檳榔鱉蒜湯,，肝病腹水是偏方
牐牬笏?30克,，檳榔30克，鱉一只,。將老鱉宰殺去內(nèi)臟,，把大蒜檳榔同鱉燉湯。食肉喝湯,，連服5次可治肝腹水,。


肝硬變腹水，屬中醫(yī)鼓脹病范疇.目前中藥或中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬變腹水的臨床療效已占明顯優(yōu)勢(shì),，現(xiàn)僅就中藥治療肝硬變腹水的臨床研究綜述如下：

　　肝硬變腹水的病因病機(jī)?、倬剖巢还?jié)：嗜酒過(guò)度，飲食不節(jié),，損傷脾胃.②情志所傷：情志怫郁,，氣機(jī)失于調(diào)暢，以致肝氣郁結(jié),，久則氣滯血瘀.③血吸蟲(chóng)感染：血吸蟲(chóng)感染日久,，內(nèi)傷肝脾，脈絡(luò)瘀塞,，氣機(jī)不暢,，致氣、血,、水停瘀腹中.④黃疸,、積聚等病遷延日久，致肝,、脾,、腎三臟功能失調(diào).雖然其病因常見(jiàn)于以上四方面，但最終形成本病的病機(jī)可概括為肝,、脾,、腎三臟功能失調(diào)，氣、血,、水瘀滯腹中.其病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí),，虛實(shí)錯(cuò)雜〔1〕.

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，多數(shù)肝硬變與慢性乙型肝炎致長(zhǎng)期反復(fù)肝損害有關(guān).據(jù)劉燕玲 et al〔2〕統(tǒng)計(jì)表明,，肝硬變由乙肝發(fā)展而來(lái)的占84.0%,，與北京市統(tǒng)計(jì)資料85.7%相符.

　　1　肝硬變腹水的中醫(yī)辨證分型及治療

　　肝硬變腹水的臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，臨證時(shí)必須明確辨證,，根據(jù)相應(yīng)的病證選方用藥,，再進(jìn)行隨證加減，才能針對(duì)病機(jī),，達(dá)到理想的治療效果.顧旭平et al〔3〕將肝硬變腹水按以下證型辨治,，臨床療效滿意.

　　1.1　氣滯濕阻型　本型常見(jiàn)于肝硬變腹水輕癥或早期.臨床表現(xiàn)為面黃，腹部膨滿如鼓,，胸悶苦滿,，噯氣則腹脹苦滿減輕，雙足浮腫,，納呆,，舌苔白膩，脈弦.治以疏肝理氣,，健脾化濕,，方以柴胡舒肝散合平胃散，藥選柴胡,、白芍,、香附、枳殼,、郁金、厚樸,、山楂,、茯苓、大腹皮,、九香蟲(chóng),、車前子.

　　1.2　血瘀水停型　癥見(jiàn)面色黧黑，腹部膨滿,，可見(jiàn)多處腹壁靜脈曲張,，胸脅苦滿且脅下硬痛明顯，其痛如針刺.而且可見(jiàn)手掌紅斑和蜘蛛痣. 舌紫暗,，苔黃膩,，脈細(xì)或澀.治以祛瘀利水，方藥為自擬方，藥選丹參,、山楂,、阿魏、土鱉蟲(chóng),、水蛭,、桃仁、葫蘆,、平地木,、馬鞭草、半枝蓮,、益母草,、大腹皮、澤蘭等,，以其加減常奏效.

　　1.3　濕熱內(nèi)結(jié)型　此型常見(jiàn)于肝硬變?cè)缙诨蛑衅?癥見(jiàn)腹痛,，全身浮腫，黃疸,，惡心,，納呆，脘痞郁悶或鈍痛,，皮膚瘙癢,，口苦而干，厭油,，時(shí)而發(fā)熱,，尿少色赤，便秘和軟便交替,，舌苔黃膩,，脈滑數(shù).其代表方劑為茵陳四苓散加減.藥用茵陳、黃芩,、梔子,、茯苓、白術(shù),、澤瀉,、田基黃、板蘭根,、生大黃,、車前子、水紅花等.

