作者：孫其新  來源：古中醫(yī)網  

 

 

 

簡介：針對見血止血和苦寒止血問題,，進一步探討了李可學術思想,。李可之血證分型：胃氣上逆，血熱妄行,；脾氣不升,，血失統(tǒng)攝；肝不藏血,，血熱妄行,；火不歸原，上熱熏蒸,；腎不封藏,，氣隨血脫；陰損及陽,，陽微欲絕,。李氏之血證論特點：血證關鍵在脾胃；重要一環(huán)肝傳脾,；氣隨血脫腎不固,；陰損及陽陽欲絕；善后固本拔病根,；選方用藥偏于溫,；四炭三七平淡神,。
關鍵字：血證,；分型論治,；特點；李可,；醫(yī)案
　　
　　出血證是血液不循常道溢出于外,，中醫(yī)術語稱作“血液妄行”。治療血證,，首先應分別出血部位,。因為鼻出血和大小便出血的內臟和病因不同。一般以血得熱而妄行,，清血比較多用,。又因急則治標，故多用收澀法,。但失血原因并不簡單,，不是涼血澀血所能包括的，因而有用溫補法,，如黃土湯治便后下血,。有用益氣法，如當歸補血湯治崩漏不止,。虛火上浮的吐血,，還可用引火歸原法，方如肉桂七味丸,。李可在前人血證理論基礎上,，對血證的病因病機、治療規(guī)律,，進行系統(tǒng)整理和發(fā)揮,。筆者根據李氏之血證醫(yī)案近30例，整理出以下內容：
1　見血休止血
　　前人有“見血休止血”之說,，意思是出血只是表面現象,，釀成血證有寒熱、虛實,、上下之分,，不探求其本源，僅用止血法是不起作用的,。李可認為,，見血止血為血證大忌，也是醫(yī)者易犯的通病,。治血如治水,，一味堵澀，愈補愈瘀,，必致沖決堤壩,。見效于一時,，遺害于無窮（125頁）。下面看一則見血休止血案：
　　腦出血合并眼底出血　一農婦,，37歲,。患原發(fā)性高血壓18年,，由于暴怒引發(fā)蛛網膜下腔出血,，昏迷48小時,，醒后暴盲,。診見寒戰(zhàn)、咳逆無汗,，查顱內血腫,、水腫,，雙眼底出血、水腫,。眼科名家陳達夫云：凡目疾,，無外癥而暴盲，為寒邪直中少陰,，玄府（毛孔）閉塞所致,，當用麻黃附子細辛湯溫腎散寒。李可見此婦稟賦素壯,，證見寒戰(zhàn)無汗,，純屬表實，與少陰無涉,，遂徑與麻黃湯一劑令服,。次日診之，夜得暢汗,，小便特多,，8小時約達3000毫升，頭脹痛得罷,，目珠脹痛亦止,，目赤亦退，血壓竟然復常,，已可看到模糊人影,。又以通竅活血湯沖服水蛭末12克，調理一段,，終于復明,，左、右眼視力分別為1.2、0.8（《中國中醫(yī)藥報》2005.8.4）,。
　　按　中醫(yī)雖無“蛛網膜出血”這樣的病名,，但患者寒戰(zhàn)無汗，純屬表實,。病機既合，投一劑麻黃湯之后,，夜得暢汗,，頭痛得罷，目赤亦退,，可看到模糊人影,。前后診治，竟無一味止血藥,，卻“效如桴鼓”,。可見,，中西醫(yī)結合,，絕對不能“對號入座”。
2　血證分型論治
　　李可把血證分為6個基本證型,，一個變通型,，2個善后方。現分別論述如下：
2.1　胃氣上逆　血熱妄行　李可認為,，胃失和降,，氣逆而為火，火性炎上,，血熱妄行,，血從上溢則病吐衄。證見面赤氣粗,，口苦苔黃,，脈象數實。此時急以旋覆代赭湯加炙枇杷葉30克,，降肺胃之氣,。氣有余便是火，氣降則火降,，血自歸經（125頁）,。下面舉例證之：
