血性梗死所致殘余損害例外,。已發(fā)表的研究報告顯示：神經(jīng)梅毒病人如無HIV感染，則在青霉素G總量600萬～900萬U治療下,，約90%患者都能收到滿意療效

過去推薦芐星青霉素治療神經(jīng)梅毒,，但就此進(jìn)行的研究還相對為少。有人報告以常規(guī)芐星青霉素治療失敗的神經(jīng)梅毒,，改以靜脈注射法治療取得較高青霉素血清水平,，終能收效。芐星青霉素治療時,，CSF和眼房水中未能達(dá)到可檢測水平,。同時伴有HIV感染的病例中，也有個別治療失利的報告,。因此有充分理由以青霉素G靜脈注射的方法治療這類病人(每天2000萬U,，至少10天),。治療神經(jīng)梅毒開始用藥后，有時CSF細(xì)胞數(shù)增多7～10天,，原來檢查正常的CSF可能暫時出現(xiàn)異常,。

有限資料提示：芐星青霉素總量720萬U(每次240萬U每周1次共3周)治療隱性梅毒，即使已有無癥狀神經(jīng)梅毒,，亦可治愈,。但是考慮到芐星青霉素對某些CSF梅毒可能無效，因此一切隱性梅毒病人最好都作CSF檢查,，以排除無癥狀性神經(jīng)梅毒,。這點HIV陽性病人尤為重要。也可以這樣安排,，即在2年追訪期滿時,，再作腰穿，如CSF正常,，即可告慰病人：以后不致發(fā)生神經(jīng)梅毒,。

但對心血管梅毒，沒有證據(jù)表明抗菌藥物治療有何臨床效益雖然如此對心血管梅毒仍應(yīng)建議治療以防病情繼續(xù)發(fā)展,，而且還有約15%心血管梅毒病人伴有神經(jīng)梅毒,。

也沒有證據(jù)表明其他抗菌藥物對較后期梅毒治療有效。因此如病人對青霉素過敏,，治療前應(yīng)先作CSF檢查四環(huán)素或多西環(huán)素治療4周,，可能有效

3.妊娠期梅毒的治療 妊婦都要作VDRL或RPR試驗，如梅毒可能性很大,，分娩前應(yīng)再作第二試驗,。考慮到胎兒的風(fēng)險,，VDRL陽性妊婦應(yīng)盡量進(jìn)行檢查和治療如確診性FTA-ABS試驗陽性,，而病人又未作過青霉素治療，應(yīng)按上述早期或晚期梅毒治療方案,，給予適量青霉素治療,。青霉素過敏病人不可以四環(huán)素或紅霉素治療，因為四環(huán)素有毒性反應(yīng),，而紅霉素則無效驗,。可以考慮為青霉素脫敏,，但亦不無風(fēng)險如VDRL陽性但FTA-ABS陰性,，而患者無梅毒臨床證候，可暫緩治療,；但應(yīng)于4周后,，再作定量VDRL及另一FTA-ABS試驗以事復(fù)查,。如VDPL效價增長4倍以上，或有梅毒病征發(fā)生即應(yīng)治療,。如復(fù)查結(jié)果診斷仍有可疑亦應(yīng)治療以防對新生兒可能構(gòu)成病變,。治療后，每月應(yīng)作定量VDRL追訪,，如效價增長4倍以上,，應(yīng)再次治療

4.先天性梅毒的治療 正確治療母親一般即可防止新生兒的活動性先天性梅毒。但受染嬰兒出生時亦可顯示正常,，母親在妊娠期獲致感染時嬰兒血清學(xué)檢查亦可陰性,。如母親未經(jīng)治療或治療不當(dāng)，或不是以青霉素治療,，嬰兒出生時仍應(yīng)治療；如母親雖經(jīng)可能有效的治療但尚未收到治療效驗,，或嬰兒出生后數(shù)月內(nèi),，難以從事周密追查，則為慎重計,，出生后亦應(yīng)給予治療,。嬰兒治療前應(yīng)先作CSF檢查如CSF正常，一次性注射芐星青霉素 5萬U/kg即可,。如CSF異常,，應(yīng)以水劑青霉素G 5萬U/kg肌內(nèi)或靜脈注射，2次/d療程不少于10天,。亦可用普魯卡因青霉素G 5萬U/kg1次/d,，療程10天。這樣安排治療,，是因為芐星青霉素在CSF中不能達(dá)到足夠的殺密螺旋體水平,，而水劑或普魯卡因青霉素則有證據(jù)表明能在CSF中達(dá)到足夠水平。很多專家認(rèn)為,，受染嬰兒的各種梅毒,，都應(yīng)以普魯卡因或水劑青霉素治療，以保證CSF達(dá)到足夠水平,。8歲以下兒童不可以四環(huán)素治療,。除青霉素外，其他抗菌藥都不宜用于先天性梅毒的治療,。

