腦梗塞急性期治療應(yīng)注意的幾個(gè)問題

1.腦梗塞急性期高血壓的管理                      

2.應(yīng)積極實(shí)施溶栓療法                           

3.腦梗塞急性期甘露醇的應(yīng)用 

                                                           一,、腦梗塞急性期高血壓的管理：

                                                              由高血壓動(dòng)脈粥樣硬化引起的腦梗塞,，在急性期應(yīng)將過高的血壓控制在170/100mmHg 左右，無需使其降至正常,，以利于保持腦組織細(xì)胞有足夠的血液供給，促進(jìn)病灶周圍“半暗帶”處于“饑餓狀態(tài)”下的腦細(xì)胞的血氧供給和保持代謝物質(zhì)運(yùn)輸暢通,，有利于清除氧自由基,，從而最大限度地?fù)尵仁軗p腦細(xì)胞并使其恢復(fù)功能,。

對(duì)于血壓不太高的腦梗塞患者應(yīng)不予干預(yù)。至腦梗塞進(jìn)入恢復(fù)期后,，血壓還是應(yīng)該維持在正常水平,。

二,、     應(yīng)積極實(shí)施靜脈溶栓療法：

急性腦梗塞系由于腦動(dòng)脈血管被血栓閉塞,，致相應(yīng)供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧,，隨時(shí)間的延長(zhǎng)而使腦細(xì)胞變性和壞死。多項(xiàng)研究證實(shí)缺血時(shí)間超過5小時(shí),，其缺血腦組織中心即壞死并無法再恢復(fù)正常。病灶周邊腦組織因還有側(cè)支循環(huán)供血而處于“饑餓狀態(tài)”,，腦CT掃描呈現(xiàn)梗塞灶和低密度陰影（即所謂“半暗帶”）。若不積極治療搶救半暗帶,，將導(dǎo)致腦組織損傷進(jìn)一步擴(kuò)大,，病情亦趨嚴(yán)重,。

腦梗塞急性期的治療目標(biāo)是盡可能的再通閉塞的血管,，搶救半暗帶，恢復(fù)血供,，以期最大限度的減少腦梗塞的致死率和減輕致殘程度,。研究確定,，其最佳的治療時(shí)期是在發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的“時(shí)間窗”內(nèi)，在此時(shí)間窗內(nèi)實(shí)施溶栓療法是有效改善預(yù)后的最佳治療方法,，包括靜脈溶栓與動(dòng)脈介入溶栓,。靜脈溶栓雖不如動(dòng)脈溶栓見效較快,、療效確切,，但操作簡(jiǎn)便,，易于實(shí)施，療效也很顯著,。只要沒有禁忌癥都應(yīng)盡早實(shí)施靜脈溶栓治療（有學(xué)者認(rèn)為在發(fā)病48小時(shí)之內(nèi)實(shí)施溶栓治療都可能有效）,。不少專家推薦的使用國產(chǎn)尿激酶，每日100萬u加入脈通液或200ml 0.9%氯化鈉中快速靜滴，連用三天,，以后改用蝮蛇抗拴酶治療維持療效的方案，是比較安全,、療效確切的，繼發(fā)出血的幾率很低,。尤其是在具備CT掃描檢查和出,、凝血機(jī)制檢測(cè)條件的醫(yī)院，一旦經(jīng)CT檢查確定沒有腦出血病灶都應(yīng)立即實(shí)施溶栓治療,。溶栓治療越早療效越好,，“超早期”用藥（發(fā)病4小時(shí)以內(nèi)）療效最好，超過6小時(shí)血栓內(nèi)纖維蛋白已開始機(jī)化,，溶栓效果大為降低,。常用的藥物鏈激酶、尿激酶,、東菱克栓酶,、巴曲霉及一些纖溶媒制劑等也只是對(duì)新鮮血栓中的纖維蛋白有溶解作用，對(duì)陳舊性已機(jī)化的纖維蛋白沒有效果,。（國產(chǎn)尿激酶療效確切,，價(jià)格適中，為國內(nèi)首選藥物,。）因此，不失時(shí)機(jī),，在對(duì)病人或其家屬履行了必要的告知義務(wù)（包括溶栓療法的禁忌癥和可能出現(xiàn)的繼發(fā)出血和再梗塞等并發(fā)?。?，并得到簽字同意后,，盡早進(jìn)行,。

        對(duì)腔隙性腦梗塞一般不適用溶栓療法,。因?yàn)榍幌缎阅X梗塞多為小血管阻塞，且因反復(fù)多次梗塞多個(gè)小血管形成多發(fā)性者較多,，早期可無癥狀或癥狀輕微不易被發(fā)現(xiàn)，待癥狀明顯時(shí)已形成多個(gè)小軟化灶,，早已不在最佳治療的時(shí)間窗內(nèi),，血栓內(nèi)的纖維蛋白已經(jīng)機(jī)化不能被溶解,，只能靠梗塞灶周圍側(cè)支循環(huán)的開通改善預(yù)后。