　　肺結核大咯血　董某，男,，36歲,。患肺結核10年，3年來不斷發(fā)生大口咯血,，頻咳不止,，胸痛，神疲,，住院7日,，未能控制。每次大咯血約200毫升,，現仍頻頻咳喘,，面赤氣粗，胸痛徹背,，脈洪大,，舌紅尖赤，邊有瘀斑,。每次犯病,，即用針劑止血，血雖暫止,，胸膈積瘀已甚,，難免堤防潰決，不可收拾,。肺胃以降為順,，今氣火沖逆，有升無降,，血熱妄行,，咯血不止。但降其氣,，氣降則火降,，血自歸經。血證不可一味兜澀,，于止血之中行瘀,、化瘀：旋覆花12g（包），代赭石30g,，瓜蔞30g,，薤白15g，生半夏30g,，姜汁1盅（對）,，丹參30g，檀降香各10g,，炙枇杷葉30g,，桃杏仁各15g，甘草10g，童便,、韭汁各30毫升對入,，“三七5g、白芨10g”研粉煮糊加紅白糖服,，3劑,。二診：血止，病象顯露,，面色蒼白少華,，擬培元固本散善后（310頁）。
　　按　患者肺胃氣逆,，血熱妄行，咯血不止,，以旋覆代赭湯加灸枇杷葉,，但降其氣，氣降則火降,。又每次犯病,，即用針劑止血，血雖暫止,，胸膈積瘀已甚,，證見胸痛徹背，舌有瘀斑,，故用瓜萎薤白合丹參飲加味,。
2.2　脾氣不升　血失統(tǒng)攝　李可指出，脾氣不升,，則血失統(tǒng)攝而下出,，而病崩漏便血。證見少氣懶言,，面色萎黃,，甚則蒼白欠華，脈多細弱,，寸部尤弱,。急以補中益氣湯重用黃芪，峻補其氣,，加四炭溫經止血,，紅參、五靈脂等量研粉益氣止血,、化瘀,。脾氣漸旺，自能攝血（126頁）。茲舉其病例如下：
　　青霉素過敏后血崩　張某,，女,，48歲。3天前青霉素過敏休克,，急以毫針刺素髎穴,，行雀啄術蘇醒脫險。然暴受驚恐,，氣短身軟不能起床,。前日適值經期，遂致暴崩不止,，經婦科搶救,，仍淋漓不斷，邀李會診,。見患者面色蒼白,，氣喘自汗，食少頭暈,，心動神搖,。血色鮮紅無塊屑，脈沉細弱,，舌淡紅,。此由驚則氣亂，恐則氣下,，脾胃氣虛下陷不能攝血,，陷者舉之：生芪60g，當歸20g,，煅龍牡,、朱茯神各30g，山萸肉60g,，姜炭,、三仙炭、紅參（另燉）,、靈脂,、炙草各10g，柴胡,、升麻各6g,，鮮姜5片，棗6枚,，3劑,。二診：血止,，脈起，食納好,，隱隱頭痛不休,，此由血脫氣陷，血不上榮所致,，予補中益氣湯3劑而愈（123頁）,。
　　按　此由驚恐而起，驚則氣亂,，恐則氣下,，脾胃之氣隨之下陷而不能攝血，治以當歸補血合補中益氣湯加減,，3劑血止,，脈起。
2.3　肝不藏血　血熱妄行　李可認為,，血證初期,，多見肝不藏血，血熱妄行,。證見血上溢或下出,，勢急量多,，面赤氣粗,，暴躁易怒，頭暈脅痛,，口苦脈弦數,。以丹梔逍遙散舒肝之都，炙枇杷葉30克清金制木,；生地,、阿膠，滋水涵木,，涼血養(yǎng)血,，止血柔肝，赭石降氣抑火平木,。梔子炒炭減其苦寒之性,，又能入血瀉火而止血。煨姜易姜炭3克以護胃氣,，加三七粉6克吞服,，止血化瘀不留瘀，最是血證妙藥（126頁）?，F附驗案,，以為佐證：
