粘度測(cè)定是血液流變學(xué)試驗(yàn)中最基本，也是最主要的參數(shù),。

　　全血粘度的檢測(cè)可使用懸絲法和錐板法兩種測(cè)定方法,，但是無論那種方法都必須設(shè)定高，中,，低三個(gè)切變率條件,，在不同的切變率下測(cè)定全血的表觀粘度。國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)規(guī)定高切變率應(yīng)當(dāng)在150s-1,，中變率應(yīng)當(dāng)在50-60s-1,，低變率應(yīng)當(dāng)在1-5s-1。

　　三個(gè)切變率的選擇和設(shè)定,，不僅是測(cè)定全血表觀粘度的需要,，更重要的是反映紅細(xì)胞流變性的需要。我們已經(jīng)知道,，紅細(xì)胞的數(shù)量對(duì)全血粘度影響很大,，另外紅細(xì)胞的流變性，也就是紅細(xì)胞的聚集性和變形性對(duì)全血粘度的影響更為明顯,，具有極其重要的臨床意義,。紅細(xì)胞相互聚集越是嚴(yán)重，血液粘度越大,，血液流動(dòng)越慢,，流速越慢，切變率越小,，粘度會(huì)進(jìn)一步增高,，血液流動(dòng)就更慢，紅細(xì)胞就更容易聚集,，----,，如此下去造成惡性循環(huán),，進(jìn)一步加重組織的灌注不良，將帶來一系列嚴(yán)重后果,；紅細(xì)胞本身具有非常大的可塑性,，也就是它們非常容易變形，這對(duì)于維持血液的流動(dòng)非常重要,。如果紅細(xì)胞的變形性減低,，那麼血液流動(dòng)一定減緩，血液粘度就回增加,，進(jìn)一步減低血液的流動(dòng)速度,，切變率變小，粘度增高,，-----,。如此下去造成惡性循環(huán),，進(jìn)一步加重組織的灌注不良,，將帶來一系列嚴(yán)重后果。而血液學(xué)告訴我們,，在低切變率的條件下,，紅細(xì)胞容易相互聚集（因?yàn)閮?nèi)摩擦力小）,；而在高切變率條件下,，紅細(xì)胞容易變形（因?yàn)閮?nèi)摩擦力大）。所以,，低切變率下測(cè)定出的全血表觀粘度實(shí)際上反映了該患者紅細(xì)胞的聚集性,；而高切變率下測(cè)定的全血表觀粘度實(shí)際上是反映了該患者的紅細(xì)胞變形性。

　　研究表明,，低切變率低到1s-1,，才能充分體現(xiàn)紅細(xì)胞的聚集性，也就是說紅細(xì)胞在1s-1低切變率下才能完全聚集,。因此,，為什麼現(xiàn)在都要求粘度計(jì)最好能設(shè)定出1s-1的低切變率條件。

　　血漿粘度測(cè)定相對(duì)簡(jiǎn)便,，因?yàn)樗恍枰O(shè)定不同的切變率條件,，一般規(guī)定在高切變率下（100 s-1-120 s-1范圍測(cè)定即可。但是,，錐板法粘度計(jì)由于在高切變率在測(cè)定時(shí)產(chǎn)生二次湍流現(xiàn)象,，無法準(zhǔn)確測(cè)定血漿粘度，所以不主張使用錐板法測(cè)定血漿粘度,，可采用毛細(xì)管法或懸絲法,。

　　懸絲粘度計(jì)有進(jìn)口和國產(chǎn)品,，其技術(shù)關(guān)鍵在于懸絲的設(shè)計(jì)和制造。到目前為止,，只有懸絲法的儀器才可能將低切變率做到1S-1,，所以是目前精度最高的儀器。下面對(duì)懸絲粘度計(jì)做簡(jiǎn)單介紹,。

　　懸絲粘度計(jì)屬于無磨擦粘度計(jì),，它由內(nèi)外兩個(gè)圓筒組成，外筒由馬達(dá)帶動(dòng)旋轉(zhuǎn),，轉(zhuǎn)動(dòng)力距通過血樣傳遞得內(nèi)筒,，內(nèi)筒本身不轉(zhuǎn)動(dòng)。檢測(cè)時(shí),，內(nèi)外筒之間僅通過樣品接觸,，沒有附加摩擦力距。內(nèi)筒是懸掛在一根彈性另好而敏感的懸絲上,，懸絲與內(nèi)筒之間有一個(gè)多極電磁鐵的鐵芯和一面反光鏡,。當(dāng)內(nèi)筒受到由血樣傳入的力時(shí)，內(nèi)筒隨外筒轉(zhuǎn)動(dòng)也有所轉(zhuǎn)動(dòng),，反光鏡也會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng),，使電磁鐵也產(chǎn)生一個(gè)與內(nèi)筒的力距大小相等而方向相反的反饋力距，平衡血樣經(jīng)內(nèi)筒的力距使內(nèi)筒恢復(fù)到原來的位置,。儀器通過測(cè)量流過電磁鐵的電流計(jì)算出血樣的粘度,。其突出優(yōu)點(diǎn)是測(cè)試探頭為雙縫隙結(jié)構(gòu)，末端效應(yīng)小,，無二次湍流,，最適合檢測(cè)低切變率下的粘度。經(jīng)使用單位評(píng)價(jià),，用國家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)油（一個(gè)是低粘度8.77mPa.s,，另一個(gè)是高粘度18.70mPa.s）測(cè)試儀器，所有偏差為0.5-1.5%,，準(zhǔn)確度符合要求,；使用紅細(xì)胞比積為0.44的樣品，用自身血漿調(diào)整比積0.01的改變,，從0.43-0.49,，高，中,，低三個(gè)切變率下的檢測(cè)結(jié)果均有差異,，說明該儀器的分辨率達(dá)到要求；重復(fù)性檢測(cè)，180 s-1時(shí)的CV值為1.7%,，1 s-1時(shí)的CV值為3.0%,，也到達(dá)了國際血液標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（ICSH）提出的要求?！兑陨蠑?shù)據(jù)引自：揚(yáng) 萍,，李 巍，李 旭：BV-100懸絲流變儀性能檢測(cè)分析,，中國血液流變學(xué)雜志,，2001；11（2）：171-172》

