關(guān)鍵詞,；弱視；斜視　　在中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會的領(lǐng)導(dǎo)下,，我國弱視,、斜視防治工作近10年來有了長足的進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)及科研水平逐年提高,，專業(yè)隊(duì)伍迅速成長,，專業(yè)書刊相繼出版，定期舉行的全國弱視,、斜視學(xué)術(shù)會議,，制訂了弱視與斜視的病種分類及療效標(biāo)準(zhǔn),，對促進(jìn)我國眼外肌領(lǐng)域?qū)W術(shù)研究水平的發(fā)展和提高,，發(fā)揮了重要作用。

　　目前,，我國兒童弱視,、斜視防治網(wǎng)已基本形成，多數(shù)省市已正式成立弱視,、斜視防治組或中心,，有些醫(yī)學(xué)院校及兒童醫(yī)院已開設(shè)了小兒眼科，各地婦幼保健機(jī)構(gòu)相繼設(shè)置了兒童眼保健科室,，為及時有效地防治兒童弱視與斜視,，保護(hù)并促進(jìn)兒童視覺功能的正常發(fā)育，提供了物質(zhì)基礎(chǔ)和條件,。

　　自1984年第一屆全國弱視,、斜視學(xué)術(shù)會議在天津召開，至今已舉行了8屆,，其中許多論文獲得了省,、市、部及國家級科技成果獎,，有的甚至達(dá)到了國際先進(jìn)水平,。

　　1993年《中國斜視與小兒眼科雜志》創(chuàng)刊，本著理論與實(shí)踐相結(jié)合,，普及與提高并重的原則,，該刊及時報(bào)道了本專業(yè)領(lǐng)域臨床研究、基礎(chǔ)研究和實(shí)驗(yàn)研究等方面的現(xiàn)狀與進(jìn)展,，為溝通國內(nèi)外信息,，促進(jìn)兒童弱視斜視防治工作和基礎(chǔ)理論研究的發(fā)展，保障兒童視力健康發(fā)育做出了重要貢獻(xiàn),。1994年至今相繼出版的《眼外肌學(xué)》,、《斜視新概念》和《現(xiàn)代斜視治療學(xué)》等書籍,，亦對我國斜視弱視專業(yè)研究的發(fā)展，起到了推動作用,。

　　為了適應(yīng)本專業(yè)的需要,，1996年4月對中華眼科學(xué)分會全國兒童弱視斜視防治學(xué)組1987年工作會議確定的弱視定義、分類,、療效評價標(biāo)準(zhǔn)及斜視分類,，進(jìn)行了修改和補(bǔ)充，確定了斜視的療效評價標(biāo)準(zhǔn),，為本專業(yè)學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一和規(guī)范化提供了條件,，為國內(nèi)研究與國際接軌奠定了基礎(chǔ)，對醫(yī),、教,、研水平的提高，起到了十分重要的作用,。

　　現(xiàn)就10年來國內(nèi)有關(guān)弱視,、斜視及眼球震顫3個方面研究的發(fā)展及現(xiàn)狀，擇要概述如下,。

　　弱視

　　一,、實(shí)驗(yàn)研究

　　近年來，國內(nèi)許多學(xué)者通過動物試驗(yàn),，對弱視的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了大量研究,，除采用組織形態(tài)學(xué)及電生理學(xué)研究方法外，更多地應(yīng)用了藥物學(xué),、免疫細(xì)胞化學(xué)及分子生物學(xué)等綜合技術(shù),，在更深層次對弱視視覺系統(tǒng)變化的特性進(jìn)行了深入而廣泛的探討，主要內(nèi)容包括：弱視貓視皮質(zhì)17區(qū)神經(jīng)元c-fox基因表達(dá)的特性,；弱視貓外側(cè)膝狀體γ-氨基丁酸能神經(jīng)元變化的免疫細(xì)胞化學(xué),；弱視貓視覺系統(tǒng)3級神經(jīng)元及其突觸的超微結(jié)構(gòu)；不同時限單眼斜視和剝奪貓視覺系統(tǒng)生物活性因子及受體基因的表達(dá),；實(shí)驗(yàn)性弱視貓視路突觸的形態(tài)計(jì)量,；斜視性弱視貓視皮質(zhì)神經(jīng)元NMDA-R受體的不同mRNA構(gòu)型表達(dá)方式等。

