I 常用知識I.1 失血量的臨床評估
I.2 低血容量休克的判斷及補(bǔ)液(英國胃腸病學(xué)會推薦)
I.3 英國胃腸病學(xué)會推薦的部分術(shù)語I.3.1 再出血是指急性出血發(fā)作后生命體征及血細(xì)胞壓積/血紅蛋白穩(wěn)定后24小時(shí)或以上后出現(xiàn)的新的嘔血和黑便,。 I.3.2 不能控制的活動性出血6小時(shí)內(nèi)不能控制的出血指6小時(shí)內(nèi)輸血4個單位以上仍不能使收縮壓增加20mmHg或收縮壓>70mmHg，及/或不能使脈率減少至<100次/分或較基線脈率減少20次/分,；6小時(shí)以后不能控制出血指下列任何一項(xiàng)：6小時(shí)后出現(xiàn)嘔血,；6小時(shí)后出現(xiàn)血壓下降20mmHg及/或脈率增加>20次/分，需要輸血2個單位或更多以使血細(xì)胞壓積>27%,，或血紅蛋白>90g/L,。 I.4 Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評分系統(tǒng)
總分<3者伴有良好的預(yù)后,，總分>8者伴有高死亡危險(xiǎn)性 I.5 有關(guān)出血臨床評估的注意事項(xiàng)以血流動力學(xué)狀態(tài)了解出血嚴(yán)重程度時(shí),，直立后收縮壓下降20mmHg或體位變化后脈搏增加20次/分,，均提示失血量至少超過血容量的20%，出現(xiàn)臥位性低血壓后應(yīng)避免病人更換體位測量血量,。血流動力學(xué)狀態(tài)會受服用b受體阻滯劑,、年齡、血管彈性及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響,。 I.6 緊急輸血指征改變體位出現(xiàn)暈厥,、血壓下降和心率加快；收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降25%,；血紅蛋白低于70g/L或HCV低于25%,。 I.7 急性消化道出血的血制品選擇輸注血制品有兩個目的：改善組織供氧和糾正出血傾向。輸全血可能引起循環(huán)超負(fù)荷和免疫反應(yīng),，只對大量活動性出血者考慮用全血,，一般輸濃縮紅細(xì)胞。一般年輕且沒有持續(xù)活動性出血者,，HB在70g/L以上即可,，老年或有明確心血管病、出血活動者,，HB應(yīng)在100g/L左右,。大量輸血時(shí)可能因其中的枸椽酸鹽造成低鈣血癥。濃縮紅細(xì)胞只含少量血小板,，不含凝血因子,，對肝硬化者，每輸4個單位的濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充1單位新鮮冰凍血漿是合理的,。 I.8 上消化道出血的共同處理原則I.8.1 迅速穩(wěn)定患者的生命體征對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者盡快補(bǔ)充血容量,，糾正周圍循環(huán)衰竭，必要時(shí)輸血,。 I.8.2 評估出血的嚴(yán)重程度評估失血量,，判斷出血的嚴(yán)重程度。 I.8.3 判斷出血部位有黃疸,、蜘蛛痣,、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水,，可能提示肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血,；有反復(fù)規(guī)律性腹痛,，可能提示消化性潰瘍；有劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血,，可能提示食管賁門粘膜撕裂癥,；厭食、貧血,、惡病質(zhì),，可能提示胃癌；寒顫,、發(fā)熱,、黃疸或膽道病史，可能提示膽道出血,。 I.8.4 判斷出血原因除上述情況外,，服用NSAIDs者可能提示胃粘膜病變。 I.8.5 準(zhǔn)備急診內(nèi)鏡,，決定下一步治療方案急診內(nèi)鏡前的準(zhǔn)備除穩(wěn)定生命體征外,，必要時(shí)可插胃管清除胃內(nèi)的鮮血和血凝塊。根據(jù)內(nèi)鏡結(jié)果,，選擇藥物治療,、內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。 II醫(yī)囑處理