　　切變率是由外筒的轉(zhuǎn)速?zèng)Q定的,，見表

　　　　　　　　　　表 BV-100轉(zhuǎn)速與切變率的關(guān)系

　　　　　　---------------------------------------------------------

　　　　　　轉(zhuǎn)速（轉(zhuǎn)/分） 　　　　　　　　　切變率（s-1）

　　　　　　----------------------------------------------------------

　　　　　　　　　90 　　　　　　　　　　　　　180

　　　　　　　　　15 　　　　　　　　　　　　　30

　　　　　　　　　0.5 　　　　　　　　　　　　　1

　　　　　　---------------------------------------------------------

　?。ǘ┘t細(xì)胞流變性

　　1，紅細(xì)胞聚集性

　　我們可以通過以下方法測(cè)定或計(jì)算紅細(xì)胞的聚集性,。

　?。?）低切變率，最好是1s-1條件下全血粘度,。

　?。?）根據(jù)粘度計(jì)算出所謂的紅細(xì)胞聚集指數(shù)。

　?。?）血沉（ESR）和血沉方程K值

　　紅細(xì)胞越是相互聚集,，血沉速度就越快,。但是血沉速度快慢還受紅細(xì)胞數(shù)量的明顯影響,，為了排除紅細(xì)胞數(shù)量（紅細(xì)胞比積）的影響，人們?cè)O(shè)計(jì)了一個(gè)公式,，采用了一個(gè)新的參數(shù),，即血沉方程K值來表示紅細(xì)胞的聚集性。

　　　　　　　　　　　　　血沉測(cè)定值

　　血沉K值 = -------------------------------------- en 是自然對(duì)數(shù)

　　　　　　　　　-（血漿比積+en紅細(xì)胞比積）

　　這樣,，血沉K值越大,，表明紅細(xì)胞聚集性越強(qiáng)。

　?。?）紅細(xì)胞電泳率

　　紅細(xì)胞表面帶有負(fù)電荷使它們之間有種排斥力而彼此不相互聚集,，在電場(chǎng)中可向正極移動(dòng)。利用這一特征,，設(shè)計(jì)了紅細(xì)胞電泳儀,，可以在顯微鏡下觀察和計(jì)算紅細(xì)胞泳動(dòng)的速度，見下面計(jì)算公式： 　　　　　　　　　　　　　　　　紅細(xì)胞泳動(dòng)的距離（mm）

　　紅細(xì)胞電泳速度（U）= -----------------------------------------

　　　　　　　　　　　　　　計(jì)數(shù)20個(gè)紅細(xì)胞通過的平均時(shí)間（s）

如果紅細(xì)胞聚集在一起,，其泳動(dòng)的速度就會(huì)減慢,。根據(jù)這一觀察可以了解患者紅細(xì)胞的聚集性。

　　根據(jù)以上結(jié)果還可以計(jì)算紅細(xì)胞的電泳率，見下面公式：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　紅細(xì)胞電泳速度（U）

　　紅細(xì)胞電泳率（V）（EPM）= -----------------------------

　　　　　　　　　　　　　　　　　　電場(chǎng)強(qiáng)度（E,，V/cm）

　?。?）有的粘度計(jì)可以通過數(shù)學(xué)公式，從粘度上推導(dǎo)出所謂紅細(xì)胞電泳指數(shù),。

　　2,，紅細(xì)胞變形性

　　我們可以通過以下方法測(cè)定或計(jì)算紅細(xì)胞變形性。

　?。?）高切變率,，一般是1501s-1條件下全血粘度。

　?。?）根據(jù)粘度計(jì)算出所謂紅細(xì)胞變形指數(shù)和剛性指數(shù),。

　　（3）紅細(xì)胞濾過指數(shù)

　　這是目前應(yīng)用最廣的,，也是比較直接的測(cè)定紅細(xì)胞變形性的方法,。它是將一定濃度的紅細(xì)胞懸液（10%），通過一個(gè)由負(fù)壓抽取的微孔濾膜,，根據(jù)紅細(xì)胞懸液通過的時(shí)間計(jì)算出紅細(xì)胞的濾過指數(shù),，見下公式。

　?。?）激光衍射法

　　將紅細(xì)胞懸液在高切變率作用下使之變形再通過激光的照射,，然后將單個(gè)紅細(xì)胞的影象記錄在膠卷底片上，不僅可以直接觀察紅細(xì)胞的形態(tài)變化,，而且可通過計(jì)算紅細(xì)胞體積的長(zhǎng)徑和橫徑直接反映紅細(xì)胞的變形情況,。

五、影響血液流變學(xué)檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果的因素

（一）影響全血粘度的因素

　　1,、紅細(xì)胞比積

　　紅細(xì)胞占血細(xì)胞的95%以上,，白細(xì)胞只占1/600，血小板只占1/800,。所以,，紅細(xì)胞數(shù)量與全血粘度成正相關(guān)性。

　　2,、紅細(xì)胞變形性

　　在適當(dāng)?shù)那凶兟氏?，即使紅細(xì)胞比積達(dá)到95-99%，血液仍能保持流動(dòng),。而與紅細(xì)胞大小相同的剛性顆粒懸浮液,，當(dāng)其濃度僅為65%時(shí)，就成為混凝土般的稠度,，不能流動(dòng),。這是由于紅細(xì)胞是一種內(nèi)粘度很低，具有很大流動(dòng)性的物質(zhì)。當(dāng)紅細(xì)胞變形性降低,，血液粘度增加,。

　　3、紅細(xì)胞聚集性

　　紅細(xì)胞聚集性是指紅細(xì)胞之間形成紅細(xì)胞聚集體的能力,。當(dāng)紅細(xì)胞聚集后,，血液流動(dòng)減慢，粘度增高,，阻力增加,，容易堵塞小血管。