　　神經(jīng)營養(yǎng)因子(neurotrophic factor,，NTF)家族包括神經(jīng)生長因子(nerve growth factor,，NGF)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子,、神經(jīng)營養(yǎng)因子-3和神經(jīng)營養(yǎng)因子4/5等,，并均有特異性受體存在，在視皮質(zhì)發(fā)育及可塑性方面起著重要的作用,。國內(nèi)學(xué)者已在這方面進(jìn)行了初步探索,，但仍需深入研究視覺系統(tǒng)多種生物因子及受體的關(guān)鍵作用,；篩選決定性因子和受體；外源性提供或進(jìn)行某種干預(yù)措施,；提高視覺系統(tǒng)的可塑敏感性,，以期改變敏感期內(nèi)所致的視覺剝奪、雙眼相互作用及大腦皮質(zhì)主動抑制效應(yīng),。

　　二,、臨床研究

　　（一）弱視的臨床特征

　　弱視的典型臨床表現(xiàn)：最佳矯正視力不能達(dá)到0.9,；眼部無明顯器質(zhì)性病變,；有光覺異常和擁擠現(xiàn)象；旁中心注視,；對比敏感度函數(shù)曲線低下,；P-VEP振幅下降，潛伏期延長,。為了探討弱視的發(fā)病機(jī)制和病變部位,，國內(nèi)學(xué)者在不同方面進(jìn)行了大量研究,，發(fā)現(xiàn)以正弦條柵刺激所引起的穩(wěn)態(tài)VEP做指標(biāo),，繪制對比敏感度曲線，可表明斜視性弱視高頻區(qū)下降陡峭,；屈光參差性弱視各空間頻率均明顯下降,；非弱視眼較正常兒童眼曲線低平。應(yīng)用FM100色彩試驗(yàn),、D-15色盤試驗(yàn)和俞自萍色盲圖進(jìn)行檢查,，發(fā)現(xiàn)弱視眼有色覺功能異常，異常率為52.0%,；其中88.0%為藍(lán)黃色覺功能異常,，12.0%為紅綠色覺異常。應(yīng)用腦電功率譜進(jìn)行測定,，發(fā)現(xiàn)弱視兒童大腦枕部視區(qū)功能活動比正常兒童減低,。應(yīng)用靜態(tài)視野技術(shù)和光擺試驗(yàn)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)弱視眼黃斑光敏感度降低,，屈光參差性弱視的對側(cè)眼黃斑敏感度也較正常低,，相對性傳入性瞳孔缺陷占34.29%。

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　　弱視的治療效果除與弱視的程度,、類型及注視性質(zhì)有關(guān)外，尚與發(fā)病年齡及開始治療年齡有關(guān),，即發(fā)現(xiàn)及開始治療弱視的時間越早,，療效越好,。弱視的治療應(yīng)在配戴矯正屈光不正眼鏡的基礎(chǔ)上，根據(jù)弱視的類型,、程度,、注視性質(zhì)、初診年齡等因素進(jìn)行綜合考慮,，制訂治療方法,。治療弱視的常用方法包括：遮蓋療法、后象療法,、紅色濾光片法,、視覺生理刺激療法、壓抑療法,、閃爍光療法,、氦氖激光療法、海丁格光刷療法和同視機(jī)治療法,。由于各種方法的療效有限,，國內(nèi)醫(yī)院常采用2或3種方法進(jìn)行綜合治療，其效果較單一療法明顯,。文獻(xiàn)報(bào)道,，對接受綜合療法的367例（619只眼）弱視兒童進(jìn)行隨訪觀察3年余，治愈率分別為輕度弱視者91.01%,，中度弱視者78.09%,，重度弱視者16.67%；中心注視者80.97%,，旁中心注視者37.72%,；屈光不正性弱視者74.87%，屈光參差性弱視者70.59%,，斜視性弱視者41.01%,，形覺剝奪性弱視者25%；總治愈率68.98%,。

