附子的臨床應(yīng)用

附子是名中藥之一，中醫(yī)臨床應(yīng)用已有幾千年歷史,。早在一千多年前的《淮南子》上就已有“天雄,、烏喙、藥之大毒也,，良醫(yī)以活人”的記述,。歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中加深了對(duì)其作用的認(rèn)識(shí),，進(jìn)一步擴(kuò)大了應(yīng)用的范圍。本文謹(jǐn)就有關(guān)附子性用以及臨床應(yīng)用方面的歷代部分文獻(xiàn),，結(jié)合近代學(xué)者的經(jīng)驗(yàn),，稍作整理，以供同道備考,。附子當(dāng)推漢之張仲景,，在其所著《傷寒論》中，用附子者有20方,，37條,；《金匱要略》有11方16條(內(nèi)有烏頭附子并用者未計(jì)在內(nèi))。其中對(duì)附子品種的選擇,、以炮附子為最多,、用生附子次之，用烏頭者有5方6條,、用天雄者只有1方,。著名方劑如附子湯、附子桂枝湯,、桂枝加附子湯,、大黃附子湯、麻黃細(xì)辛附子湯,、干姜附子湯,、附子瀉心湯、附子理中湯,、真武湯,、術(shù)附湯等，用之得當(dāng),，頗有立竿見(jiàn)影之效,。張介賓推譽(yù)附子為藥中之“四維”，指出附子,、大黃為藥中之良藥,，人參、熟地為藥中之良相(《景岳全書(shū)》),。好用溫?zé)崴幹]士材曾說(shuō),，保命之法，艾灸第一,，丹藥第二,，附子第三，推崇附子為續(xù)命起死之要藥(《扁鵲新書(shū)》)。即以善用輕藥著稱(chēng)的葉天士而言,，在其《臨證指南醫(yī)案》中,，也有以附子為主方的醫(yī)案(金壽山《葉案初探》)。

至于近代名家,，常用附子者,，更是屈指難數(shù),。張錫純?cè)?，審證既確，用藥以勝病為主,，用石膏附子,，不必拘泥常規(guī)有病則病當(dāng)之也(《衰中參西錄》)。陳耀堂說(shuō)： “余臨癥40年,，遇大癥,、危癥，用附子每收到意外的療效”,。

由于各家的深入實(shí)踐,，發(fā)皇古義，融會(huì)新知,，使應(yīng)用附子的適應(yīng)證不斷有所擴(kuò)大,。譚次仲云：“附子強(qiáng)心，能治輕度心力衰竭,，若重癥非合干姜不為功,；附子又有鎮(zhèn)痛作用，適用于惡寒疼痛與痙攣”(《中醫(yī)與科學(xué)》),。陸淵雷云：“附子為興奮強(qiáng)壯藥”(《傷寒論今釋》),。張贊臣云：“附子為興奮藥，有強(qiáng)壯作用,，治心腹冷痛,，胃痙攣、腸疝痛,、風(fēng)寒濕痹,、虛寒泄瀉、老人冷嗽及其它慢性機(jī)能衰弱病,。”(《本草概要》)上海中醫(yī)研究班施賽珠總結(jié)姜春華用附子的功用有六：一是回陽(yáng)救逆,，為強(qiáng)心回蘇要藥，可治心力衰竭,；二是助陽(yáng)祛濕,，為風(fēng)寒鎮(zhèn)痛藥，治痛風(fēng)、寒濕痿痹拘攣,；三是通陽(yáng)止痛,，治胸痹、心痛,、疝痛,、腹痛、神經(jīng)痛,；四是輔陽(yáng)止瀉,，治中焦虛寒泄瀉，完谷不化,；五是溫陽(yáng)逐水,，有利尿發(fā)汗作用，治陽(yáng)虛水腫,，痰飲喘嗽,；六是強(qiáng)陽(yáng)攝陰，用于腎陽(yáng)衰微,，機(jī)體功能衰退,。指出凡屬面色蒼白，倦怠無(wú)力,，身寒足冷,，精神萎靡，唇色淡白,，大便溏泄,，小便清長(zhǎng)，呼吸怯弱,，嗜睡自汗,，脈來(lái)虛沉遲或虛大，而舌質(zhì)淡胖,、舌苔白潤(rùn)等陽(yáng)虛之癥,，皆用之。樊天徒云：“附子的強(qiáng)心作用勝過(guò)洋地黃,、樟腦,，因?yàn)槲魉帍?qiáng)心，藥效不易持久,，連續(xù)使用,，反致疲勞，且有蓄積作用,，不可長(zhǎng)用,。附子則否。”故樊氏除用附子搶救慢性陰寒重癥外，急性熱病如傷寒,、麻疹肺炎,、惡性瘧疾等，亦常用之,，謂能轉(zhuǎn)逆為順,，縮短療程。陸震在上海華東醫(yī)院用附子龍膽草為主,，治療慢性肝炎,，療效滿意。首都醫(yī)院張之南指出,，附子治療某些慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全患者,，可使體力增強(qiáng),，畏寒減輕,，部分病人可以不用激素；治療阿狄森氏病或席漢氏病可使病人胡須加重,，毛發(fā)重生,，認(rèn)為附子對(duì)垂體腎上腺皮質(zhì)機(jī)能有興奮作用。附子,，表明干姜,、甘草能加強(qiáng)附子的治療作用，并使附子的不良副作用有所減弱或消除,，起到了解毒的效用,。