　　4,、血漿粘度

　　血漿粘度主要有血漿中大分子物質(zhì)決定,，包括各種蛋白質(zhì)和脂類，其中一血漿纖維蛋白原影響最大,。這主要由于纖維蛋白原可形成鏈狀分子結(jié)構(gòu),，使紅細(xì)胞相互聚集，形成緡錢狀,。

　　5,、溫度效應(yīng)

　　溫度對(duì)血液粘度的影響較為復(fù)雜。一般講,，血漿粘度隨溫度增高而減低,；而對(duì)全血粘度來講，溫度從37°C升高到40°C,，紅細(xì)胞聚集增強(qiáng),，變形性減低，粘度增高,。

　　6,、其他

　　切應(yīng)力,，切變時(shí)間,，血液pH值，滲透壓,，白細(xì)胞及血小板數(shù)量和功能,，凝血系統(tǒng)，抗凝及纖容系統(tǒng)也都對(duì)血液粘度有不同程度的影響,。

　?。ǘ┭獫{粘度

　　1、血漿中大分子物質(zhì),，如纖維蛋白原,，球蛋白和脂類，血漿粘度隨它們的含量增加而增高。

　　2,、溫度,，血漿粘度隨溫度增高而降低。

　　3,、血容量,，血漿粘度隨血容量減少而增高；反之降低,。

　?。ㄈ┯绊懠t細(xì)胞聚集性的因素

　　1、高分子的橋連力

　　血漿中纖維蛋白原和球蛋白分子能夠?qū)⑾噜彽膬蓚€(gè)紅細(xì)胞連接起來,，形成疊連體,。

　　2、表面曲力

　　即紅細(xì)胞的幾何形狀和變形性,，由于正常紅細(xì)胞為雙凹園盤狀,，相互之間接觸面積較大，所有紅細(xì)胞容易形成疊連體,。當(dāng)紅細(xì)胞成球型或變形性減低（剛性增強(qiáng)）時(shí),，紅細(xì)胞聚集能力減低。

　　3,、靜電排斥力

　　紅細(xì)胞表面的唾液酸使紅細(xì)胞表面帶負(fù)電荷,，彼此相互排斥。當(dāng)病毒感染或其他原因造成紅細(xì)胞表面電荷減少,，細(xì)胞容易聚集,。

　　4、切應(yīng)力或切變率

　　切應(yīng)力是紅細(xì)胞表面所受的外力,，在不同管徑的血管中,，由于血流造成的切應(yīng)力不同。在一定范圍里,，管徑越小,，切應(yīng)力約大。動(dòng)脈內(nèi)切應(yīng)力大于靜脈中的切應(yīng)力,，所以,，在靜脈中紅細(xì)胞容易聚集。

（四）影響紅細(xì)胞變形性的因素

　　1,、紅細(xì)胞變形性的定義和生理作用

　?。?） 定義：

　　紅細(xì)胞變形性（red cell deformability，RCD）或稱紅細(xì)胞的柔順性（flexibility）或流動(dòng)性（fluidity）,，可簡(jiǎn)單地定義為正常紅細(xì)胞具有能通過比自身直徑小的毛細(xì)血管的能力,。

　?。?） 生理作用：

　　A 調(diào)節(jié)血液粘度

　　在血流較快，切變率較高（>100s-1）時(shí),，如在大動(dòng)脈中,，紅細(xì)胞不聚集，呈分散狀態(tài),，紅細(xì)胞形態(tài)為圓形雙凹狀,。這時(shí)，即使紅細(xì)胞數(shù)量很多,，例如比積大于93%,，仍可以保證血液流動(dòng)，這是變形造成的粘度下降所致,。如果,，是不能變形的顆粒，比積在60%時(shí),，就成為固態(tài),。

　　B 保障微循環(huán)

　　在直徑小于自身的微血管中，隨著血流加速,，切變率增加,，紅細(xì)胞可以變成帽狀，拖鞋狀或香腸狀,，并沿長(zhǎng)軸方面與血流一致,。這種形態(tài)上的變化，可降低血流阻力,，有利于血液流動(dòng),，保障微循環(huán)的通常。

（2）影響紅細(xì)胞變形性的因素

　　A 紅細(xì)胞膜的化學(xué)成分

　　細(xì)胞膜中的脂類有兩個(gè)極性端,，一端為親水端,，另一端為疏水端。疏水端有的有兩條長(zhǎng)碳鏈組成,，有的僅一條,。凡結(jié)構(gòu)中有兩條長(zhǎng)碳鏈的，膜的可變形性高,。此外,，細(xì)胞膜中膽固醇的含量高,，紅細(xì)胞的變形性差,，反之,，變形性好,。

　　B 血漿中的滲透壓

　　無論是膠體滲透壓,，還是晶體滲透壓,，其變化均引起紅細(xì)胞內(nèi)水分的變化,。無論是細(xì)胞體積膨脹，還是體積收縮,，都會(huì)改變紅細(xì)胞的形狀,，從而導(dǎo)致細(xì)胞膜的粘彈性改變。

　　C 紅細(xì)胞內(nèi)粘度

　　一個(gè)正常的紅細(xì)胞內(nèi)含血紅蛋白32pg,，內(nèi)粘度為6 mPa.s,。當(dāng)紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白，特別是異常血紅蛋白增加時(shí),，內(nèi)粘度增加,，細(xì)胞的變形性減低。

　　D 氧張力

　　血氧含量及其張力下降后,，紅細(xì)胞內(nèi)氧合血紅蛋白成為脫氧血紅蛋白,，細(xì)胞的剛性明顯增加，變形性下降,。

　　E 紅細(xì)胞內(nèi)ATP

　　ATP含量下降,，紅細(xì)胞失去正常雙凹園形，變形性降低,。此外,，ATP的減少還影響細(xì)胞膜上的鈉-鉀及鈣離子通道，影響細(xì)胞形態(tài),。

