張景岳,，明代著名醫(yī)學(xué)家，著有《景岳全書》《類經(jīng)》等書,。此二部著作,，對中醫(yī)學(xué)發(fā)展，有著不可磨滅的貢獻,，并使其在中國醫(yī)學(xué)史上享有盛名,。

張氏對腎與命門學(xué)說，研究實深,，其特點在于闡述腎與命門兼具水火,，元陰與元陽或稱陰陽歸根于腎之命門的水與火，命門之水火即十二臟之化源,，命門之元陰元陽虧損,，是臟腑陰陽病變之根本，所以五臟所傷,，窮必及腎,。在學(xué)術(shù)論點上,，張氏著重討論了陰陽互根，精氣互生,，二者密切相關(guān)而不可分割,，從而闡明陽非有余，陰亦常不足這一人體生機的根本問題,。

張氏認為：腎者主水,，受五臟六腑之精而藏之。腎的

藏精之所,，叫做命門,。精藏于此，是為陰中之水,；氣化于此,，是為陰中之火。命門居兩腎之間,，而兼具水火,，為性命之本，為后天立命之門戶,。先天元陰,、元陽，稟受于父母,，然后有生命,。元陰元陽藏于命門，即為真陰真陽,，它不僅來自先天,，而且又必須賴后天水谷精氣滋養(yǎng)壯盛，此由于五臟六腑之精,，歸之于腎,，而腎又藏精于命門所致。另一方面,，腎精乃元陰所化,，腎氣為元陽所生，因此命門與腎本同一氣,。命門總主乎兩腎,，而兩腎皆屬于命門。二者以一統(tǒng)兩,，兩以包一,，有不可分割的關(guān)系。命門之火,，謂之元氣,；命門之水,，謂之元精。五液充則形體賴以強壯,，五氣治則營衛(wèi)賴以和調(diào),，此命門之水火，即十二臟之化源,。因此,，命門為真陰之臟，真陰為人體生命最基本物質(zhì),。命門所藏之元精謂陰中之水,，元精所化之元氣為陰中之火,，由于命門藏精化氣，并具水火,，故謂：命門者,，為水火之府，為陰陽之宅,，為精氣之海，為死生之竇。五臟之陰氣,，非此不能滋，五臟之陽氣,，非此不能發(fā),。由此強調(diào)凡十二臟正常生理功能，雖說出于腎之伎巧,，但根本而論,，實為命門之真陰之用。同時說明了張氏陰陽論之實質(zhì),，是指腎陰與腎陽,，命門之水火，而陰陽互根,，精氣互生,，實乃腎與命門之陰陽水火二氣互根相生的關(guān)系。

如張氏認為：陰陽者,，一分為二。此是自然界之普遍規(guī)律,，他在《景岳全書·本神論》提出：陰陽之理,，原自互根，彼此相須,，缺一不可,，無陽則陰無以生，無陰則陽無以化,。陰精正是陽氣的根本,。陽化氣，陰成形,，如無陰精之形,，便不足以載陽氣，所以物之生,，生于陽,，物之成，成于陰,。這種陰,，亦叫做元陰、真精,，真精與陽氣互根,，而不可分，所以陽非有余,，陰亦仍然不足也,。

《內(nèi)經(jīng)》說：氣歸精，精化為氣,。因此,，精之與氣，本自互生(《類經(jīng)·攝生類》),。因為氣為陽,，陽必生于陰，精為陰,，陰必生于陽,，至于精化為氣，氣化為精之生理過程,，則是通過陰升陽降之機理而實現(xiàn)的,。所以，張氏在《景岳全書·補略》中簡要指出,，以精氣分陰陽,，則陰陽不可離也。

章氏認為：張景岳對命門學(xué)說的探討，對于真陰真陽理論的精辟論述,，為后世醫(yī)家深入研究中醫(yī)腎學(xué)奠定了理論基礎(chǔ),。

對于腎為先天之本的論述，《內(nèi)經(jīng)》與歷代中醫(yī)古籍均有闡釋,，論據(jù)充分,，不容置疑，因為：人稟父母之精血以生,，父精母血,，來自于腎，故有生之來,，謂之精,，人始生，先成精之說,。說明腎藏之精是形成機體生命的原始物質(zhì),，形體成于腎精，即謂先天之本,。同時,，腎藏精之盛衰，亦是人體生長,、發(fā)育,、衰老以及聰明智慧之根本,?！毒霸廊珪髦忆洝り庩柶分^：太極一氣化生先天無形之陰陽，繼而再化生后天有形之陰陽,。由此,，章氏認為：腎是一個整體，腎陰腎陽原是在一個基礎(chǔ)上化生者,，陰中有陽,，陽中有陰,，而且它們是互相資生,，陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭,，故陽無陰則無以化,，陰無陽則無以生,，陰不足則化源少，陽不足則生機缺。因此腎陰,、腎陽是腎中精氣,，是可分而不可離之物質(zhì)基礎(chǔ),，此說可從《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于腎精和腎氣之概念引證出,。以腎精來說,，《靈樞·本神》謂腎藏精,，《素問·六節(jié)臟象論》謂腎者主蟄,，封藏之本,，精之處也，以及《素問·上古天真論》謂腎者主水,，受五臟六腑之精而藏之,。說明腎之功能，腎與精是魚水關(guān)系,。關(guān)于腎氣,，《素問·言明二者具有不同形態(tài)，所以可以合,。合而為坎卦,，可以分，分之則命門如一太極,，因此,，腎和命門在名詞上是不同的，兩者均應(yīng)同時存在,。至于腎和命門之關(guān)系,，顯然是十分密切的。章氏認為,，在生理上,，腎有伎巧,、作強功能，此種功能,，有賴于命門之促進,，命門中之真陽，有賴于腎精之滋養(yǎng),。

關(guān)于命門之功能,，章氏總結(jié)前賢三個比喻來說明：一是比作走馬燈。燈之轉(zhuǎn)動,，有賴于燈中央之火,，火旺則動速，火微則動緩,，火熄則寂然不動,。命門正如燈中之火，命門火之旺盛,、衰微,、熄滅，足以影響全身機能,，因此命門就是立命之門,，是生命之根，在維持人體正?；顒由?，起著主導(dǎo)作用。二是比作灶底之火,。鍋中米飯煮熟,，須用火煮，少一炬則遲熟,，加一炬則速熟,，火力不足則不能煮熱。人體營養(yǎng)依賴于后天水谷精微,，而主要在于命門之火,，使脾土健運，水谷易于消化,，所以命門為先天,，猶如壯火，先天更重于后天,。三是比作門戶之棖闔,。靜而闔，涵養(yǎng)著一陰之真水，動而開,，鼓舞著龍雷相火,，猶如棖闔，具有開闔之作用,。

綜上所述,，章氏認為：從坎卦來看，命門是以陽為主,；從命門本身太極來看,，太極生兩儀，便是命門之真陰真陽,。尤如《類經(jīng)》中說：兩腎中間之命門，即人身之太極,，水火即生于此,。水火即元陰元陽，亦稱真精真氣,，命門之陰精,，即陰中之水，命門之陽氣,，即陰中之火,。《沈氏尊生書》謂：命#-火涵于真水之內(nèi),，并非火是火,，水是水，截分為二,。因而,，真陰真陽之相依相存，相生相長,，便是水火既濟,，所以命門之作用，雖然突出在陽氣方面,，但不能片面地只重真陽而忽視真陰,。

通過以上對腎陰腎陽互根，腎精與腎氣互化,，命門為元氣之根,，立命之本的探討，我們也不難得出腎為先天之本,，精血之海,，陰陽之宅的結(jié)論。章氏關(guān)于腎在解剖結(jié)構(gòu)上，生理功能上看內(nèi)腎,、外腎之分,，外腎為腎藏精之處，以及腎之具體生理功能及病理生理變化,，本文已有專節(jié)討論,，故不再贅述。

現(xiàn)代腎學(xué)研究與章氏學(xué)術(shù)思想聯(lián)系

中醫(yī)學(xué)把五臟的腎看得極為重要,，認為腎是精神所舍和元氣所系的臟器,。腎學(xué)發(fā)展到明代，出現(xiàn)了命門學(xué)說,。其中將腎陰與腎陽(即真陰與真陽)作為人的生命根源,，以闡發(fā)腎陰腎陽是如何對機體進行正確的陰陽調(diào)節(jié)為核心內(nèi)容．這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視機體內(nèi)如何調(diào)節(jié)控制的研究相吻合c那么，中醫(yī)學(xué)的腎究竟是什么呢?自60年代起,，國內(nèi)許多研究機構(gòu)和專家學(xué)者對腎本質(zhì)和腎功能,，進行了多方面的研究和探討,，使腎學(xué)研究達到高潮，卓有成效,。研究大致歸納為：在內(nèi)分泌方面,，上海第一醫(yī)學(xué)院臟象專題研究組的研究發(fā)現(xiàn)，不同病種,，按照中醫(yī)理論辨證為腎陽虛病人24小時尿17羥皮質(zhì)類固醇量普遍低于正常值,。尿17羥皮質(zhì)類固醇是腎上腺皮質(zhì)的代謝產(chǎn)物，腎上腺受腦下垂體的管制,，用促腎上腺皮質(zhì)激素(AC)二日靜脈滴注試驗,，腎陽虛者出現(xiàn)低下或延遲反應(yīng)，而于補腎調(diào)整陰陽后即可復(fù)原,，證實了腎和腎上腺皮質(zhì)的密切關(guān)系,。故而推論中醫(yī)學(xué)的腎陽虛可認為具有垂體．腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能低下的表現(xiàn)。由于垂體還受制于更高的中樞,，經(jīng)更深入全面的觀察測定,，進一步證明了腎陽虛具有下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)不同部位、不同程度的功能異常,，并發(fā)現(xiàn)腎陽虛者的腎上腺,、甲狀腺,、睪丸、卵巢都有功能低下的形態(tài)學(xué)改變,。研究結(jié)果初步說明：腎虛是有物質(zhì)基礎(chǔ)的,。實驗認為：腎虛的涵義顯然提示著與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)有關(guān)。

在免疫方面,，實驗研究發(fā)現(xiàn),，腎陽虛患者的細胞免疫功能低下，其玫瑰花環(huán)形成試驗與淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗均較正尊者為低,。在用溫補腎陽藥后,，慢性支氣管炎患者的血清免疫球蛋白A與G均在正常范圍內(nèi)有明顯升高，說明補腎藥對體液免疫也有調(diào)節(jié)作用,，因而腎與人體抗病能力的警弱著著密切的關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，機體免疫穩(wěn)定功能是神經(jīng)系統(tǒng)在起調(diào)節(jié)作用,，并通過垂體．腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)來維持想對穩(wěn)定,，由于補腎法可明顯作用于下丘腦-垂體_腎上腺皮孽系統(tǒng)，故推斷可能通過提高神經(jīng)內(nèi)分泌的興奮性,，從而調(diào)節(jié)非特異性免疫功能，發(fā)揮腎的抗病適應(yīng)作用,。

對于腎功能的研究,，實驗發(fā)現(xiàn)尿羥皮質(zhì)類固醇測定與冷壓試驗，在腎陰虛與腎陽虛病人,，因用藥過偏有臨床陰陽癥狀轉(zhuǎn)化時,，也有相應(yīng)的轉(zhuǎn)化，從而證明陰陽是有共同箜物質(zhì)基礎(chǔ)的,，調(diào)節(jié)腎中陰陽應(yīng)按陰陽互根的觀點進行,，才能不致有偏，并從而提高療效,。實驗還認識到,，大劑量激素是陽勝耗陰，從而采用滋陰降火的中藥配合激素同用,，中西藥取長補短,，發(fā)揮了激素的作用，又減輕了激素的垂體一腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的反饋機制,，并發(fā)現(xiàn)滋陰瀉火藥比溫補,。腎陽藥辛臨床上能更好地拮抗地塞米松對垂體一腎上腺軸的抑制?；蚀说贸?，調(diào)整腎的陰陽將是提高補腎療效的關(guān)鍵，而腎的陰陽失調(diào)，也往往是腎虛的核心問題,。

綜上所述,，國內(nèi)的臨床、實驗,、病理等研究,，雖已初步榻示了中醫(yī)學(xué)的腎與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)分泌、免疫關(guān)系密切,，但目前還只是涉及腎陽虛的本質(zhì)為多,。然而，中醫(yī)學(xué)腎所涉及的面很廣,，下丘腦．垂體．腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)固為其中一個很重要的部分,，但決不等于是全部內(nèi)容。

多年來,，章氏孜孜以求,，研究腎學(xué)，從腎學(xué)理論至腎學(xué)臨床實踐,，從認真學(xué)習(xí)古今名家從腎論治醫(yī)案,，至借鑒現(xiàn)代腎學(xué)研究之成果，對照中醫(yī)學(xué)病證,，驗之于臨床,，無一不在求證腎學(xué)臨床實用價值。在現(xiàn)代腎學(xué)研究的啟迪下,，章氏認為,，從宏觀上研究中醫(yī)學(xué)，從微觀上研究腎學(xué)及其他學(xué)說,，使中醫(yī)學(xué)更能發(fā)揚光大,，為人類造福。

例如在關(guān)于滋陰學(xué)說與免疫學(xué)問題的探討中,，章氏認為,，免疫的總概念，是機體具有保存自己,，識別非己抗原,，并與之作斗爭的能力。這與中醫(yī)所說的扶正,，使機體正氣存內(nèi),，邪不可干相一致，因此中醫(yī)扶正就包括了免疫學(xué)內(nèi)容,，而滋陰學(xué)說就是扶正的主要內(nèi)容之一,。因為：陰者,，藏精而起亟也；陽者,，衛(wèi)外而為固也,。內(nèi)外調(diào)和，邪不能害,。又因為腎主五液,，五臟六腑的陰都由腎水來供給，五臟六腑的陽都由命門之火來涵養(yǎng),，所以在具體探討如何提高機體免疫功能和促進機體抗體形成,，以及減輕或消除免疫抑制治療所引起的副作用時，離不開對以腎為本的具體研究,。在豐富的臨床實踐中,，章氏總結(jié)出補陽(補氣)藥如黃芪、人參,、淫羊藿,、巴戟天等，有提高機體免疫功能和促進抗體形成的作用,。補陰藥如生地,、熟地、白芍,、女貞子,、旱蓮草、玄參,、麥冬等，則有抑制免疫功能亢進的作用,。在臨床上,，使用滋陰療法可以減輕和消除激素的副作用，對施治過程中逐漸撤除激素有著極大的幫助,。在對老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)的研究中,，章氏認為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)誦討腎虛的原瑚研窬．從而桌研容寄軎的硼診縣審兩瞑結(jié)會腎的含義,。張景岳也說：丹田是為氣海,，即命門也。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,，內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用,，是機體在復(fù)雜的環(huán)境中維持穩(wěn)定的重要保證。衰老的一個明顯特征就是機體穩(wěn)定性的下降和適應(yīng)能力的減退,。內(nèi)分泌功能的老年性改變是導(dǎo)致這一減退的重要原因,。氣功和太極拳鍛煉通過意守能調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞平衡,，實現(xiàn)對老年人內(nèi)分泌系統(tǒng)多方面、多層次的改善作用,。如此既可強健身體,，又可治療疾病，達到不用藥物而能祛病強身,、抗衰老的目的,。

章氏認為，中醫(yī)現(xiàn)代腎學(xué)研究的目的,，應(yīng)立足于創(chuàng)立能指導(dǎo)實踐的,，中西醫(yī)結(jié)合的新醫(yī)學(xué)理論。實踐才是檢驗真理的唯一標準,。章氏積五十余年的臨床經(jīng)驗認為,，腎虛從本質(zhì)上而言，往往是陰陽俱虛,，腎陰虛或腎陽虛往往不是絕對區(qū)分,，陰損常可及陽,，陽損?？杉瓣帯Ｒ虼搜a腎之法,，則應(yīng)以陰陽雙補為基礎(chǔ),，臨證用藥需選用溫柔之品，溫以通陽振頹,，柔以滋陰填精,，溫柔相合，剛?cè)嵯酀?，則陽氣自復(fù),，陰精自生。同時認為有腎虛,，必然有腎實,。實踐證明，腎實證與瀉腎法,，古有記載,，今日臨床亦屢見不鮮。因而從腎論治必然包括腎實,，根據(jù)治腎開合相濟原則,，運用以瀉為補或補瀉相兼的法則治療臨床急癥，往往獲效頗速,。只是臨床印象是：腎陰虛者多于腎陽虛,，腎虛證多于腎實證,，只是多與少之分，不能是有與無之分,。對于,。腎實證、腎陰虛的更深層次的現(xiàn)代研究,，還有待于我們進行鍥而不舍的努力,。

章氏論腎病病理特性

章氏認為,，臟腑各具有不同的生理功能,，因而其病理特

的一個捷徑,。衰老學(xué)說中以神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫學(xué)說掌管整體調(diào)節(jié)，比較符合中醫(yī)的特色?，F(xiàn)代腎學(xué)研究通過腎陽虛患者和老年人在神經(jīng)內(nèi)分泌,、免疫上的對比研究，用藥物驗證,，以觀察補腎法延緩神經(jīng)內(nèi)分泌免疫各方面的衰老進程,，都得到了比較肯定的結(jié)論。說明神經(jīng)內(nèi)分泌免疫的調(diào)節(jié)功能衰退,，在衰老理論中占有重要的地位,。實驗結(jié)果顯示，補腎法可作為延緩衰老的主要手段,。這與中醫(yī)學(xué)歷代方書所載延年益壽方藥,，以補腎藥為最多極相符合。雖然對用滋陰還是溫陽,，持有不同觀點,，如針對老年人多有陰虛陽亢的特點，有推崇元代滋陰派朱丹溪的陽有余陰不足論論,，認為攝養(yǎng)陰氣與老年延壽密切相關(guān),；但也有推崇明代溫補學(xué)派張景岳的陽非有余，陰亦常不足論,，而按陰陽互根觀點用左歸丸與右歸丸的，但都說明衰老與腎關(guān)系密切,，也與陰陽失去平衡有關(guān),。章氏認為，陰陽任何一方的衰退所造成的不平衡,，均可促其衰老,，因而調(diào)節(jié)陰陽，使之平衡,，對于防衰老,，延年益壽有重要意義,。《素問·上古天真論》說：和于陰陽此蓋益其壽命而強者也,。從而主張在臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況,，采用滋陰或是溫陽，不可一概而論,。并認為現(xiàn)代腎學(xué)研究對以補腎法延緩衰老用藥上,，提供了既有傳統(tǒng)中醫(yī)理論淵源，又有現(xiàn)代科學(xué)依據(jù)的方藥,。

在探討保健運動是保持老年健康的方法時,，章氏指出，以氣功和太極拳作為輔助手段,，治療老年生理性腎虛,，達到抗衰老的目的，無疑是非常合適的,。如《素問·刺法論》說：腎有久病者,，可以寅時面向南，凈神不亂思,，閉氣不息七遍,，以引頸咽氣順之，如咽甚硬物,，如此七遍后,，餌舌下津令無數(shù)。按中醫(yī)理論,，氣功鍛煉亦能調(diào)整陰陽,，因為肺為氣主，腎為氣根,，氣功之調(diào)整呼吸和意守丹田有強性也因生理功能有別而各具特征,，腎病之病理特征，臨床印象可概括為：腎虛證多于腎實證,，腎陰虛多于腎陽虛,，具體特性財有腎惡燥、腎陰常虛,、腎精易耗,、腎火宜藏、腎陽易衰,、腎不納氣,、腎為寒水之經(jīng)、諸寒收引,，皆屬于腎以及腎實證多表現(xiàn)在下焦等,。

腎惡燥：《素問·臟氣法時論》謂：腎苦燥,，急食辛以潤之，開腠理,，致津液,，通氣也。章氏認為,，朱丹溪等醫(yī)家,，反對用剛燥僭熱之品，如附子之類以作補腎之藥,，正是因為燥則精竭涸也,。

腎陰常虛：《素問·逆調(diào)論》有腎脂枯不長，一水不能勝二火之說,，水指腎屬陰,，火指君火、相火屬陽,?！陡裰掠嗾摗氛f：五行之中，惟火有二,，腎雖有二,，水居其一，陽常有余,，陰常不足,，故經(jīng)日一水不能勝二火。此論述說明,，就五臟五行而論,，心火多實，相火易亢,，腎水多虛,，且相火妄動為賊邪，也能灼耗腎水,，故有的醫(yī)家直以陰虛名腎虛,。章氏認為，滋陰學(xué)派朱丹溪的著名論點陽有余,，陰不足論即是指腎陰常虛而言,，其創(chuàng)抑陽扶陰為治腎大法，補腎諸方,，如大補陰丸、虎潛丸,、補天丸,、消渴丸方,，都加以苦寒之品，目的即在于瀉火存陰,，涵養(yǎng)天一真水,。

腎精易耗：精藏于腎，腎精難成而易虧,，此論在上面已有詳述,，故此處從略。章氏認為,，五臟各有陰精,，精、津,、液,、血、髓統(tǒng)屬陰精,，全賴腎水來供給,，都由腎精來化生，而人體在漫長的生命活動中,，操勞傷腎元,，房室損腎精，久病耗腎水,，誤補誤治亦傷陰,，如此諸端，腎水陰精豈能不易耗耶?

腎火宜藏：腎屬坎卦,，水包火外,，火藏水內(nèi)，如果寒水之氣(邪)太盛,，迫陽上越,，或腎水(正)虛虧，陽不戀陰,，虛陽浮越,，均稱為龍雷之火上浮，為腎火失藏之病理變化,。章氏認為,，腎火宜藏不宜外露，前賢多有論述,。如馬元儀提出腎陽貴凝降,；張仲景用引水歸元法治療戴陽證；張景岳制鎮(zhèn)陰煎以上納浮陽；馮楚瞻治腎習(xí)用五昧子,、牛膝,，使腎火守位而不外露；葉天士補腎常用蚧類重鎮(zhèn)之品,，目的在于鎮(zhèn)攝虛陽,；徐靈胎指出治腎火宜咸寒與溫?zé)岫ǎ康囊嘣谑鼓I火歸位藏納,。因此,，諸家論腎、治腎之方法,，均說明,。腎火宜藏之理，臨床應(yīng)予借鑒參酌,。

腎陽易衰：章氏認為腎為水臟,，腎陽居于水中，命門為水火之宅,，在腎中陰陽失調(diào)的狀態(tài)下,，陽不足則陰更盛，陰氣盛則陽益衰,。如水腫患者,，由于水氣過盛，水為陰物,，過盛則損陽,，以致腎陽虛衰，陽不化氣,，水氣四溢,，水益多而陽益衰，終致陽衰難復(fù),，命門衰竭而亡,。故《景岳全書·陽痿篇》指出：火衰者，十居七八,，火盛者僅有之耳,。《素問·至真要大論》謂：寒水受邪,，腎病生焉,。此外，久病不愈,，損及臟腑氣血,，由陰損及陽,，化源不足，亦可逐漸發(fā)展成腎陽衰弱,。

腎不納氣：腎不納氣實系腎虛不能收氣歸源之意,。章氏認為，肺主肅降,，腎主收藏，二者為俯仰之臟,，子母相屬,。張隱庵《素問·臟氣法時論》注日：腎為生氣之源，肺主周身之氣,，以司呼吸,，生氣衰于下，故不能根息于上耳,。此語析理甚為貼切,，此后明·薛己等一致認為，肺腎兩虛,，沖氣上逆,，虛氣不降，必然出現(xiàn)喘促現(xiàn)象,，其治療方法,，不外補腎、理肺,、養(yǎng)心三大原則,。

諸寒收引，皆屬于腎：此條見于《素問·至真要大論》篇,。章氏認為：本條寒與收引,，既是一體，又特別突出寒字為辨,。寒既可為病因,，也可為病證，證必有因,，其因不越內(nèi)寒,、外寒，外來之寒為水氣通于腎,，外寒之所中,，常見先有內(nèi)寒，以內(nèi)外相召,，乘虛留舍之故,。內(nèi)寒是指主宰一身陽氣的腎氣虛極所致,，但無論內(nèi)寒、外寒,，其性則一,，即損傷陽氣，主收引,，主凝滯,，其中陽氣之損傷是根本。陽氣者,，若天與日,，精者養(yǎng)神，柔者養(yǎng)筋,。腎中真陽是人體陽氣之根本,，對機體各臟腑組織起著推動溫煦作用。腎陽不足,，內(nèi)寒偏盛,，若遇外來之寒，內(nèi)外相召,，使受邪之地,，發(fā)為收引，因寒而收引,，治必從腎,。

腎實證多表現(xiàn)在下焦：歷代不少醫(yī)家認為腎無實證，故在治療上也相應(yīng)地提出了,。腎無瀉法的觀點,。但是，早在《內(nèi)經(jīng)》就有腎實證的記載,，如《靈樞·本神》篇謂：腎氣虛則厥,，實則脹。章氏認為,，五臟病變,，均有陰陽虛實之別，腎臟亦不例外,。明·張景岳在《景岳全書傳忠錄》中指出： 腎實者,，多下焦壅閉，或痛或脹,，或熱,，見于二便。腎開竅于二陰,，二便不通,，為腎實無疑,，臨床所見濕熱下注之··熱淋、沙石淋,、膏淋,、滑精，皆為腎經(jīng)氣化失常,，開闔不利,，發(fā)為水腫等病，無一不因病邪病位在腎,，治法用藥以瀉腎為要,，代表方如千金瀉腎湯、張錫純的清腎湯等,。

腎病診法輯要

腎之病證，多與其生理功能相關(guān),，生理功能異常,，則··有諸內(nèi)必形諸外，臨床上就會出現(xiàn)相應(yīng)腎病癥狀,。又因為．腎為五臟之本,，其與諸臟腑、經(jīng)脈相連,，相生相克,，聯(lián)系至為密切，所以腎病癥狀也常常表現(xiàn)在其他臟腑和經(jīng)絡(luò)癥侯之中,。本節(jié)簡要介紹章氏對腎病辨證的主要經(jīng)驗如下：

1．主癥辨證

眩暈：章氏認為,，眩暈皆由腎精虧虛以致腦髓不足；風(fēng)邪易犯,，腎水不足,，水不涵木；肝木生風(fēng)化火,，兩陽相搏,，病因火動，以致眩暈,。

耳鳴耳聾：腎開竅于耳,，腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣,。髓海不足,，則腦轉(zhuǎn)耳鳴。腎精虛虧,，是造成耳鳴耳聾的重要因素,。

健忘：《類證治裁》謂：健忘者,，子徒然忘義，盡力思索不來也,，夫人之神宅于心,，心之精依于腎，而腦為元神之府,，精髓之海,，實記性所憑也。小兒健忘者,，腦未滿也,，老人健忘者，腦漸空也,。健忘證與腎精虧虛,、腦髓不足有密切關(guān)系。

善恐：恐為腎志,，《靈樞·經(jīng)脈》篇謂：腎足少陰之脈氣不足則善恐,。如因久病失精，房勞過耗,，精氣內(nèi)虧,，則表現(xiàn)善恐。

盜汗：《張氏醫(yī)通·雜門》謂：包絡(luò)之火,，郁發(fā)也,，腎之陰不能退藏于密，則盜汗出,。說明盜汗發(fā)生可因腎陰不足,，封藏失職而致。

喘息：《難經(jīng)》謂：呼出心與肺,，吸入腎與肝,。喘息之作，責(zé)之于腎,，腎為氣之根而主納氣,，與肺同司氣體之出納。若腎虛下元不固,，或肺氣無所主,，而致腎失攝納，氣不歸元,，陰陽不相接續(xù),，呼多吸少，氣息短促而為喘,。

水腫：腎者主水,，《金匱要略·水氣病》篇謂：水之為病,，其脈覺小，屬少陰水腫之形成,，雖為肺,、脾、腎三臟相干,，但關(guān)鍵在腎,，腎虛則開闔無能而使水妄行。

腰痛：《素問·脈要精微論》謂：腰者腎之府,，轉(zhuǎn)側(cè)不能,，腎將憊矣。腰為腎之外候,，腎氣虛邪易入侵,，反之外邪亦能影響腎氣不足。外感因受風(fēng)寒濕邪阻塞脈絡(luò),，內(nèi)傷則因腎精虧損,，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈所致。

骨痿：痿證有五,，骨痿是其中之一。腎主骨生髓,，《素問．痿論》謂：腎者水臟也,，今水不能勝火，則骨枯而髓虛,，故足不任身,，發(fā)為骨痿。章氏認為,，骨痿重在補腎為主,。

下消：《靈樞．本臟》篇謂：腎脆則苦病消癉易傷?！妒颐劁洝分^：消渴之證,，雖分上、中,、下,，而腎虛，以致渴,，則無不同也,。故治消渴之法，以治腎為主,，不必問其上中下三消也,。

