治療進展2

阿波菲 2010-08-19

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表1 咯血與嘔血的鑒別（略）

4 咯血量及咯血的危害性

4.1 咯血的量咯血的量按多少分為大、中,、小量,，但對咯血量的具體界定不太統(tǒng)一，常分為以下幾種,。（1）24h累計:小量<100ml,，中量100～300ml，大量>300ml;（2）24h累計:小量<100ml,，中量100～500ml,，大量>500ml;（3）一次量大于100ml也可診為大咯血。

4.2 咯血的危害性和并發(fā)癥主要有

4.2.1 突發(fā)窒息是咯血致死的最主要原因,，占咯血死亡病例的一半左右,，多因迅速大量出血涌入大氣道及血凝塊堵塞大氣道或致肺淹溺，也有少數(shù)患者雖出血量不大但無力咯出或自行憋氣試圖減少咯血而致大氣道阻塞窒息,。

4.2.2 休克短期大量咯血可致失血性休克,，因氣道內(nèi)容不得積血，只要咳嗽反射較好,，均能較好將積血排出,，能引起失血性休克的咯血量少見，故臨床上咯血致失血性休克不多見,，極少數(shù)因病變侵犯主動脈形成假性主動脈瘤,，一旦破裂即引起猛烈大咯血，此種咯血常迅速休克死亡,，救治困難,。

4.2.3 肺不張因出血凝塊阻塞支氣管而發(fā)生一側(cè)肺、肺葉或肺段不張,，亦應及時治療,。

4.2.4 吸入性肺炎及繼發(fā)性肺感染氣道內(nèi)出血未充分咯出可吸入到肺泡引起吸入性肺炎或其后繼發(fā)肺內(nèi)感染，表現(xiàn)為氣急、發(fā)熱,、肺內(nèi)羅音或肺實變體征,，胸片有葉段性片狀陰影。

4.2.5 其它結(jié)核咯血可引起結(jié)核播散;腫瘤咯血可能發(fā)生阻塞性肺炎,，偶有腫瘤種植,。

4.3 大咯血窒息的原因、先兆及大咯血的預后

4.3.1 原因（1）體弱無力咯血;（2）原發(fā)嚴重心肺功能不全或氣管引流障礙;（3）咯血量較多來不及咯出;（4）高度緊張或血塊刺激誘發(fā)支氣管或喉痙攣;（5）鎮(zhèn)靜止咳劑應用不當抑制咳嗽反射,。

4.3.2 先兆（1）大咯血過程中咯血驟然減少或中止,，出現(xiàn)胸悶憋氣，極度煩躁,，表情恐懼,，精神緊張，神志不清,，大小便失禁;（2）喉頭作響,，隨即呼吸急促或停止;（3）咯血時吸氣呼氣都很困難，有明顯痰鳴,，咯血不暢，緊紺,，神志淡漠遲鈍;（4）噴射性大咯血突然停止,，呼吸淺促或從鼻噴出少量血液后張口瞠目，面色青紫,。 4.3.3 大咯血有下列情況預后不良（1）年老體弱,，肺部病變廣泛，心肺功能不全或衰弱;（2）咯血量大,，3h超過300ml,，18～24小時超過600ml;（3）反復噴射性咯血不止且鮮紅色;（4）伴有慢阻肺及肺心病死亡率高;（5）發(fā)生并發(fā)癥。

5 咯血的治療

5.1 咯血的一般治療少量咯血多不需特殊治療,，應盡早明確病因,，積極治療原發(fā)病。還應注意以下幾點:（1）鼓勵患者有血痰咯出,，避免出血停留在氣道,，引起不良后果，絕不能主動憋氣試圖減少咯血,。（2）咯血期宜臥床休息,，出血量較多時應取患側(cè)臥位，以防止引起健側(cè)并發(fā)癥,。（3）保持大便通暢,，以免便秘用力排便加重咯血。（4）消除緊張和不安情緒，也可適量用安定劑,。（5）頻繁劇烈咳嗽能加重出血,，可適當運用鎮(zhèn)咳祛痰藥。（6）不容忽視病因治療,，如抗菌藥,。

