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高血壓病是一種非傳染性流行性疾病,，是心血管疾病的常見危險(xiǎn)因素之一。高血壓病導(dǎo)致的心,、腦,、腎及下肢損害是致死致殘和危害人類健康的主要疾病。因此提高對高血壓病的治療水平對降低心血管疾病的發(fā)生,，改善預(yù)后,，提高生活質(zhì)量具有重要意義。
一,、高血壓病流行病學(xué)
目前我國高血壓病普遍存在著患病率高,、死亡率高、致殘率高的“三高”和知曉率低,、治療率低,、控制率低的“三低”特點(diǎn)。2004年國務(wù)院新聞辦“中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告”中指出：我國成人高血壓患病率為18.8%,，全國現(xiàn)患病人數(shù)為1.6億,。比1991年增加7000多萬人，而人群高血壓知曉率,、治療率和控制率分別為30.2%,、24.7%、和6.1%,。我國已成為世界上高血壓危害最嚴(yán)重的國家之一,。更令人擔(dān)憂的是，高血壓患病率的增加趨勢,，年輕人群比老年人更明顯,。35至44歲人群高血壓患病增長率男性為74%，女性為62%,。每年新增高血壓患者600萬,。
二、高血壓病新的發(fā)病機(jī)制
高血壓的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜,，過去的研究集中于高血壓的全身調(diào)節(jié)機(jī)制上,，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)，水鈉平衡失調(diào),，腎素—血管緊張素系統(tǒng)等,，對高血壓防治起到了很重要的作用。近年研究發(fā)現(xiàn)高血壓病可能與其它機(jī)制有關(guān)：（1）血管內(nèi)皮功能障礙;（2）氧化應(yīng)激;（3）炎癥反應(yīng);（4）血管內(nèi)皮袓細(xì)胞數(shù)量減少和功能受損可能在血管功能調(diào)節(jié)障礙的發(fā)生發(fā)展中起重要作用,。
三,、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：歐２００３中，血壓分類仍然沿用了１９９９ＷＨＯ－ＩＳＨ指南
（簡稱ＷＨＯ９９）的分類方法,，即分為：最佳血壓＜１２０／８０ ｍｍＨｇ＝
正常血壓（１２０～１２９／８０～８４ ｍｍＨｇ）
正常高值血壓（１３０～１３９／８５～８９ ｍｍＨｇ）
I級高血壓（１４０～１５９／９０～９９ ｍｍＨｇ）
II級高血壓（１６０～１７９／１００～１０９ ｍｍＨｇ）
III級高血壓（≥１８０／110ｍｍＨｇ）及單純收縮期高血壓≥１４０／＜９０ ｍｍＨｇ
不同血壓測量方式的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),，即診所血壓測量為１４０／９０ ｍｍＨｇ，
２４小時動態(tài)血壓為１２５／８０ ｍｍＨｇ,家庭自測血壓為１３５／８５ ｍｍＨｇ,。
但指南認(rèn)為,，對所有人規(guī)定一個固定的數(shù)值為高血壓并非最佳概念，應(yīng)在評估每個患者總體心血管危險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,，靈活地確定該患者的血壓水平是否正常。
歐２００３仍然保留了高血壓患者危險(xiǎn)分層,。在影響高血壓患者預(yù)后因素中,，心血管危險(xiǎn)因素增加了Ｃ反應(yīng)蛋白（≥１ ｍｇ／ｄｌ）。在高血壓治療方面,，啟動抗高血壓治療的條件是：根據(jù)總體心血管危險(xiǎn)的水平?jīng)Q定是否治療干預(yù)（即使血壓水平正常,，在危險(xiǎn)分層中屬高危以上者，也應(yīng)進(jìn)行藥物治療）,；根據(jù)收縮壓和舒張壓的水平?jīng)Q定治療干預(yù)強(qiáng)度,。 降壓治療的目標(biāo)：至少將血壓降至收縮壓＜１４０ ｍｍＨｇ/舒張壓＜９０ ｍｍＨｇ；對糖尿病患者應(yīng)＜１３０／８０ ｍｍＨｇ,。
四,、高血壓的治療策略