遺精：腎藏精,，《景岳全書》謂：夢遺、滑精,，總皆失精之病,，雖表現(xiàn)有不同，而所致之本則一,。病因于腎虛不固,，心腎不交，君相火旺,，或濕熱下注,，擾動精室而致。早泄：早泄為未交即泄,，或乍交即泄,。主因是腎氣虛損，或先天不足,，或房勞不節(jié),，或久病之后，有腎陽虛與腎陰虛之分,。

陽痿：清．張璐謂：陽痿當責(zé)之精衰,。腎虛則藏精不充，或命門火衰,，腎氣虛寒,，或恐懼傷腎，均可導(dǎo)致陽痿,。不射精：腎藏精,，精液不能射出，實為腎氣虛弱之一種表現(xiàn),。

強中：即陰莖異常勃起,，經(jīng)數(shù)小時、數(shù),，甚至逾月不衰,。章氏認為此病多由嗜色縱欲無度，腎精耗傷,，陰虛火旺,，或過服溫燥助陽之藥所致。

癃閉：腎開竅于二陰,，癃閉正是腎之疾病,。《圣濟總錄》謂：腎臟不足，氣不傳化,，膀胱有熱,，水道不宣，故小便不通也,。

淋證：朱丹溪謂：諸淋所發(fā),，皆腎虛而膀胱{生熱也。

章氏認為：淋之病因,，除腎與膀胱積熱外,，尚與七情、飲食,、房勞所傷有關(guān),。

遺尿：多發(fā)生于兒童，《靈樞·九針》篇謂：膀胱不約為遺溺,。膀胱之功能,，有賴于腎陰充盛，腎陽溫煦,，腎為水臟,，中藏相火，膀胱為腎之府,，腎又主前后二陰,，故腎虛者膀胱氣化失司，可以導(dǎo)致遺尿,。

尿血：《素問·氣厥論》謂：胞移熱于膀胱,，則癃溺血?！抖「嗜梳t(yī)案》亦謂：腎陰不足，君相之火,，下移小腸,，逼血下行，小溲帶血,。因此,，尿血病因為腎陰虛和邪熱內(nèi)迫，病位在腎與膀胱,。

不孕證：女子腎虧而不孕者,，表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)，或月經(jīng)量少,，血色暗淡,，經(jīng)期后延或閉經(jīng)，小腹冷或少腹疼痛,，性欲淡漠,，腰酸腿軟。男子腎虧而不育，常有遺精,、陽痿,、早泄、不射精等癥,?？傊辉胁挥c腎元虛虧,，精氣不足最為相關(guān),。

崩漏：崩漏與沖任失調(diào)有關(guān)，沖任二脈皆起于胞中,，胞脈又系于腎,，崩漏與沖任二脈之損傷，腎氣不足有密切關(guān)系,。

小產(chǎn),、滑胎：多屬腎氣不固，胎元虛弱,，因為胎系于腎,，腎氣壯則胎固，腎氣虛則胎滑,，腎虛不能滋養(yǎng)胎元,，胎氣不固，則易小產(chǎn)或滑胎,。

解顱：亦稱囟門不合,。《幼幼集成》謂：解顱者由于稟賦不足,，先天腎元大虧,，腎主腦髓，腎虧則腦髓不足,，故顱為之解開,。

口咸：《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂：咸生腎?？谥谐霈F(xiàn)咸味,，是腎病外候。

面黑：《靈樞·五色》篇謂：五色命臟黑為腎,。

《證治準繩·察色要略》謂：黑以屬水,，主寒，主痛，乃足少陰腎經(jīng)之色也,。此色多為腎陽不足,，寒濕太盛，或血運不暢,，瘀血阻滯,，或腎陰虧虛所致。

白發(fā),、脫發(fā)：《素問·六節(jié)臟象論》謂：腎者其華在發(fā),。腎之強弱，決定于須發(fā)之枯榮,，無論白發(fā),、脫發(fā)，皆由腎精虧虛所致,，與肝也有關(guān)系,，肝藏血，發(fā)乃血之余也,。

睪丸疝：睪丸屬外腎,，外腎患病，應(yīng)屬于腎,。

2．腎之脈象 《素問·脈要精微論》謂：腎脈搏結(jié)而長,。尺外以候腎?！端貑枴て饺藲庀笳摗分^：平腎脈何來?喘喘累累如鉤,，按之而堅，日腎平,，冬以胃氣為本,。于此可知，腎脈部位在尺,，腎脈主象為沉,，腎之平脈沉而有力。脈學(xué)家王叔和著《脈經(jīng)》,，曾詳細論述尺部脈象主證及治法,。他謂：尺脈?。合聼犸L(fēng),，小便難；尺脈緊：臍下痛,；尺脈微：厥逆,，小腹拘急，有寒氣；尺脈數(shù)：惡寒,，臍下熱痛,，小便赤黃；尺脈緩：腳弱不腫,，小便難,，有余瀝；尺脈滑：血氣實,，婦人經(jīng)脈不利,，男子溺血；尺脈強：小腹痛,，腳下拘急,；尺脈弱：陰氣少，發(fā)熱,，骨煩,；尺脈澀：足脛逆冷，小便赤,；尺脈芤：下焦虛,，小便出血；尺脈伏：小腹痛,，癲疝,，水谷不化；尺脈沉：腰背痛,；尺脈濡：苦小便難,；尺脈遲：下焦有寒；尺脈實：小腹痛,，小便不禁,；尺脈牢：腹?jié)M，陰中急

3．腎之舌象察舌以測知,。腎之變化,，主要是舌質(zhì)(舌體)之變化，舌苔與腎關(guān)系不明顯,，因為舌體本屬心經(jīng),，心開竅于舌，但舌根部仍屬腎,。舌裂：舌上出現(xiàn)裂紋,，其形有橫、縱,、人字,、川字,、井字形等。多見于腎陰虛,，伴有舌絳少津,。舌胖：舌體虛浮腫大，色淡而嫩,，邊有齒痕,，多見于。腎陽虛,。舌剝：舌苔剝落不全,，剝落后光滑無苔，俗稱地圖舌,，多屬陰虛,，有腎陰虛與胃陰虛不同。舌衄：舌上出血,，舌紅苔少,，或舌體瘦癟而紅，唇赤,，屬腎陰虛,。舌紅絳，舌呈深紅或鮮紅,，多見于溫病后期,，或某些慢性病后期，正虛邪衰,，腎陰虛者,。鏡面舌：舌上光滑無苔，或如豬肝,，舌絳而光,，其色干枯不鮮，捫之無津,，得之于重病或惡性病后期,，腎陰欲絕者。

章氏論腎病治則

章氏認為,，治腎之法不離虛者補之,、實者瀉之之原則，前者在腎元易虛的思想指導(dǎo)下,，為腎虛證而設(shè),；后者用于腎實證，尚有以瀉為補法,，開辟補瀉相兼之途徑,。無疑是為腎病本虛標實或虛實夾雜證所取舍。經(jīng)云損者益之,，而腎虛有陰陽,、深淺、久新之不同,，補亦有溫柔,、峻緩、滋清之各異,。章氏補腎必先別陰陽,，治腎則又陰陽兼顧，其要義在于陰虛多熱象,，陽虛多寒象,，腎陰虛衰宜滋補腎陰為主，腎陽虛衰宜溫補腎陽為主,。治則大法不能含混不分,，但在處方遣藥施治時，又要陰陽兼顧,。因為很少病者單純陰虛或單純陽虛,，不過有的偏于陽虛，陰虛中有陽虛存在,，陽虛中有陰虛存在而已,。此外，從腎陰,。腎陽互根互化的觀點出發(fā),，有如張景岳所說：善補陰者，必須陽中求陰,，則陰得陽升,，而源泉不絕；善補陽者,，必須陰中求陽,，則陽得陰助而生化無窮。因此,，臨床辨證施治必須認真權(quán)衡,，既區(qū)別陰陽，又要陰陽兼顧,。

人是一個有機的整體,，腎臟不可能孤立存在，五臟六腑

之間,，生克乘侮,，均有聯(lián)系,，息息相關(guān)。腎病可以影響其他臟腑,，其他臟腑的病變也可以影響腎臟,，因此，腎病不可能是孤立的,。臨床也不能單純從腎辨證和從腎論治,，其中腎病每一病因病機，都與諸臟腑有關(guān)系,，論治腎病亦必須與相關(guān)臟腑的病變一起考慮,。實者瀉之，瀉腎法用于腎實證,，所治病證如腎中風(fēng),、腎中寒、腎脹,、腎著,、腎積、腎水,、腎熱,、腎實熱等證?！端貑枴ねㄔu虛實論》謂：邪氣盛則實,。章氏認為，邪在腎則不外風(fēng)寒濕熱等邪氣犯腎,。雖有《內(nèi)經(jīng)》日風(fēng)雨寒熱，不得虛,，邪不能獨傷人,，然病邪人。腎之候有令人卒心痛,、暴脹,、胸脅支滿，耳中策策痛,，亦令大便難,，令人喘逆等等，都是一派邪實之證,，并非虛候,，所以急則治標，但用瀉腎與本無損,。臨證上以腎實熱證,、濕熱證較為多見,，另有腎脹、腎積諸證皆因腎氣郁滯,，留結(jié)則為積為脹,。葉桂在《臨證指南醫(yī)案》中有精瘀之稱，乃腎之瘀血證,，亦屬此病范疇。腎主水,，司二便,，主開闔，水濕瘀結(jié)停聚使腎實氣滯而水生,，其上可見腎風(fēng),，其下可罹癃閉，水濕潴聚于下,，泛溢肌膚,，發(fā)為水腫，此證尤須權(quán)衡標本緩急,，若標急于本則急當疏解治標為主,，反之則扶正祛邪，標本兼施,，瀉腎法還可用于腎經(jīng)相火騰越,。蓋腎寓相火,，人之情欲多,，有妄動,，動則俱能化火,，是為邪火，如張景岳謂：相火之病,，能焚能燎,。此當清泄腎中火邪為治。章氏指出：腎實之證,，臨床可見諸于耳痛,、耳聾、奔豚,、腹脹,、腹?jié)M,、腰痛、水腫,、淋濁,、癃閉、不孕,、遺精等病證,，故瀉腎法可廣泛用于內(nèi)、婦,、兒等科,。但是瀉腎之時，應(yīng)當注意輔正祛邪,，苦寒適度,，陰陽兼顧，掌握時機,，中病則止,。由于腎臟之特殊性，切忌瀉腎不當,，犯虛虛之誤,。

章氏勤求古訓(xùn)，積多年研究古籍與臨證實踐之經(jīng)驗,，歸納以瀉為補治腎方法主要有五條：①瀉火益陰法：章氏認為一般而論,，腎火屬虛，虛火當補,，不可用瀉,，但此言其常。如果妄動炎熾之相火亢烈無制,，必定狂蕩為患,，成為涸水灼陰之主因時，就應(yīng)運用丹溪苦寒益陰,，以瀉為補之方法,，選用知母、黃柏之類以逆治為主,。②破陰回陽法：張仲景治寒邪盛兼正陽微者,，用四逆湯，是以姜附溫散逐寒陰為主攻,，故寒邪一除,，即不宜再用或多用等。③利水補腎法：章氏認為，利水藥用之不當,，可以傷陰,，用之得當，也可以補陰,。如唐宗海謂：水邪不去,，水陰亦不能生。退燒則陰亦生,，利水則陰亦暢,。因為腎虛可使水液不歸正化，或凝集而成痰濁,，或停蓄而成水邪,，痰濁與水邪反過來又妨礙水陰之生成。此時若祛舊水,，又補新水,，使腎經(jīng)開闔有度,，邪祛則補藥得力,，病必自愈。如水腫病之有腎虛現(xiàn)象者,，在水腫尚盛時,，每以利水為主，補腎為輔,，除1日補新,，必收殊功。④祛瘀補腎法：此法用于腎虛血瘀之證,，證因虛而致瘀,，瘀而致虛，二者互為因果,，故而瘀血不去,，新血不生，久虛難復(fù),，所以當以祛瘀為主,，通過行瘀達到推陳致新之目的。章氏指出,，祛瘀方法,，除必須運用行瘀藥外，尚須辨明病是從濕化,，或從燥化,。如病從濕化，痰瘀交阻，就應(yīng)該痰瘀同治,，如硝石礬石散之法,；如病從燥化，因燥致瘀,，就應(yīng)潤燥行瘀,，如豬膏發(fā)煎之法。⑤瀉南補北法：此為瀉火益陰法之一種,。章氏認為,，火有君火相火之分，故清火亦君相有別,。相火灼陰,，治在肝腎，用知母,、黃柏,、丹皮等清之。真陽欲竭,、壯火復(fù)熾是心火無制而上炎,，腎水不濟而虛虧之少陰熱化證，仲景立黃連阿膠湯主之,。方以黃連,、黃芩等苦寒之品直折有余之火為主，使心火得涼而降,，瀉南正所以補北,，復(fù)以雞子黃養(yǎng)心血而寧神，白芍和營血而斂陰,，以柔濟剛,，使苦寒不致化燥，更以阿膠滋腎水以上潮,，以瀉法之手段,，達到補正之目的，以瀉為補也,。

章氏對濕熱證的研究

論外感與內(nèi)傷濕熱的機理

章氏對濕熱病邪進行了外感與內(nèi)傷的區(qū)分,。外感濕熱多因感受濕熱之邪所致。內(nèi)傷濕熱則由于臟腑失調(diào),，如肝木過旺,，脾土失運等，濕熱內(nèi)生,。內(nèi)外病機不同,，證候有別，治法迥異。本節(jié)分別論述外感濕熱與內(nèi)傷濕熱病機與證治,。

1．淺談外感濕熱的病機及證治 外感濕熱是以濕熱證為要點,，也是時令病之一。外界濕熱之邪,，直中人體,，如春夏兩季，每遇久雨暴暖,，濕郁熱蒸,，容易發(fā)病。濕熱交蒸,，侵襲人體,，加之人體素質(zhì)脾虛，正氣不足,，濕熱之邪便會郁遏機體而發(fā)生病變,。適逢人體正氣虛弱，外感濕邪,，衛(wèi)陽不能鼓蕩濕邪外出,，反被濕邪阻遏，郁久化熱,。如久臥濕地,，雨淋露侵,，或貪涼飲冷,，寒濕之邪內(nèi)阻，陽氣被郁,，郁而化熱,，故發(fā)為濕熱證。薛生白在《濕熱病篇》中,，對濕熱證的病機及其論治,，條分縷析，給后世治療濕熱證作出了先導(dǎo),?！稘駸岵∑肥紫戎赋觯簼駸嶙C，始惡寒,，后但熱不寒,，汗出胸痞，舌白,，口渴不引飲,。此乃為濕熱證的提綱。

濕熱證屬陽明、太陰,。胃氣虛則病在陽明,，中氣虛則病在太陰。但又有表里之分,。其始惡寒者,，因陽為濕遏而惡寒，終非同于傷寒之寒傷于表的惡寒,。后但熱不寒,，因郁久而成熱，反而惡熱,，熱盛陽明則汗出,，濕阻陽明則胸痞，濕邪內(nèi)盛則舌白,，濕熱交蒸則苔黃,，熱則液不升而口渴，濕則飲內(nèi)留而不引飲,。表者,，乃太陰、陽明之表,，而非太陽之表,；太陰之表為四肢，陽明之表為肌肉與胸,，故胸痞為濕熱證必有之征,，四肢倦怠、肌肉煩疼,，亦必兼見,。其臨床常見表現(xiàn)：開始微惡寒，繼之發(fā)熱,，個別有高熱,，低熱多見，熱勢纏綿,，汗出溱溱而熱不退,，口渴欲飲或不欲飲，大便或干或溏,，咳嗽或不咳,，舌苔黃膩或薄黃微膩，脈濡數(shù),，病程一般在一周左右,，服藥后一二天即可退熱,，少數(shù)可延至三周左右，個別因治療失當,，時間可能延長一些,，但預(yù)后良好。理化檢查：白細胞低于正常,，個別也有增高的,。臨床診斷：類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病毒性感冒、沙門氏菌屬感染,。治則：宜宣暢氣機,、清利濕熱。表濕重?zé)彷p者：方用藿樸夏苓湯,；里濕重有伏熱者,，方用三仁湯；濕熱并重者,，方用甘露消毒丹,。

2．淺談內(nèi)生濕熱病機及證治 內(nèi)生濕熱是因人體臟腑受損，功能失調(diào),，水液代謝受阻,，濕從內(nèi)生，郁而化熱,，從而產(chǎn)生的病理變化,，也是臟腑辨證組成部分，通過辨證分析,，可以確定疾病的具體病變部位和病理變化過程,。內(nèi)生濕熱直接影響到臟腑的有心經(jīng)濕熱、肺經(jīng)濕熱,、肝膽濕熱,、脾胃濕熱,、腎與膀胱(小腸)經(jīng)濕熱,、大腸經(jīng)濕熱、下焦肝經(jīng)濕熱等,。

心經(jīng)濕(痰)熱：本證由于情志不適,，思慮過度，氣機失暢,，郁而化熱,，灼津成痰，痰與火結(jié),，內(nèi)擾心神所致,。主要表現(xiàn)在神經(jīng)精神方面：如癇證的突然發(fā)作,，口吐涎沫，抽搐昏倒,；癲狂的狂躁不寧,，默默不語，或語無倫次,，不避親疏,，不知穢潔等；或中風(fēng)昏倒,，不省人事,，半身不遂，喉間痰鳴,。這些疾患,，皆由于濕熱生痰，痰火交結(jié),，迷阻心竅,，神明失主。本證臨床常見于癲癇,，精神分裂癥,，腦血管意外等病。治宜清熱化痰,、開竅,，方用導(dǎo)痰湯、礞石滾痰丸,、牛黃清心丸,、至寶丹、安宮牛黃丸等,。

肺經(jīng)濕(痰)熱：本證由于外感風(fēng)熱,，或風(fēng)寒人里，郁而化熱所致,；邪熱蘊肺,，煎熬津液成痰，痰熱膠結(jié),，阻于氣道,，使肺氣失降。脾虛生濕,，濕生痰,，痰濕貯于肺臟，久而化熱,，濕熱內(nèi)蘊,。主要表現(xiàn)為咳嗽痰多黃稠,，哮喘，胸膺脹滿,，呼吸急促,，咳痰粘膩不爽，或兼寒熱胸痛,，或唾膿血腥臭,，口干而渴，使結(jié)尿赤,，舌紅,，苔黃膩，脈滑數(shù),。本證常見于老年慢陛支氣管炎,、肺炎、支氣管哮喘,、肺結(jié)核,、肺膿瘍等。治法：清肺化痰,，方用清氣化痰丸,；宣肺化痰，方用射干麻黃湯,；清熱化痰,，方用麻杏石甘湯；肅肺化痰,，方用桑杏湯,；清燥化痰，方用清燥救肺湯,；化痰排膿,，方用千金葦莖湯；燥濕化痰,，方用二陳湯,。

肝膽濕熱：本證多因感受濕熱之邪；或外感疫癘邪毒,；或嗜酒,、多食肥膩、濕熱蘊結(jié)肝膽,，以致疏泄功能失常；或肝氣郁結(jié),，氣機不調(diào),；或肝膽郁熱,，克伐脾土，土虛生濕,，濕熱蘊結(jié),。主要表現(xiàn)在肝膽疾患，如兩脅疼痛,，脘腹脹滿,，或身目發(fā)黃，食欲不振,，甚則寒戰(zhàn)高熱,、厭油、惡心嘔吐,、口苦納呆,、便秘、尿赤,、脅下痞塊,、腹脹、脈弦數(shù)或滑數(shù),、舌赤,、苔黃膩。本證常見于各種肝病,、膽石癥,、膽囊炎、肝膿瘍等,。治法：疏肝利膽,，清熱化濕。但濕與熱二者臨床表現(xiàn),，輕重并不等同,，癥狀也不一致。如熱重于濕者,，可用茵陳蒿湯,；濕重于熱者,，可用茵陳五苓散；脅痛較甚、腹脹便結(jié)者,，可用疏肝利膽湯。

脾胃濕熱：此證多由于感受濕熱外邪,，或飲食不節(jié),，濕郁化熱而成，脾為生濕之源,，胃為水谷之海,，脾胃虛弱,，水濕失于運化，蘊久化熱,，濕熱重困脾胃,。主要表現(xiàn)在消化道方面，如食欲不振,，嘔吐酸苦水,，痰涎上壅，胸悶惡心,，胃脘疼痛,，腹部脹滿，惡油膩,，粘而甜,，身重困倦，大便不暢或溏薄,，粘膩臭穢,，甚則身熱不揚、皮膚發(fā)黃,、婦女帶下色黃量多,、舌苔黃膩、脈濡數(shù)或虛數(shù),。本證多見于急慢性胃炎,、胃與十二指腸潰瘍等。治法：健脾化濕,、和胃泄熱,，方用半夏瀉心湯。清熱化濕,，方用甘露消毒丹,。

腎與膀胱(小腸)經(jīng)濕熱：此證多由濕熱下注，膀胱氣化受阻,。屬于下焦?jié)駸岱懂?，多見于泌尿系疾患，如尿頻,、尿急,、尿痛、尿血,、尿下沙石,、小便淋濁等，反復(fù)發(fā)作，甚至寒熱惡心,、腰痛,、少腹下墜,、苔黃膩,、脈沉弦而數(shù)。治法：清利膀胱濕熱,，方用八正散,。如尿中有沙石，排尿困難,，或急迫澀痛難忍,，牽引少腹，或一側(cè)腰痛,，可用三金排石湯,，清熱利濕、通淋排石,；如由于腎虛而致濕熱下注膀胱,，可用章氏的尿道排石湯；如屬于心經(jīng)濕熱下注小腸,，舌鮮紅或赤者,，可用導(dǎo)赤散。

肝經(jīng)濕熱：屬于下焦?jié)駸岱懂?，它不同于肝膽濕熱,，主要表現(xiàn)為男子睪丸腫大疼痛，或稱疝痛,，婦女帶下黃臭,，外陰瘙癢，破潰流水,，或小便淋痛,，尿赤帶血，脈弦數(shù),，苔黃膩,。患者素有肝經(jīng)火旺,，克伐脾土,，脾濕不運，濕熱內(nèi)蘊,，流注下焦所致,。本證多見于睪丸炎、陰道炎、宮頸糜爛,、外陰炎,、泌尿系感染等。治以清利肝經(jīng)濕熱,，方用龍膽瀉肝湯,。大腸經(jīng)濕熱：此證屬下焦?jié)駸幔喟l(fā)生于夏秋季節(jié),，暑顯熱毒之邪,，侵犯腸胃，或飲食不潔(不節(jié)),，過食生冷,，揚胃受損，濕熱內(nèi)蘊所致,。臨床表現(xiàn)為大便泄瀉,，腹痛，或下痢赤白,，里急后重,，甚則寒熱，或暴注下迫,，肛門灼熱,，小便短赤，舌紅,，苔黃膩,，脈滑數(shù)或沉數(shù)。夏秋季感受寒濕暑熱之邪,，泄瀉以寒濕為多見,，寒濕可以化熱，濕熱內(nèi)蘊,，傳導(dǎo)失常,，而成痢疾。本證可見于急慢性腸炎,、細菌性痢疾,，或潰瘍性結(jié)腸炎等。治以清利濕熱,、調(diào)氣行血,。濕重?zé)彷p以泄瀉為主者，方用葛根芩連湯加藿香,、川厚樸等,；熱重濕輕以痢疾為主者,，方用白頭翁湯；熱重濕輕,，里急后重，氣滯明顯者,，方宜芍藥湯,。

章氏對濕熱證的辨證論治

1．談肝經(jīng)濕熱的證治 肝經(jīng)濕熱一般屬于下焦?jié)駸岱懂牐菨駸嶂扒忠u肝臟,，循經(jīng)下注而形成的陰部濕熱病變,。肝經(jīng)循繞陰器,，濕熱沿經(jīng)下注，侵淫陰部,，形成濕疹,，瘙癢難耐,，郁蒸睪丸，絡(luò)脈氣血壅滯,，故睪丸腫脹疼痛,。濕熱之邪熏蒸,，則帶下綿綿,，初起其色可白，熱重則黃,，脈絡(luò)受損,，可成赤帶。熱邪煎熬津液,，則帶下稠厚,、臭穢，尿赤,，舌紅苔黃膩為濕熱之象,，弦為肝脈，數(shù)為熱,，故本證多見脈弦數(shù),。臨床常見主癥有陰部瘙癢，流水，男子睪丸腫脹熱痛,，女子帶下,，或白或黃稠、臭穢,，尿赤,，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù),。章氏指出,，濕熱內(nèi)蘊，久治不愈,，可影響肝膽,、脾胃，導(dǎo)致肝膽濕熱,、脾胃濕熱等證,。治法宜瀉肝清熱利濕為主，代表方為龍膽瀉肝湯,、八正散,、導(dǎo)赤散。

熱蓄肝經(jīng)：若肝郁脾虛,，郁久化火,，脾虛生濕，濕熱內(nèi)蘊,，肝火與濕熱蘊結(jié),，注于下焦。表現(xiàn)為濕熱帶下,，色黃稠,，腥臭，外陰瘙癢,，或口苦咽干,，脅痛。治法：瀉肝利濕,。代表方龍膽瀉肝湯,。若帶下不止者，加椿根皮化濕熱兼能固澀,。

膀胱濕熱：若熱郁肝經(jīng),，濕阻膀胱，濕熱下滲,。肝經(jīng)布于下焦,，環(huán)陰器,，故下焦?jié)駸幔鄬俑谓?jīng),。表現(xiàn)為小便頻數(shù),，尿赤，尿痛,，甚至小便帶血,，腰腹墜痛，惡寒發(fā)熱等,，脈多沉數(shù),，舌苔多黃膩。治法：清利濕熱,。代表方為八正散,。若有尿血者加涼皿止血之品。

2．談肝膽濕熱的證治肝膽濕熱在辨證論治中亦可見于時邪侵襲,，郁而不達,，以致濕熱蘊結(jié)于脾胃，既不能由小便而下泄,，又不能通過汗液而宣散，于是濕得熱而益深,，熱得濕而益盛,，由脾胃而熏蒸于肝膽?；蛘咭蝻嬍乘鶄?，損傷脾胃，脾失健運,，濕濁內(nèi)生,，痰濕中阻，郁而化熱,，濕熱交,， 蒸，上熏于肝膽者,。亦有因情志失調(diào),，肝郁氣滯，生濕化熱,，而為肝膽濕熱者,。臨床表現(xiàn)有：脅痛、腹脹,、嘔惡,、厭油,、便結(jié)、黃疸,，以及小便淋濁諸癥,，脈弦數(shù)或濡數(shù)，舌赤或暗紅,，苔多黃膩,。治法：清熱化濕。常用方如大柴胡湯,、茵陳蒿湯,、茵陳五苓散、疏肝利膽湯,。

濕熱蘊毒,，邪入心營：濕熱化火而充斥三焦，蘊積成毒,，火熱深入營血,，不僅血熱妄行，且可腐肉成膿,，蘊毒于肝膽,。表現(xiàn)上腹灼痛、脘腹脹滿,、壓痛拒按,，甚至壯熱、煩渴,、嘔惡,，煩躁、譫語,、身目發(fā)黃,，或見斑疹動血、大便燥結(jié),、小便黃赤,、舌絳紅、苔黃燥或光剝無苔,、脈弦數(shù),。治法：清熱瀉火，涼血解毒,。方用清營湯加茵陳,、虎杖等。章氏特別指出,，火熱之邪與氣分有形燥屎相結(jié),，當攻下清解,，若涉營血，應(yīng)清營泄熱,，此證屬氣營兩燔,，務(wù)必雙解。肝膽濕熱早期,，多從火化,，易侵營血，通里攻下,，是泄熱要法,，因此大黃、虎杖屬寒下之品,，應(yīng)當早用,，可截火熱入營血之勢，益防變于未然也,。

濕熱留滯,，化燥傷陰：濕熱久戀不去，邪從燥化,，耗灼陰液,，肝陰受劫。濕熱還可阻遏氣機,，使氣不布津,，津液不能上涵清竅。表現(xiàn)為脅下隱痛,，其痛悠悠不休，心煩身熱,，或五心煩熱,，頭昏目眩，耳鳴健忘,，咽于舌燥,，舌紅少苔，或光剝少津,，脈弦細,。治宜養(yǎng)陰潤燥、柔肝利膽,。方用一貫煎加味,。

章氏說治濕熱宜清熱利小便，故治濕不利小便,，非其治也,。但濕熱之證,，亦有忌利者，濕熱傷陰便是,，陰氣已傷,，而復(fù)利之，則濕熱未消,，而精血已耗,，屬陰虛濕熱，故不能單純清利,，只宜養(yǎng)陰潤燥,，柔肝利膽，而除肝膽濕熱,。熱郁耗氣,，濕困中土：濕熱不盡，熱可耗氣,，濕可困脾,，或長期服苦寒清熱利濕之品，均可使脾氣受損,，運化失司,，胃氣壅滯。表現(xiàn)為面色萎黃不華,，脅下脹痛,，胸悶脘痞，不思飲食,，食后腹脹,，四肢倦怠，大便干結(jié),，溲淡黃,，舌淡紅，苔膩,，邊有齒痕,，脈虛無力。治宜補脾益氣,，淡滲利濕,。方用參苓白術(shù)散加茵陳。