II.1 飲食處理內(nèi)鏡下有潰瘍而無近期出血性血痂者不必禁食,。 II.2 一般檢查血細(xì)胞比容,、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù),、凝血功能以及BUN,、Cr及肝功能。必要時(shí)應(yīng)行血型及血交叉檢查,。 II.3 內(nèi)鏡檢查潰瘍出血的內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)與住院建議：潰瘍基底部干凈,，可出院；平坦的出血斑上有紅色出血點(diǎn)或有粘附血塊,，住院3天,；見噴血、滲血或可見的血管,，住院4天以上,，積極治療(包括內(nèi)鏡下治療)。胃潰瘍出血的患者在出院后6周左右應(yīng)重復(fù)內(nèi)鏡檢查以證實(shí)潰瘍的愈合和排除惡性疾病,。 II.4 抑制胃酸藥物迅速將胃內(nèi)pH提升至6.0以上,，使血小板聚集、血漿發(fā)揮凝血功能?？捎脢W美拉唑40mg,，Bid；法莫替丁20mg,，Bid靜脈滴注,。H2受體拮抗劑的作用不肯定。 II.5 洗胃止血不提倡,。冰鹽水洗胃只有在胃粘膜溫度降至15°C以下才有效,，但可引全身溫度降低，降低心輸出量,，血紅蛋白攜氧能力下降,。 II.6 生長抑素可以降低胃酸和胃蛋白酶分泌,，減少內(nèi)臟血管量,，但并不直接收縮血管，可能通過抑制胃腸分泌的血管活性腸肽引起血管平滑肌收縮,。美國推薦門脈高壓出血控制后維持5天停藥,，不需減量。善寧0.1mg iv st .繼以0.1-0.2mg iv Q4h 持續(xù)給藥,?；蛘呤┧麑?/span>300ug iv st .繼以3mgQ12h持續(xù)iv.用以門脈高壓出血 II.7 三腔二囊管不是首選方法。近期接受過食管胃連接部手術(shù)者絕對禁忌,。相對禁忌證包括充血性心衰,；呼吸衰竭；心律紊亂,；不能肯定出血的部位,。胃囊充氣可保持不超過72小時(shí)，食管囊不超過24小時(shí),，每6-8小時(shí)應(yīng)放氣一次,。常見并發(fā)癥有吸入性肺炎、窒息,、食管炎,、食管粘膜壞死及心律失常。 II.8 氨甲環(huán)酸纖維素凝血塊的溶解是上消化道病變持續(xù)出血或再出血的原因,，因此纖維蛋白溶解酶原抑制劑氨甲環(huán)酸可以降低再出血率,。氨甲環(huán)酸可能引起心腦肺等多臟器的血栓形成。 II.9 血管加壓素僅用于曲張靜脈破裂出血,。初始劑量0.4U/min,，最大可增至1.0U/min。動脈血壓穩(wěn)定后可與硝酸甘油合用。硝甘可含服,，0.6mg,，q1/2h，也可靜脈用,，40mg/min起,，每15min加40mg/min，最大至400mg/min,，維持動脈收縮壓100mmHg,。可能因非選擇性血管收縮引起心肌缺血,、心律失常,、腸系膜及外周缺血。 III 病歷書寫要點(diǎn)III.1 部分少見疾病或特殊體征黑棘皮病提示胃腺癌,；口唇粘膜黑斑提示Peutz-Jeghers綜合征,；毛細(xì)血管擴(kuò)張除見于肝病外，也見于遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和類癌綜合征,。 III.2 部分特殊病史特點(diǎn)有腹主動瘤修補(bǔ)術(shù)史需除外腹主動脈小腸瘺,；有鼻出血史或家族史及毛細(xì)血管擴(kuò)張?bào)w征時(shí)，應(yīng)考慮遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,。 III.3 擬診討論策略首先確定上消化道出血是否存在,，再根據(jù)共同處理原則I.8.2至I.8.4的內(nèi)容對病情進(jìn)行分析，病因討論除常見的消化性潰瘍,、急性胃粘膜糜爛,、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌外，還需要對一些相對少見的出血原因進(jìn)行鑒別,。 III.3.1 門脈高壓性胃病門脈高壓患者非靜脈曲張性出血的最常見原因,，多為慢性隱性失血，內(nèi)鏡下表現(xiàn)多發(fā)紅斑區(qū)呈蛇皮樣外觀,；其病理基礎(chǔ)是胃粘膜下靜脈的擴(kuò)張扭曲以及胃粘膜血管的擴(kuò)張,，但無慢性炎細(xì)胞浸潤。治療的關(guān)鍵是降低門靜脈壓而不是制酸及保護(hù)胃粘膜,。 III.3.2 十二指腸炎占上消化道出血的9%,，糜爛性十二指腸炎可以消化道出血為唯一癥狀。 III.3.3 出血性食管炎占上消化道出血的2%-8%,，最常源于反流,，也可繼發(fā)于感染、藥物所致的損傷,、攝入腐蝕物,、異位胰腺及放療,。 III.3.4 食管賁門粘膜撕裂綜合征占上消化道出血的5%-15%，好發(fā)于惡心,、心肺復(fù)蘇,、咳嗽、提重物,、用力排便,、分娩、呃逆等腹內(nèi)壓急劇升高的情況,，嘔吐不是必備癥狀,，常在72小時(shí)內(nèi)愈合，內(nèi)鏡下表現(xiàn)有粘膜上紅色或白色的縱行裂隙,。治療以支持治療為主,，75%-90%可自愈?？煽紤]內(nèi)鏡治療,、介入血管栓塞、撕裂粘膜疊層縫合或局部切除,。 III.3.5 血管發(fā)育不良表現(xiàn)為粘膜和粘膜下的靜脈和毛細(xì)血管壁薄,、擴(kuò)張，是老年人慢性間歇性或急性下消化道出血的常見原因,，與真性動靜脈畸形不同，后者多于青少年時(shí)期發(fā)病,?？