　　1.4　肝腎陰虛型　常見(jiàn)于肝硬變的后期,。臨床可見(jiàn)面色黧黑,，體瘦腹大,，皮膚粗糙，咽干,，手足心熱,，面赤上火，時(shí)伴眩暈,，盜汗,，齒鼻衄血，尿少色濃,，男子遺精,，舌紅苔薄白或花剝，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù).治療以滋補(bǔ)肝腎兼清虛熱為主,，方以自擬柔肝滋腎飲.藥用生地,、山萸肉、山藥,、枸杞子,、麥冬、知母,、鱉甲,、牡蠣、望江南,、瓜蔞,、路路通、阿膠,、玄參,、女貞子.

　　1.5　脾腎陽(yáng)虛型　此型與其他證型相比，主要表現(xiàn)為水液停留和消化障礙.在大量腹水的情況下,，全身發(fā)冷疲乏,，納呆，雙足浮腫較著,，反復(fù)水樣泄瀉,，男子多有陽(yáng)萎，舌胖苔薄白而潤(rùn),，脈沉細(xì)而弱.治以補(bǔ)益脾腎,，溫陽(yáng)利水為主.方以濟(jì)生腎氣丸合五苓散加減：附子,、肉桂,、鹿角霜、葫蘆巴,、巴戟天,、黨參,、白術(shù)、補(bǔ)骨脂,、紫河車,、茯苓皮、防己,、車前子等.

　　加減法　顧氏根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn),，在隨證加減方面篩選出了特別有效的藥味.腹瀉、粘液便時(shí)加馬齒莧,、白頭翁,；腹脹、消化不良時(shí)加萊菔子,、雞內(nèi)金,；便秘或便結(jié)者加決明子、番瀉葉,；合并胸水時(shí)加桑白皮,、葶藶子、川椒目,；吐血,、便血時(shí)加花蕊石、參三七,、海螵蛸,、地榆炭；鼻衄者加白茅根,、蘆根,、紫草；齒衄者加大黃,、地骨皮,；肝昏迷時(shí)加石菖蒲、黃連,、紫雪散,；AST，ALT增高時(shí)加五味子,、垂盆草,、白花蛇舌草；HBsAg陽(yáng)性者加虎杖,、山豆根,、土茯苓；肝脾大而硬者加穿山甲,、三棱,、莪術(shù),、土鱉蟲(chóng).

　　蔣森〔4〕總結(jié)了辨證治療肝硬變腹水102例的經(jīng)驗(yàn)，將肝硬變腹水分為基本證型,、濕熱壅盛,、脾腎兩虛、瘀血癥積,、血熱胃陰虛,、肝腎陰虛六型，并以基本方加減治療,，臨床治愈率達(dá)46.1%,，總有效率90.2%，HBsAg陰轉(zhuǎn)持續(xù)6mo以上者占23.0%,，糾正白蛋白/球蛋白比例異常者占94.0%.其治療是：基本證型以主方(黃芪15g～30g,，赤芍12g～20g，丹參15g～30g,，澤瀉,、茯苓、車前子,、白茅根,、土茯苓各30g，白術(shù),、炒萊菔子,、黃柏各10g～15g，水紅花子10g～12g,，連翹30g,，二丑粉3g～6g沖服.)水煎服，1劑/d.另取三七30g,，水牛角20g,，雞內(nèi)金60g，廣姜黃60g,，紫河車10g,，研為細(xì)末，裝入Ⅰ號(hào)空心膠囊,，每次服5～7粒,，3次/d.濕熱壅盛型予主方去黃芪、紫河車,，加茵陳,、金錢(qián)草、虎杖或大黃.脾腎兩虛型予主方重用黃芪,，膠囊中加靈芝.瘀血癥積型予主方加澤蘭葉,、益母草.血熱胃陰虛型予主方去黃芪、白術(shù),，加生山楂,、茜草、丹皮.肝腎陰虛型予主方加女貞子,、生地,、枸杞子.在此基礎(chǔ)上，還要隨癥加減.鼻衄,、齒衄者主方中減少丹參用量,，另加白頭翁.膽汁性肝硬變者于主方中加葛根、茜草,、金錢(qián)草.血吸蟲(chóng)性肝硬變者于主方中加檳榔. 腹瀉者(合并腸炎)于主方中去二丑,，赤芍易白芍，另加川連,、厚樸,、白頭翁.