章氏說：濕邪困脾,，多傷脾陽,，治療應(yīng)用溫脾燥濕之品，然濕熱傷脾,，多傷脾陰,。長期服用苦寒藥,，亦可耗傷脾陰，使脾失于濡養(yǎng),，不能為胃行其津液,，則胃氣壅滯。

濕熱阻絡(luò),，瘀血內(nèi)停：濕熱困阻脈絡(luò),，留滯臟腑，阻遏氣機,，肝膽疏泄不利,，久則陽氣虛損，鼓動無力,，血液運行不暢,，而停滯脅下。表現(xiàn)為脅下刺痛,，痛處固定,，或牽涉肩背，少氣懶言,，面色少華,，舌紫暗，脈細澀,。治宜補氣益血,。通經(jīng)行滯，方用歸芍地黃湯加丹參,、郁金,、茵陳等或膈下逐瘀湯。

章氏常說：氣血猶如源泉,，盛則流暢,，衰則壅滯，久病濕熱,，耗傷氣血，繼則肝腎精虧,，不能化氣,，虛則無有不滯者，肝脈氣滯則血瘀脅下,，若用方不知培補氣血,，而拘泥于行滯通經(jīng)，勢必愈通愈滯,。故此慢性肝膽濕熱而兼瘀者,，應(yīng)益血行氣,，佐以行滯通經(jīng)，氣血充足,，脈絡(luò)通暢,，瘀血自去，濕熱亦清,。

3．談脾胃濕熱的證治脾胃濕熱多由于脾胃濕困日久,，郁而化熱，或其人多食油膩醇酒炙焯,，一方面損傷脾胃,，另一方面產(chǎn)生郁熱，也可形成脾胃濕熱證,；或其人先是外感濕熱病邪,，留于脾胃，影響脾胃運化功能,，因而出現(xiàn)內(nèi)生濕熱,，內(nèi)外合邪而成本病。由于濕熱內(nèi)結(jié),，不易清化,，一般形成為慢性過程。臨床主癥：脘腹痞脹隱痛,，或按之作痛,，納呆，惡心,，嘔吐,，大便溏而不爽，或大便干結(jié),，其味臭穢,，小便短赤，口苦口膩,，口渴不欲飲,，或飲下不適，欲進清涼食物,，但食后不適,，苔黃膩，脈濡細或弦滑,。治法：健脾化濕,、和胃泄熱。方用半夏瀉心湯、甘露消毒丹,、三仁湯等,。濕熱交合蘊脾，由于外感濕熱之邪及中焦內(nèi)生之濕熱,，蘊結(jié)于脾,，使脾之功能受阻。在我國江南地區(qū),，地薄土濕,，氣候炎熱，有的地區(qū)一年之中有7個月處在長夏之令,，其間溫度,、濕度偏高，在外界環(huán)境中,，濕氣和熱氣交合已盛,，因而長夏為濕熱疾病多發(fā)季節(jié)。江南春夏氣候濕熱相半,，濕熱之氣容易蒸騰,，多由口鼻上受。薛生白《濕熱病篇》日：濕熱之邪從表傷者,，十之一二,；由口鼻入者，十之八九,。此之謂也,。倘若因飲食直接傳人脾胃，寒食冷飲,，亦能傷脾及肺,，脾陽受傷失運，則水濕不能輸化,，或耽于酒肉肥甘,，濕熱釀蓄，皆為濕熱發(fā)生的根源,。

脾胃升降失司,，濕熱為患，內(nèi)因于人,，關(guān)鍵在于脾胃升

降機能失司,。薛生白《濕熱病篇》謂：太陰內(nèi)傷，濕飲停聚,，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱勞倦傷脾為不是,，濕飲停聚為有余,。內(nèi)傷不足則脾胃升降失和，觀宋元時代《嶺南方》多用溫中化濕之藥,，李東垣多用升陽益胃法,，可知當時當?shù)厝嗣耋w質(zhì)虛弱，太陰內(nèi)傷不足者多,。濕病多歸太陰,，太陰為濕土，濕為陰邪,，故病機多從寒化,，而發(fā)病為寒濕，若以膏粱厚味,，酒食葷肴,，必致飽食停聚，蘊積發(fā)熱,?！端貑枴て娌≌摗分^：肥者令人內(nèi)熱。王冰注釋：膏粱之人,，內(nèi)多滯熱,，外濕既侵，中熱相感,，故在陽旺之體,，濕病多歸陽明，陽明為燥土,，濕邪易從熱化,，而發(fā)熱為濕熱?？傊疅o論體質(zhì)有余或不足,，濕病寒化熱化，均責(zé)在脾胃升降失司,，升降失司則輸化不行,，清濁交混，水谷之濕內(nèi)淫而為邪,，濕熱涌起,。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所謂：清氣在下，則生飧泄,，濁氣在上,，則生膜脹,。《素問·至真要大論》謂：諸濕腫滿,，皆屬于脾諸嘔吐酸,，暴迫下注，皆屬于熱,。皆成為脾胃濕熱病機,。

上焦?jié)駸幔罕憩F(xiàn)為頭昏、鼻塞,、咽喉不利,、臥不安等癥。此證雖在上焦,，病位在頭部,，病根卻在胃，因頭為諸陽之首,，清竅所在,，當中焦被濕熱所阻，清氣不升,，濁氣上填,，蒙蔽清竅，故常感昏昏沉沉,，首如裹,，臥不安，治宜芳香化濕,，方用雷氏芳香化濁法,。鼻塞,、咽喉不利,、臥不安，治宜清熱化濕,，方用甘露消毒丹或蒿芩清膽湯,。

中焦?jié)駸幔罕憩F(xiàn)為胸痞脘痛,、呃逆、納呆等癥,。此乃濕熱之邪停阻中焦,，要辨其濕重還是熱重。若濕重者,，脈濡緩,，苔白滑膩，胸痞,，不饑不渴,，宜三仁湯,，或藿香正氣散，宣化盤踞中焦脾胃之濕邪,，以伏其所主,。若濕邪內(nèi)陷較深。用宣化法不清,，宜進一步用通降法。羅謙甫評瀉心諸法,，取治濕熱最當,，以其辛開苦降，瀉心湯是熱重于濕,，脈轉(zhuǎn)滑數(shù),，舌苔黃膩。胸脘痞痛,，嘔逆,，王孟英主昌陽瀉心湯。

下焦?jié)駸幔罕憩F(xiàn)腹痛,、腹瀉,、下利或便秘等癥，此證較之上,、中焦邪陷更深入一層,，陷入脾胃，要明辨寒熱虛實,，著重驗其舌苔,，脾胃濕熱之證，反映于舌苔,，較為可靠,。凡舌質(zhì)淡，苔白牯,，或灰滑,，屬脾虛寒濕重。舌質(zhì)深紅,、苔黃膩,，屬胃實熱或脾胃濕熱并重。如<傷寒論>太陰篇所述：傷寒脈浮而緩,，手足自溫者,，系在太陰，太陰當發(fā)身黃,，若多便自利者,，不能發(fā)黃,，至七八日，雖暴煩下利,，日十余行,，必自止，以脾家實,，腐穢當去故也,。此為典型脾家濕熱實證。

薛生白論濕熱起于脾胃,，變化于三焦,，涉及表里氣血， 以寒熱虛實相區(qū)別,，綱目清晰,，指出了濕熱病的辨證特點。

4．舌苔黃膩與瀑熱的關(guān)系臨證所知,，觀察舌苔,，是臨床辨證論治的重要組成部分。黃苔主脾胃,，多為里證,、熱證。膩苔多為濕,，黃膩苔夾雜并見,，其為濕熱證者明矣。臨床常見之黃膩苔,，可見于外感,、內(nèi)傷多種疾病，或多種疾病發(fā)展的過程中表現(xiàn)的苔象,，也是辨證論治時主要依據(jù)之一,。一般地說，由于邪熱熏灼,，故苔現(xiàn)黃色,，淡黃熱輕，深黃熱重,，焦黃為熱結(jié),。外感病舌苔由白轉(zhuǎn)黃，是表邪入里化熱,，在傷寒為陽明病,，在溫病為氣分證。但是黃苔也可見于表證或虛寒證,，如薄白中帶淡黃苔,，可見于風(fēng)熱表證或風(fēng)寒在表化熱,；若淡黃較厚，則多為胸脘濕熱,，氣滯不宣,；若苔黃粘膩，是濕熱痰涎膠結(jié)為患,；深黃粘稠是熱重于濕,，淺黃稀薄是濕重于熱；深黃而垢濁膠結(jié)稱黃濁苔,，多屬濕熱穢濁內(nèi)盛,，若苔黃濁光滑，不甚厚,，為邪熱散漫；若暗黃而厚,，是濕熱已與腸胃垢濁相結(jié),；苔黃而干，見于病初是邪熱傳里傷津,，見于后期多為熱退津傷,，其苔較薄，若厚積干黃,，不論外感內(nèi)傷,，均為實熱里證；若尖白根黃是表邪逐瀕入里化熱,，表邪少而里邪多,。

章氏強調(diào)臨床上有很多疾病表現(xiàn)為黃膩苔，但也不盡然,。臨床中應(yīng)全面辨證分析,，如脈、因,、證等,，不能單純考慮舌苔，如果臨床遇有黃膩者,，必先分析那一部位有濕熱存在,，當然也有具備黃膩苔者，而不能以濕熱證概括之,。例如：

脾胃氣虛：可見黃膩苔,。脾胃者，倉廩之本,，為水谷之海,，主運化,，為人體出入升降之樞，水谷精微,，皆賴脾胃以輸布,。若飲食勞倦所傷，脾胃之氣受損,，運化失司,，聚而為濕，蘊郁化熱,，上蒸于舌,，而現(xiàn)黃膩之苔，其本為虛,，本虛而標實,，此當健脾益氣為主，脾運得健,，則濕熱自除,。

陽虛水泛：脾腎陽虛，氣不化水,，而致水飲內(nèi)停,，飲邪上泛，則頭昏耳鳴,。水郁之處,，必有伏陽，故現(xiàn)黃薄膩苔,。然此類病人,，必舌體胖淡，苔色亦呈淡黃,，故宜用純陽之品,，如真武湯以助陽化氣，溫化水飲,，水飲得化,，而郁陽自伸，苔黃可去,。

腎陰虛虧：腎者主水,，而寓元陰元陽，為水火之臟,，為生命之根,。人體的水液代謝，又賴于腎氣之蒸化，腎陰與腎氣之不足,，皆可引起水液代謝之失調(diào),。如腎陰虛而相火偏旺，龍雷之火升騰,，水熱相傳,，亦可見到黃膩之苔，當以滋陰補腎之知柏地黃丸為治,。

陰陽俱虛：腎陰,、腎陽俱虛，水火不足,。腎水不足,，陽無所附，虛陽外越,，出現(xiàn)黃苔,。腎陽不足，水無所主,，水溢上泛,，而出現(xiàn)膩苔，本證以陰陽俱虛的風(fēng)痱證為多見,，故以地黃飲子育陰扶陽，黃膩苔自退,。

調(diào)氣學(xué)說及其在內(nèi)科的應(yīng)用

中醫(yī)學(xué)中的氣含義甚廣,，反映在生理、病理,、病因,、病機、辨證論治諸方面,，如機體與自然界的關(guān)系,，臟腑與經(jīng)絡(luò)的運動，肢體功能的動作,，疾病的發(fā)生和發(fā)展,，治療法則，藥物性能,，針刺,、氣功、太極拳的運行等,，莫不與氣有關(guān),，故《素問·舉痛論》有百病皆生于氣、百病生于氣也等記載,，現(xiàn)就章氏在治療內(nèi)科疾病中常用之調(diào)氣大法,，闡述如下,。調(diào)理氣機在內(nèi)科臨床中的應(yīng)用

在百病皆生于氣的病因思想指導(dǎo)下，疾病的發(fā)生發(fā)展,，無非是氣機失調(diào),，或正氣虛，邪氣盛,，或氣虛血瘀,，或氣虛血衰，總之陰陽氣血偏盛偏衰,，皆成為致病的主要因素,，因而調(diào)理氣機是內(nèi)科中常用的手段?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：謹守病機,，各司其屬，有者求之,，無者求之,，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之,，必先五勝,。疏其氣血，令其條達,，而致和平,。這就是調(diào)理氣機的理論基礎(chǔ)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說：因其輕而揚之,，因其重而減之，因其衰而彰之,，形不足者溫之以氣,，精不足者補之以味審其陰陽，以別柔剛,，陽病治陰,，陰病治陽，定其氣血,，各守其鄉(xiāng),，血實則決之，氣虛宜掣引之,。這就是調(diào)理氣機的治療原則,。千百年來，歷代醫(yī)家按照這些理論基礎(chǔ)和治療原則，作為臨證的指導(dǎo)思想,，時至今日,，調(diào)氣仍不失為內(nèi)科臨床的重要手段。除針灸,、氣功外,，臨床主要使用方藥調(diào)氣，方藥調(diào)氣應(yīng)根據(jù)藥物的性味,、主治,、歸經(jīng)、升降浮沉等功用,，采用辨證論治的法則調(diào)達氣機,，以達到氣血和平的目的。正如《素問三部九候論》述：必先度其形之肥瘦,，以調(diào)其氣之虛實,，實則瀉之，虛則補之,，必先去其血脈而后調(diào)之,，無問其病，以平為期,。這就是方藥調(diào)氣的原則,。

調(diào)氣法則很多，茲歸納為10種,，由博返約,，分述如下：益氣：亦稱補氣，可分為三類：氣不攝血則益氣以攝血,；腎氣虛而小便不利者，則益氣以利水,；元氣虛脫而大汗亡陽者,，則益氣以救脫。

提氣：多指升發(fā)陽氣而言,，適用于氣虛下陷等證,。《內(nèi)經(jīng)》所謂：陷者舉之,。李東垣常用此法以治脾胃病,，如中氣下陷，脾氣不振者,，則升陽以益氣,；濕久困脾，腹痛泄瀉者，則升清以降濁,。

納氣：適用于腎虛,，氣化攝納無權(quán)，因下焦元氣虛虧,，龍雷之火不能潛藏,，虛陽外浮，上逆而喘,，必須納氣以歸腎,。

斂氣：適用于氣散不斂，喘促自汗之證,，主要是斂肺氣及腎氣,。

固氣：即固表，適用于氣虛肌腠不密,，易于感冒和自汗,、盜汗者。

降氣：即下氣,，適用于咳喘痰飲等證,，如肺實喘息者，則降氣以定喘,，痰氣梗阻者,，則開郁以下氣。

鎮(zhèn)氣：即鎮(zhèn)逆,，適用于氣逆上沖,，咳喘吐血，,、如血隨氣涌,，則鎮(zhèn)逆以止血，奔豚上逆,，則散寒以降逆,。

行氣：適用于一般氣滯、氣郁,、氣結(jié)之證,，凡寒濕阻滯經(jīng)絡(luò)，痰凝血結(jié)者,，以行氣之藥疏通,。

破氣：用于氣滯、氣逆諸證之重者,，凡胸腹作痛,，食滯不化,，或癩瘕、積聚不散,，可用破氣散結(jié)之法,。

宣氣：即宣通肺氣，適用于肺氣壅滯,，咳嗽痰飲,，表實無汗者。

脾虛氣陷案：王某,，男,，41歲，1980年4月25日初診,。兩年來因工作勞累,，精神日益困頓，少思飲食,，經(jīng)常頭昏目眩,，自覺精神恍惚，夜不安寐,。數(shù)月前患重感冒一次,，至今尚未恢復(fù)，手足乏力,，不欲活動,，呼吸氣短，動則喘氣,，大便溏泄,，近月來眩暈更甚。曾在某醫(yī)院檢查,，未找到陽性體征,，診為神經(jīng)衰弱，乃轉(zhuǎn)中醫(yī)治療,。診見：脈沉細,，舌暗淡，苔薄白,，面色不華。辨證：勞累過度,，損耗脾氣,，脾虛氣陷，清陽不升,，出現(xiàn)上述諸癥,。治法：補脾益氣,，用補中益氣湯加蓮子肉、制首烏,、石菖蒲等,，共服30余劑，逐步好轉(zhuǎn),，再以補中益氣湯調(diào)理數(shù)月,，體力漸恢復(fù)，其病得愈,。肝郁氣結(jié)案：劉某,，女，35歲,，1983年3月27日初診,。患者臥床不起半年余,。因家庭失和,，心情抑郁不快，以后精神萎靡,，最后發(fā)展到臥床不起,，不饑不食，胸中如有石塊壓迫,，治療無效,。診見：脈沉弦，舌暗淡,，苔薄白,。辨證：情緒不佳，肝氣郁結(jié),，胸脅氣滯,，土受木克。治法：疏肝理氣,，行滯開郁,。方藥：選逍遙散加郁金、枳殼,、香附,、川芎。服5劑后,，自覺胸前舒暢,，加之家庭關(guān)系逐步緩和，氣機得暢,，其病遂得愈,。

臨床調(diào)氣應(yīng)注意的幾個問題

臨床應(yīng)用調(diào)氣之法應(yīng)使用適當,，既不能太過，也不能不及?，F(xiàn)討論調(diào)氣中應(yīng)注意的幾個問題,。

補氣藥應(yīng)用問題：用補氣藥應(yīng)適當，適可而止,，注意不要過量,，以免造成壅補，致患者氣脹不適,。須知,，氣有令便是火，補氣藥多具溫性,，過多易致口干舌燥,，甚至口鼻出血。如兼有陰虛者應(yīng)配以養(yǎng)陰藥,，古人在應(yīng)用補氣藥時,，往往加入少量行氣藥，以免補藥滯氣,，如歸脾湯中之木香,，補中益氣湯中之陳皮等，就是立法遣藥的良好范例,。

陰虛體質(zhì)應(yīng)注意耗氣問題：陰虛之人,，津液干涸，陽氣相對亢盛,，臨床必須壯水之主,，以制陽光，即使有氣虛,、氣滯之象,，也應(yīng)當慎用補氣、理氣之品,，誠恐傷津耗氣,。前賢對陰虛患者的治療，用藥立方非常慎重,，如心陰虛者的補心丹,，肝腎陰虛的一貫煎，肺陰虛的補肺阿膠湯,，脾(胃)陰虛的益胃湯,，腎陰虛的六味地黃丸等方劑均處處照顧陰精，避免損耗陽氣,。

老年病應(yīng)注意益氣：老年人雖多肝腎陰虛,，氣虛的亦不少，臨床觀察年齡越大,，氣虛程度越重,。如老人中風(fēng)半身不遂，即氣虛于一側(cè),，老人小便癃閉,，為中氣不足或腎氣虛弱，老人健忘癥為腦氣虛弱,，老人動則氣喘為肺腎氣虛,，食少納呆為脾氣虛弱，心慌怔忡為心氣虛弱,，失眠多夢為心肝氣虛,，大便秘結(jié)為腸氣虛弱。因此,，治療老年病患者當注意益氣,，但益氣亦不能太過，益氣藥中應(yīng)少佐育陰藥,，如此,，則氣陰兩補，于老年病患者有利,。

調(diào)氣,，與滋陰的關(guān)系：調(diào)氣與滋陰之間的關(guān)系較

密切，是不可分割的統(tǒng)一體,?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》謂：陽病治陰，陰病治陽,，定其氣血,，各守其鄉(xiāng),。因此，臨床考慮滋陰時當不能忽視行氣，以防止氣滯，調(diào)氣時亦不能忽視益陰,，避免耗陰傷血,，這是臨床調(diào)氣與滋陰的關(guān)鍵,。在辨證論治時,，應(yīng)權(quán)衡利弊,，切合時宜，才能取得事半功倍之效,。

風(fēng)火同氣與痰瘀同源

風(fēng),、火,、痰、瘀是臨床常見的四種病因,，臨床可以涉及多種疾病,。如《素問·風(fēng)論》說：夫風(fēng)者，百病之長也。劉河間謂：火之為病,，其害甚大,，其病速，其勢甚強,。以及怪病多痰,、怪病多瘀等說法,，說明風(fēng)、火,、痰,、瘀危害甚烈,，它既可以單獨致病,，也可聯(lián)合致病，臨證可采用同病異治或異病同治的法則治療?，F(xiàn)就風(fēng)火同氣與痰瘀同源的辨證論治予以討論,。

風(fēng)火同氣

風(fēng)與火，其性屬陽,，同為一氣,。風(fēng)是春令主氣，而火則為夏暑秋燥轉(zhuǎn)化之氣,，風(fēng)與火二者之關(guān)系非常密切,。在相互轉(zhuǎn)化上，風(fēng)屬木,，木能生火,，火性陽，火能生風(fēng),，故有風(fēng)能化火,、火能生風(fēng)之說,。在相互作用上，風(fēng)借火勢,，火助風(fēng)威,，猶如燃燒之火。借風(fēng)力可使火勢迅速蔓延,，而燃燒之焰,，必然火起風(fēng)生。因而在人體病因病機上,，確有高熱動風(fēng),、熱極生風(fēng)、風(fēng)火相煽,、熱去風(fēng)熄的現(xiàn)象,。

劉河間強調(diào)風(fēng)火同氣的關(guān)系，他認為風(fēng)屬木,，木能生火,，故有火本不燔，遇風(fēng)冽乃焰之說,。反之,，病理上的風(fēng)，又每因熱甚而生,，所謂風(fēng)木生于熱,，以熱為本，以風(fēng)為標,，凡言風(fēng)者熱也,，熱則風(fēng)動。劉氏在解釋諸風(fēng)掉眩,，的病機時又說：所謂風(fēng)氣甚,，而頭眩暈者，由風(fēng)木旺,，必是金衰不能制木,，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽,，陽主乎動,，兩動相搏，則為旋轉(zhuǎn),。

至于風(fēng)火辨證,，歷代醫(yī)書均有記載。如《類證治裁,。肝氣》篇說：且相火附木,，木郁則化火,，為吞酸脅痛，為狂,、為痿,、為厥、為痞,、為呃噎,、為失血，皆肝火沖激也,。風(fēng)依于木,，木郁則化風(fēng)，為眩,、為暈,、為舌麻、為耳鳴,、為痙,、為痹、為類中,，皆肝風(fēng)震動也,。故諸病多自肝來，以其犯中宮之主,，剛性難馴,，挾風(fēng)火之威，頂巔易到,。又如《醫(yī)學(xué)心悟》中風(fēng)寒熱辨說：其人臟腑素有郁熱,，則風(fēng)乘火勢，火借風(fēng)威,，熱氣拂郁,，不得宣通,，而風(fēng)為熱風(fēng)矣,。

有如上述，結(jié)合臨床所見,，其風(fēng)火同病是屢見不鮮的,。例如腎水不足，水不涵木,，肝火上犯,，必然導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動，此為火能生風(fēng),。另如風(fēng)邪迫肺,，必然導(dǎo)致肺熱內(nèi)蘊,，此為風(fēng)能化火。諸如腫癰瘡瘍,，均是風(fēng)火結(jié)合,，危害機體所致。

風(fēng)火論治原則是疏風(fēng)瀉火,，但在辨證過程中也有靈活的論治方法,。如《類證治裁》中說：五志過極，陽亢陰衰,，風(fēng)從火出,，宜柔潤熄風(fēng)。其火風(fēng)上郁,，熱重脘痹,，宜清金肅降。其年高水虧,，風(fēng)火易升,，頭暈便秘，宜壯水滋燥,。其陽明絡(luò)虛,，風(fēng)火易展，食少知饑,，宜填實空際,。臨床所見與風(fēng)火同氣有關(guān)的陰虛陽亢，肝風(fēng)內(nèi)擾,，此為虛象,，治療原則是育陰清陽，平熄肝風(fēng),，常用方劑有資生清陽湯,、天麻鉤藤飲之屬。另如常見的風(fēng)火頭痛,、風(fēng)火眼,、風(fēng)火牙痛、風(fēng)火喉,，以及其他一些風(fēng)火腫痛,，此為實象。治療原則是疏風(fēng)瀉火,，常用方有芎芷石膏湯,、銀翹散、普濟消毒飲,、仙方活命飲等,。這些方藥,，都是清中寓疏，如果單純?yōu)a火是無濟于事的,。

風(fēng)火同病案：錢某,，女，45歲,，1978年12月26日來診,。患頭痛10余年,，反復(fù)發(fā)作,，發(fā)時畏風(fēng)，遇風(fēng)頭痛更甚,，外出常裹頭,，醫(yī)者斷為頭風(fēng)痛。近年來頭痛發(fā)作更劇,，痛甚則兩目紅赤,，口苦咽干，大便燥結(jié),，口鼻如有火上冒,，脈弦，舌暗紅,，苔薄黃,。風(fēng)為陽邪，性喜升發(fā),，故易上犯巔頂,，久則損陰化火，風(fēng)火相煽,，治以疏風(fēng)清火,，用芎芷石膏湯合菊花茶調(diào)散，連服10余劑,，風(fēng)散火退,，而頭痛亦逐步消失。

痰瘀同源

痰與瘀是兩種不同的病理產(chǎn)物和致病因素,，其來源各異,，致病亦各自不同,。痰是津液不化的病理產(chǎn)物,，一般以稠者為痰，稀者為飲,，又有積水為飲,，飲凝成痰之說,。脾為生痰之源，如果脾失健運,，則水濕停聚,，而成飲成痰，故水濕痰飲,，同出一源,。周學(xué)海說：陽虛血必滯，陰虛血必凝,?！堆C論》說：氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫,，氣迫則血走,。說明瘀是人體血運不暢，或離經(jīng)之血著而不去的病理產(chǎn)物,。痰與瘀的病理變化似乎各有所源,，然而追溯其本，痰來自津,，瘀本乎血,，津血同源。陰精陽氣失其常度,，則津熬為痰,，血滯為瘀，說明痰與瘀實為同源,。

痰瘀同源的理論,，首見于《丹溪心法》，云：肺脹而咳,，或左或右,，不得眠，此痰夾瘀血,，礙氣而病,，痰挾瘀血，遂成窠囊,?！堆C論》也說：血積既久，亦能化為痰水,，吐血,、咯血，必見痰飲。以上說明肺部疾病痰瘀為患居多,。又如曹仁伯《繼志堂醫(yī)案》載有：胸痛徹背,，是胸痹，此病不惟痰濁,，且有瘀血交阻膈間《臨證指南》亦有痰瘀自下的記載,，說明痰瘀同病可見于很多方面。

痰瘀既同出一源,，病理上又息息相關(guān),，故臨床辨證必有共同之點。例如咳唾,、痰血,、痢疾、．帶下,、疼痛,、積聚、神志不清等癥,，都具有痰瘀特征,。就以痰血、痢疾,、帶下而言,，凡紅、紫,、黑色的多為血化,，應(yīng)從瘀辨證，黃,、白色多為津液所化,，應(yīng)從痰辨證。然而這些病往往赤白雜下,，痰血相兼,，如痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行受阻,，不通則痛,，神識昏糊，多為痰迷心竅,，瘀血沖心,，因此均應(yīng)痰瘀同時辨證。

歷代醫(yī)書均有痰瘀論治記載,，并創(chuàng)有許多痰瘀同治的方藥,。如《金匱要略》說：胸痹之病,，喘息咳唾，胸背痛,，短氣,，寸脈沉而遲,，關(guān)上小緊數(shù),，瓜蔞薤白白酒湯主之。胸痹不得臥,，心痛徹背者,，瓜蔞薤白半夏湯主之。兩方合用,，具有通陽宣痹,、化痰行瘀之功能。又如千金葦莖湯治咳有微熱,，煩滿,，胸中甲錯，是為肺癰,。該方清熱潤肺,，祛痰破瘀，是治肺癰良方,。胸痹證的臨床表現(xiàn)有胸悶,、氣短、胸前刺痛,，此為虛中夾實,，有瘀有痰，胸中痹悶為痰擾心陽,，胸前刺痛為瘀阻心脈,，痰擾心陽宜寬胸豁痰，用瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯,，瘀阻心脈宜化瘀通絡(luò),，用血府逐瘀湯合失笑散。如果兩種證候皆具,，則用兩方化裁,。

痰瘀同病案：龍某，男,，58歲,，1986年7月18日來診?；颊咝厍皭炌从?年,，反復(fù)發(fā)作,，患者素嗜肥甘，身體肥胖,，行動不便,，每次發(fā)作則胸前有刺痛，并見心煩怔忡,，四肢厥冷,，睡不安寐，有時頭昏,，脈沉弦,，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩,。心電圖檢查：心動過緩,，頻發(fā)早搏，心率48次／分,，早搏5～10次／分,，右束支傳導(dǎo)阻滯，波低平,。血膽固醇8．29mm01／1,。診斷為冠心病，高脂血癥,。肥人多痰,，痰擾心陽，病久必瘀,，瘀阻心脈,，痰瘀同病，胸悶心痛,，病屬胸痹,，治以溫中化痰，寬胸通瘀,，用溫膽湯合失笑散,、瓜蔞薤白半夏湯化裁進行治療。

