醫(yī)論醫(yī)話
7 u6 o& j; w# d, M: N3 |3 O9 v一,、談甘溫除大熱甘溫除大熱乃李東垣先生一大發(fā)明,?！秲?nèi)外傷辨惑論》是東垣先生第一本專著，他有感于當(dāng)時醫(yī)家以外感治一切發(fā)熱之證,，認(rèn)為流弊很不少,，為了補(bǔ)偏救弊乃著此書以治人?！秲?nèi)外傷辨惑論》對陰證,、陽證、脈象,、寒熱,、手心手背熱、頭痛,、四肢……等詳論內(nèi)傷與外感的鑒別之后說：脾胃之證“與外感風(fēng)寒所得之證頗同而理異,。內(nèi)傷脾胃乃傷其氣，外感風(fēng)寒乃傷其形,。傷外為有余,，有余者瀉之，傷內(nèi)為不足,，不足者補(bǔ)之,。汗之、下之,、吐之,、克之皆瀉也；溫之,、和之,、調(diào)之、養(yǎng)之皆補(bǔ)也,。內(nèi)傷不足之病,，茍誤認(rèn)作外感有余之病而反瀉之，則虛其虛也,。……惟當(dāng)以甘溫之劑補(bǔ)其中,，升其陽，甘寒以瀉其火則愈,。”并指出“溫能除大熱,，大忌苦寒之藥瀉胃土第四卷１３０耳。”用甘溫藥以治發(fā)高燒的病人,，雖然這種治法的適應(yīng)證不算多,，但的確是值得我們發(fā)掘與研究的一項(xiàng)理論與經(jīng)驗(yàn)。$ p& Q. ~/ |: l, \% ^
甘溫能否除大熱？一直以來學(xué)術(shù)界都有所爭鳴,。有位史學(xué)家對此持否定之論,，這是未經(jīng)很好驗(yàn)證而無視東垣先生畢生科學(xué)研究之成果，是錯誤的,。亦有些對東垣此說未能充分理解者,，或曰“熱”乃虛熱，是患者自覺發(fā)熱,，而體溫計探之則無熱,；或曰甘溫所除之“大熱”不是“高熱”。這些同志承認(rèn)甘溫藥可以治發(fā)熱之證,，只對大熱有懷疑耳,。“大熱”是什么熱呢？這可以重溫李東垣《內(nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》是怎么說的,，他說：“是熱也,，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也,，乃腎間脾胃下流之濕氣,，閉塞其下，致陰火上沖,，作蒸蒸而燥熱,，上徹頭頂，旁徹皮毛渾身燥熱作,，須待坦衣露居,，盡寒涼處即已，或暖極而汗出亦解,。”雖然７００年前沒有體溫計,，但從東垣這段文字來看，其所指之發(fā)熱,，是高熱不是低熱,，更不是自覺之發(fā)熱明矣。至于此種發(fā)熱之論治,，《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》說：“脾胃之虛……則氣高而喘,，身煩熱，為頭痛為渴而脈洪大……然而與外感風(fēng)寒所得之證頗同而理異,。內(nèi)傷脾胃乃傷其氣,，外感風(fēng)寒乃傷其形，傷外為有余,，有余者瀉之,，傷內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之。……《內(nèi)經(jīng)》曰：勞者溫之,，損者溫之,，蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳,。今立補(bǔ)中益氣湯,。”從上述引文，可見東垣所指之大熱,，以白虎湯證為對照也,，為了區(qū)別于白虎湯證，故不言壯熱而稱之為大熱耳,。若以體溫計測之則可稱為高熱,，亦包括捫之壯熱，久按熱減之中熱一類因虛而致之發(fā)熱,。當(dāng)然,，甘溫法亦可以治療自覺發(fā)熱而體溫計探之無熱及低熱之屬于脾胃氣虛之證。
) h' J, H% i& Z) s中醫(yī)中藥交流網(wǎng)一般對于發(fā)熱,，特別是高熱的病人,，首先應(yīng)從外感、實(shí)熱證等去考慮問題,。在治法上,，多從解表,、清熱等方面著手,。對那些久熱不退的病癥，也多適用養(yǎng)陰清熱法,。李東垣之學(xué)說提醒我們還要注意脾胃損傷的發(fā)熱證,，甘溫法能除大熱（高熱）。１９７０年,，鄧氏在廣東新會縣崖西公社衛(wèi)生院帶實(shí)習(xí)時,，與衛(wèi)生院醫(yī)生一起治療一５歲女孩，發(fā)熱２０多天不退,，衛(wèi)生院初步診斷為腸傷寒，曾用氯霉素,、青霉素和鏈霉素,，住院１０天,，體溫仍在３８．５℃（腋下）之間,，診其面色黃,，舌質(zhì)淡，苔白潤,，脈緩,。遂擬甘溫除熱法，用桂枝加龍骨牡蠣湯兩劑,，熱稍降,，后用桂甘龍牡湯（桂枝,、炙甘草,、生龍骨、生牡蠣）兩劑而熱退凈,。鄧氏曾于附屬一院會診一病例隔年兩次高熱患者,，第一次用補(bǔ)氣養(yǎng)陰法退熱，第二次用甘溫補(bǔ)脾法而治愈,，詳述如下：黃某某,，男性，２０歲,，工人,，病歷號：４０１２４０,。www.fs999.com  t' a3 t6 [1 ]7 L8 b8 n7 d0 ~/ ^7 J- q