5.追訪檢查 一切HIV血清陰性的早期梅毒或先天性梅毒病人治療后6～12月應(yīng)回院作VDRL效價定量和臨床檢查,。治療失敗更多見于HIV感染者對他們一般雖無須給予更嚴(yán)峻治療，但應(yīng)給予更嚴(yán)格的追訪檢查,。治療后1,、2,、3、6,、9,、12月，都應(yīng)作血清學(xué)試驗,。晚期隱性梅毒病人,，治療24個月亦須檢查，如治療前未查CSF,，出院前應(yīng)作腰穿,，以排除治療不足所致無癥狀性神經(jīng)梅毒。

約85%早期(一期,、二期及三期早期)梅毒病人治療后12～24個月,，定量VDRL已無反應(yīng)。VDRL反應(yīng)長期持續(xù)存在見于初查VDRL效價較高,、長期感染,、病情已入較晚期(一期＜二期＜早期隱性)和反復(fù)感染等情況也有少數(shù)早期梅毒病人，VDRL長時間保持低效價反應(yīng)性,。但治療后長期VDRL低效價反應(yīng),，在晚期梅毒病人中常見得多，不足為異,。雖經(jīng)充分治療,，F(xiàn)TA-ABS亦可在多年中保持陽性但如治療后VDRL效價增長4倍以上，則為復(fù)治的重要依據(jù),。早期梅毒病人治療后,，對再次感染仍極易感，治療后臨床和血清學(xué)復(fù)發(fā),，很多實際上可能是復(fù)感,。因此他們的出現(xiàn)是反映流行病學(xué)上病例發(fā)現(xiàn)工作的失敗未對病人的性接觸者進(jìn)行預(yù)防性治療

神經(jīng)梅毒病人的血清學(xué)追查至少須經(jīng)3年，CSF每6個月亦須復(fù)查一次,。CSF細(xì)胞數(shù)增多是首先消失的異常,，但可能也要1～2年細(xì)胞數(shù)才能恢復(fù)正常。CSF蛋白水平較高下降較慢,，以后是CSF-VDRL陽性,，可能須經(jīng)多年才能轉(zhuǎn)陰。現(xiàn)在還不清楚大劑量青霉素靜注療法能否使CSF更快恢復(fù)正常追訪期間CSF細(xì)胞數(shù),、蛋白含量和VDRL效價增高,，都是復(fù)治指征。

6.流行病學(xué)調(diào)查和治療 一切梅毒病人,，都應(yīng)向公衛(wèi)管理部門報告,。在無有效疫苗的情況下,，控制梅毒只能依靠發(fā)現(xiàn)和治療一二期梅毒病例，切斷其繼續(xù)傳播,，以及在發(fā)生傳染性損害前,，及時發(fā)現(xiàn)和治療潛伏期梅毒病人。一切早期(＜1年)梅毒病人都應(yīng)由資質(zhì)合格人員詳為了解近期性接觸情況,。早期梅毒病人提名的近期性接觸者,，經(jīng)查約16%有未經(jīng)治療的活動性梅毒；他們認(rèn)為可疑或相關(guān)人士中有活動性梅毒的大約也有此數(shù),。多數(shù)專家都主張,，早期梅毒的性接觸者，即使檢查時臨床及血清學(xué)表現(xiàn)正常,，亦應(yīng)給予治療,，對此美國學(xué)者呼吁尤為強(qiáng)烈這是因為調(diào)查表明：有梅毒傳染性損害的病人提出的此前30天中性接觸者即使臨床表現(xiàn)正常，如不治療,，約30%也會發(fā)生梅毒,。通常是對90天內(nèi)所有性接觸者進(jìn)行預(yù)防性治療，盡管接觸者中的梅毒病例,，幾乎都是在此前60天內(nèi)發(fā)生性關(guān)系的。