服3劑后胸悶消失,，胸痛減輕,，再服5劑，痰祛瘀通,，其余證象逐步好轉(zhuǎn),，繼續(xù)調(diào)治約兩月，心電圖復(fù)查,，心率68次／分,，心律齊,，波恢復(fù)正常，未發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象,。膽固醇復(fù)查為6mmo1／1,，并囑患者配合作保健運動，半年后病情未見反復(fù),。

乙癸同源與腎肝同治

乙癸同源與腎肝同治,，語出《醫(yī)宗必讀》。乙癸即指肝腎,，前者指肝腎的生理,、病理,，后者指對肝腎的辨證論治,。如李中梓所說：古稱乙癸同源,，腎肝同治,，相火有二,，乃腎與肝,。腎應(yīng)北方壬癸,，肝應(yīng)東方甲乙故日乙癸同源,。東方之木,，無虛不可補,，補腎之所以補肝,。北方之水,，無實不可瀉，瀉肝之所以治腎故日腎肝同治,。

章氏近年來探究肝腎論治,，多方驗之于臨床，獲得較好的效果?，F(xiàn)將乙癸同源與腎肝同治的應(yīng)用體會分別論述之,。

乙癸同源

乙癸系以甲乙屬木，壬癸屬水,，而肝屬木,，腎屬水，故乙癸,，二字,，分別作為肝腎代名詞，乙癸同源即肝腎同源,，從而揭示了肝腎在生理,、病理上存在著相互資生、相互影響的密切關(guān)系?，F(xiàn)僅就肝腎之間有關(guān)生理,、病理加以探討,。

1．腎水肝木相生 《類證治裁》日：夫肝主木，腎主水,，凡肝陰不足,，必得腎水以滋之。在生理上,，為水生木,，木乃水之子，母實則子壯,，水涵則木榮,。在病理情況下，水虧則木旺,，肝火偏亢,，肝陽化風(fēng)，肝風(fēng)上擾,，臨床上可出現(xiàn)頭痛,、目花、眩暈等證,。同時,，肝的疏泄與腎的封藏，又存在著協(xié)調(diào)與相互制約的關(guān)系,。若肝木疏泄太過,，子盜母氣，使腎水封藏失職而出現(xiàn)夢遺失精等病,。腎水肝木,，母子柑生，本為一源,，故生則俱生,，病則同病，毫無二致,。

2．腎精肝血同源 腎藏精,，肝藏血，精血關(guān)系是乙癸同源的物質(zhì)基礎(chǔ),?！额惤?jīng)·藏象類》言：天癸者人之既生，則此氣化于吾身,，是為后天之元氣,，第氣之初生，真陰甚微,，乃其既盛,，精血乃旺,，故男必二八，女必二七,，而后天癸至,，天癸既至，在女子則月事以下,，在男子則精氣溢瀉,，蓋必陰氣足，而后精血化耳,。提出天癸為男精女血,，其源實出一處?！稄埵厢t(yī)通》謂：氣不耗,，歸精于腎而為精。精不泄,，歸精于肝而化清血,。認為腎司五內(nèi)之精,，精存肝的作用下,。化生為精血,，而封藏于腎的精氣也依賴肝血的濡養(yǎng)和補充,。腎精肝血，一榮俱榮,，一損俱損,，盛衰與共。臨床上肝腎兩虧之證頗為多見,，故失精與亡血亦互因果,。

3．腎肝各為先天 腎為先天之本，主生殖,，故陽痿,、遺精、早泄,、閉經(jīng),、不孕等皆責(zé)之于腎。女子以肝為先天,，婦女以血為本,，經(jīng)水乳汁為血所化，胎產(chǎn)孕育賴血妊養(yǎng),。而肝為藏血之臟,，司血海,，主疏泄，肝職無失,，氣行血暢,，血海充盈，月事按時以下,，胎孕安然無恙,，故肝在女性方面又有著特殊意義，所以先哲視肝為女子之先天,?！鹅`樞·五音五味》篇云：任脈沖脈，皆起于胞中,。李時珍《奇經(jīng)八脈考》補充指出：督脈起于腎下胞中,。三經(jīng)出于一源，而胞中在男子為精室,，在女子為胞宮,，均為肝腎所在。故葉天士說：八脈麗于下,，隸屬于肝,。腎，足厥陰肝經(jīng),，足少陰腎經(jīng),，都循行于身體內(nèi)側(cè)，并在三陰交等腧穴處交會,。肝腎內(nèi)傷,，則真陰衰，五液涸,，亦必累及足經(jīng)及奇經(jīng)而致病,。

4．肝腎同司相火 相火為肝腎兩臟共同專司。朱丹溪說：相火具于人者,，寄于肝腎兩部,。肝有此火，則血不寒,，足以司氣機之升,，盡疏泄之職，任將軍之官,；腎有此火,，輸布一身之火，使水火俱濟，以奉生身之本,。相火宜潛,，腎精肝血充沛，則相火得以制約,，靜而守位,。若水不制火，則亢而為害,。朱丹溪稱妄動之相火為邪火,、元氣之賊。張景岳說：夫相火者熾而無制,，則為龍雷之火,，而涸澤燎原，無所不至,。古代醫(yī)家認為龍火起于腎,，雷火起于肝，龍雷之火,，其名雖異,，實為一氣。若腎之龍火得潛,，則雷火不至于妄動,，肝之雷火得伏，則龍火亦不會升騰,。

5．肝腎同居下焦 肝腎位處下焦,，凡下焦發(fā)生之病變均與肝腎有關(guān)，如少腹痛,、疝氣、淋濁,、崩漏,、帶下等。病發(fā)于下焦,，起源于肝·腎,。在溫病演變中，按吳鞠通三焦辨證,，下焦病位最深,，病程亦長，病情較重,。溫邪最易傷陰,，邪羈下焦，可致腎水劫爍,，肝腎虧耗,，必將虛風(fēng)內(nèi)動,，以致循衣摸床，四肢拘攣等癥出現(xiàn),?！稖夭l辨》云：熱邪深入．或在少陰，或在厥陰,，均宜復(fù)脈,，蓋少陰藏精，厥陰必待少陰精足而后能生,，二經(jīng)均可主以復(fù)脈者,，乙癸同源也。綜上所述,，肝腎在人體生理功能上,，是二位一體的關(guān)系，因此在病理變化上,，也是相互影響不可分割的整體,，所以前賢確立的乙癸同源對后世具有其指導(dǎo)意義的。

腎肝同治

如上所述,，肝腎本為同源,，其病理變化，按五行生克學(xué)說,，必然是母病及子,，子病累母，或母子同病,。因此在臨證論治時,，前賢已確立肝腎同治這一原則，其規(guī)律是：虛則補其母,，實則瀉其子,。《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》謂：東方之木,，無虛不可補,，補腎即所以補肝。北方之水,，無實不可瀉,，瀉肝即所以瀉腎。高度概括了治療肝腎之大法,。

必須指出：一般認為肝腎同治,，均著眼于肝腎陰虛(包括陰虛陽旺)。實際肝腎陽虛(指。腎共同陽虛,，包括肝氣虛,，而腎陽虛除外)臨證并不少見，因此補腎暖肝亦包括肝腎同治,。為了更確切地說明肝腎同治的作用,，現(xiàn)舉常見病如眩暈、脅痛,、中風(fēng),、耳鳴、耳聾,、目疾,、筋痹、淋證,、疝病,、溫病、婦女月經(jīng)病等與肝腎有關(guān)的疾病,，用肝腎同治法辨證論治簡述如下,。

1．眩暈證治 眩暈多來源于肝腎不足，其癥多頭目眩

暈,，身搖如坐舟車,，時欲惡心。治宜滋水涵木,，自擬滋腎養(yǎng)肝湯(女貞子,、旱蓮草、熟地,、當歸,、白芍、草決明,、玄參,、沙苑子、白蒺藜,、生龍牡、何首烏),，對肝腎陰虛導(dǎo)致之眩暈有一定療效,。

2．脅痛證治本證病位在脅，病變在肝,，主要病因為肝氣郁結(jié),，瘀血停滯和肝陰不足。病機為情志失調(diào)，肝郁氣滯,，日久氣阻血瘀,，阻塞脈絡(luò)，或久病傷血,，肝陰不足,。臨證以肝腎陰虛為多，因此治療脅痛多以滋養(yǎng)肝腎為主,，一貫煎為養(yǎng)陰疏肝主方,。章氏在原方基礎(chǔ)上加郁金、白芍,，其養(yǎng)陰疏肝作用尤佳,，如挾瘀則酌加丹參。

3．中風(fēng)證治中風(fēng)以突然昏仆,，不省人事,，口眼歪斜，語言不利,，半身不遂為主癥,。其病因歷代醫(yī)家議論不一，葉天士總結(jié)前人經(jīng)驗,，確立本病為精血衰耗,，水不涵木，木少滋榮,，故肝陽偏亢,。因而本病論治應(yīng)滋水涵木，潛肝陽以熄肝風(fēng),，以天麻鉤藤飲為治療本病的代表方劑,。

4．耳鳴、耳聾,、目疾證治 腎開竅于耳,、肝開竅于目，故耳病,、目疾皆與肝腎有關(guān),，腎精虧損，水不涵木,，肝經(jīng)火盛均可導(dǎo)致耳鳴,、耳聾、視力不清,、目赤等癥,。故治療耳疾,、目病多以滋養(yǎng)肝腎為主，常用方首選杞菊地黃丸,。

5．筋痹證治 《素問·痹論》日：筋痹不已,，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝,。筋痹即筋脈痹阻之意,，癥見四肢厥冷，脈細欲絕,，或四肢末端遇冷疼痛,，指(趾)端青紫，疼痛難忍,。蓋因平素腎陽虛寒,，不能溫養(yǎng)肝脈，肝血虧虛,，復(fù)感外寒,，以致氣血運行不利，不能溫養(yǎng)四末,，筋脈痹阻,。治應(yīng)溫腎散寒，養(yǎng)肝通脈,，以當歸四逆湯為主,。

6．熱淋證治本證系以小便灼熱，頻數(shù)短澀,，淋漓刺痛,，小腹拘急，尿赤為主,，五淋均可并發(fā)本證,。《類證治裁》云：一腎有兩竅淋出溺竅,，病在肝總之,，肝腎同居下焦，而本證病位亦居下焦,，故熱淋為肝腎蓄熱所致,，治應(yīng)瀉肝火而利腎水，龍膽瀉肝湯為治療本病的首選方劑,。

7．疝病證治本證是以少腹痛引睪丸,，或睪丸腫痛偏墜為主癥的疾病。本病病位乃肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行所過,，而睪丸又屬腎,，其病機是：房勞過度傷腎，忿怒不節(jié)傷肝是其主因,，勞倦客邪為誘因,。治宜溫腎暖肝，天臺烏藥散,、暖肝煎可以選用,。

8．溫病證治溫病后期，病移下焦,，致肝腎受累,。《溫病條辨》謂：熱邪深入,，或在少陰,，或在厥陰熱邪久羈，吸爍真陰,，或因誤表,，或因妄攻，神倦瘼疚,，脈氣虛弱,，舌絳苔少，時時欲脫者,，大定風(fēng)珠主之,。溫病最易傷陰耗液，邪羈下焦,，可致腎水劫爍,，肝腎虧耗，虛風(fēng)內(nèi)動,。其治療大法,，吳鞠通有治下焦如權(quán)(非重不沉)之說，臨證多選用咸寒增液,、重鎮(zhèn)潛陽及血肉有情之品,，以填補肝腎真陰，如大,、小定風(fēng)珠,，加減復(fù)脈湯等。

9．婦女月經(jīng)病證治 沖為血海,，任主胞胎,，沖任二脈皆為奇經(jīng)而隸屬于肝腎，故月經(jīng)病多責(zé)之肝腎,，其病機有因情志失調(diào),，肝氣郁結(jié)而經(jīng)不行者,；有因肝血不足而月經(jīng)稀少者；有因腎精虧虛,，沖任受損而形成崩漏者,。因此，治療月經(jīng)病必須首先調(diào)補肝,。腎,，如肝郁經(jīng)閉宜疏肝調(diào)經(jīng)，用逍遙散,；如肝血不足宜補血調(diào)經(jīng),，用歸脾湯；如沖任虧損宜補血固沖,，用膠艾四物湯,。

實際上肝腎同治的病種遠不止上述諸證，以上不過引述了肝腎同病和腎肝同治的部分病種而已,。

時病重舌雜病重脈

章氏臨證重視舌脈,，在時病和雜病辨證時，各有側(cè)重,。其特

點是：時病重舌,，雜病重脈，但僅指一般規(guī)律而言,。診治時病偏重舌象,，雜病偏重于脈象，所謂重,，僅是相對而言,，指的是側(cè)重，實際在辨證論治過程中,，舌,、脈合參者多。

章氏時病重舌,，雜病重脈的理由是：時病病程較短,，邪在肺胃，在舌苔上能夠及時得到反映,。例如溫病邪熱從衛(wèi)分轉(zhuǎn)入氣分,，舌苔由白轉(zhuǎn)黃，邪入營分,，其舌必絳,，邪入血分，舌有出血痕跡,。濕熱內(nèi)蘊時,，其苔必黃厚而膩,，濕濁中阻，苔必滑膩,。膩苔漸化,，表示濕邪將退。光舌逐漸生苔,，表示胃氣津液將復(fù)。在時病中,，病情的進退,，都能夠在舌象上得到反映，此時脈象上雖有變化,，但不如舌象的反映及時,，何況脈象變化有時不夠明顯。而舌象所表現(xiàn)的黃,、白,、滑、膩之有無等,，是非?？陀^明顯的，因而觀舌質(zhì)可以驗其證之虛實,，察舌苔可知其邪之淺深,、寒熱。濕邪一望而知,。觀其潤燥與否,，以驗津液之盈虧。溫病學(xué)家葉天士,、吳鞠通等最重視舌診,，當然也非常重視脈象，診脈重要之處,，是在決生死,，斷預(yù)后，無論時病,、雜病都不例外,。葉天士《溫?zé)嵴摗氛撁}之處較少，但所論之處都很精細,，如熱病大汗之后,，癥見膚冷，他指出：但診其脈若虛軟和緩,，雖倦臥不語,，汗出膚冷,，卻非脫證，若脈急疾,，躁擾不臥,，膚冷汗出，便為氣脫之證矣,。對汗解后身倦,、神疲與突轉(zhuǎn)虛脫之鑒別，其重點就在于脈,?？梢婈P(guān)鍵時刻，診脈比察舌更重要,。

雜病辨證,，診脈是首要一環(huán)，從脈的浮,、沉,、遲、數(shù)中,，可以察明陰陽虛實,，表里寒熱，但也不能離開察舌,，如氣虛,、陽虛者，舌質(zhì)多見淡胖,；陰虛火旺者,，舌質(zhì)多見干絳；蓄血于內(nèi),，舌上多見瘀點,；痰濕內(nèi)蘊，舌苔多見厚膩,，舌苔為胃氣所生,，消化道有關(guān)疾病，很容易從舌苔上反映出來,。章氏日常多接觸膽石癥患者,，其舌苔幾乎都是黃膩苔，所以厭食油膩,，但在脈象中就不容易反映出來,。固然，脈象也有其重要的一面，除浮主表,、沉主里,、遲主寒、數(shù)主熱外,，如胸痹患者,，其脈象沉遲，心悸患者,，脈象急數(shù),，肝陽上亢患者，脈象弦數(shù),，肝風(fēng)患者,，脈來弦勁有力，昏厥者,，脈沉細無力，氣脫者,，脈沉伏,，妊娠者，脈滑數(shù)等等,，則非舌象上能完全得到反映的,。對舌脈的診斷有一點需注意，即需辨其真?zhèn)?，舌有染苔,，脈有斜飛、反關(guān),，若孟浪從事,，易致誤診。脈,、舌,、證三者需合參，無論時病雜病都一樣,，側(cè)重雖有不同,，診斷還需互參，只持一端,，鮮有不誤事者,。舍脈從證與舍證從脈

章氏認為，舍脈從證與舍證從脈,，是中醫(yī)臨床辨證論治時的一種優(yōu)選方法,，靈活地加以運用，可以提高對疾病的治愈率。在臨證時,，脈證相符,，辨證施治的準確性就大，但是臨證差異較大,，往往脈與證不相吻合,，醫(yī)者當采取舍脈從證前全證從膩的診斷青浹舍脈從證，就是認證不認脈,，因為證象與脈象不符,，而證的表現(xiàn)又突出，于是舍棄脈象,。例如外感病惡寒發(fā)熱,、頭痛身痛、舌苔白,，而脈象反現(xiàn)沉細無力,，其原因是邪氣盛而正氣虛，正氣不能鼓動血脈流行之故,，所謂虛人感冒必須采用扶正祛邪的方法治療,。又如老人痢疾，腹痛腹瀉,，里急后重,，瀉下赤白，苔黃膩,，脈應(yīng)沉數(shù)而反浮大,，脈證不符，正是邪盛于里,，虛陽外脫之象,，這時就要舍脈從證，急清其里,，后扶其正,。

舍證從脈，就是認脈不認證,，因為脈證不符,，而脈象表現(xiàn)又突出，這時就應(yīng)憑脈舍證,。例如脈沉遲無根患者,，證候表現(xiàn)為面色潮紅，口咽干燥,，虛煩不得眠,，雖虛陽外越之象，此時應(yīng)急扶其陰而斂其陽。又如大失血患者,，血雖止而脈反浮大而數(shù),，此時應(yīng)舍證從脈，育陰寧絡(luò),，潛其浮陽,。臨床辨證施治時，醫(yī)者應(yīng)細心診察病患,，分析其脈證是否一致,。若脈證相符，一般說診斷的準確率較高,。在脈證不符的情況下,，對醫(yī)者的學(xué)術(shù)水平和臨床經(jīng)驗要求就高些，要在紛繁的脈象和證象中決定取舍,。因為只有正確地掌握脈因證治,，才能正確地運用理法方藥。章氏體會,，在脈證不一致的情況下,，舍脈從證往往多于舍證從脈，因為證象容易反映,，表現(xiàn)客觀，而脈象的領(lǐng)會則往往隨人而異,，缺乏公認的標準,。

舍舌從證與舍證從舌

舌診是望診的主要部分，也是中醫(yī)證的一個重要組成部分,。在辨證診治過程中,，證、舌變化一致的常占大多數(shù),，證,、舌變化不一致的也會時有發(fā)生，當臨床觀察到證,、舌不一致時,，是舍舌從證還是舍證從舌，因為舌僅僅是證的一部分,，原則是舍舌從證,。其理由是：有許多客觀因素影響舌診，例如舌苔會受到許多客觀因素造成染苔,，影響辨證,，如白苔食橄欖即變黑，食枇杷即變黃，服用許多藥物,，亦可造成假象,，如含咽喉片舌苔可變黑，服黃連素片舌苔可發(fā)黃,，甚至舌體也會起變化,，如服阿托品可使舌質(zhì)紅而干燥，服激素可使舌質(zhì)變紅,、舌體腫胖,，服用一些有色藥物，亦會產(chǎn)生染色苔等等,。有時在觀察舌時,，患者伸舌動作不當，往往也會造成假象,。

當然臨床也會偶然遇到舍證從舌的,，如某些腫瘤病人，在癥狀和體征尚未全部暴露,，臨床診斷尚未確定前,，先觀察舌體，如果舌質(zhì)絳紅無苔,，必然存在隱性惡性疾患,。筆者曾遇一肝癌患者，二月前因一般肝病門診治療,，舌診時發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)絳紅無苔,，建議作8超檢查，結(jié)果為肝占位性病變,，說明舌診可以提供診斷線索,。

究竟怎樣決定證、舌取舍呢?應(yīng)考慮下列幾個方面：

1．凡證,、脈是一致的,，而舌象與證候不符者，應(yīng)舍舌從證,。如急性黃疸患者,，有明顯的面如橘子色，伴有發(fā)熱,、惡心嘔吐,、腹脹脅痛、疲乏,、食減,、尿黃,、脈濡數(shù)等肝膽濕熱證象，如果舌苔尚未出現(xiàn)黃膩,，此時應(yīng)舍舌從證,，方能取效。

2．凡舌苔與舌質(zhì)的辨證發(fā)生矛盾時,，應(yīng)結(jié)合脈,、證全面考慮，一般來說,，舌質(zhì)和舌苔應(yīng)從八綱分析,，舌質(zhì)可以表現(xiàn)陰陽、虛實,，舌苔可以反映表里,、寒熱，并結(jié)合臨床證象來決定取舍,。

3．還可從病程的長短和用藥后的轉(zhuǎn)歸情況來全面考慮證舌取舍,，例如同為下痢膿血，里急后重之濕熱痢,，病程短而見舌苔光紅者,，當考慮素體陰虛之可能，根據(jù)急則治標的原則,，應(yīng)先以清化濕熱為主,；病程長而見舌光紅無苔者，應(yīng)考慮濕久化熱傷陰之故,，此時如治以清化,，勢必使陰分更傷，可以考慮以養(yǎng)陰生津為主,，兼行清化乃為得當，但是這也不是絕對的,，還須從患者全面情況而定,。

總之，不應(yīng)輕視舌診之應(yīng)用價值,，在證,、舌辨證發(fā)生矛盾時，應(yīng)該是因時,、因人,、因病制宜，不能預(yù)設(shè)框框,，束縛醫(yī)生的思維力和辨證的靈活性,。

以脈測證與以證測脈

以脈測證和以證測脈,，是中醫(yī)臨床常用的兩種辨證方法，是靈活地應(yīng)用切脈手段達到辨證論治目的,，同時這兩種方法,，不能孤立應(yīng)用，而應(yīng)相互對照,，脈證合參,。

應(yīng)當如何認識和對待這兩種方法呢?

1．以脈測證 即以脈求證，先持其脈,，然后順序了解其證,，使脈證符合，病機明確,。例如患者診脈時為弦脈,，其證面赤、舌紅,、頭眩目赤,，脈證相參，病機符合肝陽上亢,。若其證緊鎖雙眉,，手按其腹，脘腹疼痛,，舌暗紅苔白,，脈證相參，病機為寒滯肝經(jīng),。若其證兩脅脹痛,，腹脹，胸悶,，食納欠佳,，精神不振，舌暗苔薄,，脈證合參,，病機為肝氣郁結(jié)，這就是以勇!證,，實際是脈證合參,。以往有些江湖術(shù)者，在診脈時,，不要病者開,，便知生死病痛，故意神其說,，以炫其技,，亦有患者不訴病情,，讓醫(yī)生診脈，測驗醫(yī)者技術(shù),，這些都是自欺欺人伎倆,，今日不應(yīng)存在。

2．以證測脈 即以證象來確定脈象,。因為脈象表現(xiàn),，不易標準化、規(guī)范化,，使人很難體會,。例如胖人的浮脈與瘦人的浮脈并不一致，女性的弦脈在男性并不一定是弦脈,，體力勞動者的沉細脈與腦力勞動者的沉細脈完全不一樣,，體弱者的浮數(shù)脈與體壯者的浮數(shù)脈，也不能強求一致,，因此給臨證定脈造成困難,，在這種情況下，只好以證來測脈,。例如一個患風(fēng)熱感冒的發(fā)熱患者,，和另一個肝亢患者，脈象都表現(xiàn)快而有力,，前者可定為浮數(shù),，后者應(yīng)定為弦數(shù)。又如一個久病體弱患者和一個中暑昏厥患者,，脈象表現(xiàn)都是細弱無力,，前者應(yīng)定為脈沉細，后者則應(yīng)為沉伏,，這就叫以證測脈,，實際上也是脈證合參。

膽石癥與膽道感染證治

章氏擅治肝膽疾病,，并專設(shè)肝膽病門診,，其專科特長是治療膽石癥與膽道感染,。他認為，膽石癥多并發(fā)膽道感染,，膽道感染又可成為膽石癥的發(fā)病誘因,，因此膽石癥與膽道感染往往同時存在，膽石堵塞膽道,，可出現(xiàn)阻塞性黃疸,。

膽道疾患多表現(xiàn)有肝膽濕熱,，因而肝膽濕熱可以作為膽道疾病辨證的主要病因。如《脈經(jīng)》說：肝之余氣泄于膽,，聚而成精,。無疑是指膽之功能為積存膽汁，而膽汁來源于肝,，肝氣疏泄正常,，膽氣通降，則膽汁流暢,，以助脾胃升降氣化,。反之，如果因情志抑郁,，或憤怒傷肝,，或寒溫不適，或恣食肥甘厚味,，蟲積等因素,，導(dǎo)致肝失疏泄，肝郁氣滯,，使膽汁排泄不暢,，并致脾土不運，濕熱內(nèi)生,，從而導(dǎo)致肝膽濕熱,，肝郁化火，煎熬膽汁,，久積成石,，阻滯氣機，則產(chǎn)生脅痛,、膽脹之疾,。由于木郁則土壅，若脾失健運,，胃失和降,，可出現(xiàn)口苦，惡油膩,，食欲不振,，嘔吐黃水，腹中脹氣,，便秘,，脈弦，舌暗紅,，苔黃膩等,，正是肝膽濕熱的主要表現(xiàn),。如《甲乙經(jīng)》說：邪在膽，逆在胃,，膽汁泄則口苦,，胃氣泄則嘔苦汁。若少陽膽道未通及陽明胃家熱結(jié),，甚至出現(xiàn)黃疸,，均屬肝郁膽熱，濕熱蘊結(jié),，陽明腑實所致,。膽道疾病的辨證論治：章氏分為氣滯、濕熱,、火毒三型,。以濕熱型為多見，因為肝郁氣滯可以導(dǎo)致濕熱,，而濕熱蘊結(jié)既久則可化火,，從而導(dǎo)致火毒。所分三型實際上是膽道疾病發(fā)展的三個不同的階段,、不同的癥狀表現(xiàn)而已,。如氣滯型表現(xiàn)為脅痛、暖氣,、胸悶,、納呆、厭油,、便結(jié),、脈弦細、苔薄黃,。治則為疏肝利膽,，方用章氏自擬之疏肝利膽湯(柴胡、枳殼,、赤芍,、甘草、木香,、黃芩,、黃連、雞內(nèi)金,、炒谷芽,、炒麥芽、郁金、川楝子,、川厚樸、半夏,，便秘者加熟軍),。濕熱型表現(xiàn)為右脅下絞痛、口苦,、納呆,、便結(jié)、溺赤,、惡寒,、發(fā)熱，甚至出現(xiàn)黃疸,、脈弦,、舌質(zhì)暗紅、苔黃膩,。治則為疏肝利膽,，清利濕熱，方用疏肝利膽湯合茵陳蒿湯化裁,?；鸲拘捅憩F(xiàn)為寒戰(zhàn)壯熱、黃疸,、脘脅絞痛,、便結(jié)、尿赤,，甚則出現(xiàn)神昏譫語,、脈弦數(shù)、舌赤,、苔黃粘,。治則為瀉火解毒，方用茵陳蒿湯合黃連解毒湯加味,。

醫(yī)案評析

1．清熱化濕治療痛風(fēng)案 鄧某,，男，80歲,，離休于部,，1993年9月4日初診。

患者于半年前突然右踝骨部腫痛,，影響行走和活動,，有對還出現(xiàn)低燒，反復(fù)發(fā)作，頗為痛苦,，乃往某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢查,，發(fā)現(xiàn)血尿酸為553ao1／1，診斷為痛風(fēng),，乃用布洛芬,、消炎痛等藥治療，服藥后數(shù)天腫痛消失,，乃停藥觀察,，不久腫痛復(fù)作，更甚于前,，于是繼服前藥,，有時服藥期間也反復(fù)發(fā)作，服藥時血尿酸可降至正常,，但停藥一二日則復(fù)高如前,，并出現(xiàn)反復(fù)腹瀉。住院三月余,，時愈時發(fā),，終未根治。出院后特邀章氏往診采用中藥治療,。

診見：脈沉細,，舌暗淡，苔黃膩,，精神尚佳,。血壓及心、肺檢查未見異常,，因經(jīng)常腹瀉,，不敢進食葷腥，食欲及睡眠一般,，左下肢外踝微腫,，壓痛明顯，手不能觸,，停用西藥則腫痛更甚,，出院時查血尿酸為481buo1／1。

辨證：老年脾土本虛,，脾虛則生濕,，濕久化熱，濕熱蘊結(jié),，壅滯經(jīng)絡(luò),，為腫為痛,，服藥后對腸道刺激，引起腹瀉,，脾虛明顯增甚,，使?jié)駸峒m纏不已。

治法：健脾化濕,，清熱通絡(luò),。

處方：蒼白術(shù)各109，牛膝109,，黃柏109，薏仁309,，木瓜109,，忍冬藤109，夜交藤109,，細辛39,，秦艽159，茯苓109,，威靈仙109,，桑枝309，木香109,，3劑,。