　　乳衄　劉某,，女，34歲,。雙乳房憋脹竄痛半年多,，漸見乳頭內陷，乳房萎縮,。擠壓乳房有粘稠之黃臭液及鮮血溢出,。近來乳衄頻發(fā)，變?yōu)橛袗撼粑吨谘?，每次可淹濕一條毛巾,。兼見脅肋脹痛，帶多黃臭,。曾去省醫(yī)院檢查,，不能確診，建議手術切除雙乳,，免除后患,。邀李氏商治，詢知病由長期氣惱所致,，診脈弦,。七情內傷，肝失疏泄,，五志過極化火,、化毒。擬疏肝解郁,，通絡化瘀,，解毒化濕為治：柴胡15g，歸,、芍,、茯苓、白術各30g,，丹皮15g,，梔子10g，酒炒龍膽草10g,，苡仁30g,，蒼術、黃柏,、川牛膝,、橘絡、炮甲珠,、六路通,、甘草各10g,，漏蘆12g，公英90g,，連翹,、王不留行各30g，貫眾炭5g研粉沖服,，車前子10g（包）,，鮮姜10片，棗10枚,，10劑,。二診：服7劑后出血止，帶亦減,。10劑服完諸證悉除,，且內陷萎縮之雙乳亦漸形豐滿，2年后生一子（119頁）,。
　　按　此由氣惱所致,，證見乳房憋脹竄痛，乳衄頻發(fā)惡臭之黑血,，帶多黃臭,。當屬肝郁化火、化毒,，治以丹梔逍遙合四妙散加味,，疏肝解郁，解毒化濕,，通絡化瘀,。7劑后血止,、帶減,，10劑后諸證悉除。
2.4　火不歸原　上熱熏蒸　李可指出,，火不歸原,，上熱熏蒸，勢急如焚,，面赤如醉,，白睛溢血，鼻衄,，舌衄,，吐血，口舌生瘡,，目赤如鳩,，比之實火尤為暴急,。以腰困如折，雙膝獨冷,，尿多不渴為辨,。乃腎陰虧極，逼龍雷之火上奔無制,，以大劑引火湯加肉桂3克米丸先吞,，引火歸原（127頁）。對于火不歸原兼脾虛泄瀉者,，用引火湯易增加腹瀉,，故李氏改用四君合肉桂七味丸變通。下面舉例證之：
　　齒衄　王某,，男,，44歲。腹瀉3-5次,。月余不愈,。近一周來，上下牙齦出血,，紅腫如柿色,。舌紅少苔，脈細肢涼,、雙膝尤冷,。腰困不耐坐立，近日尤感氣怯身軟,。證由泄瀉日久,，脾陽大傷，且下焦腎氣虛寒已露,，火不歸原,。擬四君七味加減：黨參、焦術,、茯苓各30g,，炙草、姜炭,、三仙炭各10g,，熟地、砂仁各10g,，山藥,、山萸肉各30g，五味子,、澤瀉各10g,，骨碎補12g,，油桂3g。二診：6劑后瀉止,，牙齦腫斂,，出血亦止。原方守服3劑善后（297頁）,。
　　按　此案牙齦出血,，紅腫如柿色，舌紅少苔,，脈細膝冷,，證屬火不歸原。李氏喜用引火湯加肉桂,，溫臟斂陽,。但本例病人，脾虛泄瀉,，中陽火傷,，故改為四君補脾，七味益腎,，骨碎補,、肉桂引火歸原，投之皆效,。
2.5　腎不封藏　氣隨血脫　李可認為,，腎不封藏輕癥，僅見腰困微喘,，自汗尿多不渴,，出血如注，急以大劑當歸補血湯加紅參助元氣,，重用山萸肉90g,，斂肝固腎救脫，加腎四味鼓舞腎氣,，龍牡固攝腎氣,，姜炭止血,，阿膠30克,，三七粉3克，挽血脫之危（127頁）,。下面看一則腎不封藏案：
　　蠻補致崩　馬某,，女，30歲,。素有“功血”宿疾,，赴外地求醫(yī),，連服芪歸、阿膠,、龍牡大劑10余劑,。至經期不行，腹痛如絞,，次日暴崩,，一天下血一痰盂。3日后,，變?yōu)榱芾觳粩嘤?日,，血色素6克，面色萎黃無華,，自汗而喘,，心悸，夜不能寐,，脈反洪數,，124次/分。血脫脈宜細弱,，大則病進,，恐有氣隨血脫之變，急固之：山萸肉100g,，生芪30g,，當歸15g，紅參10g,，五靈脂5g,，白芍15g，沉香,、四炭,、炙草各10g，麥冬,、五味子各10g,，龍牡、磁石各30g,，3劑,。二診：血止，汗斂喘定,。唯覺腰困如折,，原方制小其劑，加腎四味（枸杞、菟絲子,、補骨脂,、仙靈脾）各15克，胡桃4枚,，以固封藏之本,。3劑后諸證悉除（125頁）。
