一 ,、方意新解

   

        桂枝湯是《傷寒論》第1方有群方之冠美譽柯韻伯稱之為“滋陰和陽調和營衛(wèi)解肌發(fā)汗之總方”方由桂枝、芍藥,、炙甘草,、生姜、大棗組成5味藥可分為2組（或者說2對藥）桂枝,、甘草為溫通陽氣組藥,；芍藥、甘草為滋養(yǎng)陰血組藥配以生姜,、大棗調和營衛(wèi)以透表藥味精煉結構嚴謹內(nèi)涵豐富療效廣泛體現(xiàn)經(jīng)方可貴處
 
       深入究之桂,、芍均為血分藥桂枝入血通陽芍藥入血滋陰甘草、姜,、棗實為脾胃藥然其如何發(fā)揮調和營衛(wèi),、解肌發(fā)汗功效而成為解表良方就應從桂枝湯整體結構和生理、病理角度來理解因為血汗同源表虛自汗不固說明營衛(wèi)之氣不和其汗因風邪迫劫汗液外泄所以用桂枝,、芍藥通陽和血配以姜,、棗、草脾胃藥養(yǎng)胃氣使谷氣充氣血生化之源充買滋生汗液有來源故服用桂枝湯后輔以啜粥助汗實為充養(yǎng)胃氣其汗（上執(zhí)+下水）（上執(zhí)+下水）而出應為生理之汗尤涇說得好桂枝湯是取正汗以祛邪汗簡單地說桂枝湯所治表虛自汗汗是風邪迫使汗液外泄,；而服用湯藥之后汗是中焦水谷之精微所滋生之汗此乃桂枝湯所以能發(fā)汗以及其發(fā)汗生理,、病理機制道理所

       應當指出姜、棗方中并非是配角所謂引經(jīng)藥而己從方劑組合來看桂,、芍均為血分里藥如果沒有姜之辛發(fā)散,、棗之養(yǎng)胃調和營衛(wèi)以透肌表那桂枝湯是不能發(fā)汗筆者曾用桂枝湯因無生姜服后非但不發(fā)汗反而肌表郁熱燥而肌膚瘙癢后配齊生姜桂枝湯服后全身溫煦汗出舒暢可見取桂枝湯解肌發(fā)汗姜、棗是主角全方配齊協(xié)同發(fā)汗缺不可此外筆者常以桂枝湯去姜,、棗加祛風濕藥治療上肢關節(jié)疼痛有可靠療效并不發(fā)汗亦可說明桂枝湯中姜,、棗作用同時還可以看出桂枝湯與麻黃湯發(fā)汗機理從藥物組合與病機都有本質區(qū)別此間深意也就不言而喻

        二、臨證驗案

        1,、 治感冒 南方春天每多久雨低溫若素體陽虛之春寒雨季終日身寒灑淅周身酸痛困重不舒用桂枝湯佐以祛風藥每多獲效

        病案舉例：吳某某男47歲干部1980年3月10日就診病者入春以來經(jīng)常感冒自覺周身不適酸疼脹痛關節(jié)脹痛背部如冷水澆樣淅淅惡寒不發(fā)熱鼻塞流清涕舌苔白潤脈浮緩而弱用桂枝湯加味：桂枝10g 白芍10g , 炙甘草5g, 防風6g,秦艽10g 威靈仙10g生姜3片大棗3枚囑服2劑每日1劑水煎2次分服服藥后病者有身如日浴之感諸癥若失遂以原方加生黃芪15g,、白術10g再服2劑告愈

        按：桂枝湯治虛感冒是首選方加入祛風防風,、秦艽、威靈仙既可疏風勝濕又可達表祛邪表證罷再合玉屏風散使之益氣固表與調和營衛(wèi)共行以求治本

        2 ,、治肩周炎 肩周炎又稱五十肩多發(fā)50歲左右男女皆可罹患究其病因不外氣血虧虛筋脈失溫養(yǎng)并可兼夾瘀滯用針灸,、理療等外治可獲近效但容易復發(fā)如用桂枝湯之滋陰和陽佐以活血溫陽姜黃、當歸,、川烏,、草烏之類臨床療效更為鞏固

        病案舉例：吳某某女51歲家庭婦女1979年11月10日就診患者左肩疼痛不能抬舉不能上頭不能后反遇寒則痛劇經(jīng)用針灸、理療3月余能緩解癥狀但遇寒冷陰雨氣候則疼痛復發(fā)增劇脈緩略弦舌苔白潤用桂枝湯加味：桂枝6g桑枝15g白芍10g姜黃10g制川烏6g當歸10g炙甘草5g生姜2片大棗3枚服5劑后疼痛緩解繼服20余劑臨床痊愈患者有慢膽囊炎經(jīng)常來診2年余肩周炎未復發(fā)