二診：上方服10劑后腫痛全消，囑停服西藥,，停藥后

腹瀉漸止,。治療之中曾因飲食不慎又腹瀉三日，乃囑停用上方,，改用健脾止瀉藥先理中州,，瀉止后仍用上方加減。

三診：前后共服清熱化濕藥30余劑,，更方6次,，以上方為基礎(chǔ)，略有加減,，一月來腫痛未再發(fā)作,，兩次查血尿酸均在正常范圍，未見反復(fù),，后因去外地探親,，改制膏藥一料，以后又按原方作丸藥一料,。

處方：黃芪so,；，白術(shù)609，茯苓609,，條參609,，蒼術(shù)609，牛膝609,，川黃柏609,，細辛209，秦艽609,，威靈仙609,，薏仁1O09，防己609,，桑枝1O09,，丹參609，川芎609,，當歸609,，赤芍609，山藥1O09,，川續(xù)斷609,，獨活609。

上藥濃煎兩次,，去渣加冰糖15009收膏,，每服一湯匙，每日3次,，開水沖服,。

療效：二年來經(jīng)常追訪，痛風(fēng)未見復(fù)發(fā),，患者身體健康,。

【評析】痛風(fēng)既是中醫(yī)病名又是西醫(yī)病名，是一種嘌呤代謝紊亂所引起的疾病,，臨床上的典型表現(xiàn)有急性或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴反復(fù)急性發(fā)作,，血液中尿酸的濃度增高，久病患者有痛風(fēng)石沉積,，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形,，并有腎臟病變，常并發(fā),。腎石癥等,。其發(fā)病機理主要環(huán)節(jié)是尿酸代謝失常所引起的血尿酸過高，當尿酸鹽濃度超過其飽和溶解度時,，可沉積于關(guān)節(jié),、軟組織,、軟骨、骨骺,、腎臟等組織而引起多種臨床表現(xiàn),。

中醫(yī)學(xué)論痛風(fēng)，以朱丹溪論述較詳,。如《丹溪心法》謂：痛風(fēng),，四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證,，大率有痰,、風(fēng)熱、風(fēng)濕,、血虛<丹溪手鏡》謂：痛風(fēng)血得熱,，感寒冒濕不得運行，所以作痛,，夜則痛甚，行于陰也,，有血虛痰逐經(jīng)絡(luò)上下作痛,。所以痛風(fēng)病因不外風(fēng)、寒,、濕,、熱、痰,、虛,，其病機為風(fēng)、寒,、濕邪阻滯關(guān)節(jié),，久則化熱，生痰,，壅滯肢節(jié),，以致腫痛，血虛亦能作痛,，故丹溪制有上中下通用痛風(fēng)方,，以清熱化痰，消腫止痛,。

本案患者年老脾虛,，脾虛生濕，濕生熱,，濕熱壅滯經(jīng)絡(luò),，故反復(fù)發(fā)作腫痛,，方中以蒼白術(shù)、薏仁,、茯苓,、木香、牛膝健脾祛濕,，佐以夜交藤,、忍冬藤、秦艽,、細辛,、威靈仙等通絡(luò)化瘀止痛，故腫痛很快好轉(zhuǎn)和消失,，最后增加黃芪,、當歸、赤芍,、川芎,、山藥、丹參,、條參等,，補氣補血、健脾益氣,、活血化瘀,，制成膏劑和丸劑既便于長期服用，又不刺激腸胃,，更利于鞏固療效,，藥證相符，故2年后亦未再發(fā),。

2．溫補脾腎治愈慢性再障貧血案林某,，女，40歲,，橋口區(qū)房管干部,，19／2年8月10日初診?；颊哂?年前因病服用過多的磺胺類,、止痛類西藥后經(jīng)常發(fā)生頭昏甚至?xí)灥沟默F(xiàn)象，同時皮膚出現(xiàn)多處瘀斑,，面色蒼白,，形容憔悴，精神萎靡不振,，經(jīng)市某醫(yī)院檢查,，血色素59／d1,，紅細胞2×10-z／1，白細胞3×109／1,，血小板50×10／1,，經(jīng)作骨髓穿刺，確診為慢性再生障礙性貧血,。西藥無效,，發(fā)展到每月需輸血300。500m1以糾正貧血狀況,，故邀章氏診治并改服中藥,。

診見：脈象沉微，舌質(zhì)淡,，苔白少津,，顏面蒼白，精神萎靡,，皮膚散在瘀點,，指甲枯槁，口腔潰瘍,，常有低燒,，納食不佳，眠多惡夢,。血常規(guī)檢查：紅細胞2．O1×10幾，血色．素59／a,，白細胞1．9×09／1,，血小板計數(shù)：4．5×109／1。辨證：腎陽虛弱,，命門火衰,，火不生土，脾胃不運,，陽衰及陰,，陰虛陽微，氣虛不能攝血,，血虛無以載氣,，成為陰陽氣血衰微之證。腎主骨,，腎虧骨弱,，骨髓無以生血，脾主肌肉,，主統(tǒng)攝血液,，脾虛則肌肉瘦削,，不能攝血，使血不循中,，工作基本正常,，仍堅持服用霄滋方。

【評析】卜幔性再障屬中醫(yī)虛勞范疇,，虛勞有陰,、陽、氣,、血虛損之分,。從臟腑辨證，本病多脾腎陽虛,，腎為先天,，脾為后天，腎陽虛弱,，命火衰微,，火不生土，脾陽亦虛,，陽損及陰,，陰氣亦弱，氣為血帥,，血為氣母,，氣虛必然血丐，血虧氣亦必微,，此陰陽氣血之虛為本病的主要病機,，而陰陽氣血又來源于先天、后天,，所以溫補脾腎是治療本病的基本法則,。

本案的病因為服藥不當，致氣血化生障礙,，本案服藥時間雖較長,，但中藥促進骨髓細胞生長，恢復(fù)產(chǎn)血功能的效果是肯定的,。本例治則為溫補脾腎,，用楊氏還少丹脾腎兩補，益以紅參,、黃芪,、當歸益氣攝血，龜,、鹿,、阿三膠滋陰補陽,，使氣血恢復(fù)，虛象早蠲,。

3．益氣養(yǎng)陰治療糖尿病案 陳某,，男，52歲,，工干部,，1996年12月7日就診?；颊呓陙硪蚬ぷ鲃谛?，家務(wù)勞形，生活又極不規(guī)律,，平日飲食喜食肥甘炙焯之品,，近半年來常感口燥咽干，渴而欲飲,，食欲亦旺盛,，食畢輒饑，及晚則饑餓更甚,，食飲共進,，仍不解饑渴，始則飲一溲一,，繼而飲一溲二,，大便反硬，數(shù)日一行,，身體逐漸消瘦,，精神疲憊，五心煩熱,，睡不安寐,，頭昏目眩,，心悸不安,，肢軟乏力，視力模糊,。曾至某醫(yī)院檢查,，空腹血糖280m9／d1，尿糖(一),，診斷為糖尿病,，給服降糖靈及D860，效果不明顯而來求治,。

診察：脈沉數(shù)無力,，舌質(zhì)暗淡,，苔薄黃，口唇干裂,，指甲枯燥,，面色無華，皮膚皺縮,，頭發(fā)稀疏脫落,，視力減退，語聲低微,，形容憔悴,，當時檢查小便，尿糖(一),，血糖320m9／d1,。

辨證：平日飲食不節(jié)，胃熱內(nèi)蘊,，心形勞傷,，腎火偏熾，火熱上蒸,，肺經(jīng)受邪,，肺、胃,、腎均受邪擾,，證成三消，上消肺燥,，故渴飲無度,，是為消渴；中消胃熱,，善饑而瘦,，是為消谷；下消腎燥,，小溲無度,，精髓枯竭，是為腎消,。且消之病,，亦可陰陽轉(zhuǎn)化，始之由于火盛,，稱為陽消,，久之氣血虛耗，轉(zhuǎn)為陰消，統(tǒng)稱消渴,。

治法：益氣養(yǎng)陰,，扶正培本。

處方：黃芪209,，山藥209,，生地159，熟地159,，蒼術(shù)109,，茯苓109，生牡蠣209,，五倍子109,，烏梅109，玉竹159,，石斛109,，花粉109，葛根109,，黃連69,，5劑。

二診：服前方5劑后,，口渴有所減輕,，饑餓感亦有好轉(zhuǎn)，精神亦轉(zhuǎn)佳,，仍以原方繼進5劑,。

三診：服前方10劑后，精神繼續(xù)好轉(zhuǎn),，飲水量大減,。 小便量亦減，因患者感藥味難入口,，原方去五倍子加地骨皮159,，再進10劑。

患者以三診方為基礎(chǔ),，每診略有加減,，更方達十余次，共服藥80余劑,。諸證逐步減輕或消失,，精神倍增,，食欲恢復(fù)正常,，復(fù)查空腹血糖130-9／d1，尿糖(一)?；颊呓?jīng)遠期追訪,，盡管病情曾出現(xiàn)反復(fù)，尤以停藥稍長較為明顯,，但注意休息并間斷服用中藥,，病情基本穩(wěn)定。

【評析】消渴包括二種不同的含義,。如《傷寒論》中之消渴,，指渴欲飲水的熱性病而言?！督饏T要略》的消渴,，是指多飲、多食,、多尿為主癥的消渴病,，符合今日之糖尿病。本例治療是以益氣養(yǎng)陰潤燥法,，參考朱丹溪消渴方養(yǎng)陰潤燥,，其中以黃芪補肺益氣，山藥補脾養(yǎng)胃,，蒼術(shù)健脾斂精,，二地養(yǎng)陰滋腎，烏梅,、葛根,、玉竹、石斛,、花粉,、黃連等生津固液，茯苓,、生牡蠣,、五倍子仿玉鎖丹意能攝精固液，章氏將此方命名為氣陰固本湯,，以其能益氣養(yǎng)陰固本也,。

消渴本為重證，治不得當,，易成痼疾,，本案病程較長，病情較重,，服本方3個月內(nèi)病情緩解亦為臨證中不多見者,。根據(jù)章氏經(jīng)驗,，輕型糖尿病堅持服用中藥者不致發(fā)展為重證，重證使用中藥亦可使病情有所緩解,。

4．養(yǎng)陰益胃治愈萎縮性胃炎案 曾某,，男，40歲,，工廠干部,，1995年4月19日初診?；颊呷昵霸诓筷牴ぷ鲿r,，因饑飽不定而罹患胃病，胃脘經(jīng)常疼痛,，食少,，胃脹滿不適。轉(zhuǎn)業(yè)后胃痛有增無減,，每日進食較少,，甚至毫無食欲，腹脹脘痛,，痛苦萬分,，曾作各種檢查均未能明確診斷，其后在某醫(yī)院作纖維胃鏡內(nèi)窺,，確診為萎縮性胃炎,，因服西藥無效，乃改求中醫(yī)藥治療,。經(jīng)人介紹,，轉(zhuǎn)請章氏診治。診察：脈細數(shù),，舌質(zhì)暗紅,，苔黃而燥，形體消瘦,，精神萎靡,，面色少華，自述不欲進食,，毫無食欲,，咽干燥，胃脹腹痛,，大便數(shù)日不下,，解亦量少，睡眠不安,，頭目昏眩,，行動乏力,，平日喜食辣味及煎炒食物。

辨證：飲食失節(jié),，胃陰損傷，加之工作勞累,，腎陰亦虧,，不能布津于胃，以致津液不足,，胃失所養(yǎng),。脾胃本為表里，胃陰不足,，必致脾陰不足,，胃虛失納，脾虛失運的不良后果,。

治法：養(yǎng)陰生津,，扶脾益胃。

處方：生地129,，沙參109,，麥冬99，玉竹129,，山藥129,，花粉99，石斛99,，玄參159,，山楂109，廣木香69,，砂仁69,，生地129。

二診：服上方5劑后,，自覺胃中舒暢,，但大便四日未解，余無變化,，仍按原方加熟軍69,，囑再服10劑。

三診：服上方15劑后,，胃脘已不痛,，腹脹亦減，精神亦有起色,，食欲稍有恢復(fù),，仍按原方繼服10劑,。

患者照原方前后共服40余劑，飲食倍增,，體力13趨恢復(fù),，脘腹痛脹基本消失，大便隔日一行,，仍堅持服藥,，兩月后來告，自覺癥狀全部消失,，身體較前壯實,。

【評析】萎縮性胃炎，屬于中醫(yī)胃脘痛范疇,。脾虛胃弱,，納運失職，其病因無非過于勞頓,，飲食失節(jié),，導(dǎo)致胃陰不足，脾陰受損,。章氏臨床治療本證較多,，皆采用養(yǎng)陰益胃法，仿葉天士養(yǎng)胃方,，吳鞠通益胃湯化裁制訂本方,，命名為香砂益胃湯，以治療因胃陰虛所致的胃脘痛療效顯著,。

本例發(fā)病原因是工作勞累,，飲食失節(jié)，饑飽無常,，胃氣受傷,，加之平13喜食辛辣煎炒食物，耗損胃陰,，復(fù)損脾陰,，故納少運滯，消化失職而成胃虛重證,，經(jīng)章氏用養(yǎng)陰益胃法而獲轉(zhuǎn)機,。章氏指出：萎縮性胃炎患者胃陰虛的固多，脾陽虛者亦可見到,，其表現(xiàn)為胃脘痛,，食少腹脹，消化不良,，大便溏瀉,，口不渴,，且胃鏡內(nèi)窺已確診者，用香砂六君湯加神曲,、山楂,、藿香、葛根,，用之亦有良效,。

5．養(yǎng)陰疏肝治療慢性肝炎案孫某，男,，45歲,，干部,，1996年5月13日初診,。患者于20年前有無黃疸型肝炎病史,，以后遷延失治,，轉(zhuǎn)為慢性，20余年來反復(fù)發(fā)作,，每至春季即出現(xiàn)脅痛,，腹脹，食少納呆,，多次檢查肝功能均在正常范圍內(nèi),，因時間長亦未介意，近來病情增重,，經(jīng)常脅痛,，勞則加甚，腹脹納減,，有時出現(xiàn)鼻衄,，精神大不如前，面色黧黑,，胸部可找到蛛紋,，赤掌明顯，肝功能無明顯變化,，超聲波檢查,，肝大0．5cm，脾大1cm,，診為慢性肝炎,，早期肝硬化，轉(zhuǎn)請章氏用中藥治療,。

診察：脈弦細數(shù),，舌赤,，苔少，面色黧黑,，耳前后及頸

部均有散在蜘蛛痣,，肝掌明顯，自述腹脹,，納少,，肝區(qū)疼痛，口干苦,，睡不安寐,。

辨證：肝郁氣滯，日久失治,，肝氣橫逆,，脾土受戕，運化失權(quán),，以致食少,，納呆，腹脹,；氣阻血瘀,，肝脈瘀阻，以致脅痛,，衄血,，面黑，蛛紋,，赤掌等,。日久腎陰不足，不能涵養(yǎng)肝木,，肝木化火,，肝陰虧耗。

治法：滋水涵木,，養(yǎng)陰疏肝,。

處方：當歸109，白芍109,，生地109,，枸杞109，郁金109,，川楝子109,，沙參109，麥冬109，丹參109,，白蒺藜109,，鱉甲109，山楂109,，5劑,。

二診：服前方后尚無不良反應(yīng)，囑按原方連服一月后復(fù)診,。

三診：一個半月共服藥40余劑,，脅痛腹脹逐步減輕，脅痛基本不作,，精神飲食均有好轉(zhuǎn),，衄血已止，脈弦細,，舌質(zhì)紅,，苔薄黃。前方有效,，囑按原方繼服三月再復(fù)診,。

半年后,，患者欣然而至,，自述諸癥已消失，在市某醫(yī)院檢查,，脾臟可觸及,，肝無變化，胸前蛛紋已不明顯,，精力已倍于往昔,。

【評析】漫性肝炎，往往因急性肝炎失治遷延而致,。也有因血吸蟲肝病或中毒性肝炎未經(jīng)治療發(fā)展成為肝硬化,，本病主癥多為脅痛，納減,，腹脹,，頭昏，肢軟,，心慌,，失眠，形體逐步消瘦,，其重者可出現(xiàn)痞塊,，惡心嘔吐，厭油,，甚至輕度黃疸,，面色黧黑,，蛛紋，赤掌,，男性乳房發(fā)脹,，衄血或出現(xiàn)臌脹等。

章氏對肝膽病的治療頗具專長,，認為慢性肝病為肝病日久,，腎水不足，肝失所養(yǎng),，肝郁陰虛,，肝氣橫逆，脾土受戕,，氣滯血瘀,。治以魏玉璜一貫煎為主，并加白芍,、郁金,，名加味一貫煎，本方以沙參,、麥冬,、當歸、白芍,、生地,、枸杞滋腎養(yǎng)肝，郁金,、川楝子疏肝理氣使肝體得養(yǎng),，肝氣條暢。

本案在前方基礎(chǔ)上加丹參化瘀通絡(luò),，白蒺藜育陰疏肝,，鱉甲養(yǎng)陰軟堅，山楂人肝助運,，患者服藥三月后癥狀消失,，精力恢復(fù)，臨床基本治愈,。

6．復(fù)發(fā)性化膿性副鼻竇炎 蔡某,，男性，21歲,，1997年3月26日初診,。患者4年前一次重感冒，開始鼻塞流黃稠鼻涕,，以后經(jīng)常發(fā)生,，發(fā)則鼻孔有堵塞感，流出黃稠狀鼻涕,，有時不能自愈,，有時無故自發(fā)，特別在秋冬季節(jié),，發(fā)作更頻,，近2周來發(fā)現(xiàn)有膿臭氣味，流出膿性鼻涕,，氣候干燥時還結(jié)成干痂或小塊從鼻竅中流出,，其臭氣使人難聞，雨天時空氣濕潤,，鼻涕流出較多,，其臭氣較輕，鼻竅常干燥,，嗅覺亦逐漸減退,。曾去某醫(yī)院耳鼻喉科檢查，診斷為化膿性副鼻竇炎,，用消炎抗菌藥無效,，因此轉(zhuǎn)請中醫(yī)藥治療。

診察：脈細數(shù),，舌暗紅,，苔薄黃,，鼻孔干燥,，發(fā)病時頭額部有昏悶感，鼻孔內(nèi)流出黃濁鼻涕帶臭氣,。

辨證：鼻為肺竅,，肺火上炎，膽移熱于腦,，古稱鼻淵,，亦稱腦漏。

治法：清肺通竅,，清膽泄熱,。

處方：蒼耳子109，辛夷花109,，白芷109,，薄荷39，桑葉109，杭菊109,，丹皮109,，山梔109，銀花109,，連翹109,，桔梗109，鮮蔥5莖,。每日1劑,，先服5劑。兼服藿膽丸,，每日3次,，每次69。囑勿吃魚,、蝦及牛羊肉,。

二診：病情穩(wěn)定，按原方進10劑,，藿膽丸堅持服用,。三診：共服15劑，期間發(fā)作1次,，癥狀要減輕些,，鼻孔干燥也要輕些，藥已中病,，原方加茅根309,，鵝不食草109，絲瓜絡(luò)109,，囑再服15劑,。

四診：半個月來未流濁涕，鼻臭氣現(xiàn)象基本消失,，頭目清醒些,。因頑固復(fù)發(fā)性疾病，非短期所能治愈,，囑再服20劑,，病家覺有效，即先后服藥3個月,，共服湯劑90劑,，藿膽丸亦每堅持服用，飲食控制,，3個月只發(fā)病1次,，流出濁涕,，1天即止，以后就未再發(fā),。

【評析】《外科正宗》謂：腦漏者,，又名鼻淵，總因風(fēng)寒凝入腦戶與太陽濕熱交蒸乃成,，其患者鼻流濁涕,，或流黃水，點點滴滴,，長濕無干,，久則頭眩虛暈不已，治以藿香湯(即藿膽丸)主之,?！秲?nèi)經(jīng)》云：膽移熱于腦，令人鼻淵,?！额愖C治裁》亦云：有腦漏或鼻淵者，由風(fēng)寒入腦,，郁久化熱,。說明本病病因病機，由于風(fēng)寒入腦,，郁久化熱所致,，亦可因肝郁膽熱，上熏于腦,，鼻為肺竅,，肺熱亦可上蒸于腦，因此肝膽及肺郁熱是其本,，風(fēng)寒化熱是其標,，本案治療，始終堅持清肺通竅,，兼瀉肝膽郁熱,，一方到底，3個月不變,，卒爾治愈。

7．復(fù)發(fā)性口腔潰瘍趙某,，男性,，38歲，1996年12月17日初診,?；颊呓?年來1：3腔內(nèi)反復(fù)發(fā)生潰瘍,，多見于內(nèi)唇、上腭,、齒齦,、兩頰及舌體等處，開始出現(xiàn)斑點及水泡,，半天后破裂,，形成凹形潰瘍，潰瘍面有黃白色膿液,，潰瘍周圍粘膜呈鮮紅色,，自覺灼熱疼痛，特別是在飲食時,，冷熱辛辣都有刺激痛,，一般1周左右，潰瘍能自行愈合,，開始是1～2個月復(fù)發(fā)1次,，半年后1～2周復(fù)發(fā)1次，復(fù)發(fā)周期在縮短,，發(fā)作時間在延長,，往往纏綿--z?；颊咦杂X潰瘍發(fā)作,，與情緒、精神因素有關(guān),，往往在工作緊張與不高興時候容易發(fā)病,，復(fù)發(fā)部位，可在口腔內(nèi)任何一個部位,，但不超出口腔范圍．也不是滿同時發(fā)生,，而是此起彼伏，反復(fù)發(fā)作,，給精神和生活造成很大痛苦,，曾在數(shù)家醫(yī)院口腔科檢查，均診斷為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍,，用消炎抗菌藥物，毫無效果,，兼用激素,、維生素類藥物,，仍然是愈而復(fù)發(fā)，乃轉(zhuǎn)求于中醫(yī)藥,。

診察：脈細數(shù),，舌紅少苔，左舌有一小潰瘍點,，上齒齦有一豆大潰瘍,，全身無其他明顯癥狀，大便燥結(jié),，據(jù)述平日飲食不節(jié),，麻辣炸炒都吃。

辨證：飲食不節(jié),，郁而化火,，勞傷憂慮，心肝火郁,。治法：清胃瀉心,，清肝散火。

處方：熟地159,，懷牛膝109,，生石膏309，麥冬109,，知母109,，丹皮109，山梔109,，黃芩109,，黃連69，熟軍109,，細辛39,，黃柏109。每日1劑,，另用錫類散撒于13內(nèi)潰瘍面,，并囑勿吃炸炒、辛辣及發(fā)物,。

二診：服藥5劑后,，潰瘍似有好轉(zhuǎn)，因錫類散缺貨,，改用冰硼散外敷,，照原方再進10劑。

三診：潰瘍面基本消失,，未發(fā)現(xiàn)新的水泡或潰瘍點,，大便能解，脈弦細,，舌暗紅,，苔薄黃。為防止?jié)儚?fù)發(fā),，囑患者嚴格控制飲食,，多吃新鮮蔬菜及瓜果，中藥改用育陰清火法,。處方：生地159,，玄參159，麥冬159,，丹皮109,，山梔109，川黃連69,，知母109,，黃柏109,，石斛109,，杭菊109，薄荷39,，牛膝109,。服10劑,。并囑兼服龍膽瀉肝丸?；颊?個月后來門診,，述潰瘍未復(fù)發(fā)，囑繼續(xù)再服藥1個月,，節(jié)制飲食,，鞏固療效，以后未再來門診,。

【評析】本病中醫(yī)稱口瘡,，亦稱口糜，由于飲食不節(jié),，郁而化火,，勞累憂思，肝火上逆,，脾開竅于口,，舌乃心之苗，五臟之火,，郁結(jié)于口舌,，始為實火,，日久必虛，往往虛實夾雜,，本案例因工作勞累,，情志欠安寧，加之飲食不節(jié),，郁而化火,，病程先后2年，病象為實,，證象屬虛,，乃堡苧毫菜之證，故治療始用清胃瀉火,，祛其實火,，繼則育陰清其虛熱，使病情逐步好轉(zhuǎn),，不再復(fù)發(fā),。

8．頑固性復(fù)發(fā)性唇炎李某，男性,，43歲,，1996年8月19日就診。二年前發(fā)現(xiàn)上唇有潰瘍,，初不介意,，以為是日火，過幾天就會好,，幾天后下唇又有潰瘍,，口角亦時發(fā)生，此起彼伏,，從未停止,，發(fā)作時先有皰疹，二三天后告警膿瘡,，癢痛互作,，膿瘡破潰后，出現(xiàn)紅色肌膚,，數(shù)日要萼孌磊落,，另一處又相繼發(fā)生，如此半年后,，來本院口譬型及豎膚科檢查,，均認為是頑固性復(fù)發(fā)性唇炎，用多種消炎藥，均診察：上下唇均有潰瘍點,，上唇部分結(jié)痂,，下唇有幾顆膿瘡，飲食時冷熱皆有刺激痛,，脈細數(shù),，舌暗紅,，苔薄黃,。據(jù)述此次發(fā)作較甚，是因吃油炸食物后而發(fā)病,。 1

辨證：脾濕胃熱,，上熏于唇，濕熱蘊毒,，故潰爛成瘡瘍,。

治法：清熱化濕解毒。

處方：生地159,，牛膝109,，生石膏309，知母109,，夏冬109,，黃芩109，黃連69,，蒼術(shù)109,，薏仁309，黃柏109銀花59,，連翹159,，板藍根159。每日1劑,，連服5劑,，并以人中白散(人中白109，枯礬109,，冰片59,，煅石膏309，兒茶109,，麝香59,，珍珠粉89，爐干石109,，研成極哿粉童拌勻而成),，撒于瘡面。藥共服15劑，每日撒藥粉1次,，登薔干燥時藥粉用甘油調(diào)搽,，瘡面逐步結(jié)痂，2周后全部粵落,，出現(xiàn)新生肌膚,，未見新的瘡疹。囑其節(jié)制飲食,，勿吃煎磊熱性食物和公雞,、鯉魚、牛羊肉及煙酒等,。二載頑疾,，警期治愈，2個月后患者因工作勞累,、生活不穩(wěn)定,，唇炎又復(fù)發(fā)1次，但較輕,，緊接著內(nèi)服,、外撒藥并用，一星期后基本控制,，未再發(fā)展,，并給一些養(yǎng)陰清熱藥囑為常服，嚴格節(jié)制飲食,，追訪3年,，患者一切正常，乃告痊愈,。

【評析】本病中醫(yī)稱為唇風(fēng),、唇瘡，如《外科正宗》云：唇風(fēng),，陽明胃火上攻,，其患下唇發(fā)癢作腫，破裂流水,，不痛難愈,。清·林佩琴認為：唇病因火居多，涼藥必兼發(fā)散上唇屬腎,，下唇屬脾,，兩口角屬胃。因此本病多為脾胃濕熱化火,，夾相火上攻于唇,，如治不得法,，則纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作,。本案歷時半年,，諸藥無效，用中藥清熱化濕解毒,，腎,、脾、胃火同治,，兼用藥粉外撒,，內(nèi)外合治，頑固反復(fù)發(fā)作疾病,，應(yīng)手而愈,。

論朱丹溪陽有余陰不足論

丹溪學(xué)說的基本觀點貫穿在《格致余論》《局方發(fā)揮》兩書中，其中心思想是陽有余陰不足論以及相火論,。丹溪著上二書目的之一是肅清《局方》辛燥之弊，他在《格致余論》的開篇就開宗明義地指出：人之一身,，陰不足而陽有余,。他以程(程顥、程頤),、朱(朱熹)理學(xué)觀點為依據(jù),，一方面以天地日月的關(guān)系進行類比，吸收了程顥天地陰陽之運,，升降盈虛,，未嘗暫息，陽常盈,，陰常虧和朱熹天以氣運乎外,，故地惟在中間，聵然不動(《中國哲學(xué)史稿》),，月但常受日光為陰(《中國哲學(xué)史資料選輯》)的觀點,，認為天地為萬物父母，天大也,，為陽,，而運于地之外，地居天之中,，為陰,，天之大氣舉之，日,，實也,，亦屬