　　按　此案素有“功血”宿疾,，連進芪歸,、阿膠、龍牡大劑,，蠻補致崩,，一天下血一痰盂，血色素5克,，自汗而喘,，氣隨血脫，急以來復湯,、當歸補血湯,、生脈散復方大劑，重用山萸肉,，以救危急,。
2.6　陰損及陽　陽微欲絕　李可指出，腎不封藏重證,，出血如注,，腰困尿多不渴，證見腎不封藏輕型,，而見四末不溫或四肢厥冷,，神疲欲寐，大汗暴喘,，氣息微弱,，脈沉遲微細，或反見數極無倫,，七急八敗,，一分鐘超過120次以上，為氣隨血脫,，陰損及陽,，陽微欲絕，生命垂危,。急投破格救心湯平劑,，龍牡煅用,，山萸肉加至120克,，干姜改姜炭10克,，三仙炭各10克，血余炭4克沖,，生芪30克,，當歸15克，阿膠20克,，或加熟地45克,，以滋陰救陽，益氣止血固脫（14,、127頁）?，F附驗案，以為佐證：
　　暴崩脫癥　王某,，女,，42歲。突然暴崩,，出血一大便盆,，休克1小時許，面如白紙,，四肢冰冷,，氣息奄奄，六脈俱無,，下三部太溪脈似有似無,，廠醫(yī)注射止血、強心劑無效,，現仍出血不止,，被褥狼藉。遂從血脫亡陽立法,，以破格救心湯合當歸補血湯為治：山萸肉120g,，附子100g，姜炭50g,，炙草60g,，煅龍牡、紅參各30g（搗末同煎）,，生芪60g,，當歸30g,血余炭6g沖，2時50分邊煎邊灌,，并以大艾柱灸神闕,。3時30分血止,，厥回脈漸出，黃昏時開口說話,，夜1時索食藕粉,、蛋糕，脫險,。后以當歸補血湯加紅參,、山萸肉、龍眼肉,、腎四味,、龜鹿二膠連服7劑始能起床，以紅參,、靈脂,、三七、琥珀,、胎盤,、烏賊骨、茜草炭,、腎四味,，制粉服40日始康復，現仍健在,，已70歲（124頁）,。
　　按　李可用破格救心湯合當歸補血湯加減，治療婦科大出血21例,，其中晚期宮頸癌2例,，子宮肉膜異位3例，更年期功血11例,，原因不明暴崩5例,，全部在8小時內脫險。
2.7　善后固本　以求根治　李氏認為,，肝不藏血,，血熱妄行，以丹梔逍遙散加味,。血止后,，當養(yǎng)血柔肝，滋水涵木以治本,，以七味都氣丸之山萸肉為君,，加枸杞子并三七粉蜜丸服（126頁）。對于血證各型,，善后均給予增減培元固本散1~2月,，培補先天,，修復受損臟器，重建人身免疫力,，以求根治（12頁）,。詳見“胃潰瘍大出血案”（14頁）。
3　李可血證論特點
　　根據李氏血證諸多醫(yī)案,，可以歸納出以下特點：
3.1　血證關鍵在脾胃　李可認為,，治血如治水,，補中兼疏導,，引血歸經則愈。血證的關鍵在脾胃,，脾主中氣,，氣為血帥，統(tǒng)血而主升,；胃為水谷之海,，統(tǒng)沖任而主降，為人身氣機升降的樞紐,。脾升胃降,，血循常道（125頁）。根據李氏之血證6種分型,，可以看出脾胃的重要作用,。如胃氣上逆、血熱妄行和脾氣不升,、血失統(tǒng)攝型,，病的主臟在脾胃，勿需多言,。肝不藏血,、血熱妄行型，多犯胃克脾,，故用丹梔逍遙散舒肝,，術、苓,、草健脾,，煨姜護胃?