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（一）參考值的建立

　　由于

　　1 目前對(duì)血液流變學(xué)檢測(cè)儀器缺乏全行業(yè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)，

　　2 各個(gè)生產(chǎn)廠家的儀器不同（設(shè)計(jì)原理,，檢測(cè)過程,，參數(shù)規(guī)定），

　　3 血液流變學(xué)操作尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),，難于制備質(zhì)控品或標(biāo)準(zhǔn)品,，

　　4 多種因素影響血液流變學(xué)檢測(cè)結(jié)果，如年齡,，性別,，地區(qū)，而又缺乏大規(guī)

　　模人群參考值調(diào)查,，

　　所以

　　各個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立本室的參考值,。

　　要求至少進(jìn)行本地區(qū)50歲以上健康男性和女性各60人的調(diào)查，這些健康人無高血壓,，冠心病,，腦血管病，糖尿病,，血液病,，慢性支氣管炎等重要慢性

　　疾病史,，血脂，血糖,，血沉,，紅血球比積，肝腎功能以及血清蛋白電泳均應(yīng)正常,，體重也應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)體重范圍內(nèi),。

　　但是

　　一般來講，血液流變學(xué)參數(shù)做為人體正常生理性指標(biāo),，在同一地區(qū),，同一年齡及性別組，如果采用基本相同的檢測(cè)原理,，這些參數(shù)的參考值應(yīng)當(dāng)基本相同,，不能相差懸殊。

　　注意

　　在選擇低切變率時(shí),，最好設(shè)定在 1 s-1,。因?yàn)椋挥性谶@個(gè)條件下,，紅細(xì)胞聚集性才得到完全又真實(shí)地表現(xiàn),。這時(shí)的表觀粘度最高，并且,，這個(gè)低切條件要能夠穩(wěn)定一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間,，則對(duì)保證檢測(cè)的重復(fù)性達(dá)到允許水平（也就是變異系數(shù)CV<5%）極為重要。

　　在選擇高切變率時(shí),，應(yīng)當(dāng)是紅細(xì)胞變形性得到最大的表達(dá),。根據(jù)基礎(chǔ)研究表明，當(dāng)切變率在180s-1以上時(shí)紅細(xì)胞開始出現(xiàn)被拉破的現(xiàn)象,，當(dāng)切變率上升到200 s-1時(shí),，紅細(xì)胞被拉破明顯增多。因此,，我個(gè)人認(rèn)為高切定在180 s-1為宜,。

　　（二）血液流變學(xué)報(bào)告單會(huì)打印出一系列的指標(biāo)或參數(shù),，通常包括以下內(nèi)容：

　　全血粘度：低切 這三個(gè)指標(biāo)是儀器實(shí)際測(cè)量的,。

　　全血粘度：中切

　　全血粘度：高切

　　血漿粘度 這一指標(biāo)是是儀器實(shí)際測(cè)量的。

　　紅細(xì)胞比積 這一指標(biāo)是在另外儀器上測(cè)定出來后輸入儀器電腦中的,。

　　血沉 這一指標(biāo)是在另外儀器上測(cè)定出來后輸入儀器電腦中的,。

　　血沉方程K值 這一指標(biāo)是儀器根據(jù)數(shù)學(xué)公式推導(dǎo)的。

　　全血還原粘度：低切 這三個(gè)指標(biāo)是儀器根據(jù)數(shù)學(xué)公式推導(dǎo)的，由于公式

　　全血還原粘度：中切 合理,，推導(dǎo),，結(jié)果比較可信,。

　　全血還原粘度：高切

　　紅細(xì)胞聚集指數(shù) 以下四個(gè)指標(biāo)是儀器根據(jù)數(shù)學(xué)公式推導(dǎo)的,，由于公

　　紅細(xì)胞電泳指數(shù) 式推導(dǎo)簡(jiǎn)單，結(jié)果可信度較差,。

　　紅細(xì)胞變形指數(shù)

　　紅細(xì)胞剛性指數(shù)

一般還有一個(gè)粘度曲線圖,。

　　（三）結(jié)果分析

　　我們?cè)诜治龊褪褂蒙鲜鲋笜?biāo)時(shí),，一定要注意以下幾個(gè)問題：

　1,、首先必須說明任何一項(xiàng)指標(biāo)都是綜合因素作用的結(jié)果，尤其是那些通過計(jì)算推導(dǎo)出的結(jié)果更容易受到數(shù)學(xué)公式設(shè)計(jì)本身的缺點(diǎn)而顯地得不真實(shí),。因此,，不能單憑幾個(gè)指標(biāo)就決定臨床診斷，諸?quot;有血栓形成傾向,，危險(xiǎn)"等等,。

　　2、一些指標(biāo)的意義在于表明檢查者血液流動(dòng)或粘度稠度處于何種狀態(tài),，與可能發(fā)生的疾病有一定或那種關(guān)系,。我們以糖尿病為例說明血液粘度在心，腦血管并發(fā)癥中形成中的作用,，

　　3,、還必須說明的是由于目前血液流變學(xué)儀器很多，在設(shè)計(jì)和生產(chǎn)上還缺乏全國統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量規(guī)范,，所以儀器本身的性能相差較大,。在實(shí)際應(yīng)用過程中缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量保證措施，如定期校正其切變率,，使用統(tǒng)一的質(zhì)控物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部的質(zhì)量控制,，所以，同一個(gè)患者在不同儀器上檢測(cè)可能結(jié)果有一定甚至較大的差異,，嚴(yán)重影響和減低了它的臨床使用價(jià)值,。

　　4、在分析檢測(cè)結(jié)果時(shí),，如果儀器的性能好,，操作中質(zhì)量保證措施到位，那麼它的實(shí)際測(cè)定值的結(jié)果應(yīng)當(dāng)和儀器自身計(jì)算出來的結(jié)果相一致,。具體的說,，