梢娪诼阅I功能不全?？赡苁抢^發(fā)于結(jié)締組織異常的獲得性疾病,。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為扁平或圓形、邊緣不規(guī)則略突起的紅斑樣病變,，偶有周圍蒼白圓,。治療可選擇雌孕激素聯(lián)合治療(提高凝血活性和血管內(nèi)皮完整性)、外科手術(shù),、選擇性動脈內(nèi)注射縮血管藥或栓塞以及內(nèi)鏡下注射硬化劑或電凝,。 III.3.6 Osler-Weber-Rendu綜合征即遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。為常染色體顯性遺傳,，75%可問出家族史,。血管畸形可以毛細(xì)血管擴(kuò)張、真性動靜脈畸形和動脈瘤3種方式存在,。消化道出血的特點(diǎn)是慢性,、復(fù)發(fā)性、無痛性。治療以支持治療為主,，可在內(nèi)鏡下分期分批處理病灶,。有報(bào)道雌激素治療有效。手術(shù)治療應(yīng)盡量避免,。 III.3.7 胃竇血管擴(kuò)張即西瓜樣胃,，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為多血管的胃竇皺襞，似縱行血管覆蓋于幽門部,。多見于老年女性,，雖常為特發(fā)性，但也可能與原發(fā)性膽汁性肝硬化,、硬皮病等有關(guān),。組織學(xué)特點(diǎn)與門脈高壓性胃病相似，但前者有特征性的粘膜內(nèi)毛細(xì)血管纖維栓子,。治療主要選擇內(nèi)鏡下多次熱探頭閉塞病變血管,，也可考慮手術(shù)切除。 III.3.8 膽道出血僅不足40%出現(xiàn)右上腹痛,、黃疸和消化道出血三聯(lián)征,。膽管損傷后的出血可遲至數(shù)周至數(shù)月后才發(fā)現(xiàn)。多數(shù)情況下膽管出血較嚴(yán)重需外科手術(shù)或介入治療,。 III.3.9 Dieulafoy單純性潰瘍即曲張性動脈瘤,，占上消化道出血的0.2%-6.7%。特點(diǎn)為突發(fā)的無痛性,、間歇性出血,，常為大出血。出血為小至針尖樣的胃粘膜缺損處大的,、扭曲的動脈自發(fā)性血栓形成及破裂所致,，周圍粘膜形態(tài)正常。內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病變時(shí)應(yīng)盡量鏡下電凝或硬化劑止血,。 IV 外科治療的時(shí)機(jī)與內(nèi)鏡治療IV.1 主要手術(shù)適應(yīng)證雖大量輸液復(fù)蘇并輸全血3單位以上仍持續(xù)低血壓,；內(nèi)鏡找不到靜止的出血部位；穩(wěn)定后再出血（二次內(nèi)鏡未能控制）,；持續(xù)慢性出血需每日輸全血3個單位,；主動脈腸管瘺出血。 IV.2 次要或相對手術(shù)適應(yīng)證罕見血型,，交叉配型困難,；入院時(shí)休克；年齡大或合并多種內(nèi)科疾??；慢性消化性潰瘍,，尤其是胃潰瘍引起的出血。 IV.3 連續(xù)非手術(shù)治療控制出血的適應(yīng)證急性粘膜糜爛出血,；藥物所致的潰瘍,；食管賁門粘膜撕裂；年輕或相對健康者,。 IV.4 內(nèi)鏡止血指征食管曲張靜脈出血,；有近期出血跡象的潰瘍，不論是噴射狀,、滲血性活動性出血,，還是無出血的可見血管或有血凝塊附著，均應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡治療,。內(nèi)鏡檢查顯示潰瘍基底潔凈和潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)的患者發(fā)生再出血的危險(xiǎn)性小,，不應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡治療。 IV.5 內(nèi)鏡止血分類IV.5.1 注射治療出血點(diǎn)四周注射1：10000腎上腺素溶液,，然后注入出血血管,，總共注射4-16ml。止血成功率95%,，但再出血率15-20%,。加用硬化劑并不能降低再出血率，反而可能引起注射部位壞死,。注射無水乙醇并不優(yōu)于腎上腺素,，并有穿孔的危險(xiǎn)性。也可以注射直接刺激血凝塊形成的制劑如纖維蛋白膠和凝血酶,。 IV.5.2 熱治療使用熱探頭和多極電凝(BICAP),，重復(fù)操作直至止血和形成黑色區(qū)域。也可選擇聯(lián)合加壓(填塞)和熱處理,。BICAP的效果與熱探頭相似。氬等離子凝固可能有效,，仍需證實(shí),。腎上腺素注射聯(lián)合熱探頭對活動性動脈出血效果較好。 IV.5.3 止血夾對大血管活動性出血尤其有效,，但難以用于部位不易到達(dá)的潰瘍 |
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