　　林宗廣〔5〕將乙型肝炎后肝硬變腹水按脾虛水濕、肝腎陰虛濕熱,、氣陰兩虛水濕,、脾腎陽(yáng)虛水濕、氣滯水濕,、濕熱蘊(yùn)結(jié)六型進(jìn)行辨證治療,，有效率為92.5%.段英廉et al〔6〕將肝硬變腹水分為輕、中,、重,、特重4型，先以調(diào)整肝,、脾,、腎三臟功能為主，間以祛濕利水,，其主要方劑為：黨參20g,，黃芪15g，甘草10g,，干姜10g,，遠(yuǎn)志10g，桂枝10g,，知母20g,，黃芩10g，蒲公英10g,，五味子10g,，大生地35g,，公丁香10g，大棗18枚,，黑丑10g,，葶藶子8g，杏仁10g.并隨癥出入,，療效滿意.

　　張伯臾et al〔1〕將本病分為氣滯濕阻,、寒濕困脾、濕熱蘊(yùn)結(jié),、肝脾血瘀,、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛六大證型進(jìn)行辨證選方加減治療,，可以說(shuō)是其他分型的概括,，目前已為大多數(shù)臨床工作者掌握，在此不多贅述.

　　2　固定方藥治療肝硬變腹水　總結(jié)臨床上的有效固定方藥,，其方義始終沒(méi)有離開(kāi)調(diào)整肝,、脾、腎三臟的功能失調(diào),，能將扶正與祛邪藥物有機(jī)配合,，所以也顯示出良好的治療效果.

　　全國(guó)著名老中醫(yī)萬(wàn)友生教授自擬鱉蒜湯治療肝硬變腹水，以補(bǔ)脾為主,，調(diào)肝為佐,，寓補(bǔ)脾、升陽(yáng),、消散于一體,，雖不言瀉，而瀉在其中〔7〕.其藥味組成是：生鱉甲30g,，生大蒜15g,，黃芪30g，黨參30g,，白術(shù)10g,，茯苓15g，山藥30g,，生苡仁30g,，柴胡10g，枳殼10g,，陳皮10g,，丹參30g，生山楂30g，麥芽30g,，神曲10g,，雞內(nèi)金15g.并可進(jìn)行隨癥加減：脾腎陽(yáng)虛者加附子、干姜,；濕熱內(nèi)蘊(yùn)加生大黃,、茵陳、虎杖,、蚤休；瘀血阻滯加參三七,、赤芍,；腹脹大如鼓，小便短少者加大腹皮,、陳葫蘆.據(jù)胡國(guó)明〔8〕報(bào)道,，山西白清佐先生創(chuàng)攻補(bǔ)兼施湯治療肝硬變腹水，其方劑有兩大特點(diǎn)：一是藥量大,，16味藥中單味用量達(dá)50g以上者8味.二是方中甘草與海藻配伍,，取東垣“激之潰堅(jiān)”之意.以其治療，雖排尿較多,，但很少有低鉀情況,，同時(shí)還可緩解門(mén)脈高壓的程度.黃昌榮〔9〕以益氣軟堅(jiān)利水法治療肝硬變腹水240例，主方用生黃芪30g～60g,，生白術(shù)30g～50g,，茯苓皮30g，澤瀉,、干蟾皮,、炮山甲(先煎)、三棱,、莪術(shù),、炒貫眾各15g，炙鱉甲(先煎)20g～30g,，馬鞭草,、丹參各30g，,，郁金20g,，大戟10g，商陸6g,，螻蛄3只～5只,，當(dāng)歸12g，1劑/d，早晚分服.療程隨病情而定. 加減法：ALT,、黃疸升高加垂盆草,、茵陳、焦梔子,；牙齦,、大便出血加三七粉、白茅根,；大便干燥加制大黃.其總有效率達(dá)93.3%. 姚傳瑜〔10〕自擬龍虎消臌散(石龍子120g,，壁虎120g，螻蛄60g,，茯苓120g,，，白芍100g,，大棗120g)配合補(bǔ)虛方藥治療肝硬變腹水療效顯著.此外,，劉靄如〔6〕自擬平臌湯(丹參30g，茜草10g,，木香6g,，香附9g，郁金9g,，柴胡6g,，白芍12g，當(dāng)歸9g,，白術(shù)9g,，茯苓15g，陳皮9g,，半夏10g,，豬苓10g，姜皮6g,，烏藥9g,，甘草3g)、董國(guó)立〔6〕自擬腹水湯(黃芪30g,，黨參15g,，白術(shù)10g，云苓12g,，澤瀉12g,，木通12g，厚樸12g,，車前子15g,，椒目10g,，沖天草30g，半邊蓮30g,，木香10g,，枳殼12g，大腹皮15g,，黑白丑20g,，三棱10g，莪術(shù)10g,，附子10g,，姜皮6g，郁李仁15g,，甘遂末1.5g沖服)治療肝硬變腹水,、陳全壽〔11〕擬軟肝消水湯治療酒精性肝硬變腹水均取得了較好療效.