　通過實(shí)驗(yàn)室直接測(cè)量的參數(shù)有：

　　（1）粘度

　?。?）紅細(xì)胞比積

　?。?）血沉

　　在這基礎(chǔ)上,，血液流變儀通過數(shù)學(xué)公式計(jì)算出來的參數(shù)有：

　　（1）全血還原粘度

　?。?）血沉方程K值（2）+（3）+（4）+低切下的全血粘度---反映紅細(xì)胞的聚集性

　?。?）紅細(xì)胞聚集指數(shù)

　　（4）紅細(xì)胞電泳指數(shù)

　?。?）紅細(xì)胞變形指數(shù) （5）+（6）+高切下的全血粘度---反映紅細(xì)胞變形性

　?。?）紅細(xì)胞剛性指數(shù)

（1）如果一位患者低切變率下的全血表觀粘度增高，特別是在同一切變率下的還原粘度也增高,，那麼計(jì)算出的紅細(xì)胞聚集指數(shù)和紅細(xì)胞電泳指數(shù)也應(yīng)當(dāng)增高,，這才能表明該患者存在紅細(xì)胞聚集性增高的問題，應(yīng)當(dāng)分析其產(chǎn)生的病理機(jī)制和采取相應(yīng)的治療措施,。

　?。?）如果一位患者高切變率下的全血表觀粘度增高，特別是在同一切變率下的還原粘度也增高,，那麼計(jì)算出的紅細(xì)胞變形指數(shù)和紅細(xì)胞剛性指數(shù)也應(yīng)當(dāng)增高,，這才能表明該患者存在紅細(xì)胞變形性減低的問題，應(yīng)當(dāng)分析其產(chǎn)生的病理機(jī)制和采取相應(yīng)的治療措施,。

　　如果實(shí)際測(cè)量值和計(jì)算值之間不符合,，那麼問題很可能出現(xiàn)在數(shù)學(xué)公式本身的問題上，應(yīng)當(dāng)以實(shí)際測(cè)量值為準(zhǔn),。這種情況是很常見的,，必須引起我們的警覺和注意。

這里舉個(gè)實(shí)際例子：

　　患者男性,，60歲,，患II型糖尿病3年。最近一次檢查空腹血糖8.25mmol/L（148mg/dl）,，糖化血紅蛋白7.9%,，血清TC 240mg/dl，TG 150mg/dl,。血液流變學(xué)檢查如下：

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　　　　檢測(cè)項(xiàng)目 　　　　　　　　　測(cè)定值 　　　　　　　　　　　參考范圍

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　　　全血表觀粘度 200 s-1 　　　　　4.43 　　　　　　　　　　　3.51-4.67

　　　 　　　　　　30 s-1 　　　　　 6.38　　　　　　　　　　　 4.67-6.03

　　　　　　　　　　5 s-1 　　　　　12.37 　　　　　　　　　　　8.36-9.72

　　　　　　　　　　1 s-1 　　　　　31.24 　　　　　　　　　　 18.25-21.81

　　　血漿粘度 100 s-1 　　　　　　　1.62 　　　　　　　　　　　1.14-1.38

　　　紅細(xì)胞比積 　　　　　　　　　　0.44 　　　　　　　　　　　0.40-0.49

　　　全血高切還原粘度 　　　　　　　7.80 　　　　　　　　　　　5.12-9.18

　　　全血低切還原粘度 　　　　　　 68.73 　　　　　　　　　　 35.20-52.03

　　　紅細(xì)胞剛性指數(shù) 　　　　　　　　3.94 　　　　　　　　　　　3.14-7.75

　　　紅細(xì)胞聚集指數(shù) 　　　　　　　　7.05 　　　　　　　　　　　3.91-6.21

　　　全血高切相對(duì)粘度 　　　　　　　2.73 　　　　　　　　　　　2.54-4.10

　　　全血低切相對(duì)粘度 　　　　　　 19.28 　　　　　　　　　　 13.22-19.13

　　　紅細(xì)胞變形指數(shù)（TK） 　　　　　0.75 　　　　　　　　　　　0.64-1.08

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　　檢測(cè)結(jié)果表明：該患者主要是紅細(xì)胞的聚集性增高所造成的低切變率下的全血粘度增高,，此外血漿粘度也偏高（可能與血脂增高有關(guān)）。

七,、臨床分析和處理

　?。ㄒ唬┡R床分析

　　1、血液流變學(xué)與血栓形成

　　血栓形成的原因涉及到許多方面,，各種危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果,。其中主要參與機(jī)制包括：脂代謝紊亂，血小板活化和凝血系統(tǒng)的激活，血液粘度,，血管平滑肌的損傷以及泡沫細(xì)胞形成,，動(dòng)脈粥樣斑快的脫落。圖5顯示的是血液流變學(xué)與血栓形成的簡(jiǎn)要示意圖,。

　　2,、高血壓

　　（1） 平均動(dòng)脈血壓（Mean Arterial pressure,，MAP）決定于心輸出量,，血管阻力和血液粘度,。

　?。?） 血液在動(dòng)脈中的流動(dòng)是脈動(dòng)流，而不是象泊肅葉定律描述的定常流,。但是,，我們通常習(xí)慣于用泊肅葉定律來近似地描述它。

　?。?） 一些研究報(bào)告：

　　A 高血壓有高腎素型,，正常腎素型和低腎素型，有報(bào)告在者三型中全血粘度增高,，尤其高腎素型增高尤為明顯,。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，血液粘度增高使腎臟血管擴(kuò)張,，從而可刺激腎素分泌,。在腎素和血液粘度之間存在微妙的反饋關(guān)系。

　　B 使用a-或b-受體阻滯劑（如哌唑嗪和噻嗎心安）治療高血壓可以使血液粘度降低,。而血液粘度的降低與血壓減低相平行,。

　　C 左心室重量與血液粘度之間的相關(guān)系數(shù)為0.82，明顯高于與其它參數(shù)（如動(dòng)脈血壓,，心輸出量）相關(guān)系數(shù)的0.65,。