患者于１９６６年８月６日惡寒發(fā)熱,，體溫在３９．８℃上下，歷經(jīng)幾間醫(yī)院治療,，曾用青,、鏈、氯霉素,，四環(huán)素,，激素等治療無效，經(jīng)各種檢查未能明確診斷,。入院時證見發(fā)熱（發(fā)熱時手足冷）,，怠倦，心悸,，盜汗,，腰酸軟無力，小便淡黃,，形體瘦弱,，面白微黃無華，唇淡白，肌膚甲錯,，言語聲低,，舌質(zhì)淡紅，舌尖稍紅,，苔薄白,，脈弦略數(shù)，夜晚體溫３８．２℃,，中午體溫３６．２℃,，血壓９０／６０ｍｍＨｇ（１２／８ｋＰａ），白細(xì)胞數(shù)１２９００／ｍｍ３,。經(jīng)會診,，分析此證怠倦，腰酸,，心悸,，言語聲低，面色無華,，舌質(zhì)淡,，是氣虛不足所致；舌尖紅,，脈弦略數(shù)是陰分不足之證,。此種發(fā)熱，是氣陰兩虛的虛勞發(fā)熱,。治法：益氣養(yǎng)血,，滋陰清熱。處方：清骨散加減,。藥物：黃芪３０克,、當(dāng)歸１２克、白芍１２克,、糯稻根３０克,、胡連６克、生地３０克,、鱉甲４５克,、銀柴胡６克、地骨皮１５克,、知母１２克,。服藥三劑，盜汗減少,。后再加白薇,、石斛,，服兩劑而發(fā)熱全退。住院治療２７天,，精神體力恢復(fù)出院,。但患者于１９６７年１１月７日又再發(fā)熱，縣醫(yī)院又介紹來附院治療,。主要癥狀為發(fā)熱,，體溫３９℃，病情與上一年發(fā)病大致相同,，但精神與體力較上一年為好,。當(dāng)時先入為主，犯了唯心主義的錯誤,，照搬了上一次的治療方法,，用清骨散加減，無效,。于是改用抗生素加激素第四卷１３１治療,，其間先后調(diào)換了幾種抗生素（青、鏈,、氯,、金霉素、四環(huán)素等）,，用藥當(dāng)天體溫下降,，但翌日體溫又復(fù)上升。中西藥治療１０多天無效,，后從中醫(yī)仔細(xì)辨證,，患者除發(fā)高熱，日間為甚,，夜多盜汗,，每夜更衣七八次,，面色黯滯少華,，形體不瘦，舌胖淡嫩,，脈大稍數(shù)而無力,，胃口尚好。此屬脾虛內(nèi)傷的發(fā)熱,，治以甘溫健脾,。處方用歸脾湯（黃芪用２５～３０克），頭兩天體溫仍在３８～３９℃之間,，盜汗逐漸減少,，乃堅持用歸脾湯,，體溫逐步下降，觀察１０余天,，精神體力恢復(fù)出院,，并囑其繼續(xù)服歸脾丸一個月。
. E+ x' O: U8 w; B) P+ R5 o我校“７１”屆西學(xué)中班學(xué)員學(xué)習(xí)時與帶教老師治療一例產(chǎn)后高熱,，亦以甘溫除熱法治愈：患者何某,，３２歲，曾產(chǎn)三胎,，這次一產(chǎn)四嬰,，宮縮無力，大出血,，經(jīng)產(chǎn)科手術(shù),、輸血等搶救，術(shù)后３天血止,。但高熱３８～４０℃,，經(jīng)大量抗生素及其他藥物治療仍未退熱，病情有所發(fā)展,?；颊呱衿＃瑧醒?，面白,，自汗，頭暈,，心悸,，雖發(fā)高熱，但怕冷蓋棉被,，渴喜熱飲,，唇舌淡白，脈雖數(shù)大而中空（芤脈）,，白細(xì)胞５１００／ｍｍ３,，中性７５％?；颊咭慌商撓?，故用甘溫除熱法。處方：黃芪６０克,、黨參３０克,、白術(shù)１５克、當(dāng)歸１５克,、川芎９克,、熟地２５克,、白芍１８克、首烏２５克,、益母草１５克,、艾葉９克、香附９克,、炙甘草６克,。此方即十全大補(bǔ)去肉桂、云苓,，加首烏,、益母、艾葉,、香附,。
' {2 k! D' z) Y' ~* U7 x) n1 A# c去肉桂、云苓是慮其劫津,，加首烏以養(yǎng)肝血,，加益母草、艾葉,、香附以調(diào)帶脈與沖,、任而理產(chǎn)后經(jīng)脈之失調(diào)。服藥兩劑體溫下降至正常,，其他癥狀明顯改善,，再服藥數(shù)天痊愈出院。7 j: k+ z- I8 P; c$ _1 b( d