；日，而運于月之外,，月,，缺也，屬陰,，稟日之光以為陰者電,，人身之陰氣，其消長視月之盈缺(《格致余論》),。另一方面,，丹溪還以程、朱理學(xué)天理人欲的觀點來說明陰易乏,，陽易亢,，他認為：男子十六精通，女子十四經(jīng)行,，有形之后猶待于哺水谷以養(yǎng),，陰氣始成，而可以陽氣為配可見陰氣之難于成(《格致余論》),。陰氣難成,，而人情欲無涯，心之君火感動而動,，引動相火則耗陰精,，所以陰氣不獨難成而易虧，因此造成陽有余而陰不足狀態(tài),。丹溪關(guān)于相火妄動導(dǎo)致陰虛陽亢的觀點,，不是個別結(jié)論，而是他特別強調(diào)且貫徹始終的基本思想,。譬如在《養(yǎng)老論》中認為：人身之陰難成易虧,，六七十后，陰不足以配陽,，孤陽幾欲飛越,。因為老人常陰虧性急、陰虛難降則氣郁而成痰,，所以一切炙焯厚味皆不宜食,。在《慈幼論》中認為：人生十六歲以前，血氣俱盛,，如日方升,，如月將圓，惟陰常不足,。所以童子不宜暖服,，恐妨陰氣和長,，亦不宜食厚味發(fā)熱之品，只與干柿熟菜白粥,，因為生粟味咸,，干柿性涼，可為養(yǎng)陰之助,。在《茹淡論》中認為：谷寂果菜,，自然沖和之味，有食入補陰之功,，烹飪調(diào)和,，偏厚之味，有致疾伐命之毒,。所以提倡茹淡以收心降火,。在《房中補益論》中強調(diào)修心養(yǎng)性，以防相火妄動耗竭真陰,，反對以房中為補,。在《逆論》中主張以太極之理，觸類旁通,。此是朱熹的觀點,。在《火氣屬金說》中引用邵雍的觀點，從天以氣運于外攝水,，地以形居于中浮于水，引伸出肺主氣外應(yīng)皮毛此天之象也,，其包裹體外臟腑于其中,，此地之象。這仍然是天大地小,，地居天中的陰不足陽有余論,。

丹溪不但在理論上主張陽有余陰不足，而且也把這種思想貫穿到實踐中,，從而提出節(jié)欲養(yǎng)陰的主張,，如對許多疾。

病丹溪都認為與飲食色欲有關(guān),。癰疽之證,，不但由于外因，而且也由于過于色,。臌脹病不但由于七情內(nèi)傷,，六淫外侵，而且也因為飲食不節(jié),，房勞致虛,，脾土之陰受傷(《格致余論》),。瘧之證，也與恣意飲食,，過分勞動,，竭力房事有關(guān)。婦人經(jīng)血紫黑作痛,，是由于性執(zhí)而見鄙,，嗜欲加倍，臟腑厥陽之火無日不起(《格致余論》)造成的,。大便干燥也與勤于工作而有愛妻有關(guān),。陰虧陽脫兼滯下，與奉陽受用,，又犯房勞有關(guān),。噎病是生于血干。如此等等,，幾乎全部疾病都與色欲過亢,，相火妄動，損耗真陰有關(guān),。所以在治療上不但據(jù)證用藥,，且皆須淡飲食，薄滋味,，養(yǎng)心節(jié)欲,，以防相火妄動。從以上足以證明,，丹溪在理論上明確主張陽有余陰不足的,，并從各方面以反復(fù)強調(diào)，與其理論觀點一致,，在實踐上也就合乎邏輯地導(dǎo)出養(yǎng)陰主張,，這就是丹溪學(xué)說的基本點和主流所在。

自從丹溪提出陽有余陰不足論后,，在醫(yī)學(xué)界產(chǎn)生了很大的反響,，推崇贊譽者自不必說，持異論者也大有人在,，如明·張景岳為代表的溫補學(xué)派曾針鋒相對地提出陽非有余而陰常不足之說,，從而在學(xué)術(shù)上展開了一場論戰(zhàn)，不過景岳僅對陽有余提出了質(zhì)難,，而對陰不足的觀點基本認同,。

近代以來，醫(yī)學(xué)界對丹溪陽有余陰不足論發(fā)表了許多新的見解,，有謂丹溪陽有余陰不足論的提出與滋陰并無必然聯(lián)系,。其論點大致有二：一是認為陽有余陰不足是天地萬物的自然造化之理,，是人體正常的生理現(xiàn)象，因此主張滋陰以配陽,。二是認為陽有余陰不足論只是養(yǎng)生論,，作為滋陰學(xué)說乃是一場歷史誤會等等。因此,，有必要對丹溪陽有余陰不足論的實質(zhì)加以探討,。

中醫(yī)認為，陰平陽秘為人體正常生理狀態(tài)和健康標志,，陰陽失調(diào)則出現(xiàn)反常病理狀況,，故《素問·生氣通天論》謂：陰平陽秘，精神乃治,，陰陽離決,，精氣乃絕。丹溪在《格致余論》中亦謂：氣陽血陰,，人身之神,，陰平陽秘，我體長春,。說明陰平陽秘是人體正常的生理狀態(tài),，而陽有余陰不足則明顯是指病理現(xiàn)象，如果把丹溪的陽有余陰不足理解為生理現(xiàn)象,，顯然違背了丹溪的本旨,。陽有余陰不足理論的確包含著某些生理內(nèi)容。但主要是從病理方面進行闡發(fā),。如《格致余論》指出：人受天地之氣以生,，天之陽氣為氣，地之陰氣為血,，故氣常有余，血常不足,。并以天大地小,，日實月缺的自然現(xiàn)象來加以證明，實際上這些自然現(xiàn)象也是丹溪陽有余陰不足的理論依據(jù),。其次,，丹溪以《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)人體生長發(fā)育的規(guī)律為依據(jù)，指出：男子十六歲而精通,，女子十四歲而經(jīng)行,，是有形之后猶有待于哺乳水谷以養(yǎng)，陰氣始成,。男子六十四歲而精絕,，女子四十九歲而經(jīng)斷,，夫以陰氣之成止供得三十年之視聽言動已先虧矣。(《格致余論》) 陰氣最初在人體形成時的情況,，可以理解為生理現(xiàn)象,。但陰氣的虧損則主要是病理因素所造成，而陽有余陰不足論正是在這個中心思想指導(dǎo)下進行論述的,。丹溪之所以提出這些生理現(xiàn)象,，無非是強調(diào)陰氣難成而易虧，從而更加突出病理因素容易耗損陰精而已,。由于丹溪在論述中未能嚴格區(qū)分生理與病理之間的界限,，反以一般的自然現(xiàn)象和人體的生理情況來證明陽有余陰不足這一病理特點，因而造成后世醫(yī)家的誤解和非議,。如張景岳同樣是以日月天地自然現(xiàn)象和人體生理現(xiàn)象為依據(jù),，相反提出陽非有余之說，明確指出：天之大寶,，只此一丸紅日,，人之大寶，只此一息真陽,。又說：陰陽二氣,，最不易偏，不偏則氣和而生物,，偏則氣乖而殺物,。(《類經(jīng)附翼二大寶論》) 很明顯張氏所指陽非有余是人體正常的生理現(xiàn)象，即真陽之氣,，而且丹溪陽有余的含義則主要指病理而言,。丹溪為了更好地說明陽有余陰不足這一病理現(xiàn)象，他從哲學(xué)的動靜關(guān)系中認識到陽主動,，凡動皆屬火,，而人體動易而靜難，常處于陽動的狀態(tài)中,，最易耗損陰精,，故他說：主閉藏者腎也，司疏泄者肝也,，二臟皆有相火,，而其系上屬于心。心,，君火也,，為物所感則易動，心動則相火亦動,，動則精自走,，相火翕然而起,，雖不交會，亦暗流而疏泄矣,。(《格致余論》)丹溪在這里已明確指出陰精虧損的病理因素主要是妄動相火,，他還進一步指出妄動相火不僅造成陰精虧損，甚至還可以危及生命,。如他說：相火易起,，五性厥陽之火相煽，則妄動矣,?；鹌鹩谕兓獪y,，無時不有,，煎熬真陰，陰虛則病,，陰絕則死,。(《格致余論》)從這里不難看出，丹溪的陽有余陰不足并不是人體正常的生理現(xiàn)象,，而主要是從病理角度提出來的,。丹溪這里所謂的陽有余，主要是指情欲引起的妄動相火,，而決非指人體真陽之氣有余,。所謂陰不足，主要是指相火妄動而造成的精血虧損,，因此抑制相火,，保護陰精，才是陽有余陰不足論的實質(zhì)所在,。

丹溪為了抑制相火,，保護陰精，首先針對人體常為物欲所感的特點,，融匯宋儒理學(xué)思想,，提出了去欲主靜的養(yǎng)生理論，主張善攝生者,，宜暫遠帷幕，各自珍重,，保全天和(《格致余論》),。并且在該書中首列飲食箴、色欲箴,，以此來規(guī)勸人們節(jié)飲食,，戒色欲,，養(yǎng)性修心，不使相火妄動,，從而達到保護陰精的目的,。這里不難看出，丹溪對于養(yǎng)生學(xué)是非常重視的,，不過值得指出的是,，如果把丹溪的陽有余陰不足理論僅作為養(yǎng)生理論看待則未免太局限，實際上該理論不僅提倡主靜寡欲的攝生,，更為重要的是為創(chuàng)制滋陰降火法則確立了理論依據(jù),。再說，丹溪畢竟是醫(yī)學(xué)家而不是養(yǎng)生學(xué)家,，養(yǎng)生只是他學(xué)術(shù)成就的一個方面,，他提倡養(yǎng)生僅僅是作為保護陰精的預(yù)防措施，而創(chuàng)制滋陰降火法則才是主要目的,，由于陰精與相火二者之間實際上是水與火的關(guān)系,，火旺則水竭，水足能制火,。所以通過滋陰能降火,，運用降火可以達到保陰，從而使陽有余陰不足的理論思想與臨床治療緊密地結(jié)合起來,。正如明代醫(yī)學(xué)家王節(jié)齋所說：人之一身,，陰常不足，陽常有余,。況節(jié)欲者少,，過欲者多，精血既虧,，相火必旺,，火旺則陰愈消，而勞瘵,，咳嗽,，咯血，吐血等癥作矣,，故宜常補其陰,，使陰與陽齊，則水能制火,，而水升火降,，斯無病矣，故丹溪先生發(fā)明補陰之說。(《明醫(yī)雜著》) 事實上丹溪主張攝生保精和創(chuàng)制滋陰降火,，二者在學(xué)術(shù)上是一脈相承的,，都是為了抑制相火，保護陰精,，達到人體陰平陽秘這一根本目的,，如果把二者割裂開來，這種認識顯然是不全面的,。因此說丹溪陽有余陰不足論不僅僅是提倡養(yǎng)生,，更重要的是為滋陰學(xué)說奠定了理論基礎(chǔ)，丹溪作為滋陰派的倡導(dǎo)者顯然是無可非議的,，更不是什么歷史的誤會,。

論朱丹溪相火論

丹溪在《格致余論》中有兩大名論，除了上述陽有余陰不足論外,，就是相火論,，它是丹溪學(xué)說中的主旨理論之一，對后世影響較為深遠,。

丹溪的相火論,，就其內(nèi)容來看有兩種含義：一是指正常的陽氣之動，所謂天主生物,，故恒于動,，人有此生，亦恒于動,，其所以恒于動,，皆相火之為也。而且這種陽氣之動即相火,，對自然界,、對人類均起著巨大的推動作用，所謂天非此火不能生物,，人非此火不能有生,。這種相火，丹溪是從理學(xué)太極動靜立論的,，天人感應(yīng),，在于天，泛指生陽之氣,，或六氣之火,，在于人，含有生氣之原的意思,，是臟腑之本,，經(jīng)脈之根,，呼吸之門，三焦之原,。另一是指五志妄動，成為邪火,，即思想為物欲所感,，五志化火。丹溪指出：火起于妄,，變化莫測,，無時不有，煎熬真陰,，陰虛則病,，陰絕則死。這種相火,，是陰虛火旺的邪火--元氣之賊,，即后世所謂的龍雷之火。一詞二義,，一言正,，一言邪，統(tǒng)稱相火,。

關(guān)于相火之為邪火,，內(nèi)容遠不止上述這些，丹溪設(shè)為問答,，繼續(xù)發(fā)揮說,，相火天人之所同?！秲?nèi)經(jīng)》病機十九條,，而屬火者五，皆相火為病之出于臟腑者,，如諸熱瞀瘛,、諸禁鼓、諸逆沖上,、諸躁狂越,、諸病跗腫等。又《原病式》云：諸風(fēng)掉眩屬于肝,，是風(fēng)之動,；諸氣憤郁病痿屬于肺，是火之升,；諸濕腫滿屬于脾,，是火之勝,；諸痛癢瘡屬于心，是火之用,，亦皆相火之為病,，見于五臟者。這些火證,，都是劉河間論五運六氣為病的內(nèi)容,，再與上文綜合而觀，則丹溪的相火論,，就不僅僅是肝腎的陰虛火旺,，而且包括五臟六氣之火，如他所謂：前者為人欲之火,，后者為天造之火(《局方發(fā)揮·論相火》),。關(guān)于這一點，往往為人們所忽略,?？傊は南嗷鹫摼哂袃芍匦?，丹溪提出二種治法,，一種是從理學(xué)觀點出發(fā)處理相火，即要求人心聽命乎道心,，而又能主之以靜,，彼五火之動皆中節(jié)，相火惟有裨補造化,，以為生生不息之運用耳,，何賊之有?蓋相火藏于肝腎陰分，君火不妄動,，相火惟有稟命守位而已,，焉有燔灼之虛炎，飛走之狂熱也哉(《格致余論·房中補益論》),。這是要求修身養(yǎng)性,，從思想上下功夫，以理智克服欲念,，使五志不妄動,。另一種是用藥物治療相火的方法，推廣河間,、子和,、東垣諸氏之法。劉,、張成功之處,，在于降心火,，升腎水(即用寒涼藥瀉火，火去則腎水自生),，東垣之成就,，是瀉水中之火?？傊茄a水瀉火,，這是相火論中提出的治療原則。在《丹溪心法·火門》中,，論治主要分別虛實，與《相火論》精神是完全一致的,，其附錄即是該書之文,。認為實火可瀉，用黃連解毒之類,，虛火可補,，用人參、白術(shù),、生甘草之類(《醫(yī)學(xué)正傳》),。凡火盛者，不可驟用涼藥,，必兼溫散,，如風(fēng)寒外受之邪化火以及郁火，皆須發(fā)散方法乃佳,，又如人 ·壯氣實,，火盛甚至發(fā)狂者，可用正治方法,，如大黃,、芒硝、冰片之類,，反之,，人體虛而火盛，有虛狂者則不能正治,，若用寒涼,，其病立危。所以陰虛火動較為難治,，朱氏倡用補陰降火法,，藥如炒黃柏、生地黃之類,，或四物湯加炒黃柏,、炙龜板之類,，臨床用之多獲效。

在《丹溪心法．補損》門中,，更突出地反映了丹溪滋陰降火的成就,。此門羅列25方，其中有大補丸,、補陰丸,、濟陰丸、補虛丸,、補,。腎丸以及三補丸、五補丸等共計22方,。其典型方劑如大補丸,，藥用黃柏、知母,、熟地,、龜板，有降陰火,、補腎水之功,。余如補陰丸有7方，亦以黃柏,、龜板為主藥,，配伍知母、熟地,、當歸,、白芍、牛膝,、側(cè)柏,、黃連等，三補丸有5方,，其中4方是用黃芩,、黃連、黃柏,、梔子,，配以龜板、生地,、白芍等,，甚至一味黃柏亦名大補丸。

但在運用時,，并不單方使用,，而是氣虛以補氣藥下,，血虛以補血藥下，其余方劑,，亦遵從這個要旨,，或佐陳皮，或佐干姜,，或加砂仁,，或加香附，甚至加人參,、白術(shù)等等,，在滋陰降火的同時，時時注意保護胃氣,，使清滋不礙脾運,，苦寒不傷胃氣，這是丹溪功力獨到之處,。

丹溪在《格致余論·序》中認為，濕熱相火,，為病甚多,，試推論之，如中風(fēng)之病,，有濕土生痰,，痰生熱，熱生風(fēng)者,，有陰虛火熱,，熱勝風(fēng)動者。至于治療,，認為子和用三法,，有的系邪氣卒中，痰盛實熱者可用,。所以痰壅盛者用吐法去風(fēng)疾,；陰虛火熱者宜滋陰降火，用四物湯加牛膝,、竹瀝,、黃芩、黃柏,；有痰者需加祛痰藥,。又如喘證，有火炎者宜降心火,，清肺金,，甚至用導(dǎo)水丸(大黃,、黃芩、牽牛子末,、滑石)治之．,。如陰虛挾痰喘者用四物湯加枳殼、半夏以補陰降火,。理氣化痰,。又如咳嗽，夏季是火氣炎上,，宜重用芩,、連以清金化痰降火。干咳乃痰郁其火,，邪在中,，用苦桔梗開之。在下用補陰降火之劑,，四物湯加炒黃柏,、竹瀝之類。上半日金嗽者屬胃中有火,，用貝母,、石膏降胃火。午后嗽多者屬陰虛,，必用四物湯加炒黃柏,、知母降火。又如吐血,，是陽盛陰虛,，血不得下行。因火炎上之勢而上出者,，宜用山梔清胃脘之血,。吐血覺胸中氣塞，上吐紫血者用桃仁承氣湯下之,。若陰虛火動,，多先吐紅，后見痰嗽,，以四物湯加祛痰清火藥,。吐血挾痰，積吐一二碗者亦只補陰降火,，四物湯加瀉火劑之類,。但挾痰而用止血藥則泥而不行，只要治火則血止，因吐血因于火病,。如虛火上浮,，不宜于滋降者，可用從治法,，以交趾桂為末,，冷水調(diào)服。大吐紅不止,，亦可用炮干姜末加童便調(diào)服,。又如發(fā)熱，傷寒寒熱當用表散,，發(fā)熱惡寒亦宜解表,，但傷寒熱甚而渴，表解里實,，漸熱引飲,，可用三一承氣湯；過經(jīng)熱不解,，用黃連解毒湯或涼膈散,；如陰虛發(fā)熱，脈數(shù)而無力者,，又當用四物湯加炒黃柏,、黃芩、龜板等,，這是降火補陰之妙劑。如此等等,，在丹溪書中真是層出不窮,。朱氏鑒于因《局方》之教久行，《素問》之學(xué)不講,，抱病談醫(yī)者,，類皆喜濕而惡寒，喜補而惡解利(《格致余論》)的偏向,，善于以火辨證治療,，可謂獨樹一幟，對糾正時弊作出了貢獻,。

由于相火迅急易動,，非君火之溫和，引起人體陽常有余,，陰常不足,，從而潮熱、盜汗,、骨蒸,、眩暈,、耳鳴、咳嗽,、咯血,、吐衄等證俱作，脈象澀數(shù),，口必干燥(臧達德《履霜集》補充此二證),，遵照《素問·六微旨大論》相火之下，水氣承之之旨,，并效法王冰《素問·至真要大論》釋文對水火的處理,，逆者正治，掌握其遇草而熾,，得木而燔,，可以溫伏，可以水滅,，逆其性氣以折之,，攻之。一方面倡議茹素戒葷,，淡泊是諳,，另一方面學(xué)習(xí)張潔古《家坳·養(yǎng)血益陰熱能自退，投錢乙六味丸的經(jīng)驗,，甘涼潤滋,，固護本真，并兼苦寒清火,，瀉以助補,，其喜用方藥有地黃、龜板,、知母,、花粉、童便,、豬脊髓,、瓊玉膏及西瓜、梨水,、蔗漿,、藕汁等，且必酌加黃芩,、黃連,、黃柏、青黛、山梔之類瀉火,，代表方為大補陰丸,，屬著名的潛鎮(zhèn)游火，充陰降陽之劑,，此方曾風(fēng)行一時,，海內(nèi)沿染，競相傳習(xí),，(張琦《四圣心源·序》),。歙縣吳澄對丹溪的這一學(xué)術(shù)成就評價十分中肯，他說：丹溪治虛損之法,，專主乎降,，蓋為虛損門中陰虛火旺者立法，亦非概括虛損證也,，夫有東垣之升,，自有丹溪之降，氣下陷而不能升者,，當用東垣之法為先,，火上升而不能降者，則用丹溪之法莫緩(《不居集》),。c·丹溪的遣藥方法和施治要點,，能發(fā)前人所未發(fā)，補前人所未備(虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》),。不僅應(yīng)用于內(nèi)傷雜證,，且對溫病晚期的處理也開辟了一條生津、育液,、填補下焦的途徑,。或由于后世私塾者存有局限性,，師守真而過，則偏于苦寒,，師丹溪而過,，則偏于清降(李中梓《醫(yī)宗必讀》)。致使有人片面地認為,，自丹溪輩倡陽常有余之說,，后世醫(yī)者每為所囿(焦循《雕菰集》文錄鄭素囿醫(yī)案序)。更有人矯枉失正,，濫施滋補,，造成又一時弊。正如何夢瑤針對這一傾向所批評的：河間言暑火，乃與仲景論風(fēng)寒對講,，丹溪言陰虛,，乃與東垣論陽虛對講。皆以補前人所未備,，非偏執(zhí)也,。后人動議劉、朱偏用寒涼,，矯以溫補,，立論過當，遂開酷烈之門,，今桂,、附之毒，等于刀鋸,，夢瑤目觀其弊,，不得不就正其失，初非偏執(zhí),，讀者幸勿從辭害意(《醫(yī)碥·凡例》),。

丹溪生當元代之江南地區(qū)，鑒于該時因于酗酒,，縱欲,，肥甘不節(jié)，且當?shù)亍毒址健肥⑿?，香燥藥物充斥市廛,，相火妄動者多，故在《素問·太陰陽明論》陽道實,，陰道虛的基礎(chǔ)上,，結(jié)合臨床所見，提出了聞名后世的相火為害和陽常有余,，陰常不足的學(xué)說,，他的治療方法能突破前人藩籬，極富創(chuàng)新之意,，促進了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,。

論朱丹溪濕熱學(xué)說

丹溪注重濕熱學(xué)說，他在《格致余論》寫有生氣通天論病因章句辨及新定章句,，因于濕,，首如裹，濕熱不攘,，大筋軟短,，小筋弛長,，軟短為拘，弛長為痿之文,，糾正了王太仆句讀中的錯誤,，至今成為后學(xué)者所尊崇。

丹溪受李東垣學(xué)說的影響,，東垣曾在《脾胃論》中列有長夏濕熱胃困用清暑益氣湯,、濕熱成痿肺金受邪之說，并在《蘭室秘藏》中也述及了濕熱,，其論述雖頗有見地,，但他論濕熱并不詳備，丹溪在東垣論濕熱的基礎(chǔ)上對證治方面作了較大的發(fā)揮,。如清·張璐在《張氏醫(yī)通》中謂：濕熱一證,，在所未詳，到丹溪始大發(fā)其奧,，故后世得以宗之,，殊不知其是從東垣痹證諸方悟出。此語不為無據(jù),。

丹溪之師羅知悌嘗對丹溪有言：醫(yī)學(xué)之要,，必本于《素問》《難經(jīng)》。而濕熱相火為病最多,，人罕有知其秘者,，兼之長沙之書詳于外感，東垣之書詳于內(nèi)傷,，必兩盡之,，治病方無所憾，區(qū)區(qū)陳,、裴之學(xué),，泥之且殺人。(《宋濂集》) 因而丹溪在李東垣,、羅知悌所述理論基礎(chǔ)上,，對濕熱證治作了較大的發(fā)揮，故在《格致余論》中寫道：濕熱相火為患最多,。

對于濕熱的病機,，例如中風(fēng)，丹溪認為,，濕生痰,，痰生熱,，熱生風(fēng),，其病理過程始為濕,，終為風(fēng)。痿證的病機,，他認為：濕邪為熱,，熱留不去，大筋軟短者,，熱傷血,，不能養(yǎng)筋，故為拘攣,，小筋弛長者,，濕傷筋，不能束骨,，故為痿弱,。

對于濕熱的治療，丹溪不僅繼承了東垣用清燥之劑,，寒涼以救之的觀點,，并且據(jù)此而大加補充，增添了不少行之有效的方藥,。如他治痿證之屬濕熱者,，用東垣健步丸加燥濕降火的蒼術(shù)、黃芩,、黃柏,、牛膝之類，并自制虎潛丸,，既清火燥濕,，又補腎堅陰，以治痿證之屬肝腎陰虛為主者,，此方是根據(jù)東垣源絕則腎虧,，痿厥之病大作，腰以下痿軟,，癱瘓不能動(《脾胃論·濕熱成痿肺氣受邪論》)之意而立方的,，不用東垣所擬的清燥湯，但更切合腎虧的病機,。又如著名的二妙丸,，治療筋骨疼痛因濕熱者，亦治痿證,，藥雖只黃柏,、蒼術(shù)二味，功效卻十分顯著,。另如丹溪的大補丸去腎經(jīng)火,，燥下焦?jié)?，治筋骨軟，單用黃柏一味,，后世醫(yī)家如張介賓等因詞善義,，對該方取大補之名而用于補損，實屬誤解,。這是丹溪據(jù)東垣火傷元氣之說而立方的,，邪火退則元氣不傷，故僅此而言,，可以稱其為補,，并非真有補元氣的作用，何況丹溪對本方的用法也說得很清楚：氣虛以補氣藥下,，血虛以補血藥下,，并不單用。(《丹溪心法·補損》) 在實際應(yīng)用中也是很靈活的,，如治濕熱成痿,，氣虛，四君子湯加黃芩,、黃柏,、蒼術(shù)之類；血虛,，四物湯加黃柏,、蒼術(shù)，煎送補陰丸(《丹溪心法·痿》),。章法井然,，對后世頗多啟迪。

丹溪還擴充了濕熱證的范疇,，如吐酸證的病機,，《素問》言為熱，東垣言為寒,，丹溪則謂：吐酸是吐酸水如醋,，平時津液隨上升之氣郁積而成，郁積之久,，濕中生熱,，故從火化，遂作酸味,，其有積之于久,，不能自涌而出，伏于肺胃之間,，咯不得上,，咽不得下,，肌表得風(fēng)寒，則內(nèi)熱愈郁,，而酸味刺心。(《局方發(fā)揮》) 故他說：《素問》言熱者,，言其末也,，東垣言其寒者，言其未也,。并對東垣提出直率批評：東垣不言外得風(fēng)寒,，而作收氣立說，欲瀉肺金之實,，又言寒藥不可治酸,，且無治濕熱郁積之法，為未合經(jīng)意,。(《局方發(fā)揮》) 為彌補東垣無治濕熱郁積之法的缺陷,，丹溪治此證以炒黃連為君，反佐炒吳茱萸,，順其性而折之,，是即著名之左金丸，為后世所稱道,。

論朱丹溪氣,、血、痰,、郁學(xué)說

遍閱丹溪著作,，并無氣、血,、痰,、郁專論，氣,、血,、痰、郁均散見于諸書中,，因此,，后世對丹溪氣、血,、痰,、郁學(xué)說承認者有之，持否定態(tài)度者亦有之,。

氣,、血,、痰、郁學(xué)說從何而來,，細考其學(xué)術(shù)淵源,，實出于丹溪諸弟子之手，由零散記錄而成,。真正記載并用于臨床的,，最早見于《金匱鉤玄》，該書雖署名為丹溪,，實際可能出自戴元禮之手,，其中載有用氣、血,、痰,、郁的病機去分析、治療中風(fēng),、郁證,、溫病、翻胃,、痿證等疾病的內(nèi)容前多冠以戴云字祥,，然而，《金匱鉤玄》和《丹溪心法》諸書雖已在臨證中運用了氣,、血,、痰、郁去分析病證,，指導(dǎo)用藥,，卻未在理論上作出明確的總結(jié)，明確提出以氣,、血,、痰、郁為雜病綱領(lǐng)的,，最早應(yīng)是王綸,，他在《明醫(yī)雜著醫(yī)論》中謂：丹溪先生治病，不出乎氣,、血,、痰，故用藥之要有三：氣用四君子湯,，血用四物湯,，痰用二陳湯，久病屬郁，主治郁之方,，日越鞠丸,，蓋氣、血,、痰三病,，多有兼郁者，有郁久而生病,，或久病而生郁,，或誤藥雜亂而成郁，則余每用此方,，治病時以郁法多之，氣病兼郁,，故用四君子湯加開郁藥,，血病、痰病皆然,，故四法者,，治病用藥之大要也。因此,，氣,、血、痰,、郁為丹溪診治雜病,、探討病因的總綱，后人將氣,、血,、痰、郁學(xué)說稱之為四傷學(xué)說,。戴元禮,、王綸二人系丹溪高足，其本人在學(xué)術(shù)上皆有成就,，他們繼承了丹溪四傷學(xué)說并加以弘揚,，既在實踐中應(yīng)用，又在理論上整理,。因此,，可以認為，氣,、血,、痰、郁學(xué)說屬于丹溪學(xué)術(shù)的重要組成部分。故程鐘齡謂：雜證四字者氣血痰郁也,。在平時,，將氣血痰郁四字反復(fù)討論，曲盡其情,，辨明虛實寒熱,，輕重緩急，一毫不爽,，則臨證灼然而于治療雜證之法,，思過半矣。劉伯驥曾指出：丹溪治雜癥從氣,、血,、痰、郁四字由之,，氣用四君子湯,，血用四物湯，痰用二陳湯,，郁用越鞠丸,，參差互用，各盡其妙焉,?！吨嗅t(yī)各家學(xué)說講義》二版教材認為：丹溪在臨證上以氣血痰郁為綱，六氣致病為目,，對后世內(nèi)科學(xué)影響深遠,，說明后世對丹溪的氣、血,、痰,、郁學(xué)說是肯定的，其意義也是深遠的,。