　　D 高血壓患者紅細(xì)胞膜的彈性減低，而剛性指標(biāo)增高,，紅細(xì)胞變硬,，變脆，造成組織灌注不良,，缺氧和酸中毒,，引起血小板聚集，這些結(jié)果又反過來加重血液粘度的增高,，造成惡性循環(huán),。

　　（3）動(dòng)脈硬化和冠心病

　　A 冠心病的危險(xiǎn)因素有年齡，吸煙,，高血脂,，高血壓，糖尿病,，肥胖等,。老年人血液中纖維蛋白原含量增高，而纖維蛋白原是影響血清粘度的重要因素,。吸煙可使全身小血管收縮,，血紅蛋白氧離解曲線左移，碳氧血紅蛋白增加,，從而造成血液流動(dòng)緩慢,，切變率下降，紅細(xì)胞容易聚集和紅細(xì)胞變形性減退,，使血液粘度增高,。血液中脂類物質(zhì)增加，使血清粘度增高,。高血壓影響血液粘度已做過介紹,。糖尿病患者紅細(xì)胞內(nèi)糖化血紅蛋白增加，內(nèi)粘度增高,，導(dǎo)致紅細(xì)胞變形性明顯減退,，血液粘度增高。肥胖和缺少體育活動(dòng),，使心臟負(fù)荷加大,，而心臟排出量減少，血液流動(dòng)減慢,，切變率下降,，血液粘度增加。

　　B 血液流變學(xué)異常與動(dòng)脈血栓形成之間的關(guān)系見圖6,。

　C Caimi等人曾對(duì)急性心肌梗塞患者的血液流變學(xué)進(jìn)行了動(dòng)態(tài)觀察,，他們發(fā)現(xiàn)患者的全血粘度和血漿粘度，纖維蛋白原含量,，以及纖維蛋白原/白蛋白的比例都明顯高于正常對(duì)照組,。我國戴瑞鴻，朱伯清,，何維新等人曾報(bào)告309例冠心病患者（其中心絞痛77例,，急性心肌梗塞56例，心律失常176例）的血液流變學(xué)研究結(jié)果,。他們發(fā)現(xiàn)所有病人的全血粘度,，全血還原粘度,，血漿粘度，紅細(xì)胞電泳時(shí)間,，血沉,，血沉方程K值，血漿纖維蛋白原含量均高于健康對(duì)照組,，其中以急性心梗組最高,，心絞痛組次之，心律失常組第三,。對(duì)急性心梗組來說,，他們用一個(gè)JB經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算，在二周內(nèi),，患者出現(xiàn)的血液流變學(xué)綜合異常率最高,，死亡率也最高，經(jīng)過二周治療后 ,，幾乎沒有患者死亡,，他們對(duì)存活患者隨訪一年，則發(fā)現(xiàn)幾乎所有血液流變學(xué)參數(shù)數(shù)值都明顯改善,，甚至完全恢復(fù)正常。

　　D 冠心病患者紅細(xì)胞變形性比正常人減低,，可導(dǎo)致血液粘度增加,，見一組報(bào)告（見表2）。 紅細(xì)胞變形性與紅細(xì)胞膜收縮蛋白（spectrin,，SP）的含量有關(guān),。冠心病患者的紅細(xì)胞膜收縮蛋白（SP）含量下降。

　　　　　表2 冠心病患者紅細(xì)胞變形指數(shù)（DI）的改變

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　　組 別 　　例數(shù) 　　50mPa 　　　　100mPa 　　　　200mPa 　　　　300mPa

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　　冠心病 　　50 　　2.26±0.15 　2.75±0.19 　　3.28±0.17 　　3.81±0.16

　　正常人 　　50 　　2.96±0.25 　3.36±0.29 　　3.95±0.44 　　4.54±0.42

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　　P 　　　　　　　　　<0.001 　　　　<0.001 　　　<0.001 　　　　<0.001

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（4）腦血管病

　　A 施永德等曾在1990年國際臨床血液流變學(xué)雜志上報(bào)告163例急性期缺血性腦卒中患者的血液流變學(xué)改變,，他們以237例健康人為對(duì)照,。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者組血細(xì)胞比積,，全血粘度,，全血還原粘度，血漿粘度均增高,，紅細(xì)胞電泳速度減慢,，血沉及血沉方程K值加大，血漿纖維蛋白原含量增加,，ADP誘導(dǎo)的血小板聚集性增高,。他們還隨機(jī)分組，一組（24例）用丹參注射液治療,，另一組（14例）用低分子右旋糖酐治療,，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，前一組紅細(xì)胞比積，全血粘度,，平均改善率為70%，而后一組則為57.1%,。兩年的隨訪觀察,，上述血液流變學(xué)參數(shù)逐漸恢復(fù)正常者,，腦卒中復(fù)發(fā)率低于上述參數(shù)數(shù)值持續(xù)異常者。

　　B 秦芝九等人對(duì)42例出血性腦卒中患者的血液流變學(xué)參數(shù)進(jìn)行了觀察,，發(fā)現(xiàn)有兩種不同的傾向,。一類病人基本和缺血性腦卒中患者一樣,；另一類紅細(xì)胞比積和全血粘度降低，而其它參數(shù)與缺血性腦卒中患者相同,。但是這兩類患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后有何不同尚不清楚。

　　C Grotta等人報(bào)告了53例腦血管病患者的腦血流量與血漿纖維蛋白原含量,，紅細(xì)胞比積有負(fù)相關(guān)性。他們根據(jù)Memill公式,，推算出腦血管內(nèi)血流的屈服應(yīng)力（Yss）及腦血流量（CBF）與血漿纖維蛋白原（Cf）和紅細(xì)胞比積（Hct）之間的關(guān)系：

　　　　　　　　　　Yss = 13.5 × 10-6 × Cf × (Hct - 6)3

　　　　　　　　　　CBF = 103 - 40×Cf - Hct

　所以,，目前人們已經(jīng)將血漿纖維蛋白原含量作為心腦血管病,，特別是腦血管病的重要危險(xiǎn)因素,。

　　D Rampling等人研究了纖維蛋白原及纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDPs）對(duì)紅細(xì)胞懸液流變學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原增高,，可使紅細(xì)胞形成緡錢狀,，使低變率下的全血粘度正告。此外,，他們還發(fā)現(xiàn)纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDPs）也可使血液粘度增高,，這就對(duì)溶栓治療提出挑戰(zhàn)。