　　此外，部分外用藥和中成藥治療肝硬變腹水也顯示出一定的療效.李躍德et al〔12〕用復(fù)肝膏(由當(dāng)歸,、麝香,、牛黃等16味藥制成)局部貼敷治療為主,，雷陵〔13〕以消臌舒腹散(甘遂,、牛子等7味藥組成)敷臍治療，從外用方面治療肝硬變腹水取得了良好療效.中成藥慢肝福(丸)〔14〕,、319肝平膠囊〔12〕,、軟肝片〔12〕等應(yīng)用于臨床也取了滿意療效.

　　3　肝硬變腹水的證型與方藥研究

　　3.1　證型與預(yù)后的關(guān)系　肝硬變腹水的臨床證型與療效和預(yù)后有密切關(guān)系，應(yīng)引起臨床工作者的重視.顧旭平et al〔3〕認(rèn)為,，其治療難度的大小與證型有關(guān),，大體順序如下：脾腎陽(yáng)虛型→氣滯濕阻型→血瘀水停型→濕熱內(nèi)結(jié)型→肝腎陰虛型.顧旭平等通過(guò)病例隨訪發(fā)現(xiàn)，脾腎陽(yáng)虛型患者經(jīng)治療其臨床癥狀和檢驗(yàn)指標(biāo)改善較理想,，療效顯著.反之,，肝腎陰虛型，特別是濕熱內(nèi)結(jié)型癥狀混雜其中者,，則治療異常困難,，很難達(dá)到緩解，而且往往病情變化多端,，易于惡化,，預(yù)后不良，死亡率也比其他證型高.并且,，肝腎陰虛型合并濕熱內(nèi)結(jié)型易發(fā)生大出血,，必須加以注意.金實(shí)et al〔15〕探討了慢性乙型肝炎中醫(yī)辨證分型與生化免疫指標(biāo)的關(guān)系.結(jié)果表明，濕熱氣滯證的HBsAg平均滴度最高,，絕大多數(shù)患者ALT升高,，IgG顯著增高；肝脾兩虛證的HBsAg平均滴度最低，肝功能和免疫功能異常均不明顯,；肝腎陰虛證和肝脾血瘀證除共同表現(xiàn)為γ-球蛋白,、IgG顯著升高，補(bǔ)體C3顯著降低,，活性花環(huán)(Ea-RFC)明顯低下,，穩(wěn)定性花環(huán)(Es-RFC)明顯增高外，肝脾血瘀證的絕大多數(shù)患者ZnTT增高.張俊富et al〔16〕發(fā)現(xiàn),，慢性乙型肝炎患者HBV復(fù)制指標(biāo)和虛實(shí)證有關(guān),，實(shí)證HBV復(fù)制較虛證活躍，如HBeAg,，DNA-P,，HBV-DNA較虛證患者陽(yáng)性率明顯增高.