　　90年代初,，國外開始采用左旋多巴治療大齡弱視患兒，效果良好,，弱視眼視力提高,，對比敏感度增強(qiáng)，注視暗點(diǎn)縮小,，P-VEP p₁₀₀潛伏期縮短,。近2年來，國內(nèi)醫(yī)院開始試用左旋多巴聯(lián)合卡比多巴或思利巴(國內(nèi)研制產(chǎn)品)治療兒童弱視,，連續(xù)口服思利巴3個月后,，大齡弱視患兒視力改善,，P-VEP p₁₀₀和N₇₅潛伏期縮短，P₁₀₀振幅提高,；連續(xù)口服左旋多巴聯(lián)合卡比多巴3個月后,，弱視眼視力提高者占88.89%，注視暗點(diǎn)消失眼占73.07%,，暗點(diǎn)縮小眼占23.07%,，融合功能改善者占22.78%，立體視覺恢復(fù)者占16.67%,。

　　長期以來,，年齡超過視覺發(fā)育敏感期的弱視患者常被認(rèn)為治愈基本無望，近2年來,，國內(nèi)醫(yī)院試用肌肉注射胞二磷膽堿治療9歲以上大齡弱視患兒,，隨訪6個月，發(fā)現(xiàn)矯正視力顯著提高,，但與遮蓋加精細(xì)目力訓(xùn)練治療方法比較,，差異無顯著性（P＞0.05）；藥物聯(lián)合遮蓋加精細(xì)目力訓(xùn)練治療的效果更佳,。

　　弱視的藥物治療,，在國內(nèi)目前尚處于初始階段，觀察例數(shù)較少,，隨訪時間短,，有關(guān)最佳劑量、用藥時間,、劑型改進(jìn)、遠(yuǎn)期療效及其治療機(jī)制等問題,，尚需進(jìn)一步研究探索,。

　　斜視

　　一、實(shí)驗(yàn)研究

　　目前,，我國許多醫(yī)院已開展實(shí)驗(yàn)性眼前節(jié)缺血研究,。離斷犬眼任意2或3條直肌后，檢測眼部血液供應(yīng)情況,，發(fā)現(xiàn)離斷2條直肌時,，術(shù)后無明顯缺血改變；離斷3條直肌,，18只眼中5只眼出現(xiàn)眼前節(jié)缺血綜合征,。對房水抗壞血酸含量進(jìn)行測定，結(jié)果表明同時離斷2條直肌,，眼前節(jié)血流無改變,，同時離斷3條直肌,，早期眼前節(jié)血流明顯降低，后期血流逐漸恢復(fù),。離斷3條直肌后,，眼前節(jié)缺血引發(fā)的眼內(nèi)超氧化自由基的大量產(chǎn)生，將導(dǎo)致眼部脂質(zhì)過氧化損傷,，這一損傷在眼前節(jié)缺血改變中起著重要的作用,。眼部血循環(huán)的恢復(fù)，主要依靠新生血管的形成,。截除手術(shù)與后徙手術(shù)比較,，前者更利于血循環(huán)的恢復(fù)；內(nèi)直肌血循環(huán)的恢復(fù)優(yōu)于外直肌,。上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床斜視矯正手術(shù)同時離斷直肌不可超過2條的原則完全符合,。

