一,、概述

　　尿道炎可以分為兩大類：一類為特異性尿道炎,，它是由化膿性細菌如葡萄球菌或大腸桿菌等引起的尿道炎,。這種尿道炎常常是由于泌尿生殖系統(tǒng)或鄰近臟器炎癥的蔓延。它的發(fā)病與性接觸無關,，不屬于性病,。另一類尿道炎是由于特異性微生物引起的，稱為特異性尿道炎,。這類尿道炎可通過性接觸而傳染,。其中由淋病雙球菌引起的稱為淋菌性尿道炎，而由其它特異性病原體引起的統(tǒng)稱為非淋菌性尿道炎(Nongonococal urithritis NGU),。非淋菌性尿道炎是指由性接觸而傳染的一種尿道炎,，它在臨床上有尿道炎的表現(xiàn)，但在尿道分泌物中查不到淋球菌,。這里包括由衣原體,、支原體、陰道毛滴蟲,、皰疹病毒和念珠菌等各種微生物引起的尿道炎,，其中決大部分的NGU是由沙眼衣原體引起的，故又稱為衣原體性尿道炎,。衣原體性尿道炎發(fā)病率高,、并發(fā)癥多且危害較大。衣原體性尿道炎是世界上發(fā)病率最高的性傳播性疾病,。60年代以后,，衣原體性尿道炎已成為歐美國家最常見的性病，發(fā)病率比淋病高2～5倍,。有資料顯示美國各種性病中,，衣原體性尿道炎發(fā)病率最高，在人群中的感染率即達10%～19%,，估計每年有300萬-400萬例患者,。我國8種性病報道發(fā)病構成比中，NGU占第三位,，低于淋病和尖銳濕疣,，而部分省市如天津、上海,、廣東,、等NGU的報告數(shù)均超過淋病而居首位。我國2000年全國分層抽樣調(diào)查20-64歲成人衣原體感染率在女性是2.6%,，男性是2.1%,。各種研究表明衣原體可以引起尿道炎和宮頸炎外，還可以引起合并癥如附睪炎,、輸卵管炎,、宮外孕和不孕癥對人類健康構成很大威脅,。

　　二、病原學和發(fā)病機制

　　衣原體是介于細菌和病毒之間的一種原核微生物,，呈球形,，在宿主的細胞內(nèi)生長繁殖，可形成包涵體,。衣原體屬可分為沙眼衣原體,、肺炎衣原體,、鸚鵡熱衣原體和家禽衣原體四種,，與衣原體性尿道炎有關的是沙眼衣原體D-K 8種血清型；Ba,、La型也可引起泌尿生殖器感染,，這些亞型通過性接觸傳播，引起泌尿生殖道感染和包涵體結膜炎,，也可引起嬰幼兒肺炎,。沙眼衣原體是一類能通過細菌濾器、嚴格細胞內(nèi)寄生并有獨特發(fā)育周期的原核細胞微生物,。衣原體發(fā)育周期中可觀察到兩種不同的顆粒結構：一種小而致密,，稱為原體，具有較致密而堅韌的細胞壁,，可存活于細胞外,，具有高度的傳染性，用Gimsa染色時呈紅色,；另一種是大而疏,，稱為網(wǎng)狀體。 沙眼衣原體為專性細胞內(nèi)寄生,，絕大多數(shù)能在雞胚或鴨胚卵黃囊中生長繁殖,，也能在某些原代或傳代細胞株中生長，如McCoy細胞株,，現(xiàn)在多用的是McCoy細胞培養(yǎng),。 衣原體對熱敏感，在56～600C僅能存活5～lO分鐘,，而在-700C可保存數(shù)年,；0.1%甲醛、O.5%碳酸可迅速殺死衣原體,，75%乙醇半分鐘即有效,；衣原體對紅霉素類、四環(huán)素類及利福平敏感,。

　　沙眼衣原體主要寄生于人類,，無動物儲存宿主,。其致病機制尚不清楚，體外試驗顯示衣原體某些表面脂多糖和蛋白質(zhì)對其吸附,、侵入以及阻止吞噬體和溶酶體融合有密切關系,，這些表面成分可促進易感細胞對衣原體的內(nèi)吞作用，并能阻止吞噬體和溶酶體的融合從而使衣原體在吞噬體內(nèi)繁殖,，破壞細胞,；機體被衣原體感染后，除非特異性免疫因素發(fā)揮一定作用外,，同時能誘導產(chǎn)生特異性細胞免疫和體液免疫,，但這種獲得性免疫的免疫力不強，為時短暫,，所激發(fā)的血清IgG對機體無保護作用,，因此衣原體的感染常表現(xiàn)為持續(xù)感染、反復感染或隱性感染,；此外將某些衣原體抗原注入皮內(nèi)進行皮膚試驗,，尚可誘發(fā)IV型變態(tài)反應。

　　三,、臨床表現(xiàn)