徐洄溪說(shuō)：方之既成，能使藥各全其性,，亦能使藥各失其性,，此成方之妙也(《蘭臺(tái)規(guī)范》)。歷代擅用附子的名家對(duì)附子的運(yùn)用配伍積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),。例如：人參加附子(參附湯),，提高了救逆效用，可治休g虛脫,；干姜加附子(姜附湯),，增強(qiáng)回陽(yáng)之功，用治心力衰竭,；黃芪加附子(芪附湯)促進(jìn)固表之功,，治氣虛自汗；白術(shù)加附子(術(shù)附湯),，增強(qiáng)溫中之功,，治脾虛泄瀉；地黃加附子(地附湯)，增強(qiáng)補(bǔ)血之功,，治血虛低熱,；當(dāng)歸加附子(溫經(jīng)湯)，增強(qiáng)溫經(jīng)作用,，治婦人月經(jīng)愆期,，血海虛寒；桂枝加附子,，增強(qiáng)通陽(yáng)作用,，治風(fēng)濕相搏，肢體酸楚,；石膏加附子(千金越婢湯),，起到了清熱強(qiáng)心作用，用治肺炎合并心力衰竭有良好效果,。亦有取附子之溫以抵消主治藥之消伐作用者,。如：麻黃加附子(麻黃附子細(xì)辛湯)，慮麻黃發(fā)汗懼其亡陽(yáng),，加附子則汗出而陽(yáng)不脫,，治傷寒失表，心力不振,；大黃加附子(大黃附子湯),，使下不傷中，可治傷寒心下痞實(shí),；黃連加附子(附子瀉心湯),，取其黃連瀉心，附子護(hù)陽(yáng),，虛人汗出心下痞宜之,；龍膽瀉肝嫌其寒，加附子成溫養(yǎng)強(qiáng)肝之方(柴牡附龍煎),，治慢性肝炎有效,。此外蝎附同用，治小兒慢驚,，虛風(fēng)搐弱,；梔附同用，治寒熱疝病,，小腸疝氣,；椒附同用，治中寒泛酸,，氣逆吐清水,；苓附同用,，治陰水浮腫，少腹脹滿,；敗附同用(苡仁附子敗醬湯),，治慢性腸癰；羚附同用,，治偏頭痛久治不效等,，在治療雜病上亦均起到相得益彰之功。

近人在附子的臨床配伍上亦多有所闡發(fā),。如樊天徒說(shuō)：“陽(yáng)衰而陰亦竭者,，附子回陽(yáng)須伍以人參、洋參,、地黃,，氣陰雙補(bǔ)，乃克有濟(jì),。”又說(shuō)：“心功能衰弱,，有因于冠狀動(dòng)脈之血行障礙，心肌營(yíng)養(yǎng)不良,，是時(shí)專(zhuān)伍附子,，殊不可持，因附子只有興奮之力,，而無(wú)營(yíng)養(yǎng)之功也，是當(dāng)重用參,、芪,、歸，地,、肉桂,、遠(yuǎn)志，方易取效,。”又說(shuō)：“以附子為君,，佐以不同藥物，則其藥效亦有所不同,。如附子與麻黃同用,，為強(qiáng)心發(fā)汗劑，適用于心力衰竭而兼表癥惡寒無(wú)汗者,；附子與杏仁同用,，為強(qiáng)心定喘劑，適用于左心衰竭,，肺有郁血者,；附子與桂枝同用,，為強(qiáng)心解肌劑，適用于心衰而營(yíng)衛(wèi)不和者,；附子與肉桂,、當(dāng)歸、白芍同用,，適用于心衰血循不良,，下肢靜脈瘀血者；附子與茯苓,、白術(shù)同用,，為強(qiáng)心利尿劑，適用于心臟病水腫癥,；附子與干姜同用,，為強(qiáng)心溫中劑，適用于心衰上吐下瀉癥,；附子與人參同用,，有強(qiáng)心營(yíng)養(yǎng)作用，能治亡津之心衰癥,；附子與黃芪,、萸肉同用，有強(qiáng)心止汗作用,，能治腦虛脫癥,。”祝味菊先生認(rèn)為，附子通十二經(jīng),，可升可降,，為百藥之長(zhǎng)，能隨所伍而異其用,。例如：附子加磁石,，興奮加鎮(zhèn)靜，具強(qiáng)壯之功,，能抑制虛性興奮,，治神經(jīng)衰弱之失眠有良效；附子加棗仁,，辛通加酸收,，有緩和作用，能調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)植物神經(jīng)之紊亂,，治心動(dòng)過(guò)速,、脈來(lái)早搏有效；附子加知母,，辛熱加甘寒,，有溫潤(rùn)作用,，可治熱性病心陽(yáng)不振而兼口渴欲飲者?？傊?，配伍適宜，效果顯著,，神而明之,，存于其人。