　　二、臨床研究

　?。ㄒ唬┕餐詢?nèi)斜視

　　1.先天性內(nèi)斜視：文獻(xiàn)報(bào)道對50例先天性內(nèi)斜視患者進(jìn)行雙眼斜視矯正手術(shù)后,，在22例眼位恢復(fù)正常的患者中，13例近立體視銳度≤200″,；無1例恢復(fù)立體視功能,，由此強(qiáng)調(diào)先天性內(nèi)斜視患者應(yīng)在2歲以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，以雙眼內(nèi)直肌后徙手術(shù)為首選術(shù)式,。

　　2.屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：據(jù)2篇文獻(xiàn)報(bào)道,，對219例、122例配戴矯正眼鏡的屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患者進(jìn)行隨訪,，觀察8年,、3年，眼位良好者占83.11%,、86.50%,；弱視治愈者占79.91%、75.96%,；70.50%,、56.41%有立體視功能；眼位回退率為8.67%,、13.41%,。另有文獻(xiàn)報(bào)道回退率達(dá)18.33%和21.00%。

　　3.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：據(jù)2篇文獻(xiàn)報(bào)道,，總計(jì)174例部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患者經(jīng)矯正手術(shù)后,，有立體視功能者占27.90%和70.51%。

　　4.非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，216例非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患者術(shù)后雙眼單視功能恢復(fù)率僅為12.00%,。

　?。ǘ╅g歇性外斜視

　　對國內(nèi)247例間歇性外斜視患者進(jìn)行分析的結(jié)果顯示，其臨床特點(diǎn)為近立體視功能保存者占98.5%(130/132),，大部分患者喪失遠(yuǎn)立體視功能,，保存者僅占16.7%(22/132)；保存的近立體視銳度不如正常人群,，峰值在100″～200″間(正常人群為60″),。因此關(guān)于手術(shù)時機(jī)問題，有作者認(rèn)為對兒童10°以內(nèi)間歇性外斜視,、有良好雙眼視覺者,，可隨訪觀察數(shù)年，當(dāng)發(fā)現(xiàn)視功能出現(xiàn)惡化趨勢時,，應(yīng)考慮手術(shù)治療,；對＞10°間歇性外斜視患兒，應(yīng)早期采取積極的手術(shù)治療,，術(shù)式首選外直肌后徙術(shù),。這些治療原則對臨床工作有一定的參考價值。

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　　在兒童垂直位斜視患者中,，以上斜肌麻痹者最多見。文獻(xiàn)報(bào)道,，對10年內(nèi)14歲以下接受垂直類型斜視矯正手術(shù)的548例患者進(jìn)行調(diào)查研究顯示,，單眼上斜肌麻痹患者307例，占56.0%,。先天性上斜肌麻痹患者常伴發(fā)直接對抗肌下斜肌亢進(jìn),，因此，手術(shù)方式首選下斜肌減弱術(shù),，即后徙或切除下斜肌,，平均矯正原在位垂直斜視度數(shù)9^△～12^△。根據(jù)垂直斜視癥狀的輕重,，重者可聯(lián)合后徙健眼下直肌。對下斜肌無亢進(jìn)患者,，應(yīng)首選健眼下直肌后徙術(shù),。對后天性上斜肌麻痹，以外旋轉(zhuǎn)偏斜伴復(fù)視為主患者,，應(yīng)首選患眼上斜肌前部前徙術(shù),，該手術(shù)可矯正＜10°的外旋轉(zhuǎn)偏斜。

　　（四）特殊類型斜視

　　1.高度近視合并固定性內(nèi)斜視：本病病因不詳,。臨床癥狀特殊,，表現(xiàn)為非麻痹性內(nèi)斜視。治療困難,。對31例該患者進(jìn)行臨床分析,，肌電圖檢查顯示，內(nèi),、外直肌均有自主收縮電位,；B超及CT檢查顯示眼球增大并與眶壁接觸；眼外肌病理組織學(xué)檢查顯示,，該病的發(fā)病機(jī)制可能與眼外肌的炎性病變或缺血有關(guān),。有學(xué)者提出，對嚴(yán)重固定性內(nèi)斜視患者,，可采用眼眶骨膜固定術(shù),，即利用自身的眼眶骨膜或硅膠帶將眼球固定在理想的眼位上，以防眼位回退,。