1．氣血辨證指導(dǎo)思想 丹溪師事羅知悌,，印象較深的有二事，從對一病僧的治療過程中,，大悟攻擊之法,，必其人充實，稟質(zhì)本壯,，乃可行也,，否則邪去而正氣傷，必致壞病,。二是見羅治病無一定之方,，大悟古方治今病，焉能吻合?這兩個大悟深刻地影響了丹溪的治療觀，一則重視正氣,，奠定氣血論治的基礎(chǔ),，二則主張辨證用藥，不拘成方,，成為《局方發(fā)揮》的基調(diào),，丹溪以東垣思想為指導(dǎo)，總結(jié)羅知悌經(jīng)驗,，完善了自己的治療思想,，指出攻擊宜詳審，正氣宜保護,。

保護正氣的思想基礎(chǔ)在于他對疾病發(fā)生機理的認識,，提出虛證固虛扶正，甚或邪實的根本原因仍責(zé)其虛,，因為夫邪所客,，必因正氣之虛，然后邪得而客之,，茍正氣實,，邪無自入之理,。正氣主要指氣血而言,，人之所有者血與氣耳，血氣者身之神也,，神既衰之邪因而人,，理或有之。因此,，在這種治療思想指導(dǎo)下的氣血論治,，其特點偏于補虛，多從氣血不足的角度考慮問題,，所以王綸認為四君子,、四物是其氣血論治的代表方，正反映了這一特點,。

2．氣血辨證論治 《格致余論》廣泛討論了內(nèi)外婦兒各科疾病,，而以重視氣血、保護正氣為特色,，瘧疾的發(fā)病特點是弱質(zhì)得深病,，胃氣之傷是病變發(fā)展的重要因素，其治雖當汗解,，卻須參術(shù)相助,，尤忌傷正截瘧。神志錯亂總由氣血兩虧，痰客中焦,，妨礙升降,，不得運用。處方用藥則補脾益氣居清熱導(dǎo)痰之先,。婦科諸疾尤重氣血,，不孕率由血少不足以攝精，欲得事者必須補其陰血,，使無虧欠,，乃可推其有余以成胎孕。胎墮多由氣血虛損兼內(nèi)火擾動,，所謂白術(shù),、黃芩乃安胎圣藥，正由此著眼,。血少則脆弱不能自舉而為轉(zhuǎn)胞,，治用四物加參術(shù)、二陳,，產(chǎn)難責(zé)氣虛不運,，補其母之氣．貝U1健而易產(chǎn)，立大達生散,，以參術(shù),、芍草補虛治本,，紫蘇,、陳皮,、大腹皮行滯為佐,，難產(chǎn)之后,，血氣尤虛,，其治胞損淋瀝,，即以峻補成功,。全書論病18種,，以虛立論即有9證,，《金匱鉤玄》論病139門，責(zé)病因病機之虛則有70余門之多,，占56．9％,，足證從氣血不足角度認病識證，是丹溪的一大特點,。

氣血實證從熱從郁,，丹溪仍顧及其虛。臌脹由于氣化濁血瘀郁而為熱,，濕熱熏蒸成脹滿,，根本原因卻在脾土受損,，宜補脾為先，所附醫(yī)案均以補氣養(yǎng)血獲效,，所謂知王道者能治此病,。呃逆是木邪挾相火上沖的氣逆實證，其本在于土敗木賊,，瀉火當兼扶土,，諸案均責(zé)其實，用大補丸,、益元散等,，而以人參白術(shù)湯下，或以參蘆取吐,，亦可見其意之所在,。

氣用四君子湯，血用四物湯,。王綸在一定程度上道出了丹溪氣血論治注意補虛的特點,。四物湯見于《金匱鉤玄》有29門，其中明言血虛無血14門,，陰虛5門,，混言虛而不分氣血，病后調(diào)理,，血虛血熱共用3門,，合計26門從虛著眼，另有嘔血,、腳氣,、酒糟鼻3門責(zé)之血熱,，此外尚有用四物湯之藥而不出其名的,，如頭風(fēng)屬血虛，川芎當歸芍藥,，血虛頭痛必用川芎當歸湯,，痛風(fēng)多用川芎當歸，佐以桃仁,、紅花,，痢疾亡血倍用歸身尾，卻以生芍藥,、生地黃,、桃仁佐之，復(fù)以陳皮和之,。諸方實屬四物化裁,，合而計之,，全書用四物湯就有33門之多了。

東垣補氣健脾的特點是升陽燥濕,，喜用辛散的風(fēng)藥,。丹溪認為東南之人陰火易于升，故補氣多兼血藥的陰柔滋潤而不取風(fēng)藥的升浮溫燥,。觀《金匱鉤玄》氣虛而用升柴的,，除傷寒須發(fā)散外，即水腫,、泄,、濁、脫肛,、小便不通,、血崩等下焦病，可知丹溪掌握這類藥物適應(yīng)癥之嚴,，甚至認為茯苓仲景利小便多用之,，此暴新病之要藥也，若陰虛者恐未為相宜,，利水滲濕不甚合于陰柔滋潤的用藥風(fēng)格,，故一般補氣方中少用。因此,，四君子并非丹溪補氣主方,。《金匱鉤玄》斷為氣虛37 ,，其中有方藥30門,，用四君子僅5門，而只出藥不名方,，用得最多的是人參(29門),、白術(shù)(20門)、黃芪(10門),，用茯苓僅8門,，甚至連水腫也認為當以參術(shù)補，使脾實氣運,，則水自行,，非五苓之行水也，少佐以蒼術(shù),、茯苓使水自降,，用大劑白術(shù)補脾。有人統(tǒng)計分析丹溪醫(yī)案344例,，其中指出病機的有169例,，有氣血虛的68例,，占40．2％；319例出方藥的醫(yī)案中,，出現(xiàn)頻率最高的藥物依次是甘草,、白術(shù)、人參,、陳皮,、當歸、芍藥,、茯苓,、川芎，除陳皮外全是補氣養(yǎng)血藥,；212例使用成方的醫(yī)案中,，四物湯為44例，四君子湯僅6例,，其他補氣血方17例,，運方用藥規(guī)律與病機認識規(guī)律基本一致，丹溪醫(yī)案從醫(yī)療實踐角度客觀地反映了丹溪重正氣,、重氣血的治療觀點,。

3．痰郁致病的起因 丹溪治病以氣血痰郁為綱，尤重痰郁,。他認為凡氣血怫郁,，津液必停滯不化，凝而為痰,，痰郁又影響氣血調(diào)和,，故不治痰郁，則氣血無以調(diào)和,，而調(diào)理氣血又往往是為了治痰郁,，戴元禮在《推求師意》中指出丹溪論痰郁起因謂：痰飲之初起也，或飲食不謹,，或外傷六淫,，或內(nèi)傷七情,，或食味過厚,，皆致谷氣不升資發(fā)，營衛(wèi)先郁滯而成膈熱,，故津液不行,，易于攢聚，因氣成積,，積氣成痰,。丹溪認為痰之已成,，隨氣升降，無處不到,，或貯于肺,，或停于胃，或凝滯于一,，或聚于腸間,，或客于經(jīng)絡(luò)四肢等等，其為病則為喘咳,，為爰,，為泄利，為眩暈,，心中嘈雜,，怔忡驚悸，為寒熱痛腫,，為痞膈,，為壅塞，脅間轆轆有聲,，或背心一片常冰冷,，或四肢麻痹不仁，諸般雜證,，多與痰相關(guān),，所以他說： 百病中多有兼痰者，世所不知也,。(《丹溪心法》)

4．痰郁辨證論治 丹溪認為辨治痰病,，應(yīng)根據(jù)痰的成因，痰病性質(zhì),，以及痰在人體不同部位而定,，強調(diào)審證求因，審因論治的辨證方法,，如論熱痰,，則多煩熱驚悸；結(jié)于咽喉則喉痹腫痛,，結(jié)于胃中為pP__,，為噯氣，為嘈雜,；若七情郁而生痰動火,，隨氣上厥為眩暈，痰郁其火,，于咳難治,，氣痰隨氣攻注,，走竄不定，阻于咽喉,，如絮如膜,，甚如梅核，咽咯不去,，滯于膈問,，為氣膈；積于胸腹,，為瘕瘕積聚,，為心腹塊痛；風(fēng)痰多見奇證,，上攻頭目,，為頭痛，為眩暈,，為目眶痛,；流注經(jīng)絡(luò)，為肢節(jié)臂痛,，為偏癱,；濕痰倦怠軟弱，體肥之人多有之,，積于心下為痞,，攻于頭部為重痛，在腹為腹痛,，為泄瀉,，流于下焦，為白濁,、為帶下,、為疝，流于經(jīng)絡(luò)為結(jié)核,，或在項,、在頸、在臂,、在身,，其癥不紅不痛，不作膿,，若婦人體肥飲食過度,，經(jīng)水不調(diào)者，乃是濕痰,；驚痰多成心痛,，癲疾；飲痰多成脅痛,，臂痛,；暑痰多成呃逆，眩暈,；冷痰可成骨痹,，食痰多見瘧痢：臭,，痞塊滿悶,；脾虛生痰，食不美,，反胃嘔吐等等。其論痰之詳,，可見一斑,。

丹溪辨識疾病經(jīng)驗豐富，認識獨到,，很有卓見,，如治浦江洪宅婦一案，癥見瘧三日三發(fā),，食甚少,，經(jīng)不行已三月，兩手俱無脈,，時值臘月,，丹溪初疑為虛寒，用四物加附子,、吳萸,、神曲治之未效，繼觀其舉動正常,，語言行步并無倦怠,，遂斷為積痰生熱，痰阻經(jīng)血不行,，結(jié)伏其脈,，營衛(wèi)失和，用三花神佑丸逐下積痰,，治療旬,，食漸進，脈漸出，后以食養(yǎng)而愈(《古今醫(yī)案按》),。

丹溪對難治的痰證亦頗有認識,，如他說：久得脈澀者，卒難開也,，必費調(diào)理,，痰成塊，或吐咯不出,，兼氣郁者難治,，氣濕痰熱者，難治(《丹溪心法》),。蓋丹溪認為人體無時不處于陽動,、陰虧的局面，津液屬陰,，乃生血之源,，病痰者生痰不生血，久得脈澀為陰血虧耗之證,，此時若消其痰,，則陰越傷，滋其陰則痰越惡,，只宜養(yǎng)陰化痰消息調(diào)理,，決非一時取快所能奏效，故后主張用六味丸,、生脈飲,、金水六君煎等治之。

至于痰兼氣郁,，則因氣郁最易激發(fā)肝火,，日久又可導(dǎo)致陰虧，氣郁而血郁,，生痰動火,，氣滯血瘀，如果肝,、肺,、脾、胃以及氣,、血,、津液諸病，所謂一有怫郁,，諸病生焉(《丹溪心法》),，豈不難治,。且情志之病，徒持藥石,，效必不著,。氣濕痰熱者，氣有余,，便是火,，濕為成痰之源,，痰火濕熱相互煎熬,，越結(jié)越稠，粘著成塊,，隨之而上,，每多阻于胸膈，若去亦非易事,，故云難治,。

丹溪論痰并重視痰瘀(瘀、郁義通)相關(guān),，他認為：痰挾瘀血,，遂成窠囊(《丹溪心法·痰》)。在肺則凝滯肺氣,，為肺脹喘咳,，在脅則阻經(jīng)絡(luò)，為脅痛不適,，若胃中有濕痰死血,，則手麻木，膈間有瘀血動痰,，可為噎膈,，大腸有痰積死血流注，可成腸癰,，若痰與食積死血并于腹中,，又能作塊成聚而為癩瘕。

痰瘀相關(guān)在臨床上必然痰瘀同治,。因氣血津液相輔而行,，彼此相關(guān)，一旦氣滯不運,，或氣化不及,，不唯津變成痰，同時也可血滯為瘀,，且痰瘀能互為因果,，痰涎凝聚，使血運郁滯，蓄而為瘀,，瘀血停積,，阻塞脈道，脈道不通,，氣不往來(《素問·玉機真臟論》),，津液隨之聚為痰涎。丹溪治痰,，常與祛瘀并施,。如中風(fēng)之治，主張治痰為先,，次為養(yǎng)血活血,，若不先順氣痰，又不活血,，吾未見能治也,。中風(fēng)偏癱見于右者以二陳為主，見于左者則用四物加桃仁,、紅花,、竹瀝、姜汁(《丹溪心法·中風(fēng)》),。凡人體內(nèi)外所生包塊,，皆是痰濁死血積聚而成，因為氣不能作塊成聚,，塊乃有形之物,，痰與食積死血而成也(《丹溪心法·積聚痞塊》)。制方如血塊丸即用海石,、三棱,、莪術(shù)、桃仁,、紅花,、五靈脂、石堿等破血消瘀化痰散結(jié)治療積聚成塊,。

再如癰疽之成,，《內(nèi)經(jīng)》責(zé)之營血稽泣，熱甚血肉腐敗,，丹溪則釋為厚味之先,，侵及經(jīng)絡(luò)，使血為之滯,，氣為之亂,，同時津液稠粘,，為痰為飲，進而痰飲死血互搏,，壅滯發(fā)熱,，以致肉腐成膿，治療不惟解毒涼血活血,，還當化其痰濁,，因此他在自制的乳癰方中，就以青皮,、瓜萎,、橘絡(luò)行氣化痰，與皂刺,、連翹,、甘草清熱散結(jié)活血同用(《脈因癥治·癰疽》),。正由于痰多挾瘀,，一般治嗽吐痰亦用活血化瘀，并論肺脹而嗽,，或左或右,，此痰挾瘀，礙氣多病,，四物加桃仁,、訶子、竹瀝,、青皮,、姜汁之類(《丹溪心法·咳嗽》)。

丹溪運用痰瘀并治法,，廣泛微妙,，療效神奇，茲舉一例,，以窺一斑,。一少年，食后必吐出數(shù)口,，卻不盡出,，膈上作聲，面色如常人,，病不在脾胃,，而在膈間。是因大怒未上,，輒食面,，故有此證,，想其怒甚則血菀于上，積在膈間,，礙氣升降,，津液固聚，為痰為飲,，與血相搏,，用二陳加香附、韭汁,、蘿卜子,，二日以瓜蒂散吐之，痰中見血一盞而愈(《名醫(yī)類案．卷四》),。噎膈之因頗多,，丹溪認為本案是因血菀礙氣生痰，痰血互搏而成,，見解獨到,，可見其痰瘀理論有著堅實的實踐基礎(chǔ)，從而為痰,、瘀治療開拓了新思路,。

總之，丹溪的氣,、血,、痰、郁(瘀)學(xué)說,，零星貫穿在他的整個理論中,，他在辨證論治中，前后由門人系統(tǒng)地串成氣,、血,、瘀、郁學(xué)說,，成為丹溪滋陰外又一學(xué)術(shù)特色,，此種特色成為后世醫(yī)家辨證論治的準繩。

論朱丹溪調(diào)氣學(xué)說

丹溪為滋陰學(xué)家,，數(shù)百年來已成定論,。然而丹溪并非唯滋陰論者，除上述外,，他對氣與調(diào)氣之法有一定研究并取得了一定的成果,，其論氣的主導(dǎo)思想來源于理學(xué)和李東垣的氣學(xué)觀，茲論析如下：

1．統(tǒng)攝天地萬物和人體唯一是氣 丹溪的醫(yī)學(xué)哲學(xué)思想明顯導(dǎo)源于理學(xué),，而理學(xué)中極其重要的內(nèi)容--論氣,，有太虛邪氣之說,，：太虛無形，氣之本體,，其聚其散,，變化之客形爾。(《正蒙·太和篇》)又：凡可狀,，皆有也,，凡有，皆象也,，凡象,，皆氣也。(《正蒙乾象篇》)．認為氣是充斥宇宙萬物之實體,，由于氣的存亡聚散,，而有萬物之生死變化，強調(diào)人與物皆稟天地之氣而生,，無氣則無生命萬物,。丹溪承理學(xué)論氣之說而運用于醫(yī)學(xué)日：天地自相依附大氣常舉之也，夫自清濁肇分,，天以氣運于外而攝,，地以形居于中而浮于水者，是氣也,，即天之謂也，白天無極者觀之,，故日大氣,。(《格致余論·天氣屬金說》)他進一步又闡述：天地以一元之氣化生萬物，根于中者日神機,，根于外者日氣血,，萬物同此一氣。(《格致余論夏月伏陰在內(nèi)論》) 他認為天地之沉浮運行,，皆由大氣所統(tǒng)領(lǐng)提擎,。而天地之氣，又能化生生命萬物,，乃至人身氣血,，如日：-人受天地之氣以生，天之陽氣為氣,，地之陰氣為血,。(《格致余淪．陽有余陰不足論》) 著重說明人之氣血分別源于天地之氣。丹溪從氣的認識,，導(dǎo)出他的著名論點,，即陰常不足,，陽常有余。又日：天,，大也,，為陽，而運行于地之外,，地居于天之中,，為陰。(《格致余論·陽有余陰不足論》)認為天屬陽而大,，地屬陰而小,，天大包于外，地小含于內(nèi),，故陽有余而陰不足,。

2．人體之平衡惟賴氣之升降天地運行賴大氣的維系，人體平衡賴氣機的升降,，丹溪謂：夫周流于人之一身以為生者,，氣也，陽往則陰來,，陰往則陽來,，一升一降，無有窮已,。(《局方發(fā)揮》) 明確指出人身陰陽氣血之往復(fù)出入,，津液水火之升降平衡，無不由氣來完成,，并具體指出：氣為陽,，宜降，血為陰,，宜升,，一升一降，無有偏勝,，是為平人,。(《局方發(fā)揮》) 氣(陽)血(陰)在升降運動中必須保持不偏不勝，相對平衡,，才能使人體健康無病,。可見丹溪并非片面強調(diào)養(yǎng)陰論,，而是強調(diào)氣血陰陽平衡這一觀點,，在臨床用藥中也時時受到氣血陰陽平衡的指導(dǎo)。丹溪謂：氣血虛,，皆以味補之,，味陰也,，氣陽也，補陰精以求其本也,，故補之以味,，若甘草、白術(shù),、地黃,、澤瀉、五味子,、天門冬之類,，皆味之厚也。(《格致余論·茹淡論》) 治氣血之虛藥,，有甘草,、白術(shù)之補氣者，有地黃,、天冬養(yǎng)陰血者,，兼有五味子之斂，澤瀉之滲,，雖名之補陰精以求其本,，實則氣血兼補，以期陰陽升降之平衡,。進一步,，丹溪又明確指出，氣和陰的相互依存關(guān)系,，氣虛可導(dǎo)致陰虛,，陰虛亦會造成氣脫，如丹溪謂：氣不上升,，則在下之陰甚弱。(《格致余論-春宣論》) 指出氣虛可導(dǎo)致陰弱,。又謂：陽氣暴絕,，當是陰氣先虧，陰先虧,，則陽氣無所依附,，遂致暴絕。(《局方發(fā)揮》) 指出氣脫之證,，多見陰竭于下,。由此可見，丹溪關(guān)于氣的論述是相當完整全面的,，從氣的重要意義及其在人體中的作用,，到強調(diào)陰陽,、氣血、津液,、水火,，必須在氣機升降中維持平衡，再到指明氣與陰的依存關(guān)系,，直到調(diào)補氣血平衡的用藥法則,，這一整套的以氣為契機的關(guān)于自然、生理,、病理,、治療和預(yù)防的論述，形成丹溪全面,、正確的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)體系,。

3．脾胃之氣為人身正氣之本 丹溪四十而棄儒習(xí)醫(yī)，他初讀子和之書,，對汗吐下三法攻邪療疾之論欽佩不已,，以為醫(yī)之法盡矣，但是在實踐中遇到許多病證,，依子和之法治之未能得效,。因此困惑不解，遂游遍江南,，決意于得名師以為之依歸,，幾經(jīng)拜求，方得人羅知悌之門,，侍診之初,，觀羅先生治一病僧，每日以牛肉,、豬肚,、甘肥等，煮糜爛與之,，凡經(jīng)半月余,，且時以慰愉言勞之察其形稍蘇，與桃紅承氣,，一日三帖下之,，皆是血塊痰積方止，次,，只與熟菜,、稀粥將息，又半月其遂如故。此案丹溪至晚年不忘,，并記錄在《格致余論》中,，可見影響至深。分析此案,，病僧之痰似因氣郁而致血結(jié),、瘀血成積聚之證。論病證當用攻瘀消積之劑,，但因正氣衰不耐攻伐,，亟需食糜養(yǎng)正，正復(fù)方可攻瘀,，邪去六七,，不可再攻，扶正而邪自去,。丹溪原思睢務(wù)攻擊之時聞此高論,，茅塞頓開，因大悟攻擊之法,，必其人克實,，稟質(zhì)本壯，乃可行也,，否則邪去而正氣傷,，小病必重，重病必死(《格致余論·張子和攻擊注論》),。認為人身之氣,，首重脾胃之氣，丹溪引《內(nèi)經(jīng)》飲食入胃一節(jié)后,，強調(diào)是脾具坤靜之德而有乾健之運,，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升,，而成天地交之泰,，是為無病之人，(《格致余論·臌脹論》),。又謂：胃為水谷之海,，多血多氣，清和則能運,。(《局方發(fā)揮》) 人身之陰陽氣血，臟腑之斡旋升降,，全賴脾胃之滋養(yǎng)與運化,，特別指出陰精與胃氣密切相關(guān)。丹溪謂：人之陰氣，依胃為養(yǎng),，胃土傷損,，則木氣侮之矣，此土敗木賊也言胃弱者陰弱也,，虛之甚也,。(《格致余論．呃逆論》) 這里進一步提出，補陰精必先補胃氣,，胃氣得以滋養(yǎng)疏通,，方可達到養(yǎng)陰之功。丹溪并著重分析飲食養(yǎng)正的具體方法,，如粳米,，甘而淡者，土之德也,，物之屬陰而最補者也或慮過多,，因致胃損，故以菜助其克,，足取其疏通而易(《格致余論·茹淡論》),。胃氣的強弱通滯，影響到臟腑,、氣血,、陰陽，甚至胃氣的能復(fù)與否,，是生死的關(guān)鍵,。如丹溪謂：傷敗之胃氣無復(fù)完全之望，去死近矣,。(《格致余論·大病不守禁忌論》) 并舉兩例痰瘧重證為戒,，一憲金詹公，與劫藥后,，瘧病遷延半載,，丹溪診之以為睢胃氣未完，又添寒汗未適,，進以白術(shù)粥和丸,，與二斤，令其遇饑時且未食,，取一二百丸與熱湯下,，只與白粥調(diào)養(yǎng)，盡此藥,，當大汗而安,，已而果然,。(《格致余論。瘧論》) 二丹溪之族叔,，患瘧,，又患痢，自恃強健能食,，恣大嚼,，遇渴又多啖水果，如此者月余,，后雖欲求治不可著手矣,，淹淹又月余而死(《格致余淪·大病不守禁忌論》)。此二例,，一生于胃氣之復(fù),，一亡于胃氣之敗，胃氣之可貴,，豈不發(fā)人深省1

4．六郁皆因于氣機失調(diào) 丹溪擅治郁,，立氣、血,、痰,、火、濕,、食六郁之論,，創(chuàng)六郁之方越鞠丸，為后世名方之一,。細讀丹溪之書,，郁雖為六，其源則一,，認為氣郁,、血郁、痰郁,、火郁,、食郁、濕郁,，皆因于氣機之失常,。丹溪謂：今之冷氣、滯氣,、逆氣,、上氣，皆是肺受火邪,，氣得上炎之化,，有升無降,，熏蒸清道，甚而至于上焦不納,，中焦不化，下焦不滲,，輾轉(zhuǎn)傳變,，為嘔、為吐,、為膈,、為噎、為痰,、為飲,、為反胃、為吞酸,。(《局方發(fā)揮》) 丹溪又補充闡明氣郁,、血瘀、痰積,、火熱等的病因病機,，他謂：夫氣之初病也，其端甚微,，或因些少飲食不謹,，或外冒風(fēng)雨，或內(nèi)感七情,，或食味過厚,，偏助陽氣，積成膈熱,，或資稟充實,，表密無汗，或性急易怒,，火炎上以致津液不行,，清濁相干如此蔓延，自氣成積,，自積成痰,，此為痰，為飲,，為吞酸之由也,。良工未遇，謬藥又行,，又夾瘀血,，遂成窠囊,，此為痞、為痛,、為嘔吐,、為噎膈反胃之次第也。(《局方發(fā)揮》) 由外感六淫,，內(nèi)傷七情,，飲食不節(jié)而致氣機失常，遂致火熱上炎,，津液不行,，痰濕積滯，瘀血內(nèi)停,，造成種種疾病,，此即所謂百病皆生于氣之由。

綜觀前論,，丹溪主氣學(xué)說,，既導(dǎo)源于理學(xué)，又繼承了《內(nèi)》《難》及仲景,、河間,、東垣、子和諸先哲之學(xué)術(shù),，集前人之大成,，且變化運用于臨床實踐。

5．談補血必先益氣氣為血帥,，血為氣母,，說明氣血關(guān)系密切，血無氣不能生,，氣無血不能化,，氣血旺盛，生化無窮,，這是氣血的生理,。

從病理上看，失血之人必損氣,，氣虛之人必缺血,，古人對此頗多經(jīng)驗，如十全大補湯,、八珍湯,，均為氣血兩補之劑，歸脾湯補氣攝血,，實際重用黃芪,、黨參,，當歸補血湯以補血為要，實際以黃芪為主藥,，因而補血必先益氣,，成為中醫(yī)臨床規(guī)律。

現(xiàn)在有這樣一種傾向,，如治療貧血病人,，將養(yǎng)陰補血之劑堆砌在一道使用，不考慮是否膩滯礙胃,，更不考慮是否氣虛不能攝血，結(jié)果治療無效,。章氏在臨床中曾治療不少較嚴重的貧血病人,，皆重用補氣藥，使氣化則血自生,。

談開泄肺氣通調(diào)水道

癃,、淋等證，平常治以通劑,、利水劑,，如澤瀉、茯苓,、車前子,、木通等，若證情仍不減者,，可于方中加入桔梗,，臨床可收顯效?？冀酃Ｎ犊嘈?，性微溫，入肺經(jīng),，能宣肺散邪,，載藥上行，所以一貫有藥中舟楫之稱,。肺為氣之主,，又為氣之上源，司通調(diào)水道,，下輸膀胱之職,，若肺氣不利，易形成源堵流塞,，以致上竅閉而下竅塞,，桔梗開肺氣以疏其源,，貝1_k竅通而下竅利，譬如茶壺,，揭其蓋則壺嘴自通,，故前人有提壺揭蓋之說。

章氏治療急慢性腎炎出現(xiàn)的水腫,，小便不通者,，常用麻黃、桂枝以宣泄肺氣,，肺氣得泄,，則膀胱自利。如他曾治一例急性腎炎水腫病人,，小便不通,，全身浮腫，用水腫湯(麻黃,、桂枝,、白術(shù)、黃芪,、薏仁,、通草、茯苓皮,、赤小豆,、冬瓜仁、木香),，3劑后水道得通,，數(shù)日內(nèi)水腫全消，以后用藥調(diào)理而愈,。古方越婢湯的立方原則也是出于宣肺以利上源之意,。他治療老年癃閉(前列腺肥大)數(shù)例，初用通利藥,，小便涓滴難下,，后改用補中益氣湯合六味地黃湯化裁，數(shù)劑后尿道通暢,。

談立方遣藥

古語謂用藥如用兵,，方藥是醫(yī)者治療疾病的有力武器，一方一藥均關(guān)系到療效的好壞,，甚至患者的安危,，故當慎思而后行。醫(yī)圣張仲景立方遣藥時，其藥味的多少和劑量的大小都有一定的法度可循,。如《傷寒論》桂枝湯：桂枝三兩去皮,，芍藥三兩，甘草二兩炙,，生姜三兩切,，大棗十二枚擘，以水七升,，微火煮取三升,。用藥嚴謹，劑量配伍適宜,，藥物味少效宏,，調(diào)和營衛(wèi)，解肌退熱力強,，是辛溫解表的代表方之一,，很值后學(xué)效法。相比之下,，現(xiàn)在有的醫(yī)者立方遣藥態(tài)度不夠嚴肅認真，僅憑興趣用藥,，處方時不考慮方劑的配伍和藥物禁忌,，既無原則又少規(guī)律，有的處方達數(shù)十味,，一劑煎劑竟重達數(shù)斤,，既浪費藥物，又損傷了病患,。如有一醫(yī)者治療肝炎時,，為迎合病家求治心理，每次處方黃芪,、茵陳均各開一斤,，加上其他藥物有半斤者、有四兩者,，這種欺世盜名的作法,，與先賢嚴謹慎思的醫(yī)風(fēng)相比何止天壤?古代名醫(yī)如葉天士、吳鞠通等每張?zhí)幏讲贿^十味,，用量亦適度,。古人還有將藥物軋成粗末，混合后作成散劑服用者,，既節(jié)省了藥物,，又提高了療效。