因適用甘溫除熱法治療的病例屬少見,，也許會有人懷疑這些病案的代表性,。《中醫(yī)雜志》１９９０年８期專門“筆談”“甘溫除大熱的理論與實(shí)踐”,，參加討論的同志不少,，地處多個省市，應(yīng)該是有代表性的,，是確切的資料,，不妨引其中一些資料以證實(shí)甘溫除大熱法是超出于西方醫(yī)學(xué)而大大領(lǐng)先于世界的理論與經(jīng)驗(yàn)：參加“筆談”討論的共有１０位專家，其中對甘溫能否除大熱持肯定意見的占絕大多數(shù),，１０位專家中,，有８位專家一共報道了１０個典型病案，這１０例病案中,，除一例無記載體溫情況外，其它９例體溫均在３９℃以上,，其中超過４０℃的有４例,。所涉及的病種范圍相當(dāng)廣泛,，如急性白血病、黃疸型急性甲型肝炎,、敗血癥,、中毒性心肌炎、硬皮病,、乙腦,、遷延性肺炎、大葉性肺炎,、麻疹合并肺炎,、心衰、產(chǎn)后高熱,、子宮切除術(shù)和脾切除術(shù)后高熱以及原因未明之長期高熱等等,，都是用甘溫除大熱之法以取效?？梢姶朔ú蝗莺鲆?。當(dāng)然，虛實(shí)夾雜之證,，除了可采用李東垣主張的補(bǔ)中益氣湯為基本方以外,，還應(yīng)根據(jù)中氣虛弱之重輕，累及臟腑之多寡,，兼夾證之有無等等而辨證加減,，靈活運(yùn)用。對于氣虛與實(shí)邪兼夾之發(fā)熱,，并非單純虛熱,，故治療除了甘溫益氣以外，并不排除配合寒藥,，這也符合東垣補(bǔ)中益氣加黃芩之類治法,。因此，甘溫除大熱法,，其用方并不拘泥于補(bǔ)中益氣湯,，不少專家還選用了升陽散火、升陽益胃,、黃芪人參湯,、歸脾湯、四君子湯以及桂附八味丸引火歸原法等等進(jìn)行治療取得效果,。東垣在補(bǔ)中益氣湯方后加減多達(dá)２５條,，足以示人辨證加減之重要。: R. ?3 g" n7 T1 o( n
綜上所述,，甘溫除大熱有其特定的含義,，即指氣虛抑或陽虛所致之發(fā)熱,。其發(fā)熱程度可隨陽氣虛衰、虛陽亢奮的程度不同而不同,，亢奮程度重的則發(fā)高熱,，否則發(fā)低熱。因此,，體溫表上是否顯示發(fā)熱或高燒,，不能作為我們是否采用甘溫除大熱法的依據(jù)，關(guān)鍵在于抓住氣虛或陽虛這一本質(zhì),，這也說明了為什么不必拘于補(bǔ)中益氣湯,，而且可以采用升陽益胃湯、歸脾湯,、桂附八味丸等其他方劑的道理,。這些都說明中醫(yī)學(xué)在發(fā)展，現(xiàn)代高明的中醫(yī)已超過了東垣,。
; Q' O$ }7 ^7 U9 O: [9 c0 ?/ ^* F總而言之,，甘溫能夠除大熱，實(shí)踐已經(jīng)作出檢驗(yàn),，回答是明確而肯定的,。仍然有待后人勇于實(shí)踐，深入研究和提高,。- Y8 z0 m, z, L( d/ a, ]
第四卷１３２二,、說黃芪清代王清任，善用黃芪,，鄧氏師其法,，從中體會到，用之得當(dāng),，確有奇效,。
+ d0 t+ T( U, V9 Q+ l9 y# V（一）陷者舉之重用黃芪以升陷，其適應(yīng)證為臟器下垂（如胃下垂,、子宮下垂,、脫肛、腎下垂等等）,、重癥肌無力,、肌肉萎軟、呼吸困難,、眩暈等屬氣下陷者,。以上諸癥，皆因氣虛下陷、升舉無力,，致使臟器提升不起而下垂,；或清陽不升,，諸陽不能匯于巔頂而眩暈,；或宗氣不充而難司呼吸出現(xiàn)呼吸困難；或肺氣難支,，吐故納新受阻,，朝百脈之職難司，四末失養(yǎng)而肌肉萎軟無力,。胃下垂者可用四君子湯加黃芪３０克,，再配枳殼３克以反佐，一升一降,，升多降少,。所以要用枳殼反佐，因胃屬腑主受納,，胃氣以降為順,，雖然下垂需升，但胃氣需降,，故重用黃芪補(bǔ)氣升提以治下垂,，而反佐枳殼以順應(yīng)胃氣之下降，以促進(jìn)胃粘膜之復(fù)原和消化受納之功能的恢復(fù),。www.fs999.com* p. j/ `1 ~( f  P5 h2 T: }
治脫肛,，內(nèi)蒙古《中草藥新醫(yī)療法資料選編》載方：黃芪１２０克、防風(fēng)９克,。此方實(shí)出自王清任治脫肛之黃芪防風(fēng)湯,。王氏方：黃芪四兩，防風(fēng)一錢,。李東垣認(rèn)為：防風(fēng)能制黃芪,，黃芪得防風(fēng)其功愈大，乃相畏而相使也,?？梢娡跚迦沃S芪防風(fēng)湯實(shí)源于東垣，防風(fēng)之分量不宜多用,。此方治脫肛的確有效,。
! ?2 O, z4 Z9 ]3 {8 V8 Y子宮脫垂，治以補(bǔ)中益氣湯加首烏,。加首烏之意,，一者在于引經(jīng)；二者因胞宮為沖任所系，全賴陰血所養(yǎng),，氣得血養(yǎng),，血得氣行，氣血沖和,，沖任得調(diào),，所系之胞宮則能復(fù)其原位。若能配合針灸,，加強(qiáng)沖任之調(diào)理,，則取效更捷。