　　2.甲狀腺相關(guān)性免疫眼眶病(Thyroid-related immune orbitopathy,，TRIO)：對因甲狀腺疾患引起的眼部病變命名較多，諸如內(nèi)分泌性眼球突出,、甲狀腺毒性眼病,、浸潤性眼球突出、Graves病或?qū)raves病分為Graves眼病及眼型Graves病等,。為了明確本病的發(fā)病機(jī)制及發(fā)病部位,，國內(nèi)學(xué)者提出的甲狀腺相關(guān)性免疫眼眶病的命名，更為恰當(dāng),，按甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),、正常及低下3種狀態(tài)，將該病分成Ⅰ,、Ⅱ及Ⅲ型,。

　　在發(fā)病機(jī)制研究方面，國內(nèi)學(xué)者對該病患者進(jìn)行免疫機(jī)能檢查,，發(fā)現(xiàn)其體液免疫功能亢進(jìn),，細(xì)胞免疫中淋巴細(xì)胞亞群之間不平衡，Ts細(xì)胞功能低下,。應(yīng)用免疫組織化學(xué),、蘇木精和伊紅（hematoxylin and eosin，HE）及其他特殊染色方法,，觀察眼眶組織中IgA和IgE的表達(dá),、粘多糖的堆積及眼外肌受損的情況,，結(jié)果表明IgA、IgE在該病自身免疫反應(yīng)中起著重要作用,；免疫反應(yīng)引起了組織間粘多糖堆積和眼外肌破壞,。此外，細(xì)胞因子可誘導(dǎo)眶成纖維細(xì)胞HLA-Ⅱ抗原異常表達(dá),，在啟動免疫反應(yīng)及本病發(fā)病機(jī)制中亦起著重要作用,。

　　總之，本病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,，可能由多種綜合因素引起,，因此研究工作應(yīng)從多方面入手，以探討其明確的發(fā)病機(jī)制,。

　?。ㄎ澹┬币暿中g(shù)的改進(jìn)

　　為了防止斜視手術(shù)后出現(xiàn)眼前節(jié)缺血并發(fā)癥，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道,，可采用分離和保留前睫狀血管的顯微手術(shù)方法,。該方法對減少手術(shù)次數(shù)、方便患者和避免發(fā)生眼前節(jié)缺血等并發(fā)癥,，具有極其重要的意義,。

　　共同性內(nèi)斜視患者，內(nèi)直肌肌止端的位置變異較大,，肌止端至角膜緣的距離在3.0～7.5 mm之間,，因此有學(xué)者提出內(nèi)直肌后徙量應(yīng)從角膜緣開始計(jì)算。但眼軸長短因人而異,，兒童與成年人亦有不同,，眼球赤道直徑相應(yīng)變化，近年來有學(xué)者提出,，應(yīng)用A超測定眼球軸長度,，以角膜至赤道的距離，作為計(jì)算內(nèi)直肌后徙量的依據(jù),，這種方法較傳統(tǒng)計(jì)算內(nèi)直肌后徙量為5 mm的機(jī)械方法更為科學(xué),。