臨床中往往有些患者,，在敘述病情中抓不住主癥,，而將所有病況如數(shù)家珍,，和盤托出，這就需要醫(yī)者用去粗取精,、由表及里去分析,、歸納、果斷地抓住主要矛盾,，出奇兵以制勝,，而不是無的放矢，寒熱雜投,。

談相反相畏藥

藥物中有十八反,、十九畏之說，成為醫(yī)者立方遣藥的戒律,。相反,、相畏既不是毫無依據(jù)，故弄玄虛,，也不是性如鳩毒,，用之則殺人。

章氏認為是某些藥在同用過程中,，曾經(jīng)出現(xiàn)過不應(yīng)有的現(xiàn)象,，甚至可能出現(xiàn)誤殺人的事例，故記錄在案,，引以為戒,。他認為某些藥的確不能同用，如硫黃與樸硝,，二藥都屬于霸道,，之藥，同用之,，能不殺人誤事乎?但有的藥并不存在反和畏的嚴重性,。如人參與五靈脂，二藥都是王道之藥,，用之得當,，有益無害。徐靈胎治血鼓案,，用肉孽．,、黃連、人參,、五靈脂,、大黃，水煎，一啜下瘀血而愈,，《張氏醫(yī)道》亦有相類之方,。

又如甘遂是否反甘草，也應(yīng)重新考慮,。甘遂為逐水劑,，與甘草同用，可以緩和其逐水性能,，使能利而不瀉,，古人就有甘遂甘草湯的運用。

章氏在臨床中常遇有肝郁氣滯而引起癭瘤或乳核患者,，喜用四逆散,、消瘰丸加昆布、海藻之類藥物,，海藻與甘草共用,，多數(shù)患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，兩藥性質(zhì)和平,，何相反之有?所以古人所留下的許多經(jīng)驗或教訓(xùn),，都必須經(jīng)過我們的臨床實踐進行消化吸收，去粗取精,，去偽存真,。不能人云亦云，全盤繼承,。

常用藥物配伍功用

藥物的配伍運用，即通常所稱的藥對,，是臨床用藥中常常遇到的問題,，用之得當則事半功倍，反之,，療效就不理想,。在這方面章氏有許多成功的范例：如麻黃配桂枝為發(fā)汗重劑；蘇葉合蔥豉為發(fā)汗輕劑,；銀花配連翹,、桑葉配菊花是輕宣清解；柴胡配黃芩則為疏散和解,；蟬蛻合生軍為升降和解,；竹茹、橘皮合蘇葉,、梔子為旁達和解,。

元明粉配白蜜屬急性潤下；芒硝配大黃屬急下峻劑；楂,、曲配制軍能下食滯,；桃仁合醋軍可下瘀積；礞石,、沉香配制軍可下痰火,；甘遂、大戟合制軍能下水積,；黃芪配當歸,、蓯蓉能潤下老人氣秘；桃仁合松,、柏二仁,，可潤下產(chǎn)婦血秘。

蘿卜汁配瓜蒂能急吐痰涎,；淡鹽湯合橘紅可緩?fù)绿迪?；杏、蔻配姜,、桔可辛溫開上,；香、砂合二陳能辛溫和中,；附,、桂配丁、沉可辛溫暖下,；蔥,、豉配梔、芩能辛涼解??；杏、梔合銀,、翹能輕清宣上,；芩、連配姜,、夏能苦辛清中,；吳萸配黃連為苦降辛開。

五苓合三石,，質(zhì)重而導(dǎo)下,；蘆筍配燈心能輕清宣氣；桑葉合丹皮能輕清涼血,；知母配石,、甘是甘寒清氣,；犀、羚合生地為咸寒清血,；桔,、夏配茯苓則消痰濕；蔞,、貝合竹瀝則清燥痰,；姜、附配荊,、瀝可消寒痰,；海蛤合梨汁則消火痰。

神曲配谷芽,、麥芽則消谷食,；山楂配萊菔子則消肉食；烏梅配蔗漿,、葛花則消酒積,。

參、芪配術(shù),、草是補氣虛,；歸、地合芎,、芍則補血虛,；燕窩配冰糖是補津液；棗仁合茯神則補心神,；熟地配枸杞可補腎精,；杜仲合川斷可補筋骨；枳殼配桔梗善開胸膈以疏氣,；桃仁合紅花善通血脈以消瘀,。

談中藥降壓與升壓

血壓是人體血管收縮與舒張運動形成的壓力，這種壓力在正常生理情況下為維護血液正常循環(huán)所必需,。正常的血壓在110。130／70～90刪,。血壓高或低于這個值,，必然是人

體受到某種影響的反應(yīng)。

中藥對血壓的升降確有一定的影響,，但如果說,，某藥是

升壓藥、某藥是降壓藥,，或稱某方劑是降壓的,，某方劑是升壓的,，從表面上看似乎有道理，但認真地說,，是不妥的,。因為中醫(yī)是辨證施治的，而不是對癥治療的,。

中藥降壓升壓是按照氣機升降規(guī)律去辨證論治的,，只要辨證準確，雖桂,、附亦能降壓,。章氏治療慢性腎炎高血壓，就是用金匱腎氣丸溫陽降逆,，結(jié)果血壓下降,。反過來，當溫?zé)嶂伴]阻脈道時,，出現(xiàn)血壓下降,，用銀花、連翹,、石霄,、知母等治之，血壓上升,。這種一升一降,，主要是用中藥調(diào)理氣機，氣機一轉(zhuǎn),，血壓自然正常,。

就以黃芪而論，有人認為是升壓的,，有人認為是降壓的,，這種一升一降的爭論，很值玩味,。黃芪性味甘溫,，功能補氣益陽，其升壓作用是肯定的,。因而臨床上遇有氣質(zhì)虛弱,，血壓降低者，用黃芪配參,、術(shù)等藥,，確有很好效果。但是有人認為黃芪是降壓的,，這就需要辨證論黃芪,，如果患者肝陽上亢,，熱象明顯，血壓在正常范圍以上,，兼有頭昏,、頭痛、干口苦,、面赤耳鳴,、脈弦有力、舌赤苔黃等上盛下虛現(xiàn)象,，絕非黃芪可降血壓,。但如果患者素稟陽氣虛弱，甚或面浮肢腫,，小便艱澀,，血壓偏高，脈沉細,，舌淡苔白等氣虛現(xiàn)象,，必須重用黃芪，使正氣上沖,，濁氣下降,，則血壓自平，小便自利,，這就是黃芪降壓的作用,。只要氣機一轉(zhuǎn)，則升降自如,，正如《內(nèi)經(jīng)》所說：調(diào)其氣,，使其平也。說明黃芪在血壓升降問題上能起雙向調(diào)節(jié)作用,。

麻黃與細辛應(yīng)用小議

麻黃與細辛同為辛溫藥,，前者為太陽經(jīng)發(fā)汗解表藥，后者為少陰經(jīng)溫陽散寒藥,，二者歸經(jīng)有所不同,，但使用上又有聯(lián)系，如麻黃附子細辛湯,、小青龍湯等,，往往是麻黃、細辛合用,，其功效相得益彰，若單獨使用,，其功效各自有異,?！秱摗芬月辄S為君的麻黃湯，主治惡寒發(fā)熱,，頭痛身疼,，無汗而喘，苔白脈浮,，其功能是發(fā)汗散寒,，宣肺定喘，為治療外感風(fēng)寒表實證的主方,。但這種表實證多見之于古代野外勞動者,，或我國北方寒冷地帶，人們體質(zhì)壯實,，輕微外感,，并無覺察，必須感受重寒,，才可能出現(xiàn)傷寒表實證,，時至今日，人們生活條件,、體質(zhì),、情志等均不同于前者，野外作業(yè),，防護較好,，北地雖寒，但居處暖室,，空氣干燥,，患病者多為風(fēng)寒挾熱，或風(fēng)寒化熱之風(fēng)熱感冒,，即或偶有少數(shù)風(fēng)寒外感,，多為虛中夾實，用人參敗毒散,、參蘇飲以扶正祛邪,，故不用麻黃湯。

感冒不用麻黃,，是否麻黃無用武之地呢?其實不然,，麻黃的主要功能是開發(fā)肺氣，通利小便,，最適宜于哮證(支氣管哮喘)與水腫(急性腎炎),。哮喘發(fā)作時，用他藥不易控制,，選麻黃可立竿見影,。在水腫無尿時,，他藥無效，麻黃司很快利尿消腫,。當然,，無論定喘或利尿均應(yīng)在復(fù)方中使用，不宜單味煎服,，麻黃劑量最多可用至,，需因人而異。

其次談細辛,，《傷寒論》麻黃附子細辛湯為少陰病主方,，主治少陰病，始得之,，反發(fā)熱,，脈沉者，細辛既能助麻黃解表,，又能助附子溫經(jīng)散寒,，能起到助陽解表的作用。小青龍湯中麻黃,、細辛主要功效為解表散寒,，溫肺化飲，下氣除痰,，主治外感風(fēng)寒,、內(nèi)停水飲的痰飲證。

章氏應(yīng)用細辛,，并不限于上述二方主治之少陰病或痰飲證二者,。如曾治一劇烈頭痛患者，中西藥久治不愈,，頭痛發(fā)作時全身畏寒戰(zhàn)栗不休,，不發(fā)熱，脈沉細,，醫(yī)院檢查懷疑為腦部腫瘤,。辨證為少陰頭痛，立麻黃細辛附子湯,，麻黃99,，細辛99，附片129,。三劑而痛止,。此外有它方是兼用細辛者，如清上蠲痛湯(《壽世保元方》)、川芎茶調(diào)散等主治各種頭痛,；獨活寄生湯,、小續(xù)命湯主治身痛、關(guān)節(jié)疼痛,；玉女煎加細辛治風(fēng)火牙痛等，皆有賴于細辛疏風(fēng)止痛,。

細辛使用劑量,，前人有辛不過五、辛不過錢之說,，指使用細辛不能超過五分(1．59)或1錢(39),，防止其辛溫性烈，實際上細辛的用量可達3-99而無不良反應(yīng),，治療時應(yīng)因人因病而異,。

學(xué)習(xí)朱丹溪醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

朱丹溪的學(xué)術(shù)思想，是后世醫(yī)界學(xué)習(xí),、探索的準繩,，而丹溪的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，同樣是后世學(xué)者的典范,。

在醫(yī)德方面,，丹溪不辭辛勞，夜以繼日地為貧病者診病,，勞而不計其酬,，具有高尚的職業(yè)道德，他能急病人之所急,，痛病人之所痛,。據(jù)《故丹溪先生石表辭》記載：四方以疾迎候者，幾無虛日,，先生無不既往,，雖雨雪載途，亦不為止,，仆夫告痛,，先生喻之日：疾者度刻如歲，而欲自逸邪,。窮人求藥,，無不與，不求其償,，其困厄無告者,，不待其 名，注藥往取之，雖百里之遙,，弗憚也,。說明丹溪當時病人很多，無論路途多遠,，他都及時前去診治,，那怕是雨雪路滑也在所不辭，并教訓(xùn)隨從,，病家一刻也等不了,，我們能圖安逸嗎。對貧病者他施藥不取酬,，甚至對生病無錢接其出診者不僅分文不取,，還親自帶藥上門醫(yī)治，行百余里不畏懼,。這種高尚的醫(yī)德,，是為后學(xué)楷模。

在醫(yī)風(fēng)方面,，丹溪一向虛心學(xué)習(xí),，取人之長，補己之短,，不保守,，不固步自封，不恥下問,，不自以為是,，他是我國醫(yī)學(xué)界中著名的謙虛好學(xué)者。無可諱言,，歷代以來,，醫(yī)學(xué)界缺少切磋精神，阻礙了醫(yī)學(xué)的長足進步,，大有雞犬之聲相聞,，老死不相往來之勢，例如漢·張仲景與華陀同一時代,，共享盛名,，而在學(xué)術(shù)上不相聞問。明·張景岳與喻昌同時,，同為理論家與實踐家,，但在各自的著作中未提及一字，豈是交通阻塞,，未能謀面之因?明·李時珍與萬密齋,，同時同地,，同享醫(yī)名，一為湖北蘄春,，一為羅陽,，只有一水之隔，難道從未聞名?彼此著作中亦未提及,。還有甚者,，清葉天土、徐靈胎,、薛生白等同時同地同里,，同享盛譽于文化鼎盛的蘇州，居然不相聞問,，決不是交通之梗，抑為負高自傲,，曲高和寡,，壞欲互見，或為當時之風(fēng)尚,，莫解其故,。而丹溪則不然，據(jù)徐禎卿《異林》記載有丹溪秩事一則,，他說,，朱彥修嘗治浙中一女子瘵且愈，惟頰上兩丹點不滅,，彥修技窮,，謂主人日，須關(guān)中葛公(指《十藥神書》著書葛可久)耳,。然其人雄邁不羈,，非子所能致也，吾遺書往,，彼必來,。主人悅，具供帳舟楫以迎,，使至,，葛公方與眾搏大叫，使者候立中庭,，葛公瞪目視之日：爾何為者?使者捧牘跪上之,，葛公省書，不謝客行,，亦不返舍,，遂登舟。比至，彥修語其故,，出女視之,。可久日：法當刺兩乳,。主人難之,。可久日：請復(fù)以衣,，援針刺之,。應(yīng)手而減，主人贈遣甚豐,?？删眯θ眨釣橹煜壬鷣?，豈責(zé)爾報耶,，悉置不受。朱丹溪這種虛心謙遜,、實事求是的醫(yī)風(fēng)值得我們永遠學(xué)習(xí),。孔子日：三人行,，必有我?guī)熝?。知之為知之，不知為不知,，是知也,。時至今日，科學(xué)昌明的時代,，既應(yīng)發(fā)揮一己之長,。也應(yīng)明白自己之短，有自知之明,，向能者領(lǐng)教,，既不會丟面子，又能增長自己的知識,，增加自己的光彩,，何樂而不為?

漫談汗法的應(yīng)用與體會

汗法論治，前人言之詳矣,。理論始于《內(nèi)經(jīng)》,，治法詳

于仲景，至金·張子和論汗,，其理論較完備矣,。歷代醫(yī)家對汗法均有闡述,，但千百年來論汗詳盡者，莫如清·程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》,，其論汗法可謂熔前人汗法理論于一爐,，堪為后世之法。

程氏謂：然有當汗不汗誤人者,，有不當汗而汗誤人者,，有當汗不可汗而又不可不汗，汗之不得其道以誤人者,，有當汗而汗之不中其經(jīng),，不辨其藥，知發(fā)而不知斂以誤人者,，是不可以不審也,。寥寥數(shù)語，為發(fā)汗法提出了綱要,，糾正了許多誤汗者,。汗法主要對外感客邪，辛溫發(fā)汗或辛涼發(fā)汗,，達到驅(qū)邪外出的目的。對于內(nèi)傷疾病的汗法,，程氏謂：凡一切陽虛者,，皆宜補中發(fā)汗；一切陰虛者,，皆宜養(yǎng)陰發(fā)汗,；挾熱者，皆宜清涼發(fā)汗,；挾寒者,，皆宜溫經(jīng)發(fā)汗；傷食者,，則宜消導(dǎo)發(fā)汗并指出有禁汗者,，如臍周有動氣者、脈弱者,、亡血家,、淋家、瘡家,，皆不可發(fā)汗,。這些寶貴的經(jīng)驗，給后世臨證取汗,，指出了方向和方法,。下面談?wù)剛€人對汗法臨證體驗,。

1．外感達邪不可大汗無論證屬風(fēng)寒或風(fēng)熱外感，汗法用辛溫或辛涼,，可是發(fā)汗藥不能用之過多或過重,，只宜適可而止，否則發(fā)汗過多,，腠理失固,，津氣既傷，反致招邪,，病邪必不退,，證必不減，因此筆者在使用發(fā)汗解表藥時,，藥味不多,，只2～3味，藥量適當3～99,，配合其他藥物,，服藥后只要求隱隱(微汗)汗出，汗出邪退正復(fù),。然必須注意的是,，地有南北，質(zhì)有強弱,，邪有輕重,，歲有寒暑，因此藥有輕重,，否則差之毫厘,，失之千里。

2．麻,、桂不用于解表發(fā)汗 麻,、桂發(fā)汗，始于仲景,，千百年來被認為是發(fā)汗要藥,。然地有南北不同，人體有古今及強弱之差異,。北方地高風(fēng)勁,，人體渾厚，且古人體質(zhì)強固,，感之者多為風(fēng)寒,，發(fā)汗必須用麻、桂辛溫重劑,，以求一汗而解,。南方氣候溫燥,，而今人素質(zhì)薄弱，感之者又多為風(fēng)熱,，解表發(fā)汗,，使用銀翹散、桑菊飲,，足資運用,，奏效亦捷，雖兼具風(fēng)寒,，略增荊,、防、蘇,、陳,，發(fā)汗甚速，至穩(wěn)至當,。因此麻,、桂不常用于發(fā)汗解表，而常用于治水腫與哮喘,。令人滿意的是水腫(腎炎)患者,，重用麻、桂,，不僅不發(fā)汗,，而可使小便增多，起提壺揭蓋作用,，水腫消退,。哮喘患者本為汗多,，用麻,、桂后，喘平汗止,，發(fā)揮了麻黃定喘作用,。

3．溫病高燒不宜發(fā)汗某些溫病高燒患者，久熱不退,，因邪已由衛(wèi)轉(zhuǎn)氣化熱傷津,，不能冀其一汗而解。親見有人重用發(fā)汗藥后,，不僅熱未得減,，反使邪陷營血，出現(xiàn)神昏,、出血等急候,。溫病高熱只宜清解透邪,，不能發(fā)汗。

4．濕熱患者不必發(fā)汗 春夏之交,，陰雨連綿,，氣候暴暖，感之者濕熱內(nèi)蘊,，發(fā)熱不退,，即薛生白所謂濕熱證，其證始惡寒,，后但熱不寒,，汗出胸痞，舌白渴不引飲,。此證不必發(fā)汗,，如用解表發(fā)汗劑勢必病邪深陷，熱不能退,。若用芳香化濕,，輕淡退熱之甘露消毒丹，邪自小便出,，而病一劑知,，二劑已。

5．中暑汗閉不能發(fā)汗夏暑逼人,，汗出蒸蒸耗津傷氣,，有人在烈日冒暑后，突然昏倒,，四肢厥逆,，汗出不止，是為陽暑,，或避暑納涼,，露宿飲冷，突然昏瞀,，腹痛,，肢麻，汗閉不出,，是為陰暑,。陽暑汗多固不能發(fā)汗，陰暑雖然汗閉不出,，但亦不能發(fā)汗,，只能芳香開竅，如痧氣丸,、純陽正氣丸之類,，否則必致暑厥,。

6．虛人外感慎用汗藥 臨證常見的汗證為陽虛自汗，陰虛盜汗,。虛人稟賦不足,，腠理不密，容易出汗,，液耗津少,，玄府空虛，又易感冒,。因此,，發(fā)汗藥宜慎用，陽虛的宜益氣固表,，如玉屏風(fēng)散之類,；陰虛的宜充陰解肌，如加味蕆蕤湯之類,。

7．風(fēng)濕痹痛可以汗解常見的痹證,，分風(fēng)寒濕痹和熱痹，當痹證酸麻疼痛時,，可以用汗解之,。如風(fēng)寒濕痹分別用防風(fēng)湯、烏頭湯,、薏苡仁湯等,，三方組成皆有麻黃、桂枝,、防風(fēng)等藥,；熱痹用白虎加桂枝千金犀角湯，方中有石膏,、桂枝,、豆豉等藥。因此,，痹證可以用發(fā)汗藥,，但必須區(qū)分風(fēng)寒濕痹辨證用藥,。

8．熏洗外用藥可以發(fā)汗 外用熏洗藥同樣可以解肌發(fā)汗,，達到取汗去邪目的。例如治療四肢風(fēng)濕冷痛,，酸軟麻木,，用麻、桂,、烏,、附等藥煎水熏洗,，對那些不能服溫燥藥患者，會達到事半功倍的效果,。另如小兒麻疹,，疹出不透時，用新鮮芫荽煮水洗四肢,，洗后可以使麻疹透齊,。

治痿不能獨取陽明

治痿獨取陽明出自《素問·痿論》，成為后世治療痿證原則,。然而痿證與陽明關(guān)系究竟有多大,，《內(nèi)經(jīng)》中脾、濕熱與陽明有關(guān)的有二條,。如《素問·太陰陽明論》說：脾病而四肢不用,。《素問·生氣通天論》說,；因于濕,，首如裹，濕熱不攘,，大筋軟短,，小筋弛長，軟短為拘,，弛長為痿,。后世醫(yī)家從中作了不少文章，如《醫(yī)宗必讀·痿》指出：足陽明者胃也,，主納五谷,，化精微，以資表里,，故為五臟六腑之海,，而下潤宗筋，宗筋者,，前陰所聚之筋也,，為諸筋之會，凡腰背溪谷之筋,，皆屬于此,，故主束骨，而利機關(guān)也,。時至今日,，我們在臨床遇及某些痿證，存在著與脾、濕熱有關(guān),。但更多原因是氣血虛弱,，肝腎虧損，燥邪傷肺,，瘀血阻絡(luò),，甚至風(fēng)寒外侵，情志異常等,。

痿證臨床表現(xiàn)：患者肢體一側(cè)或兩側(cè),、上肢或下肢，痿軟無力,，運動失靈,，甚或二便失禁。其發(fā)生過程,，有的是逐步加重,，有的突然發(fā)作，有的起于發(fā)熱之后,。其發(fā)病原因不一,，病程不一，證候不一,，治療肯定不能一致,。因此，我們今日臨床就不囿于獨取陽明這個圈圈內(nèi),，何況《素問·痿論》中已經(jīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)按照五臟分屬為脈痿,、筋痿、肉痿,、皮痿,、骨痿等五種，全面地敘述了各種不同的痿證,。這種五痿之分,，基本符合目前實際情況，其治療方法,，獨取陽明顯然是不全面的,，而應(yīng)清熱潤燥，滋補肝腎,，化瘀通絡(luò),，補氣益血，溫筋暖骨,，調(diào)和情志以及健脾燥濕等,，辨證選用。

章氏曾治愈一例截癱者,。邱某,，女性，23歲,?；颊咭粋€月前下肢足趾發(fā)麻，初不介意,，逐步上行發(fā)展,，自踝至膝至股部，自覺麻木不仁,，雙腿舉步艱難,，動則跌仆，終至自腰以下感覺消失,，形成截癱,，大小便亦感困難，但尚能出,，乃往某醫(yī)院神經(jīng)科檢查,，診斷為脊髓蛛網(wǎng)膜炎，經(jīng)治療亦鮮效,，乃轉(zhuǎn)中醫(yī)治療,。診其脈沉弦，舌暗紅,，苔薄黃,，下肢癱瘓，臥床不起,，皮膚枯燥,，肌肉削瘦，并有頭昏,、腰痛等癥,。辨證：勞傷過度，肝腎虛損,，陰液不足,，經(jīng)脈失養(yǎng)，以致肢體不用,。治以滋養(yǎng)肝腎,，補m通絡(luò)，知母109,，黃柏109,，生熟地各159,，當歸109，白芍109,，懷牛膝109,，杜仲109，川斷109,，龜膠109,，枸杞109，川芎89,，雞血藤159,。每日1劑，煎服,。

按此方加減,，服藥30余劑，首先是大小便通暢,，逐步肌膚轉(zhuǎn)潤,，下肢及腰部有輕微知覺，乃繼續(xù)服藥至100劑,，兩腿能稍站立,，至5個月能扶杖行走，調(diào)治1年后行動恢復(fù)正常,。

左金丸治療脘脅腹疼痛臨床體會

左金丸出自《丹溪心法》,，其組成只有二昧藥，比例是,，即黃連6成,，吳茱萸1成。其性味前者為苦寒,，后者為辛溫,，寒溫共投，相互為用,。其能人肝經(jīng),，為治肝火要藥。主治肝火燥盛,，左脅作痛,，脘悶腹痛，吞酸,，嘔吐泛惡,，口苦口干，便結(jié)或便稀,，舌紅,，脈弦數(shù),。其作用機制：因是肝經(jīng)主方，肝實則作痛,，肝木生心火,，心者肝之子，實則瀉其子,，故用黃連苦寒瀉心,，清心為君,，使火不克金,，金能克木，則肝能平矣,。吳茱萸辛溫,，能人肝經(jīng)，行氣鋸郁,，又能引熱下行,，故以為反佐，一寒一熱,，寒者正治,，熱者從治，以熱治熱,，從其性而治之,，亦稱反治，故能相互為用,?！夺t(yī)方集解》謂：肝居于左，肺處于右,，其所以名左金者,，謂使金令得行于左而平肝。羅天益謂：本方獨用黃連為君,，然必木氣實而土不虛者,，為相宜也?！吨嗅t(yī)方劑學(xué)》則謂：本方適用于肝經(jīng)火邪所致的實證,，若肝膽血虛而致脅痛之證，本方即不適合,。古今醫(yī)學(xué)家對左金丸的組成,、用法、功用,，敘述頗為清晰,，為后世應(yīng)用明確了方向,，它主治胃脘痛、脅痛,、腹痛,，用之得當可以立止疼痛，用非所宜,，不僅不能止痛,，反能使疼痛增劇。

根據(jù)臨床體會,，常見的胃脘痛,，多為慢性胃炎、消化性潰瘍等,，其癥狀表現(xiàn),，除疼痛外，常有泛酸,，口苦,，嘔惡，便結(jié),，舌紅,，舌苔黃，脈弦數(shù)等,，用本方必立即獲效,。若口淡，納呆,，便溏,，噯氣,，喜熱飲,，舌暗淡,，苔白，脈沉細,，多為脾胃虛寒,，則本方不適用，用之使疼痛增甚,。

脅痛多為慢性膽囊炎,、膽石癥等，其癥狀表現(xiàn)除疼痛外,，多伴有口苦口干,，便結(jié)噯氣，惡油膩,，舌紅,，苔黃膩,，脈弦數(shù)等，本方最為適用,。因黃連苦寒利膽,，吳茱萸能辛散膽經(jīng)郁熱，一般認為膽居相火,，以郁熱為多,，因此本方治療脅痛，效果較好,。

腹痛多為慢性結(jié)腸炎,、慢性腸炎、慢性闌尾炎等,，其癥狀表現(xiàn)除疼痛外,，多伴有腹瀉,、腸鳴,，其結(jié)腸炎、闌尾炎亦有表現(xiàn)便結(jié)者,，并有納少,、噯氣、舌暗紅,、苔薄黃,、脈沉細數(shù)，其便結(jié)者本方較為適合,。急性發(fā)作如腸炎,、痢疾、結(jié)石,、痛經(jīng)等不適合使用本方,。

臨床舉例

例一：付某，男,，40歲,，經(jīng)常胃脘疼痛，有時嘔出酸苦水,，大便干結(jié),，干苦，喜飲,，舌暗紅,，苔薄黃，脈弦細,。醫(yī)院檢查,，有十二指腸球部潰瘍,，用香砂六君丸、平胃丸等均不見效,，改用左金丸后,，胃痛立止，堅持服用,，痛不再作,，最后復(fù)查，球潰亦消失矣,。

例二：王某,，女，56歲,，患右脅痛有一年余,，往往在飯后不久即發(fā)痛，有時疼痛如錐刺,，大便秘結(jié),，干口苦，惡油膩,，不斷噯氣,，脈弦數(shù)，舌紅,，苔黃膩,，B超檢查，提示為慢性膽囊炎,。因疼痛頻作,，用他藥不能止痛，用左金丸．并節(jié)制飲食,。三個月后作B超復(fù)查,，膽囊炎已消失，疼痛亦未復(fù)作,。

例三：文某,，女，40歲,，臍周痛2年,，大便干結(jié)，有時又有稀便,，矢氣多,，便下夾粘液，有奇臭，經(jīng)用纖維直腸鏡內(nèi)窺,，診斷為慢性結(jié)腸炎,。以左金丸給服，連服1個月,，腹痛亦未再作,，大便亦逐步正常，病亦告愈,。

體會：

①左金丸臨床確能止痛,，因疼痛往往起于氣滯血瘀，用吳茱萸辛能行氣,，黃連苦寒瀉熱,，寒溫共投，止痛迅速,。②胃脘,、脅、腹疼痛的共同點,，必須有熱象,，如口干苦，便秘,，舌紅,，苔黃,，脈弦等,，如具有虛寒證象，本方并不適宜,。

⑧左金丸是入肝經(jīng),、瀉肝火要藥，因胃痛系肝木侮土,，脅痛屬肝郁膽熱,，腹痛為肝郁氣滯故也。