        按：用桂枝湯治肩周炎其機理是調和營衛(wèi)溫通經(jīng)絡臨癥可據(jù)病情而異酌加秦艽,、威靈仙祛風加桑枝,、安痛藤通絡加當歸、姜黃活血加川烏,、草烏溫陽鎮(zhèn)痛,；若經(jīng)年久痛尚可加桃仁紅花等活血祛瘀之品總以審癥擇藥增強原方功效為宗旨

        3 、治夏日腹瀉 夏暑酷熱外熱內(nèi)寒與天地之氣相應肌表熱脾胃寒加之恣食生冷?？烧T發(fā)腹瀉習慣用藥霍香正氣散治時行腹瀉是不成文規(guī)矩然而夏天泄瀉尚嫌其表散太過用桂枝湯健運脾胃振奮中焦撥亂反正似乎有高霍香正氣散所

        病案舉例：李某某男32歲干部1982年7月9日就診病者盛夏之時恣食生冷凌晨頓覺腹痛形寒繼之腸鳴泄瀉大便稀溏而薄周身酸脹困倦四肢清冷肌膚涼潤脈緩而軟舌淡苔白潤處方：桂枝10g白芍10g炙甘草5g廣木香10g藿香10g神曲15g生姜3片大棗3枚水煎溫服并囑其藥后啜熱粥小碗服1劑藥后身暖如日浴泄止大半再劑其病如失

       按：桂枝湯健運脾胃有其獨到之處桂枝配甘草溫養(yǎng)脾胃之陽芍藥配甘草和脾緩急,、止痛伍姜、棗調和營衛(wèi)全方內(nèi)可健脾胃外可和營衛(wèi)既治里之寒又散表之寒其妙溫而不燥無姜,、附辛熱之弊泄瀉劇者加白術,、茯苓輕則加神曲、廣木香,；嘔者加陳皮,、半夏如此加減化裁其效優(yōu)霍香正氣散

        4、 治肌肉痛 四肢肌肉疼痛多責之風濕痹痛一般從活血祛風定痛求治然而臨床上因營衛(wèi)不和,、氣血不足者用桂枝湯調和營衛(wèi)稍佐通經(jīng)活絡藥物亦為臨床常法之一

        病案舉例：王某某女39歲干部19S5年3月6日就診病者自述四肢肌肉疼痛已多時近四五天兩上肢從肘關節(jié)至腕關節(jié)處肌肉似抽搐樣痛用不停地按摩疼痛始緩解停不多久又似抽掣肌肉跳動兩無措兩膝以下至踝關節(jié)以上肌肉亦疼痛并每隔一二天抽筋屈伸不利腓腸肌掣痛其無明顯體征六脈平和舌苔薄白而潤無風濕病史抗“O”,、血沉均正常病起漿洗衣被之后局部亦無紅腫權且從調和營衛(wèi)入求治用桂枝湯加味：桂枝10g白芍10g桑枝15g牛膝10g安痛藤15g炙甘草5g生姜3片大棗3枚囑服4劑以觀動靜

        二診（3月9日）：服前方2劑后自覺四肢肌肉疼痛明顯減輕4劑服畢疼痛基本消失病者來診謂無何不適只求鞏固診其脈和緩舌苔薄潤遂守原方再進4劑半年后因感冒來診告之四肢肌肉疼痛未復發(fā)作近期療效甚著

        按：桂枝湯系為調和營衛(wèi)劑正因其有“滋陰和陽”、調和氣血功效故肌肉疼痛亦可假調和營衛(wèi)之功而獲效但必須指出加桑枝通經(jīng)活絡加安痛藤活血止痛若下肢疼痛甚加忍冬藤,、晚蠶砂既合桂枝湯調和氣血以治本亦可作引藥下行以治標臨床有其獨特之功效

        5,、 治身癢 身癢多責之血熱有風或是陰虛血虧其實不然屬營衛(wèi)不和者亦不乏其例其特點是身癢無明顯皮疹搔抓之后亦無痕跡亦無陰虛、便結等燥象故身癢者不能概以涼血祛風藥統(tǒng)治用桂枝湯調和營衛(wèi)以治身癢亦屬正治之舉并非旁門左道

        病案舉例：范某某男24歲技術員1985年4月1日就診患者自1978年起每打球或勞動后汗出全身瘙癢搔抓后局部起淡紅色線狀痕跡有時隨搔隨消日久搔后二三日漸消散初起一二年間服用抗過敏藥有效近來每每活動后身體發(fā)熱瘙癢加劇不畏風寒口和舌潤薄白苔脈緩略弦擬從調和營衛(wèi)佐以疏風入方用桂枝湯加味：桂枝10g白芍10g炙甘草5g桑皮15g地膚10g路路通15g生姜3片大棗3枚囑服5劑每日1劑水煎分2次溫服

        二診（4月6日）：服藥后自述瘙癢基本控制勞累汗出舒暢肌腠間的郁熱感不復出現(xiàn)諸身輕爽脈息和緩舌苔白潤要求服藥鞏固仍依前方再進5劑此后未再復發(fā)