4 m6 ~6 T5 V7 r$ y9 P/ r重癥肌無力,，治以強(qiáng)肌健力飲,，此方為自擬經(jīng)驗(yàn)方，亦重用黃芪為主藥,。重癥肌無力證候較復(fù)雜,，除眼瞼下垂外，可有復(fù)視,，吞咽困難,，構(gòu)音不清，四肢無力,，重者呼吸困難,，大氣下陷，危及生命,。鄧氏認(rèn)為該病的最大特點(diǎn)是肌肉無力,，而且反復(fù)難愈，根據(jù)中醫(yī)“脾主肌肉”之理論的認(rèn)識,，此屬脾胃氣虛之證,，并由虛至損，且與五臟相關(guān),。治療上緊抓脾胃虛損這一病理中心環(huán)節(jié),，重用黃芪以補(bǔ)氣升陷，同時針對兼夾之證調(diào)理五臟,，重補(bǔ)脾胃,，以運(yùn)四旁，促病痊愈,。' O9 e( W5 D5 h% a$ @5 b; K; g8 H
（二）“升”者平之此處言“升”,，血壓升高也。高血壓一病,，肝陽上亢者為多,，臨床上多使用平肝潛陽降逆熄風(fēng)之品,，但亦有不然者。鄧氏治療氣虛痰濁型之高血壓者,，則重用黃芪合溫膽湯以治之,。據(jù)《中藥研究文獻(xiàn)摘要》所載日本寺田文次郎等報告：“與其他六種可以注射的降血壓制劑比較，證明黃芪的作用強(qiáng)大,。雖然有的藥劑可使血壓有持續(xù)性下降的作用,，但此種藥劑大量使用后，可使動物衰弱,。”這一結(jié)論,，從藥理研究角度支持了重用黃芪可以降壓,。此外,，鄧氏贊同以下的論點(diǎn)：血壓之所以升高，是身體自我調(diào)節(jié)的一個信息,，是內(nèi)臟陰陽失調(diào)的結(jié)果而不是原因,。當(dāng)然，高血壓經(jīng)久不愈,，進(jìn)一步可引起心腦腎之病變,，西醫(yī)正因?yàn)樽⒁飧哐獕盒哪X腎病變的影響，故以動脈血壓指標(biāo)作為辨病診斷的根據(jù),，作為治療的對象,，而千方百計找降低血壓之藥品。近年有些學(xué)者,，從辨證論治的角度,，重新評價這個觀點(diǎn)。認(rèn)為血壓升高的原始動因是血流供求的不平衡,，其中尤以心腦腎為重要,。這三個器官血流需求量很大，當(dāng)心腦腎血流供求不平衡,，發(fā)生血壓升高,，升高血壓對維持上述器官的血液供求量方面起著特別重要的作用，而血壓長期升第四卷１３３高的嚴(yán)重后果,，也主要表現(xiàn)在這三個重要器官血流供求矛盾的嚴(yán)重脫節(jié),。既然血壓升高的深一層本質(zhì)是血流供求的不平衡，而血壓升高本身又是體內(nèi)為克服此種不平衡的代償反應(yīng)的努力還不完善和不成功,，于是才有引致血壓升高的血管反應(yīng)持續(xù)存在,。血壓升高并不純粹是消極的病因病理破壞，不應(yīng)當(dāng)是治療壓制的對象,，它應(yīng)當(dāng)被看成是治療的服務(wù)對象和依靠對象,。中醫(yī)中藥交流網(wǎng); H- `- i$ V; A) _/ H
治療若從幫助改善血流供求關(guān)系,，幫助血壓升高所要去實(shí)現(xiàn)的調(diào)節(jié)反應(yīng)，因勢利導(dǎo),，促其成功,，則不需要再有高血壓反應(yīng)的持續(xù)激起。這一論點(diǎn)正道出了治氣虛型高血壓重用黃芪,，就在于調(diào)節(jié)臟腑陰陽之平衡,，改變“重要器官血流供求矛盾的嚴(yán)重脫節(jié)”的局面，促使“血壓升高的血管反應(yīng)”緩解而達(dá)到降壓之效果,。這就是重用黃芪以降壓之機(jī)理所在,。/ `# G) Q" o0 X
怎樣解釋黃芪降壓與升陷之理？有人會想到中藥往往有“雙向作用”,，故黃芪又能升提又能降壓,。如何掌握升降之機(jī)？鄧氏的體會是：黃芪輕用則升壓,，重用則降壓,。為什么藥理研究只得一個降壓的結(jié)果？因?yàn)閯游飳?shí)驗(yàn)都是大劑量用藥進(jìn)行研究的,，所以得出降壓的結(jié)果,。鄧氏治療低血壓癥，喜用補(bǔ)中益氣湯,，方中黃芪分量不超過１５克,。治療氣虛痰濁型高血壓，喜用黃芪合溫膽湯,，黃芪分量必用３０克以上,。誠然，論方劑補(bǔ)中益氣湯除了黃芪之外還有紫胡與升麻,，可使升提之力增強(qiáng),；在重用黃芪降血壓時，亦可加潛陽鎮(zhèn)墜之品,，效果當(dāng)然更好,，但不加鎮(zhèn)墜藥亦有降壓作用，這是可以肯定的,。曾會診一中風(fēng)患者,，偏癱失語而血壓偏高，辨證為氣虛血瘀之證,，處方以補(bǔ)陽還五湯,，黃芪照方用２００克，該院西醫(yī)生對黃芪用２００克有顧慮,，擬加西藥降壓,，曉之以理,，照方服藥后血壓不升反降，乃信服,。0 I4 ]: x* _3 S7 l- g
