《金匱要略》薯蕷丸新解

江 泳 成都中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室　陳建杉 成都中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生

　　薯蕷丸出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》,，乃仲景設(shè)立治療“虛勞風(fēng)氣百疾”的方劑。該方組方嚴謹,，配伍精當(dāng),，療效顯著。現(xiàn)代研究已證實,，該方能明顯增強患者體質(zhì),，可廣泛應(yīng)用于臨床慢性虛損性疾病，如肺癆,，癌證術(shù)后,、化療、放療后調(diào)理,，正氣虛衰反復(fù)患病或體質(zhì)瘦弱等,。但如何能在臨床上根據(jù)不同病人的實際情況，靈活加減運用此方,，更好地發(fā)揮經(jīng)方的臨床效驗,，則必須準確掌握該方所針對的病機、體現(xiàn)的治法,、配伍的特點,、藥味的增減，真正做到理,、法,、方、藥一線貫通,。然筆者在學(xué)習(xí)研究《金匱要略》過程中發(fā)現(xiàn),，歷來《金匱要略》教材對該方的解釋尚有不盡人意之處，不能充分體現(xiàn)仲景嚴謹?shù)谋孀C論治思維,。故特撰此文,，對該方的病機、主治病證,、方義等略陳管見,，以期更能體現(xiàn)仲景原意，靈活運用經(jīng)方,。
　　《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第16條云：“虛勞諸不足,，風(fēng)氣百疾,，薯蕷丸主之”。薯蕷丸方：薯蕷三十分,，當(dāng)歸,、桂枝、麯,、干地黃,、豆黃卷各十分，甘草二十八分,，人參七分,，芎窮、芍藥,、白術(shù),、麥門冬、杏仁各六分,，柴胡,、桔梗、茯苓各五分,，阿膠七分,，干姜三分，白蘞二分,，防風(fēng)六分,，大棗百枚為膏，上二十一味,，末之,，煉蜜和丸，如彈子大,，空腹酒服一丸,，一百丸為劑。五版《金匱要略講義》對該方的解釋為：本方治療氣血陰陽諸不足感受外邪而致病,。因脾胃為后天之本，氣血營衛(wèi)生化之源,，故重用薯蕷健脾為主,，人參、白術(shù),、茯苓,、干姜、豆黃卷,、大棗,、甘草,、麯益氣調(diào)中，當(dāng)歸,、芎窮,、芍藥、地黃,、麥冬,、阿膠養(yǎng)血滋陰，柴胡,、桂枝,、防風(fēng)祛風(fēng)散邪，杏仁,、桔梗,、白蘞理氣開郁，諸藥合用,，共奏扶正祛邪之功,。此種解釋過于籠統(tǒng)，沒有明確該方究竟如何發(fā)揮扶正及祛邪作用的,。七版《金匱要略》教材在五版教材上有一定的進步,，如不僅強調(diào)了薯蕷的健脾之功，還明確了該方是通過以四君合干姜,、大棗益氣溫中,，四物合麥冬、阿膠養(yǎng)血滋陰來達到補氣血陰陽諸不足的扶正作用,，但對該方如何發(fā)揮祛邪作用,，桂枝、柴胡,、防風(fēng),、桔梗、杏仁,、白蘞等藥物的意味何在,，仍然晦而不彰。
　　筆者以為,，既然該方是仲景扶正祛邪的代表方,，要正確把握仲景原意，則主要當(dāng)從扶正和祛邪兩方面來理解此方,。
　　首先是薯蕷丸中如何體現(xiàn)扶正,。既然病機為氣血陰陽俱虛，扶正當(dāng)然要從氣血陰陽入手。由于脾胃為后天之本,，氣血營衛(wèi)生化之源,，故重用薯蕷健脾，使脾胃得以健運,，則氣血陰陽化生有源,，這與《金匱要略》教材中的認識是一致的。再用四君子湯來益氣,，補氣之虛,；用干姜、大棗甘溫扶陽,，且干姜,、甘草相合又有“辛甘化陽”之意，共奏助陽以補陽虛之效,?；蛑^，言及補陽,，非附子功力最佳,，為何補陽不用附子？方后云“一百丸為劑”,，說明此方為長期服用,，而附子大毒，若長期使用恐有中毒之弊,；且陰陽俱虛,，若用附子之辛熱過燥，又恐過燥傷陰,，故不用附子辛熱溫陽,，而用干姜、大棗甘溫扶陽,。用四物湯養(yǎng)血和血,，與大棗相合共治血虛；再用阿膠,、麥冬滋陰,，芍藥合甘草又可“酸甘化陰”，如此則可補陰之虛,。此十二味共呈補氣血陰陽諸不足之功,，達到扶正目的。