　?。?） 糖尿病

　　A 代謝性疾病中從血液流變學(xué)角度研究最多的是糖尿病,，早在1955年Ditael就發(fā)現(xiàn)糖尿病人微動(dòng)脈中紅細(xì)胞聚集程度增高。1966年Shovoberg第一次提出糖尿病人全血粘度增高,。從此以后,，很多學(xué)者都注意觀察糖尿病患者血液粘度的改變,，但由于實(shí)驗(yàn)所用儀器不同，所采取的切變率不同,，得出的結(jié)果也很不一致,。不過大多數(shù)研究認(rèn)為，在低切變率下,，糖尿病全血粘度增高是可以肯定的。1986年唐冰心等人檢測(cè)了118例糖尿病人的血液流變學(xué)指標(biāo),，發(fā)現(xiàn)全血還原粘度增高,，紅細(xì)胞電泳速度減慢，而血漿粘度,，血漿纖維蛋白原含量以及血沉和血沉方程K值均和正常人一樣,。118例中有約38%的病人有異常的血液流變學(xué)參數(shù)，其中8例病情惡化,，發(fā)展成伴發(fā)各種血管病的患者,，8例中有1例死于急性心肌梗塞。

　　B Memillan等人證實(shí)糖尿病患者的血液在低切時(shí)表現(xiàn)出更大的粘滯性,，隨著切變率的增加,，其粘度逐漸降低，與正常人相同,。因此,，作者認(rèn)為糖尿病人血液粘度的增高與其觸變性增大有關(guān)。這就是在低切下,，紅細(xì)胞聚集性增大，變形性減低,，血小板聚集性也增高,，因此，血液粘度增高,。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),，糖尿病人紅細(xì)胞變形性的減低與血糖和糖化血紅蛋白的濃度有密切關(guān)系。一個(gè)正常的紅細(xì)胞內(nèi)含血紅蛋白32pg,，內(nèi)粘度為6 mPa.s,。糖尿病未得到控制時(shí)，紅細(xì)胞內(nèi)糖化血紅蛋白增加（> 6%）,，內(nèi)粘度增加,，紅細(xì)胞變形性減低，血液粘度增加,。

  （二）臨床處理

　　1,，靜脈放血療法和血液稀釋療法

　　2000年前歐洲人就用靜脈放血來治病,，我們民間也有這種治療方法，但近200年來,，幾乎被廢除了,。從靜脈放出一定量的血液，可以促進(jìn)毛細(xì)血管外的體液進(jìn)入血管內(nèi),，在一定程度上減低紅細(xì)胞比積,。但反復(fù)放血可使血容量不足,，影響組織灌注。因此,，現(xiàn)在一般采取靜脈放血和輸入等量體積的血漿或血漿代用品聯(lián)合治療的的辦法。這就是血液稀釋療法,。

　　對(duì)于全血粘度增高的患者，我們當(dāng)然不必要一定采取靜脈放血的方式進(jìn)行治療,，但是我們可以通過口服或靜脈輸液的方式,，補(bǔ)充一定量的液體,，稀釋血液，減少紅細(xì)胞比積,，降低血液粘度，增加氧的利用,。研究表明，人體在安靜轉(zhuǎn)臺(tái)下?lián)P利用用能力最高懂得紅細(xì)胞比積應(yīng)當(dāng)為30-40%,。如果紅細(xì)胞比積沖45%（正常范圍）降低到30%，血液粘度幾乎下降了一倍,，也就是外周阻力減少了近一倍，心輸出量增加60%,。相反，如果紅細(xì)胞比積維持在50%,，心輸出量下降為正常的75%,。而且，血液稀釋后,，心肌收縮力增強(qiáng)，如果是冠心病患者,，甚至是急性心肌梗塞患者，則側(cè)支循環(huán)得到該三,，使梗塞范圍縮小，有利于心肌供氧和疾病的恢復(fù),。

　　對(duì)于血液粘度明顯增高同時(shí)伴有心腦血管癥狀（如頭暈，耳鳴,；胸悶,，氣短,，心絞痛）的患者,，我們主張采取靜脈治療的方法,。最適合靜脈輸注的液體是低分子右旋糖酐（分子量40），它可以使紅細(xì)胞解聚,，減輕紅細(xì)胞聚集，降低血液粘度。現(xiàn)在不少臨床單位,，在使用低分子右旋糖酐同時(shí)使用一些活血化淤的中藥，如復(fù)方丹參注射液,，川芎注射液,，血栓通注射液等，療程每次5-7天,?？啥ㄆ诤椭貜?fù)治療,，頻率根據(jù)患者的臨床癥狀和血液粘度而定。

　　對(duì)于血液粘度增高但沒有癥狀的一般患者,，我們可以采取每天清晨口服500ml白開水或礦泉水稀釋血液,。

　　2、減粘抗凝治療

　?。?）高粘滯血癥

　　由于血液粘度增高,，血液流動(dòng)緩慢,，組織血液與氧氣供應(yīng)相對(duì)不足所引起的臨床綜合癥,。臨床上常見的有腦血管供血不足和心絞痛以及糖尿病引起的眼底病變,。

　?。?）高凝狀態(tài)

　　由于血栓止血活性增強(qiáng)或抗凝血及纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能減弱,，在一定條件或某種誘因作用下,，易發(fā)生血栓形成的一種病理狀態(tài)。