雖說黃芪重用可以降壓,，有證有據(jù)，但黃芪仍然是益氣升陽之藥,，這一點(diǎn)不可不加以注意,。
- V0 n' q0 T  `5 C8 K  Z中醫(yī)中藥交流網(wǎng)如果辨證為肝陽上亢或有內(nèi)熱之高血壓亦想用幾兩黃芪以降壓，則犯“實(shí)實(shí)之戒”了,！由此可見,，藥理學(xué)之研究目前尚未能為我們解答全部之問題，仍須辨證論治,。
& ~  ~5 S5 ^4 V# i. T' n) D（三）攻可補(bǔ)之張錫純認(rèn)為黃芪之升補(bǔ),，尤善治流產(chǎn)崩帶。但重用黃芪可下死胎,，這是鄧氏的經(jīng)驗(yàn),。死胎之于母體，已轉(zhuǎn)化為病邪,，病屬實(shí)證。自宋代以來,，婦科方書,，下死胎習(xí)用平胃散加樸硝。平胃散是健運(yùn)胃腸濕滯的主方,，蒼術(shù)猛悍為健運(yùn)主藥,；厚樸、陳皮加強(qiáng)行氣燥濕之力,；加樸硝以潤下,。前人認(rèn)為“胃氣行則死胎自行，更投樸硝則無不下矣,。”明代以后,，《景岳全書》提倡用脫花煎催生與下死胎，此方以行血為主,，兼用車前,、牛膝以利下。平胃散著眼于氣滯,，脫花煎著眼于血瘀,。0 z  X$ m8 d( @# P
鄧氏曾治一氣陰兩虛之胎死腹中之患者，初用平胃散加芒硝,，并配合針灸,，后用脫花煎,，皆因藥證不符而未效。再經(jīng)仔細(xì)辨證,，借用王清任治產(chǎn)難之加味開骨散,，重用黃芪１２０克，外加針灸,，一劑而死胎產(chǎn)下,。開骨散是以宋代龜甲湯加川芎而成，明代又名加味芎歸湯,。此方重用當(dāng)歸,、川芎以行血，龜板潛降,，血余炭引經(jīng)而止血,。本方不用攻下藥和破血藥，故明代以后多用以治產(chǎn)難,。清代王清任認(rèn)為本方治產(chǎn)難有效有不效,，緣只著重于養(yǎng)血活血忽視補(bǔ)氣行氣，故主張在開骨散的基礎(chǔ)上,，重用黃芪補(bǔ)氣行氣,，使本方更臻完善。此例何以用加味開骨散取效,？緣患者妊娠八月,，胎動消失七天，診其舌淡嫩,，剝苔,，脈大而數(shù)，重按無力,，更兼問診知其妊娠反應(yīng)較甚,，嘔吐劇烈，食納艱難,，致使傷津耗氣,，病雖實(shí)而母體虛，本不任攻下,，故用平胃散加味和脫花煎無效,。傅青主指出：“既知兒死腹中，不能用藥以降之,，危道也,；若用霸道以瀉之，亦危道也,。蓋生產(chǎn)至六七日,，其母之氣必甚困乏,，烏能勝霸道之治，如用霸道以強(qiáng)逐其死子,，恐死子下第四卷１３４而母亦立亡矣,。必須仍補(bǔ)其母，使母之氣血旺,，而死子自下也,。”實(shí)踐證明，傅氏這一論點(diǎn)是正確的,，為下死胎另辟蹊徑,。傅青主主張用療兒散治之，鄧氏用加味開骨散取效,，異曲同工,，這是寓攻于補(bǔ)之法。
1 ]/ p- Q* [; G( B9 r& H* J3 }（四）癱者行之對于偏癱,、截癱等屬于氣虛有瘀者,，補(bǔ)陽還五湯是一張?zhí)貏e著名的效方。它出自王清任的《醫(yī)林改錯》,。張錫純雖然批評了王氏對于治療半身不遂過于強(qiáng)調(diào)陽氣不足之說,，認(rèn)為痿證有虛仍有實(shí)，補(bǔ)陽還五湯用之要得當(dāng),。但張氏不能不說：“補(bǔ)陽還五湯其湯甚妥善也,。”鄧氏曾用此方治療各種腦血管意外后遺癥屬氣虛血瘀之偏癱者，都有不同程度的療效,，有恢復(fù)五成的，也有恢復(fù)八,、九成的,。3 X  Q3 R; k6 |' X& [
鄧氏之夫人林氏，７７歲,，緣患高血壓３０余年,，１９９５年１２月２８日自覺眩暈，未加注意,。翌日上午發(fā)現(xiàn)右足無力,，步履輕浮不穩(wěn)，測之血壓偏低（１６／９．３ｋＰａ）,。３０日早晨出現(xiàn)語言不利,，右側(cè)上下肢體不完全性癱瘓，舌胖嫩,，苔濁,，脈大稍浮,，中取澀象。此乃中風(fēng)之象,，氣虛兼痰瘀之證,，急予補(bǔ)陽還五湯合溫膽湯加減，黃芪重用至９０克,，每天一劑,，三煎日三服。１９９６年１月３日,，病情得以控制,，遂送我校附屬醫(yī)院作顱腦ＣＴ檢查，其結(jié)果提示：①橋腦左側(cè)腔隙性腦梗塞,；②腦萎縮,。繼續(xù)以補(bǔ)陽還五湯為主，酌加天竺黃,、膽星,、法夏、橘紅,、云苓,、全蝎、雞血藤等除痰通絡(luò)之品二三味加減化裁,，黃芪重用９０～１２０克,，另配合頭針體針。經(jīng)過兩個多月的治療,，患者語言及運(yùn)動功能完全恢復(fù),，生活自理，并能參與家務(wù)勞動,，唯覺患側(cè)肢體容易疲倦而已,。