有人說(shuō),，附子對(duì)體質(zhì)虛寒者,，無(wú)論其為表證、里證,、氣分,、血分，在針對(duì)性的主治藥治療中,，加附子,，好象各種菜肴中加入了“味精”，都能得到“提鮮”的作用,。這雖然是“不經(jīng)之談”,，但可以理解，附子的使用面是比較廣泛的,，它的相輔相制,、相須相畏作用，也是比較突出的,。西藥磺胺增效劑(TMp)和各種磺胺類(lèi)藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí),，可使抗菌作用成倍增強(qiáng)。附子是強(qiáng)壯劑,，和其它滋養(yǎng)藥、治病藥聯(lián)合應(yīng)用,，是否也有“增劑”作用呢?這是個(gè)值得研究的新課題,。附子有效量和極量問(wèn)題，國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定,，有的本草學(xué)上以1.5g為起點(diǎn),，9g為最高量；有的認(rèn)為可放寬使用到30g以上,。

古今以善用附子著名者很多,，其用量多少亦不同。張仲景用生附子一枚,，炮附子一枚到三枚,，約合今15g至30g,、60g不等。今人多有放膽使用附子者,，如四川遷滬之已故老中醫(yī)吳佩衡,、劉民叔用附子量亦大，一般均大30g以上,。但亦有畏附子如蛇蝎,，唯恐出差錯(cuò)者，即使認(rèn)證明確,，亦不敢貿(mào)然應(yīng)用,，或杯水車(chē)薪，用量過(guò)小,，無(wú)濟(jì)于事,。因而如何正確掌握使用量，是一個(gè)重要問(wèn)題,。一般主張對(duì)癥下藥,，適量而止。姜春華曾指出,，凡屬陽(yáng)虛之證,，藥證相符，不管生附子,、炮附子,，經(jīng)煎煮以后，皆已除去毒性,，提出應(yīng)當(dāng)改變“烏附毒藥,、非危癥不用”的看法。近人樊天徒指出,，慢性病之用附子,，固不必用大量，須連續(xù)用之,，始g奏效,。其用附子經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)心用9-12g,，急性心衰用生附子9g,，風(fēng)濕頑痛用烏頭12g。

附子之應(yīng)用于臨床,，極大多數(shù)是煎劑,。通過(guò)久煮多煎方法，可以使附子中所含的生物堿----烏頭堿受到破壞,，對(duì)減毒方面起到積極的作用,。避免烏頭附子中毒的關(guān)鍵在于證藥相符,，如能掌握了藥物相輔相成，相反相抑的配伍組織方法,，特別是控制煎煮時(shí)間,，則自能進(jìn)退從心，獲奏療效,。故先生用附子,，首先注意附子炮制的規(guī)格(各種炮附子以切開(kāi)打碎為佳)；其次注意制附子的解毒藥(如干姜,、甘草,、磁石等)；最后注意煎煮的條件,，即用開(kāi)水先浸后煎,，要求寬水(加大煎水量)慢火熬透(不可急火加熱)，煎煮時(shí)間在2～3小時(shí)以上,，看劑量的大小而伸縮,，然后再加入其它藥同煎?？傊?，關(guān)鍵在寬水慢煎，這樣有利于附子生物堿的破壞而起到安全作用,。此外,，對(duì)從未服過(guò)附子的初診患者，宜從小量(加解毒藥)開(kāi)始,，逐步加量,，至顯效為度。有人主張附子煎劑宜待其稍涼后服,，乘熱服之,，常易引起煩躁嘔吐；有人主張分二次服,，以觀動(dòng)靜,，則均為審慎措施，可供參考,。

附子中毒有急性中毒與慢性中毒的區(qū)別。急性中毒癥狀為頭暈,、舌頭發(fā)麻,、四肢發(fā)麻、吐瀉,、大汗淋漓,、肢冷,、脈緩而無(wú)力。中等劑量中毒時(shí),，可見(jiàn)惡心嘔吐泄瀉,，呼吸困難，語(yǔ)言障礙,，肌肉軟弱,，共濟(jì)失調(diào)，皮膚發(fā)冷,，血壓下降,，面色蒼白。大劑量中毒時(shí),，可出現(xiàn)四肢抽搐,，心室纖維顫動(dòng)，心跳及呼吸麻痹,，最后出現(xiàn)心源性腦缺血綜合征而死亡,。如果久服附子，藥不對(duì)癥,，可出現(xiàn)慢性附子中毒癥狀,，如下肢麻痹，小便不利,，甚至小便發(fā)痛,，視力模糊等。其解毒方面除西醫(yī)的對(duì)癥治療外,，中藥方面可用廣角,、黃連、綠豆,、黑豆,、甘草等煎湯頻服；亦有用肉桂泡湯催吐,，或用生姜,、甘草各5g，或綠豆30g,。甘草12g煎服,。