治療高血壓的目的不僅在于降低血壓本身，還在于最在限度地降低心血管病的死亡率和病死率,。高血壓患者的心血管病危險(xiǎn)是多因素的,，因此，高血壓的治療還應(yīng)包括影響高血壓患者的其它危險(xiǎn)因素的治療,。檢查病人及全面評估其總危險(xiǎn)譜后,，判斷病人屬低危、中危,、高?；蚝芨呶＃碬HO/ISH高血壓治療指南結(jié)合患者具體情況確定治療方案,，包括監(jiān)測病人的血壓和各種危險(xiǎn)因素,，所有病人包括需藥物治療的病人均應(yīng)改變生活方式，藥物治療降低血壓，控制其它危險(xiǎn)因素和臨床情況,。根據(jù)目前的認(rèn)識,，藥物治療高血壓應(yīng)采取以下原則：
1、采用最小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)減到最小,。如有效,，可以根椐年齡和反應(yīng)逐步增加劑量以獲得最佳的療效。
2,、為了有效地防止靶器官損害,，要求一天24小時內(nèi)穩(wěn)定降壓，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導(dǎo)致猝死,，腦卒中和心臟病發(fā)作,，要達(dá)到此目的，最好使用一天一次給藥而持續(xù)24小時降壓作用的藥物,。其標(biāo)致之一是降壓峰谷比值>50%,，即給藥后24小時仍保持50%的最大降壓效應(yīng)，此種藥物還可增加治療的依從性,。
3,、為使降壓效果增在而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時可以采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療,。根據(jù)已有的國內(nèi)外臨床試驗(yàn)和有關(guān)研究證據(jù),，臨床醫(yī)師可以根據(jù)具體的患者病情首先選擇利尿劑、β阻滯劑,、鈣拮抗劑,、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體(AT1)拮抗劑或聯(lián)合應(yīng)用。
(1)利尿劑：主要用于輕,、中度血壓,，尤其在老年人高血壓或并發(fā)心力衰竭時。痛風(fēng)患者禁用,，糖尿病和高脂血癥患者慎用,。小劑量可以避免低血鉀，糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng),?？蛇x擇使用雙氫氯噻嗪12.5毫克，每天1-2次,；吲噠帕胺(Indapamide)1.25-2.5毫克,，每天1次。呋噻米(Furosemide)僅用于并發(fā)腎功能衰竭時,。
（2）β –阻滯劑：β阻滯劑主要用于輕中度高血壓,，尤其在靜息時心率較快（>80次/分）的中青年患者或合并心絞痛時,。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘,、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用,。胰島素依賴性糖尿病患者慎用?？蛇x用美托洛爾(Metoprolol)50毫克,，每日1次；阿替洛爾(Atenolol)25毫克,，每日1-2次,；比索洛爾(Bisoprolol)2.5-5毫克，每日1次,；倍他洛爾(Betaxolol)5-10毫克,，每日1次。還可用于心衰,，但用法與降壓完全不同,，應(yīng)加注意。
（3）鈣拮抗劑：可用于各種程度的高血壓,，尤其是老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時,。長效控釋硝苯地平治療冠心病研究(ACTION)顯示可顯著減少血壓升高亞組的一級終點(diǎn)事件達(dá)13%，說明冠心病合并高血壓病患者應(yīng)用長效CCB是合理選擇,。心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時禁用速效二氫吡啶類拮抗劑,。優(yōu)先選擇長效制劑,，例如非洛地平(Felodipine)緩釋片5-10毫克；每日1次,；硝苯地平(Nifedipine)控釋片30毫克,，每日1次；氨氯地平(Amlodipine)5-10毫克,，每日1次,；拉西地平(Lacidipine)4-6毫克,每日1次；維拉帕米(Vrapamil)緩釋片120-240毫克,，每日1次,。一般情況下也可選用硝苯地平或尼群地平普通片10毫克每日2-3次。慎用硝苯地平速效膠囊,。