" x$ f, I: ]+ h整個醫(yī)治過程全在家中進(jìn)行，未用過任何對癥治療的西藥,。
0 @4 N  R* c+ v' ]www.fs999.com鄧氏體會使用補(bǔ)陽還五湯須要注意兩點(diǎn)：一者辨證須是氣虛血瘀之證,；二者黃芪必須重用至１２０克，不宜少于６０克方效,，其它藥量也可略為增加,，但決不能輕重倒置。中醫(yī)中藥交流網(wǎng)$ q  G% z. N% b7 K! M+ p
（五）表虛固之李東垣認(rèn)為黃芪能補(bǔ)三焦之外又能實(shí)衛(wèi)氣,。衛(wèi)氣者,，溫分肉而充皮膚，肥腠理而司開合者也。“實(shí)衛(wèi)”就是“固表”,。自汗一證“玉屏風(fēng)散”為療效確切的名方,。鄧氏體會此方不但治自汗，一些盜汗屬氣虛者亦適用,。為了方便,，常用湯劑，其分量為：黃芪１２克,，防風(fēng)３克,，白術(shù)１５克。防風(fēng)用量少于黃芪,，是根據(jù)東垣防風(fēng)能制黃芪,，黃芪得防風(fēng)其功愈大之說；又因防風(fēng)為疏散之品,，汗證不宜多用,，與黃芪相配而達(dá)相畏相使目的便可。白術(shù)的用量是黃芪與防風(fēng)的用量之和,，這是根據(jù)“發(fā)在芪防收在術(shù)”之意,，一走一守，達(dá)表“實(shí)衛(wèi)”,。有一自汗盜汗之患兒,，治以玉屏風(fēng)散，稍效,，后因藥房缺白術(shù),，另一醫(yī)建議用蒼術(shù)代之，結(jié)果盜汗淋漓,！這是不明方意,，不知蒼術(shù)辛燥發(fā)汗，陰虛內(nèi)熱,，氣虛多汗者忌服之過,。治自汗兼陰虛者，鄧氏喜用玉屏風(fēng)散加生龍骨,、生牡蠣各３０克，或加浮小麥,、糯稻根各３０克,，若汗出特多者加麻黃根１０克。至于純陰虛之盜汗,，鄧氏認(rèn)為當(dāng)歸六黃湯往往效如桴鼓,。曾會診一燒傷病人，每晚盜汗嚴(yán)重,，僅用當(dāng)歸六黃湯一劑而汗止,。本方黃芪之分量為其他藥量的一倍,，此陰陽互根之義。鄧氏曾建議某中醫(yī)院按其比例制成玉屏風(fēng)散,，每用１０～１２克水煎服,，每天一劑，服半月至一月,，以取代丙種球蛋白以治容易感冒之患者,，據(jù)說有相當(dāng)好的效果。其建議實(shí)受啟發(fā)于名醫(yī)蒲輔周用玉風(fēng)散預(yù)防感冒之經(jīng)驗(yàn),，蒲氏認(rèn)為此散用三至五錢即可,，用量過重有胸悶不適之弊。
. F% }' z( v2 vwww.fs999.com治瘡瘍爛肉,，黃芪也是一味重要藥物,。曾會診一患者，腋下腫瘤摘除之后,，傷口久不愈合,，第四卷１３５不斷滲液，一天要換多次紗布,。用補(bǔ)益氣血之劑重用黃芪３０克后滲液減少,，不到半月而傷口愈合，此黃芪內(nèi)托之功也,。小兒瘡癤,，逢夏則發(fā)，此伏彼起,，實(shí)不少見,，亦甚棘手。一軍醫(yī)小孩,，自兩歲開始,，夏季癤瘡發(fā)作，用抗生素稍好,，稍好又發(fā),，反反復(fù)復(fù)，此伏彼起,，至秋交方愈,。如是者３年，乃求助于鄧氏,。時正６月,，小孩滿頭癤瘡。人雖不瘦而面黃唇淡，舌胖嫩,，苔白,，脈細(xì)，此正氣虛不能抗御病邪所致,，擬扶正祛邪,，標(biāo)本同治。處方：黃芪,、皂角刺,、青天葵、野菊花,、浙貝母,、銀花、蒲公英各９克,，陳皮,、白術(shù)、甘草各６克,，茯苓,、綠豆、炙甘草各１２克,，四劑,。癤瘡乃不再起。其父翌年一月求治斷根,，為處預(yù)防方：黃芪９克,，防風(fēng)、甘草,、浙貝各６克,，陳皮、白術(shù),、蒲公英各１２克,，囑其于四月開始，每周二劑,。此后瘡未再發(fā),。& o2 K2 q0 s$ o# A1 p
（六）證須審之黃芪雖好用，但黃芪到底是藥不是糧,，用之對證則效,，用之不當(dāng)則害人。鄧氏曾治一肺結(jié)核病人,，于養(yǎng)陰除痰藥中加入黃芪９克，一劑額部發(fā)熱，二劑全面發(fā)熱,，三劑頸面均熱,，撤去黃芪后熱自消失。又治一中風(fēng)患者,，藥后頭皮發(fā)癢,，體溫增高，誤以為外感,，改用辛涼解表之劑,，一劑熱退。再用黃芪９０克,，又再發(fā)熱,，右上肢活動反而退步，乃知辨證不確當(dāng),。經(jīng)辨證分析,，患者脈雖大，但舌苔厚膩而舌質(zhì)胖亦無齒印,，此證痰瘀比較,，痰濕重于血瘀，改用祛痰為主,，稍加祛瘀之藥,，以五爪龍代黃芪，證遂向好轉(zhuǎn),。對于使用黃芪的指征,，鄧氏認(rèn)為舌見淡胖有齒印，脈虛大或寸部弱,，再參察有否其他氣虛之證,，便可考慮使用。至于用量之多寡,，則要時時留意證候之變化,，切戒墨守成規(guī)，刻舟求劍,。