5.2 常用的止血藥物安絡血、止血芳酸,、止血敏,、垂體后葉素等。

5.3 一些較新的治療方法（1）凝血酶霧化吸入:常用凝血酶2000～4000u加生理鹽水3～5ml溶解,，至噴射式霧化吸入器用高壓氧（4～5kg,，8～10升/分流量）驅(qū)動噴霧吸入，據(jù)咯血量每日吸2～3次,，療效較好,，大量咯血加用酚妥拉明20mg配5%葡萄糖靜滴可提高療效，可減低肺動脈壓和減少出血,，凝血酶易在局部形成血塊,，且不易被出血充走，血凝塊可較牢的粘附于出血部位,，而更充分的發(fā)揮作用和增強止血效果,。（2）經(jīng)纖支鏡治療咯血優(yōu)點:①可有效的清除氣道積血，防止窒息,，肺不張,，吸入性肺炎等。②可及時檢出出血部位,，指導治療的選擇,。③能在直視下用藥和迅速止血。④有助于明確咯血病因診斷,。具體方法:局部噴灑0.01%腎上腺素,、立止血、去甲腎上腺素加凝血酶,、冷鹽水灌洗,、硝酸銀燒灼、激光止血,、高頻電刀止血,、經(jīng)纖支鏡氣囊堵塞止血:氣囊導管注氣或生理鹽水，壓迫或阻塞出血支氣管,，既可止血,，又可防止血液流入其它部位引起并發(fā)癥。24h后放松氣囊，觀察無出血可拔管,。（3）支氣管動脈栓塞治療大咯血主要用于常規(guī)療法無效的大咯血,，并證實為支氣管出血者。（4）非止血劑治療咯血:酚妥拉明,、普魯卡因,、催產(chǎn)素、速尿,、抗膽堿藥物,、糖皮質(zhì)激素、高滲鹽水,。 6 咯血并發(fā)癥的治療

6.1 咯血窒息的搶救

6.1.1 體位引流情況緊急可迅速將患者下肢提起呈倒立位,，或上半身移至床邊，使彎腰,，頭和上半身下垂,，與床呈60度角，另一人托頭向后仰輕輕拍擊背部,，使氣道,、口腔積血流出，還應注意向出血側(cè)稍傾斜以免血液流入健側(cè)肺內(nèi),。

6.1.2 清除血塊用開口器或鐵勺撬開緊閉的牙齒,，迅速挖出口咽部血塊和積血，同時用舌鉗拉舌,，用吸引器或大空針吸引清除咽喉積血。

6.1.3 氣管插管及纖支鏡吸引若有氣道梗阻應立即行氣管內(nèi)插管,，用較粗導尿管吸引清理氣道或插入纖支鏡直觀下邊吸引邊進鏡注意出血部位和出血原因,，同時采取局部止血療法。

6.1.4 供氧搶救過程中應持續(xù)大量供氧,，并酌情應用呼吸興奮劑,。

6.1.5 人工通氣對呼吸淺慢或呼吸停止者應給予輔助呼吸，包括人工呼吸,、呼吸囊和自動呼吸機,，以維持有效呼吸，爭取時間治療原發(fā)病,。

6.2 其它咯血并發(fā)癥的處理

6.2.1 休克主要是失血性休克,，應給予輸血、擴容,、維持酸堿水電解質(zhì)平衡,。

6.2.2 肺不張主要因血塊或積血堵塞某葉、段支氣管所致，一般療法為勤翻身拍背,，鼓勵咳嗽和體位引流,，給予祛痰和支氣管解痙劑，也可超聲霧化吸入,，適當運用抗菌藥防止繼發(fā)感染,，如仍無復張應及時行纖支鏡檢查和吸取血塊及其它異物是有效的方法。

6.2.3 吸入性肺炎祛痰,、解痙,、引流、應用有效抗生素,。

7 手術治療

7.1 適應證結(jié)核空洞,、慢性肺膿腫、支氣管擴張,、肺動靜脈瘺等發(fā)生的大咯血可行肺切除,。