7.Jarisch-Herxheimer反應(yīng) 約60%早期梅毒病人治療后出現(xiàn)短暫發(fā)熱反應(yīng),，較后期梅毒病人中,，也有相當(dāng)數(shù)量有此情形。一般是發(fā)生在治療后最初數(shù)小時中,，6～8h達(dá)到高峰,，12～24h內(nèi)消失體溫增高常為輕度，并常伴有肌痛,、頭痛和周身違和反應(yīng)期間二期梅毒的皮膚損害常更加劇,，原來看不見的皮膚損害也能看到了。這些一般皆無臨床意義,，多數(shù)病例只須投予柳酸鹽,。冠狀動脈口及視神經(jīng)梅毒病人發(fā)生Herxheimer反應(yīng)時的局部炎癥，從理論上說有引起嚴(yán)重?fù)p害的可能,，但近來發(fā)現(xiàn)“局部Herxheimer反應(yīng)”對病人實無構(gòu)成明顯風(fēng)險的證據(jù)為防止Herxheimer反應(yīng)的不良效應(yīng),，曾提議應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，但并無證據(jù)表明此舉除退燒外,，有何臨床效益或有何必要作此處置以小劑量青霉素進(jìn)行治療也不能防止Herxheimer反應(yīng)的發(fā)生,。

Herxheimer反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制仍未明了?？赡苁锹菪w釋出抗原所致,。有證據(jù)表明：Herxheimer反應(yīng)時,，鱟變形細(xì)胞明膠試驗(limulus amebocyte gelatin test)陽性提示有內(nèi)毒素血癥發(fā)生，雖然蒼白密螺旋體并不含有有生物學(xué)活性的內(nèi)毒素,。這些看似矛盾的現(xiàn)象,，也許可以這樣來解釋，如果反應(yīng)能促使腸釋出內(nèi)源性內(nèi)毒素的話,。

8.治療后密螺旋體持續(xù)存在 人類和家兔研究都證明：有效治療后仍能通過銀染從淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)螺旋微生物,。有效治療后為家兔接種淋巴結(jié)、CSF或眼液,，有時還能發(fā)現(xiàn)有毒力的活密螺旋體,。但這些確認(rèn)密螺旋體持續(xù)存在的情況極為罕見。因此目前還無須為治療后毒性密螺旋體繼續(xù)存在而憂心忡忡,，但CSF梅毒可能例外,，此處情況尚需深入研究。對青霉素抗藥的蒼白密螺旋體突變株選擇性存在的問題,，亦未證實,。

預(yù)后：

急性型、白腫型,、骨性關(guān)節(jié)炎型梅毒,，由于關(guān)節(jié)損壞，會遺留關(guān)節(jié)退行性變和運(yùn)動障礙,，引起非強(qiáng)直性關(guān)節(jié)攣縮,。水腫型關(guān)節(jié)梅毒，經(jīng)驅(qū)梅治療,，可完全治愈,，不留任何后遺癥。治療不徹底者局部關(guān)節(jié)梅毒可以復(fù)發(fā),。

預(yù)防：

家兔長期感染毒性蒼白密螺旋體后,，發(fā)生牢固免疫(solid immunity)。但迄今還不能單由免疫血清或免疫淋巴細(xì)胞對實驗動物實施免疫性的被動轉(zhuǎn)移,，提示細(xì)胞免疫和體液免疫都是免疫所必需的家兔多次注射經(jīng)照射或寒冷滅毒的密螺旋體已達(dá)到有效免疫,。但是要使實驗動物建立有效免疫，需要多次注射和接種大量密螺旋體,。由于這一原因,，加之蒼白密螺旋體又不能以毒力狀態(tài)在無細(xì)胞基質(zhì)中生長因此短期內(nèi)尚無研制疫苗的可能。但人類在長期感染后,，確能產(chǎn)生明顯免疫目前控制梅毒還只能依靠醫(yī)生的臨床警惕性,，發(fā)現(xiàn)病例及時向公共衛(wèi)生部門報告，積極進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，以及抓緊對性接觸者的預(yù)防性治療應(yīng)進(jìn)行全身驅(qū)梅治療,。但與神經(jīng)梅毒相類似,，根治很困難，必須長期進(jìn)行合理驅(qū)梅治療,。不應(yīng)滿足于一時性減輕或一時性治愈,，直到康華反應(yīng)轉(zhuǎn)陰為止，才可終止驅(qū)梅治療,。據(jù)報道水銀制劑治療關(guān)節(jié)梅毒有特效,。青霉素類、砷凡納明類,、碘劑合并應(yīng)用時驅(qū)梅的效果好,。關(guān)節(jié)梅毒很少需要手術(shù)治療。