；鸩粴w原,、上熱熏蒸型，李氏又設置了“火不歸原兼脾虛型”,，以四君七味地黃丸加減變通,，詳見“齒衄案”（296頁）,。腎不封藏、氣隨血脫型,，其病機為脾不統(tǒng)血,、肝不藏血累及于腎，變?yōu)槟I不封藏,，生命之根本動搖,，故用大劑當歸補血湯加紅參、姜炭益氣溫脾止血,，重用山萸肉90克斂肝,，加腎四味、龍牡益腎固攝,。陰損及陽,、陽微欲絕型，李氏又明確指出病機為脾腎陽衰,，不能統(tǒng)攝血液,，應投破格救心湯合當補血湯加四炭、阿膠滋陰救陽,、益氣止血固脫,。以上可以看出，血證6型均與脾胃有關,。根據李氏之血證醫(yī)案,，也可以看出脾胃重要作用，其全書血證醫(yī)案27則,，其中主臟在胃者7人,，涉及脾臟者13人，可見“血證關鍵在脾胃”是言之有據的,。
3.2　重要一環(huán)肝傳脾　李氏指出,，肝臟體陰而用陽，又為“生命之萌芽”,，木能克土,，若過用苦寒攻伐，損此萌芽,，則虛化為脾不統(tǒng)血,，病變又深一層矣！善于理肝,，則可截斷血證傳變,，實為重要一環(huán)（126頁）。下面看一則肝傳脾病例：
　　乳衄　劉某,，女,，44歲,。乳衄2月余，由生悶氣漸致兩肋竄病,，右乳結核如胡桃大,，乳頭溢出鮮血。每適經期,，必頭眩泛嘔,，血黑多塊。常覺有一股熱流從右肋下章門穴向乳房涌來,，立即灼痛如針刺狀,，隨即有鮮血溢出，轟熱自汗,，左側亦有同感,。每月經行2次,，經量少則乳頭出血必多,。舌紅無苔口苦，脈沉弦而數,。脈證合參,，必是七情內傷，肝氣久郁化火,。今見一旦動氣,，病必發(fā)作，明是木強侮土,。疏泄太過,，則肝不藏血；脾胃過弱,，則不能統(tǒng)血,。治法擬養(yǎng)脾胃之陰，清金制木而解胃之圍,，兼柔肝之體而斂其用：醋柴胡10g,，當歸、白芍,、生地,、石斛、沙參,、枸杞,、山萸肉、烏梅各30g,，麥冬15g,，川楝子10g,，三仙炭各12g，丹皮,、黑梔子,、炙草各10g，3劑,。二診：藥后塊消血止,，但增少腹脹如孕狀，視之,，少腹鼓凸,。神倦、腰困膝冷,，舌紅無苔,，脈沉，右寸極弱,。一診見患者口苦舌紅,，遂用大劑養(yǎng)胃湯之甘寒，丹梔之苦寒,，致?lián)p中下之陽,，中氣隨之下陷，故有此變,，醫(yī)之罪也,！遂改投大劑補中益氣湯升提下陷，加腎四味溫養(yǎng)腎命：生芪60g,，當歸,、白術各20g，紅參（另燉）,、靈脂,、炙草、三仙炭,、柴胡,、升麻、桔梗各10g,，陳皮3g,，腎四味120g，鮮姜10片,，棗10枚,，胡桃4枚（打）。患者連服9劑,，已痊愈,，且腰困、經亂亦愈（120頁）,。
　　按　患者服一診方,，藥后竟塊消血止，應當說療效可觀,。但李氏鑒于又增腹脹如孕狀,，腰困膝冷，脈沉右寸弱,，卻進行檢討：“一診見患者口苦舌紅,，遂用大劑養(yǎng)胃湯之甘寒，丹梔之苦寒,，致?lián)p中下之下陽,，中氣隨之下陷，故有此變,，醫(yī)之罪也,！”深刻感人。