　　先天性眼球震顫

　　先天性眼球震顫是一種原因不詳、表現(xiàn)多樣,、影響雙眼視功能,，且難以治療的眼病。我國醫(yī)院對其病因進(jìn)行了初步探討,，認(rèn)為可能主要是由于環(huán)境因素所致,，其次為遺傳因素。在對先天性眼球震顫患者頭發(fā)中微量元素進(jìn)行測定中發(fā)現(xiàn),，患者發(fā)錳含量增高，發(fā)銅含量降低，其雙親發(fā)錳和發(fā)銅含量亦顯示異常,，但無眼球震顫表現(xiàn),，由此說明該病主要與環(huán)境因素有關(guān)。先天性眼球震顫患者透射電鏡檢查顯示眼外肌肌細(xì)胞形態(tài)異常,。應(yīng)用單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像技術(shù),，對該病患者進(jìn)行腦血流灌注顯像及半定量分析，發(fā)現(xiàn)大腦額葉,、枕葉部分區(qū)域血流灌注異常,，由此可能造成該區(qū)神經(jīng)細(xì)胞功能不平衡，導(dǎo)致眼球運(yùn)動中樞功能失調(diào),。

　　治療先天性眼球震顫的目的,，主要是減輕眼球震顫，糾正代償頭位和改善視功能,。國內(nèi)醫(yī)院對具有適應(yīng)證的患者,，采用手術(shù)方法治療，取得了較為理想的效果,。自國產(chǎn)A型肉毒毒素問世以來,，該藥已應(yīng)用于多種眼、面部肌肉疾病的治療中,，例如眼瞼及面肌痙攣,，早期外展神經(jīng)麻痹等，療效確切,。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道,，將該藥試用于治療先天性眼球震顫伴代償頭位而無斜視的患者后，隨訪1年,，總有效率91.93%,，基本治愈率83.87%；眼震圖,、頭位扭轉(zhuǎn)角及視力檢查顯示,，治療前后的差異有非常顯著性(P＜0.001)；與手術(shù)組比較,，差異無顯著性(P＞0.05),。

　　盡管治療先天性眼球震顫的方法很多，包括手術(shù)和非手術(shù)方法,，但治療效果均不能令人滿意,，尚需在實(shí)驗(yàn)和臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步深入探討。

　　綜上所述,，近10年來,，我國在弱視與斜視基礎(chǔ)和臨床研究方面,，雖然取得了很大成績，但與國際先進(jìn)水平相比,，尚存在較大差距,，亟待提高。我國兒童弱視的發(fā)病率為2%～4%,，弱視的發(fā)病機(jī)制,、早期診斷及治療方法，尚有待我們深入探討,。在斜視領(lǐng)域,，值得我們研究的課題：（1）在診斷方面，運(yùn)用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù),，制作眼肌運(yùn)動模型,，預(yù)測不同手術(shù)方法的效果及確定眼外肌運(yùn)動障礙的原因；利用MRI技術(shù)在動態(tài)下觀察眼球運(yùn)動時眼外肌收縮和松弛的情況,，并進(jìn)行實(shí)時記錄,，研究諸如眼外肌麻痹和Duane眼球后退綜合征等疾病眼外肌的異常表現(xiàn)；利用正電子發(fā)射體層照像技術(shù)實(shí)時研究眼球運(yùn)動異常和弱視患者相關(guān)組織內(nèi)的生化改變,。（2）在治療方面,，利用準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)技術(shù)，開展屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視角膜矯正手術(shù)治療兒童遠(yuǎn)視,；尋找化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定而副作用少的人造肌肉材料,，治療眼外肌運(yùn)動障礙性疾病,；研究NGF,、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子，神經(jīng)營養(yǎng)因子-3,、腦源性轉(zhuǎn)谷酰胺酶和營養(yǎng)因子netrin-1及netrin-2對眼外傷后神經(jīng)的再生作用,；研究如何防止及逆轉(zhuǎn)眼外傷后神經(jīng)和肌肉細(xì)胞的凋亡，如何促進(jìn)神經(jīng)及肌肉細(xì)胞的完全和快速的恢復(fù),。

　　在新世紀(jì)到來之際,，希望斜視專業(yè)的醫(yī)生和兒童眼保健工作者共同努力，為人類弱視和斜視學(xué)研究的騰飛,，做出更大貢獻(xiàn),。

　　作者單位：張方華（100730首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科）