（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑主要用于高血壓合并糖尿病.或合并發(fā)心臟功能不全,腎臟損害有蛋白尿的患者.因其許多降壓外的血管保護(hù)作用受到重.ACEI通過抑制RAS系統(tǒng),，短期內(nèi)可使VSMC的收縮敏感性與緊張性降低，動脈順應(yīng)性增加,。動物實(shí)驗(yàn)表明ACEI明顯減少主動脈壁的膠原成分,，改善高血壓細(xì)胞外基質(zhì)的病理結(jié)構(gòu)，使動脈僵硬度下降。臨床觀察發(fā)現(xiàn)依那普利或培多普利治療高血壓患者,，經(jīng)過12個月隨訪發(fā)現(xiàn)可在降壓的同時顯著減少PWV并使動脈順應(yīng)性增加,。然而妊娠和腎動脈狹窄、腎功能衰竭（血肌酐>265m mol/L或3mg/dL）患者禁用,?？梢赃x擇使用以下制劑：卡托普利（Captopril） 12.5-25mg ，每日2-3次,；依那普利（Enalapril） 10-20mg,，每日1-2次；培哚普利(Perindopril ) 4-8mg,，每日1次,；西拉普利（Cilazapril）2.5-5mg，每日1次,；苯那普利（Benazapril）10-20mg,，每日1次；雷米普利（Ramipril）2.5-5mg,，每日1次,；賴諾普利（Lisinopril）20-40mg，每日1次,。
（5）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 迄今為止最大規(guī)模的抗高血壓治療研究之一的＆#118alue實(shí)驗(yàn),，確定了纈沙坦在高血壓治療中具有與第三代CCB氨氯低平同樣重要的地位，并首次證實(shí)纈沙坦能夠顯著降低新發(fā)糖尿病的發(fā)病率,。氯沙坦（Losartan）50-100mg,，每日1次；纈沙坦（Valsartan）80-160mg,，每日1次,。適用和禁用對象與ACE-Ⅰ同，目前主要用于ACE-Ⅰ治療后發(fā)生干咳的患者,。
降壓治療藥物的選用應(yīng)根據(jù)治療對象的個體狀況,，藥物的作用、代謝,、不良反應(yīng)和藥物相互作用,，參考以下各點(diǎn)做出決定：治療對象是否存在心血管危險(xiǎn)因素；治療對象是否已有靶器官損害,，心血管疾?。ㄓ绕涔谛牟。?、腎病,、糖尿病的表現(xiàn),；治療對象是否合并有受降壓藥影響的其他疾病,；與治療合并疾病所使用的藥物之間有無可能發(fā)生相互作用,；選用的藥物是否已有減少心血管發(fā)病率與死亡率的證據(jù)及其力度；所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價格狀況及治療對象的支付能力,。
近年來研究認(rèn)為最大程度取得治療高血壓的療效要求更大程度地降低血壓,，而做到這一點(diǎn)單藥治療常力不能及，或是劑量增大而易出現(xiàn)不良反應(yīng),。國際大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明合并用藥有其需要和價值,。合并用藥可以用兩種或多種降壓藥，每種藥物的劑量不大,，藥物的治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用,，其不良反應(yīng)可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并用藥時所使用的藥物總數(shù)不宜過多,，過多則可有復(fù)雜的藥物相互作用,。因此，藥物的配伍應(yīng)有其藥理學(xué)基礎(chǔ)?，F(xiàn)今認(rèn)為比較合理的配伍為：1,、ACE-Ⅰ（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）與利尿藥；2,、鈣拮抗劑與β-阻滯劑,；3、ACE-Ⅰ與鈣拮抗劑,；4,、利尿藥與β-阻滯劑；5,、α-阻滯劑與β-阻滯劑。合理的配方還應(yīng)考慮到各藥作用時間的一致性,。合并用藥可以采用各藥的按需劑量配比,，其優(yōu)點(diǎn)是易根據(jù)臨床調(diào)整品種和劑量。
總之,，臨床醫(yī)生在診斷和治療高血壓患者時應(yīng)綜合考慮患者血管損傷的具體情況,，用個性化用藥模式規(guī)范治療高血壓，牢記高血壓治療的最高目標(biāo)：防治心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展,，延年益壽,，提高生活質(zhì)量。
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