　　高粘滯血癥和高凝狀態(tài)之間相互加強(qiáng),，是血栓栓塞性疾病發(fā)生和發(fā)展的重要病理基礎(chǔ),。

　?。?）減粘抗凝治療

　　A 小分子右旋糖酐（Dextran 10）

　　系蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌發(fā)酵后生成的葡萄糖聚合物。其藥理作用主要有提高血漿膠體滲透壓,，擴(kuò)充血容量,；使已經(jīng)聚集的紅細(xì)胞和血小板解聚,，降低血液粘度；抑制II因子激活,，減低纖維蛋白原活性,，有抗凝作用,。制劑有低分子右旋糖酐葡萄糖液（含5%葡萄糖）和低分子右旋糖酐生理鹽水（含NaCl 0.9%）。每次靜脈點(diǎn)滴500ml,，速度5-15ml/min,。

　　B 蚓激酶（博洛克）

　　為人工養(yǎng)殖的赤子愛膜蚓中提取分離出來的酶復(fù)合物，其中含兩種酶,，即纖維蛋白原溶酶原激活物和纖維蛋白溶酶,。其藥理作用是降低血漿纖維蛋白原含量，減低全血和血漿粘度,。有口服制劑 2粒（1粒200mg），日三次,，飯前30分鐘服用,，3-4周為一個(gè)療程,。

　　C 去纖酶

　　從尖吻蝮蛇的蛇毒中經(jīng)分離純化所得的一種酶制劑，由17中氨基酸組成,，有263個(gè)殘基組成的糖蛋白，分子量33500,，在ph為7.4較穩(wěn)定。其藥理作用是具有纖維蛋白溶解活性,，使血栓溶解，減低血液粘度,，延長(zhǎng)凝血時(shí)間和PT時(shí)間,，但對(duì)血小板無影響。應(yīng)用后1-3日,，血漿纖維蛋白原和全血粘度均下降,，停藥后3-12天恢復(fù)正常,。使用前先取原液0.1ml，用生理鹽水稀釋到1ml,，再取稀釋后的藥液0.1ml做皮內(nèi)試驗(yàn)，15分鐘后如果注射局部丘疹直徑小于1cm,，偽足在3個(gè)以內(nèi),，則為陰性。具體用法為按每公斤體重0.25-1NH凝血酶單位計(jì)算藥量后,，加入生理鹽水注射液或5%葡萄糖生理鹽水注射液250-500ml中靜脈點(diǎn)滴,，時(shí)間4個(gè)小時(shí)。每4-7天1次,，3-4次為1療程,。

　　3,、其他藥物治療

　?。?）改善紅細(xì)胞變形性，降低血液粘度的藥物

　　有甲氧吡丁苯-這是用來治療外周動(dòng)脈血管?。ㄈ缦轮珓?dòng)脈血栓）的藥物，也可以治療糖尿病患者的肢體血管病變（如糖尿病足）。

　　氟苯桂嗪-這是一種非心肌特異性鈣拮抗抗劑,，由于抑制鈣的內(nèi)流,，使血管平滑肌舒張；同時(shí)作用于紅細(xì)胞,，使紅細(xì)胞內(nèi)鈣減少,，紅細(xì)胞變形性得到改善。

　　己酮可可堿-這是一種黃嘌呤衍生物,，可抑制環(huán)磷酸苷雙脂酶,，增加紅細(xì)胞的ATP和2，3-二磷酸甘油酸的含量,，或通過糖酵解作用,，使乳酸鹽和丙酮酸鹽減少，增加紅細(xì)胞的變形性,，提高紅細(xì)胞濾過率,，還能抑制血小板聚集。減低血液粘度,。

　　苯氧丙酚胺-這是一種 -受體抑制劑,，有舒張血管作用，也有人研究發(fā)現(xiàn)它也有改善紅細(xì)胞變形性餓作用,。

　　Praxilene,，由法國LIPHA藥廠生產(chǎn)，中文商品名為"必來循寧",，是一種抗5-羥色胺S2受體藥物,，能阻斷平滑肌纖維S2受體，對(duì)抗5-羥色胺的縮血管作用,，并減低血小板和紅細(xì)胞聚集性,。

　　Trental400，由德國Hoechst藥廠生產(chǎn),，有恢復(fù)紅細(xì)胞變形性的作用,，抗血小板聚集，減低血液粘度,。

　　Vasobral,，由法國生產(chǎn)，中文商品名是"活血素"有改善紅細(xì)胞變形性作用,，并抗紅細(xì)胞聚集,。

　　銀杏提取物，國產(chǎn)藥品名為 ,，有改善紅細(xì)胞變形和抗氧化自由基作用,。

　?。?）抗血小板藥

　　阿斯匹林-通過抑制環(huán)氧化酶從而抑制血小板膜花生四烯酸代謝，使血栓烷A2（TXA2）減少,，抑制血小板聚集和血管收縮,。

　　西洛他唑（商品名"培達(dá)片"）-抑制磷酸二脂酶，使血小板中cAMP濃度升高,，鈣儲(chǔ)加強(qiáng)，ADP,，5-HT釋放減少,，抑制血小板的二次聚集。

　　噻氯匹定-可激活血小板腺苷環(huán)化酶,，使cAMP濃度升高,，鈣儲(chǔ)加強(qiáng)，ADP,，5-HT釋放減少,，抑制血小板的二次聚集。

　?。?）中藥制劑

　　復(fù)方丹參注射液（每ml含丹參1g,，降香1g）

　　具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，加強(qiáng)心肌收縮力,，抑制凝血,，提高抗缺氧能力的作用。

　　8-16ml加入5%葡萄糖注射液250-500ml中靜脈點(diǎn)滴,，每天1次,，2-4周1個(gè)療程。

　　川芎嗪鹽酸鹽注射液（每2ml含生藥40mg）

　　具有抗血小板聚集,，使血小板解聚和擴(kuò)張小動(dòng)脈的作用,。

　　2-4ml加入5%葡萄糖注射液250-500ml中靜脈點(diǎn)滴，每天1次,，10-15天為1個(gè)療程,。

　　以上均有口服制劑，此外還有銀杏葉提取物（天保寧片）,，地奧心血康片等,。

　　（4） 降脂藥

　　針對(duì)不同類型的高脂血癥,，選擇不同的降脂藥,。