　　陳漢誠(chéng)et al〔17〕認(rèn)為，慢性乙型肝炎濕熱型,、脾腎陽(yáng)虛型和正虛濕郁化火型中病情重者較多,，尤以濕熱型為突出，死亡病例濕熱型最多.這對(duì)臨床辨證和預(yù)測(cè)病情都有一定的參考價(jià)值.

　　3.2　關(guān)于方藥的研究　有學(xué)者認(rèn)為,，健脾利水法是治療肝硬變腹水的關(guān)鍵,，在辨證論治的基礎(chǔ)上配合活血藥是治療肝硬變的又一關(guān)鍵〔3〕.目前，在補(bǔ)氣健脾和活血化瘀等類中藥的研究方面取得了顯著的進(jìn)展.

　　3.2.1　補(bǔ)氣健脾方藥的研究　顧旭平et al〔3〕認(rèn)為,，適應(yīng)于肝硬變腹水的健脾利水藥物,，如以參苓白術(shù)散為主，加大腹皮,、陳葫蘆,、車前子、冬瓜皮,、白術(shù)等,，可在提高體力和抵抗力的基礎(chǔ)上，有促進(jìn)腹水消退的作用,，也可改善肝功能.申德林et al〔18〕認(rèn)為,，人參、黃芪有益氣健脾,、扶正祛邪和增加肝糖原,、提高血清蛋白及保護(hù)肝臟作用.現(xiàn)代藥理研究證明，黃芪,、白術(shù)均有免疫調(diào)節(jié),、代謝調(diào)節(jié)、減少肝細(xì)胞變性壞死,、保護(hù)肝細(xì)胞的再生及持久而顯著的利尿作用,，同時(shí)增加白蛋白合成,，糾正白蛋白、球蛋白比例失衡,；茯苓,、澤瀉可促進(jìn)鉀、鈉,、氯等電解質(zhì)的排出,，并有免疫調(diào)節(jié)、保護(hù)肝臟的作用〔9〕.

　　3.2.2　活血化瘀方藥的研究　焦栓林et al〔19〕認(rèn)為,，丹參,、赤芍、郁金,、穿山甲,、桃仁具有活血化瘀，改善蛋白代謝,、抑制肝內(nèi)間質(zhì)反應(yīng),、促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)、消除假小葉及抑制肝纖維化形成等作用.有人還發(fā)現(xiàn),，丹參,、當(dāng)歸、赤芍等有活躍肝內(nèi)微循環(huán),、疏通膽管,、降低門(mén)脈壓,、抑制纖維增生的作用〔2〕.赤芍,、郁金有退黃、促進(jìn)肝質(zhì)恢復(fù),、降低門(mén)脈高壓作用,，大劑量郁金能增加血漿蛋白、糾正蛋白倒置,；當(dāng)歸能改善肝內(nèi)血流量,，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，防止肝糖原減少,，抑制炎癥反應(yīng)〔9〕.當(dāng)歸,、丹參還能增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能〔18〕. 徐常武et al〔20〕研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用活血化瘀法能改善肝內(nèi)微循環(huán),，增加肝細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)與氧氣供給,，患者服后多感兩脅脹滿減輕，肝脾亦有不同程度的回縮.

　　3.2.3　其他類方藥的研究　龜板,、鱉甲滋陰潛陽(yáng),、軟堅(jiān)散結(jié),，能增加人體必須氨基酸，抑制結(jié)締組織增生,，從而起到軟化肝脾的作用,，鱉甲有拮抗磷脂酶A2(PLA2)活性，促進(jìn)肝功能及肝組織恢復(fù)的作用,；冬蟲(chóng)夏草有抗肝纖維化,、防止假小葉及肝硬變形成的作用，其機(jī)制系冬蟲(chóng)夏草能抑制儲(chǔ)脂細(xì)胞(FSC)的增殖和轉(zhuǎn)化,，而FSC的激活是造成肝纖維化最終的共同途徑〔19〕.炮山甲,、炙鱉甲可提高血漿蛋白、抑制纖維組織再生并促進(jìn)其吸收,，炮山甲還有提高白細(xì)胞作用〔9〕.烏雞白鳳丸(北京同仁堂制藥廠生產(chǎn))對(duì)改善蛋白及降低TTT也有較好的療效〔18〕.