* k/ {3 ?$ h+ E1 G+ l8 J( ~: G三,、談甘麥大棗湯的運(yùn)用甘麥大棗湯為漢代《金匱要略》方，由甘草,、小麥,、大棗三味藥組成，能治療“婦人臟躁,，喜悲傷欲哭,，象如神靈所作,，數(shù)欠伸（打呵欠）。一些年輕醫(yī)生因其成方年代遠(yuǎn)古,，組方簡單,，藥不似藥，故對其功效存疑,。鄧氏卻認(rèn)為它是一張驗(yàn),、便、廉的好方子,，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),，此方不僅治婦人臟躁，男女老少（如小孩夜啼）用之對證都有效,。
" o* e  C% w0 l) `$ l1 n' C8 Ewww.fs999.com鄧氏除常用該方以治臟躁病及心脾不足的失眠證之外,，對于一些病情比較特殊，不易用一般辨證理論加以解釋而有心脾虛象的,，往往喜用此方,，或與其它方合用。若從西醫(yī)辨病的角度來看,，本方對于神經(jīng)官能癥有一定的效果,，茲舉幾個病案以見一斑。www.fs999.com3 m2 H$ e* Q9 z8 n
（一）臟躁解放前治一婦人,，自訴見恐怖之物,，心悸驚恐，整天要人陪伴,。診其面色青,，舌色如常，脈弦,。治以甘麥大棗湯,，兩劑而愈。: |7 y: }) X1 J; b6 j1 [$ Z
１９６８年治一女干部,，心悸驚恐,，一天晚上，家人外出,，她坐于走廊上,，竟不敢返回房間去。! e7 W9 C" M$ B9 b) J
診其舌嫩苔白,，脈虛,。處方：甘草９克，大棗５枚,，面粉一湯匙（沖熟服）,。一劑而愈,。
5 F) ?1 d7 t( w; Z. [5 F, f7 hwww.fs999.com鄧氏指出，關(guān)于臟躁的病理,，不能如一般注釋家以子宮血虛作解釋,。有些學(xué)者認(rèn)為臟躁的發(fā)病原因，多由情志抑郁,，或思慮過度，以至心脾受損,，臟陰不足而成,，是比較合理的?！督饏T要略》于甘麥大棗湯煎法服法之后,，有“亦補(bǔ)脾氣”一句，有注釋家認(rèn)為是后世所加而主張刪去,。: g( H4 K+ p$ o5 H; @4 b6 Q2 h
這種考慮似乎脫離了實(shí)踐,。心主神明，悲傷欲哭,，象如神明所作,，是病與心有關(guān)。但心與脾有第四卷１３６密切的關(guān)系,，甘麥大棗湯所治的情志之病往往兼見脾虛之證,。甘草、小麥,、大棗三藥確有補(bǔ)養(yǎng)心脾的作用,。
+ U* s: o" m7 H6 U  n6 D7 I9 r中醫(yī)中藥交流網(wǎng)（二）失眠患者男性，４２歲,，因精神刺激,，持續(xù)５日夜不能入睡，遂見頭暈,、頭痛,，以后繼續(xù)失眠不已（每晚服安眠藥后只睡三個小時左右），病已三月,，經(jīng)住院未效,。診其舌質(zhì)如常，苔白潤,，脈弦滑,，血壓２１．５／１５．５ｋＰａ。處方：浮小麥１５克,、甘草３克,、大棗３枚,、熟棗仁２４克、云苓１２．５克,、法夏９克,、橘紅４．５、竹茹９克,、代赭石３０克（先煎）,。服藥６劑（一劑藥煎兩次服兩天），血壓降至２１／１０．５ｋＰａ,，睡眠正常,。; d$ i" n3 |. I" K# J
此證由肝郁不舒以至肝陽上亢，血壓升高而頭暈頭痛,。但起病之由是精神受刺激,，主要癥狀是失眠，故主用甘麥大棗湯加熟棗仁以養(yǎng)心脾而治失眠,。苔白潤而脈弦滑是兼有痰,，故次用云苓、半夏,、橘紅,、竹茹以除痰，赭石,、石決明以平肝,。高血壓不宜重用甘草，故只用３克另加熟棗仁以為輔佐,。/ B. Z; h8 z8 J* E
（三）眩暈患者女性,，工人，３８歲,，兩年前覺頭暈眼花,，睡眠欠佳，下肢酸軟乏力,，胃納尚可,，二便正常。得病后屢用補(bǔ)氣血,、養(yǎng)肝潛陽,、祛痰熄風(fēng)及溫補(bǔ)等法治療未效。來診時癥狀加劇,，眩暈持續(xù),，不敢外出，若步行六七十米至百米左右則頭暈加劇,，需坐下休息片刻,，方能繼續(xù)行走,。眩暈非旋轉(zhuǎn)性，無惡心,、嘔吐,、耳鳴，頭部時有麻痹感,。此外兼見心悸,，胸脅刺痛，兩小腿覺抽緊,，夜睡時覺微發(fā)熱,，熱則背部汗出，汗出后背部覺涼,，失眠多夢。胃納一般,，二便正常,，月經(jīng)準(zhǔn)期而量少，經(jīng)前后腰腹痛,。診其面色如常,，唇色如常，舌尖紅,，苔白稍干,，脈弦稍浮。檢查：體溫正常,，血壓正常,，聽力正常，血及大小便常規(guī)無異常發(fā)現(xiàn),，Ｘ線胸透心肺正常,。