目前,，有不少醫(yī)生因?yàn)榕聯(lián)L(fēng)險(xiǎn),，怕把腦出血誤診為腦梗塞而不敢采取溶栓療法,，認(rèn)為只有等拿到腦CT檢查結(jié)果確定腦梗塞診斷后才能實(shí)施溶栓。但是,，臨床上見到不少實(shí)例，尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈,、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的大腦后動(dòng)脈等較大的干血管梗塞,，在發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)，大血管內(nèi)已有血栓形成,，只是還沒有完全閉塞血液流通,，相應(yīng)供血區(qū)腦缺血已相當(dāng)嚴(yán)重,，癥狀明顯且已有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，此時(shí)的CT掃描很可能還沒有出現(xiàn)梗塞低密度陰影,，但此時(shí)如不果斷實(shí)施溶栓治療,，待到第二次復(fù)查腦CT時(shí)已成大面積腦梗塞,，只因?yàn)槌隽俗罴阎委煹?font color=#000080>時(shí)間窗，溶栓不但無意義,，反會(huì)增加繼發(fā)出血危險(xiǎn),，已是束手無策,，回天無術(shù)。

因此,，特別強(qiáng)調(diào)在搶救治療腦血管意外急癥時(shí)，一定要掌握診斷要點(diǎn),，在病史和臨床癥狀,、體征支持腦梗塞的診斷時(shí)，即便腦CT檢查沒有發(fā)現(xiàn)梗塞低密度陰影,，只要當(dāng)下確定沒有出血病灶（腦CT檢查對(duì)早期腦出血的診斷準(zhǔn)確率為100%），都應(yīng)該果斷采取溶栓治療,，以免延誤搶救時(shí)機(jī),。

三,、     急性腦梗塞時(shí)甘露醇的應(yīng)用：

急性腦梗塞應(yīng)用甘露醇治療的目的首先是清除腦組織中的氧自由基，其次是治療梗塞區(qū)周圍腦組織水腫,。

由于腦動(dòng)脈血管梗塞時(shí)腦組織處于缺血缺氧狀態(tài)，能量代謝發(fā)生障礙，既便是閉塞的腦血管再通后（溶栓或自發(fā)再通）,，再灌注也可加重腦組織原有的缺血性損傷（稱為“再灌注損傷”），致使產(chǎn)生過多的氧自由基,。氧自由基破壞細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)和功能,，引起一系列有破壞性的連鎖反應(yīng)，破壞線粒體,、斷絕細(xì)胞的能源、毀壞溶酶體,、使細(xì)胞自溶,；還破壞血管壁使其發(fā)生漏血,、滲液，進(jìn)而導(dǎo)致組織水腫,，組織損傷進(jìn)一步加重,，形成惡性循環(huán),?？梢娙毖鸬哪X組織損傷不僅發(fā)生在組織灌注不足時(shí)，更重要的是發(fā)生在灌注恢復(fù)期,。

甘露醇能清除自由基是由于其分子結(jié)構(gòu)內(nèi)的元素及羥基能迅速與自由基中的分子元素,、羥基結(jié)合,，使其分解為水（H2O）和二氧化碳（CO2）等物質(zhì)排出體外。因此甘露醇具有抗自由基及細(xì)胞膜穩(wěn)定作用,，減少器官組織細(xì)胞特別是腦細(xì)胞的損害，減輕病情向嚴(yán)重發(fā)展,。

顯然應(yīng)用甘露醇治療在這里主要是為了清除氧自由基,，因此在靜脈輸入時(shí),，就不需要與用于脫水治療那樣要求快速滴入使在血管內(nèi)形成一個(gè)高滲透壓。一般用20%甘露醇200—250mmI 正常滴速即可，過快無益,，根據(jù)病情需要一日1—2次，連用3—7天,，以后可改用VC,、VE、谷胱甘肽等其他可清除自由基的藥物治療,。

在大面積腦梗塞或有高顱內(nèi)壓表現(xiàn)患者的治療時(shí)，為了防止嚴(yán)重的腦水腫引起腦疝的發(fā)生而危及生命,，還是要以脫水降顱內(nèi)壓為主施行快速滴入，用20%甘露醇250mmI 30分鐘內(nèi)滴完,，視病情間隔4—8小時(shí)一次,，可輔于速尿或地塞米松應(yīng)用,，根據(jù)病情決定療程。