　　其次是薯蕷丸如何體現(xiàn)祛邪,。原文云“風(fēng)氣百疾”，說明感邪的多樣性，既有風(fēng)邪又有可能有濕邪,、寒邪,、熱邪等，要如何使用祛邪藥物才可面面俱到地避免各類外邪的入侵呢,？仲景認為外邪入侵,，首先易襲陽經(jīng)，如能在陽經(jīng)將外邪驅(qū)散,，則邪將不至內(nèi)侵,。故仲景選用長于散太陽之邪的桂枝，擅于散陽明之邪的防風(fēng),，擅長散少陽之邪的柴胡,，共奏散三陽之邪之功，使外入之邪在三陽得以消散,?；蛴袉枺⑻栔肮ψ罴涯^麻黃,，為何不用麻黃反選桂枝呢,？一者麻黃辛溫發(fā)散力偏強，本為正虛,，若發(fā)散太強,，則恐汗出太過讓表衛(wèi)更虛；二者外感之邪既有寒邪也有可能有熱邪,，若外感熱邪,，用麻黃則稍嫌太燥，而桂枝雖然辛溫,，但溫性較麻黃為弱,，且再配合方中麥冬、干地黃等可制其燥性,，即便感受熱邪也可使用,；三者桂枝合方中芍藥還可調(diào)和營衛(wèi)，營衛(wèi)和調(diào),，則外邪易散,。此仲景用桂枝、防風(fēng),、柴胡之妙也,。
　　此外，由于脾喜燥而惡濕,，主消化飲食,，若脾胃氣虛運化不利,，則易生濕積食，故再配伍豆黃卷化濕和中,，合方中茯苓共奏消除濕邪之效,；麯（即神曲）消食健脾，以消食積,。
　　用上述藥物已可達到扶正祛邪的目的,，與病機之正虛感邪已可對應(yīng)起效，為何還要加桔梗,、杏仁,、白蘞？歷來《金匱要略》教材對此三味藥的解釋更是模糊不清,。其實,，在上述藥物扶正祛邪基礎(chǔ)上，又再加入這三味藥,，正是體現(xiàn)了張仲景的高明之處,。正虛感邪，治當(dāng)扶正祛邪,，一般醫(yī)生這等道理自不難明,，但正虛邪侵還會導(dǎo)致氣機的升降出入發(fā)生異常，則非中工不能明也,。由于正虛邪侵,，人體氣機必然會發(fā)生升降出入的紊亂而加重病情，所以臨床上常見一些正氣虛的病人兼見腹脹,、脅痛等假實癥狀,，所謂“因虛致實”也。因此仲景在方中加入桔梗合柴胡之升,，白蘞合杏仁之降,，以恢復(fù)氣機之升降出入，如此才可謂治療正虛感邪的完整治法,，才不會導(dǎo)致“虛不受補”的現(xiàn)象出現(xiàn),。這種先考慮到正虛邪侵會導(dǎo)致氣機升降出入發(fā)生異常，而加入調(diào)理氣機之品的治法,，正體現(xiàn)了仲景“上工治未病”的思想,。
　　如此組方之妙，后世嘆為觀止,。
　　實際上,，臨床療效的有效發(fā)揮不僅在于辨證論治和遣方用藥的準確性，還必須注意服藥方法,。因此運用此方不僅要明方義之精當(dāng),，還當(dāng)注意仲景方后所注“空腹酒服”,、“一百丸為劑”的服藥方法。說明此方當(dāng)以酒送服,，目的在于借酒之辛通,，助藥力之發(fā)揮?；蛟疲艋颊卟幌埠染苹蚓凭^敏又當(dāng)如何服用,？可用度數(shù)較低之醪糟酒或清酒送服,，若是不勝一點酒力者可用溫開水送服，借溫水之溫通也可助藥力之發(fā)揮,。此外,，還應(yīng)告訴患者，因薯蕷丸為慢性調(diào)理方,，所以不可能速效,，當(dāng)長期服用，慢慢改善氣血陰陽諸不足的體質(zhì),，不可操之過急,，故當(dāng)以“一百丸為劑”，即以“一百丸”為一療程,。若“一百丸”后尚未起全效,，則還可進服，畢竟要改變患者的體質(zhì)并非易事,。由此還可見,，在當(dāng)時仲景已有了按療程治病的思維了，不可不說是一大創(chuàng)舉,。
　　在臨床應(yīng)用時,，可根據(jù)患者具體情況及正虛邪侵的側(cè)重，靈活加減運用薯蕷丸,。如偏于正虛,，又當(dāng)明辨氣血陰陽虛損的側(cè)重點。如氣虛為重,，則四君子湯可加重劑量使用,；如陽虛為主，則可加重干姜用量,，減小麥冬,、干地黃等用量，或再加上附子溫振陽氣,；如血虛為重,，則重用干地黃,、芍藥、當(dāng)歸,、阿膠,、大棗，還可根據(jù)氣血互生的理論,，加黃芪配方中人參益氣生血,；如以陰虛為主，則可重用麥冬,、阿膠,，輕用干姜或去干姜之燥。如久病入腎,，導(dǎo)致腎虛,，則可于方中加上杜仲、菟絲子平補腎氣,。
　　如偏于邪侵,，則可根據(jù)感邪不同加減運用。偏于風(fēng)寒之邪,，可重用桂枝,，也可加荊芥、羌活等祛風(fēng)散寒,；偏于風(fēng)熱入侵,，則輕用桂枝，加銀花,、菊花疏風(fēng)清熱,；濕邪為患，則去阿膠之滋膩,，加苡仁,、蒼術(shù)燥濕和中；感受燥邪,，則可加重麥冬用量,，并加蘆根、玉竹以潤燥生津等等,。
　　因此只要掌握了仲景組方之法度,，則可于臨床中活用經(jīng)方，對提高臨床療效大有裨益,。
　　或有云,，《金匱要略》又不是《方劑學(xué)》，何以將方解分析得如此透徹,，是否有輕重不分及學(xué)科重復(fù)之嫌,？殊不知該方作為仲景治療虛勞病扶正祛邪的代表方劑,，具有廣袤的臨床指導(dǎo)意義，而正確把握方劑的方義,，才能靈活加減運用此方,。但如此良方，現(xiàn)行《方劑學(xué)》教材中卻未錄入進行講解,，因此更當(dāng)在《金匱要略》教學(xué)中將方義分析透徹,，以示仲景制方之妙，并不存在重復(fù)之弊,。
　　以上為筆者粗淺認識,，是否更能貼近仲景組方原意，還請各位前輩,、同道指正。B14