  \6 o3 U8 \. l+ D( d! z從辨證看，頭暈,、失眠,、多夢、脈弦,，即所謂“諸風(fēng)掉眩,，皆屬于肝”，似屬肝風(fēng)內(nèi)動之眩暈,，但歷經(jīng)養(yǎng)肝潛陽,、熄風(fēng)等方藥均無效，可見本病雖與肝有關(guān),，但不是矛盾的主要方面,。根據(jù)其每步行稍遠(yuǎn)即暈甚,，休息后又能起行來看，則與神志有密切關(guān)系,，因而予甘麥大棗湯稍加舒肝健脾之藥,，方用：甘草９克、麥芽２４克,、大棗３枚,、鉤藤１５克、素馨花６克,、扁豆花９克,、云苓１２克。２劑,。鉤藤,、素馨花舒肝以治脅痛，麥芽亦有舒肝作用,，故用麥芽代小麥,。
: h3 L5 g0 E/ H) n- ]) L, V5 rwww.fs999.com再診：證候大致同前，胸脅痛已除而見腹痛,，舌質(zhì)紅活,，苔白潤，脈弦,。處方改為：甘草９克,、大棗６枚、白芍１２克,、麥芽１２克,、面粉１匙（沖服）。服３劑后頭暈大為減少,，以后以甘麥大棗湯加龍骨,、牡蠣或糯稻根、白芍,、首烏之屬以養(yǎng)肝腎,，或加參術(shù)之屬以健脾，治之４個月而愈,，追蹤４年未再復(fù)發(fā),。中醫(yī)中藥交流網(wǎng)9 m2 i: B7 f$ a  G, o
（四）妊娠頭痛患者女性，３６歲,，妊娠已三月,，證見頭痛，頭部血管搏動不安，頭暈,，心慌心悸,，手足發(fā)麻，失眠,，左脅時痛,，惡風(fēng)寒，胃納減,，便溏,。經(jīng)某醫(yī)院神經(jīng)科檢查未發(fā)現(xiàn)異常體征，診斷為神經(jīng)官能癥,?；颊呔褙?fù)擔(dān)很重，不但不能工作,，且不能料理家務(wù),。診其面色唇色如常，舌嫩苔薄白,，脈弦,。治擬養(yǎng)心脾和肝膽，用甘麥大棗湯合溫膽湯,。處方：甘草９克、浮小麥３０克,、大棗３枚,、竹茹９克、枳殼４．５克,、橘紅４．５克,、法夏４．５克、云苓９克,。３劑后,，諸證好轉(zhuǎn)，心慌,、心悸減第四卷１３７少,。脈弦減而寸脈稍弱。照上方去法半夏加太子參１２克以益氣,。服１５劑后,，精神轉(zhuǎn)好，睡眠好,，胃納增,，前額和后腦部仍有時痛，有時前額及后腦部發(fā)癢，發(fā)癢時覺舒服,，頭部血管搏動感覺大為減輕,，心不慌，手足不麻,，左脅于晚上仍有時痛,。照上方服１個月，已基本治愈,。為了徹底治愈和鞏固療效,，繼續(xù)以養(yǎng)心健脾為主稍予養(yǎng)肝為佐，方用甘麥大棗湯合四君子湯加棗仁,、首烏,，或去白術(shù)（于便秘時）加糯稻根，每日一劑或隔日一劑,，再服藥兩個月,。后順產(chǎn)一嬰。
& z! F- v3 M% A# f6 R! }（五）關(guān)節(jié)痛患者女性,，４５歲,，干部，于１９７３年７月患左腕關(guān)節(jié)疼痛,，怕風(fēng),，風(fēng)吹則全身疼痛，特別是肩關(guān)節(jié)為甚,。進(jìn)一步發(fā)展至大小關(guān)節(jié)均疼痛,，走路困難。至１９７５年,，除關(guān)節(jié)疼痛外,，全身皮膚象螞蟻爬行，又疼又麻,，坐立不安,，整天難受，心慌心悸,。檢查抗鏈球菌溶血素“Ｏ”及血沉均正常,。１９７５年９月來診，證如前述,，舌質(zhì)黯淡,，苔白薄，脈細(xì),。治以甘麥大棗湯合玉屏風(fēng)散,。處方：甘草９克、大棗６枚、面粉１匙（沖熟服）,、黃芪１２克,、防風(fēng)４．５克、白術(shù)１５克,。因其怕風(fēng),，風(fēng)吹則痛甚，故除用甘麥大棗湯養(yǎng)心脾外,，還合玉屏風(fēng)散以固表,。共服藥６０劑。１９７５年１２月５日再診,，螞蟻爬行樣感覺已消失,，尚余游走樣皮膚局部疼痛，關(guān)節(jié)時有輕度疼痛,，仍怕風(fēng)畏寒,，舌黯淡，苔薄白,，脈細(xì)稍澀,。照前方加雞血藤３０克以養(yǎng)血熄風(fēng)。共服５０多劑,，服藥后有時自覺骶部皮膚如有風(fēng)出,，病已基本治愈。繼續(xù)服前方數(shù)十劑善后,，追蹤一年多未見復(fù)發(fā),。
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