        按：桂枝揚是治身癢的良方究其身熱汗出身癢且經(jīng)年不已臟無病實為營衛(wèi)不和風寒郁遏肌表故取桂枝湯調和營衛(wèi)以治外稍佐桑皮,、地膚,、路路通祛表之風藥中肯壁雖屬固疾尤可取效誠然用此辛溫之劑如系陰虛血熱之身癢或郁熱表之身癢皆所不宜必須明辨

        6、 治自汗 自汗出多屬肌表不固但久之可使衛(wèi)外不固而陽虛是汗出耗津傷氣之故用桂枝湯合玉屏風散或桂枝加附湯應因因病而異

        病案舉例：鄭某某男49歲干部1958年3月10日就診患者自述初則每夜汗出沒有介意繼之白天動則亦汗出且容易感冒感冒則鼻塞流清涕諸身酸楚淅淅惡風但不發(fā)熱偶爾不藥自愈多數(shù)是須經(jīng)藥物調治才能康復脈浮緩而虛舌苔白潤擬用桂枝湯加味：桂枝10g白芍10g炙甘草5g生姜3片大棗3枚生龍牡各15g囑服2劑后再行酌定

        二診（3月13日）：服前方后汗出略減但好轉不明顯自覺仍四肢清冷鼻塞流涕舌苔薄白脈浮緩而虛守上方去龍,、牡加制附片10g囑再服3劑

        三診：服上藥后身暖汗出止四肢回溫脈緩軟有力舌苔白潤擬用桂枝湯原方藥量如上再合玉屏風散（生黃芪15g防風10g白術10g）服5劑后一切如常

        按：論中有“發(fā)汗后遂漏不止其惡風”的記載用桂枝加附湯主治其宗旨是汗后陽虛本例營衛(wèi)不和臟無病雖未經(jīng)發(fā)汗而汗出不止故取桂枝加附湯獲效繼之以桂枝湯合玉屏風散一則調和營衛(wèi)一則溫陽益氣固表兩方合用各建其功是陽虛表不固的有效調理劑臨床每多獲效

        7,、 治盜汗 盜汗有陰虛有濕熱有積熱亦有實質病變如肺結核、肺部感染均可盜汗臨床應區(qū)分病,、病位不可以陰虛盜汗統(tǒng)轄之

        病案舉例：曹某某男13歲學生1979年8月10日就診患孩以盜汗多來診詢其病史長期寢汗如洗凡入睡后即遍身汗出形體瘦小飲食尚可兩便正常脈緩弦細舌苔薄白潤血常規(guī)：WBC 12×109/LN 80％L 60％胸透：肺紋理增粗左肺有條狀陰影診斷為肺部感染擬用桂枝湯加味：桂枝6g白芍6g炙甘草3g生姜3片大棗3枚桑白皮10g生龍牡各10g每日1劑水煎分2次服上藥服2劑后盜汗止無任何不適脈緩略弦血象WBC 8×109/LN 56％L 17％胸透：肺紋理增粗藥已見效再進2劑以資鞏固服完4劑后血象正常胸透肺無異常停藥觀察半年后隨訪病未復發(fā)

        按：盜汗之由系肺部感染或肺門淋巴結核者并不少見尤以3-5歲小孩多見炎癥一般多用西藥抗炎,、中藥清熱治療但臨床不能視炎癥即清熱本案經(jīng)診斷為肺部感染病者證候為營衛(wèi)不和無熱可稽故用桂枝湯加味取效筆者治小兒寢汗多例以桂枝湯加生龍牡或加浮小麥、鳳凰衣均獲良效

        8,、 治過敏鼻炎 過敏鼻炎多見肺氣虛,、抵抗力差的體質不受年齡之限大,、小孩都可罹患其特點是鼻塞流清涕語氣重濁不聞香嗅等經(jīng)常反復

        病案舉例：李某某男17歲學生1994年1月10日就診病者患過敏鼻炎多年用滴鼻藥、抗過敏藥未能緩解幾乎每日鼻塞流清涕不發(fā)燒不聞香嗅兩鼻不通氣或兩鼻孔輪流閉塞有時流膿鼻涕其無任何不適舌苔薄白潤脈緩有力曾服霍膽丸類藥無效細察病情無肺胃熱證除偶爾前額有輕微脹感別無癥擬用桂枝湯加味：桂枝10g白芍10g防風10g辛夷3g白芷10g葛根15g前胡10g杏仁10g生姜3片大棗3枚服5劑癥狀基本控制鼻不流清涕通氣順暢嗣后因感冒又復發(fā)1次仍守前方再進10劑隔日1劑鞏固療效半年后隨訪病未復發(fā)

        按：過敏鼻炎多為肺氣虛衛(wèi)外不足用桂枝湯加宣肺藥加清透陽明藥增強其療效但不宜用更多的苦寒藥以桂枝湯調和營衛(wèi)使肺衛(wèi)之氣充沛御外的能力加強鼻炎自可控制

 

 

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