3.3　氣隨血脫腎不固　因氣虛而血出不止,，前人多用當歸補血湯,、黃土湯、固本止崩湯,，均以甘溫補中為主，佐以養(yǎng)血收斂,。但李可認為,，氣隨血脫，不僅僅是脾不統(tǒng)血,，更重要的是肝氣不斂,、腎不封藏，證見血出如注,，自汗微喘,，腰困多尿不渴，除了應用大劑當歸補血湯加姜炭外,，還加紅參助元氣,，重用山萸肉90克斂肝固腎救脫，腎四味鼓舞腎氣,，龍牡固攝腎氣挽血脫,。如“小兒白血病案”（367頁）。
3.4　陰損及陽陽欲絕　出血從陽虛論治,，以“火神派”為杰出代表,，清代名醫(yī)鄭欽安之血證詩可見一斑：吐血都傳止血方,，生軍六味作主張；甘寒一派稱良法,，并未逢人用附姜,。血水如潮本陽虧，陽衰陰盛敢僭為,；人若識得升降意,，宜苦宜辛二法推。所以,，“火神派”常用四逆湯,，附子理中湯、甘草干姜湯治血證,。李可治血證,，亦從陽虛立法，但病機的著眼點不同,。他說,，各種大出血，突變四肢厥冷,，大汗淋漓,，面白如紙，氣息奄奄等,，此為氣隨血脫之甚者,，是陰損及陽，脾腎陽衰,，不能統(tǒng)攝血液,，速投破格救心湯合當歸補血湯加味（14頁）。在李氏看來,，陰陽是相互依附的,，陰沒有了，陽也就沒有了,。故既用大劑當歸補血湯加紅參,、阿膠滋陰，又用破格救心湯救陽,。如“暴崩欲脫案”（123頁）,。
3.5　善后固本拔病根　日久不止，反復大出血者,，必損及于腎,。在血證分型論治后，血雖止住了，但不等于治愈,，日后多有復發(fā),。為了修復重要臟器病理損傷，再造人體免疫之功,，李氏又研制了培元固本散：胎盤,、鹿茸、紅參,、靈脂,、三七、琥珀（392頁）,。一般連服40天,，即可拔除病根，如“暴崩脫癥案”（124頁）,。
3.6　選方用藥偏于溫　李可之血證6型論治,，含苦寒、甘寒之劑,，只有丹梔逍遙散和引火湯,。對此，他在治療效能不變的前提下,，又采取了相應措施,，把苦寒、甘寒之性降到最低點,。如丹梔逍遙散,，梔子炒炭減其苦寒之性，又能入血瀉火止血,；把煨姜改成姜炭,，以護胃。對于引火湯,，脾胃怯弱者，熟地可小其劑,，或加砂仁拌炒,，或改為四君七味地黃湯變通；或引火湯加肉桂,，既可引火歸原,，又能反佐寒涼之劑，以護脾胃（347頁）,?？傊羁芍C分型論治，方如旋覆代赭湯加味,，補中益氣湯加味,，來復湯合當歸補血湯加味，破格救心湯合當歸補血湯加味等,，選方用藥均偏于溫,。
3.7　四炭三七平淡神　李可之血證6種分型論治，所用止血藥為四炭,、三七,、血余炭。其血證醫(yī)案27則,，所用止血藥為四炭,、三七、血余炭,、蒲黃,、三芨、韭汁,、大薊,、地榆、苧麻根,、灶心土等,，其中用四炭者13人，三七者9人,。李可認為,，四炭(炮姜炭.三仙炭)是治脾不統(tǒng)血要藥，為山西中醫(yī)學校溫碧泉老師心傳,，平淡中寓神奇之效,，百試不爽，頗堪倚重（126頁）,；三七止血化瘀而不留瘀,，最是血證妙藥（126頁）。
　　以上從7個方面歸納李氏之血證論特點,，其中前5條突出理論特色,，后2條側重方藥特點。
　　李可血證學術思想,，現簡要歸納如下：李氏之血證分型：胃氣上逆,，血熱妄行；脾氣不升,，血失統(tǒng)攝,；肝不藏血,，血熱妄行；火不歸原,，上熱熏蒸,；腎不封藏，氣隨血脫,；陰損及陽,，陽微欲絕。李氏之血證論特點：血證關鍵在脾胃,；重要一環(huán)肝傳脾,；氣隨血脫腎不固；陰損及陽陽微絕,；善后固本拔病根,；選方用藥偏于溫；四炭三七平淡神,。