　　好發(fā)于性活躍人群,，性接觸是其主要感染途徑，男女均可發(fā)生,，但男性多于女性,。潛伏期一般為1～3周。

　　1.男性衣原體性尿道炎,。
　　主要表現(xiàn)為尿道刺癢感,，有些患者可伴有輕重不等的尿急、尿痛和排尿困難,，尿道口可見少量粘液樣分泌物,，癥狀較淋菌性尿道炎輕，長時間不排尿或晨起首次排尿前有時可見到逸出尿道口的分泌物污染內(nèi)褲,，結成粘糊狀可封住尿道口,。檢查時尿道口有輕度紅腫，少量分泌物,。有些患者可無任何表現(xiàn)或表現(xiàn)不典型,，初診時易被誤診。約半數(shù)淋病患者伴有沙眼衣原體感染,，常規(guī)治療后仍有持續(xù)或復發(fā)性的尿道炎表現(xiàn),，可能是衣原體仍然存在，經(jīng)過l～3周潛伏期后發(fā)作,。

　　2.女性患者主要為輕度的尿道炎和宮頸炎表現(xiàn),。
　　癥狀輕,，表現(xiàn)不特異，約有50%的病人可有尿急,、尿頻,、排尿困難、但無尿痛癥狀或僅有輕微尿痛,。檢查尿道口有潮紅和腫脹,，壓迫尿道可有少量淡黃色分泌物。生殖系統(tǒng)感染以宮頸的炎癥和糜爛為主,，缺乏特異性臨床表現(xiàn),，多數(shù)僅有白帶增多，少數(shù)患者無表現(xiàn),，通常只有通過對宮頸分泌物的檢查來提供一些臨床線索,。

　　3.合并癥
　　(1)附睪炎：表現(xiàn)為附睪腫大,，硬且有觸痛：有時睪丸也可累及,，出現(xiàn)疼痛、觸痛,、陰囊水腫和輸精管變粗等,；如直接從腫脹的附睪中抽取液體，有時也可分離到衣原體,。
　　(2)前列腺炎和尿道狹窄：也是常見的合并癥,。在前列腺炎時，可以從前列腺分泌物中分離到衣原體,，但這種衣原體也可能來自尿道,；尿道狹窄可能與感染后形成瘢痕有關。
　　(3)急性輸卵管炎：是衣原體生殖道感染的最常見合并癥,。國外研究顯示30%急性輸卵管炎的吸出物中能查出衣原體,，此外在這些婦女的宮頸及子宮內(nèi)膜也可發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體。
　　(4)新生兒眼炎：約35%～50%的新生兒在通過產(chǎn)道時可發(fā)生眼部感染,，表現(xiàn)常于出生后1~2周出現(xiàn),，主要是眼部的粘液膿性分泌物，約2/3患者為單側(cè)性,；如不及時治療可變成慢性,，經(jīng)常反復發(fā)作導致瘢痕形成，嚴重者可喪失視力,；眼結膜的刮屑可找到細胞漿內(nèi)包涵體,，如能分離出沙眼衣原體即可確診。
　　此外,，衣原體感染還能引起子宮內(nèi)膜炎,、肝周炎,、不孕癥、異位妊娠和直腸炎等合并癥,。

　　四,、實驗室檢查

　　1.衣原體培養(yǎng)
　　衣原體只能在組織培養(yǎng)中生長。取材時將試子在男性尿道或女性宮頸內(nèi)要用力旋轉(zhuǎn)1～2圈,，以獲得被感染的上皮細胞,。細胞培養(yǎng)法將每份標本接種于3個培養(yǎng)瓶(為MC單層細胞管)中靜置吸附2小時后，用維持液洗滌2～3次,，最后加生長液,，37℃培養(yǎng)3～4天，取出蓋玻片,，經(jīng)吉姆薩染色或直接熒光染色后鏡檢,。病原體培養(yǎng)對診斷是有很大的特異性。

　　2.PCR(聚合酶鏈反應)和LCR(連接酶鏈反應)
　　以衣原體核酸作為引物進行擴增,，可用尿液或試子取材,，敏感性、特異性均高,，但應注意排除污染所致假陽性結果,。

　　3.直接免疫熒光和酶免疫方法：
　　免疫熒光法： 采集標本同培養(yǎng)法。將標本涂于玻片凹孔或圓圈中,，自然干燥,，丙酮或無水甲醇固定5分鐘，漂洗后再干燥,，加30μl熒光素標記的抗沙眼衣原體單克隆抗體試劑覆蓋凹孔,，玻片置濕盒中于室溫或370C下作用15分鐘，去掉多余試劑,，用蒸餾水淋洗涂片,，自然干燥，加一滴封固液后再加蓋玻片,，置顯微鏡下檢查,。免疫熒光法陽性標本在高倍鏡下可見上皮細胞內(nèi)的原體顆粒，為單一,、針尖大小,、明亮的綠色熒光，在油鏡下為熒光均勻,、邊緣光滑的圓盤樣結構,，也可見網(wǎng)狀體等其他形態(tài)的衣原體顆粒。
　　抗原檢測法(C～C快速法)： 用商品試劑盒檢測簡單、快速,、特異性高,、但敏感性較低。標本采集同培養(yǎng)法,，檢測前先將試劑和測試卡等在室溫下復溫30分鐘,；加試劑至塑料管刻度處，將拭子標本浸入管內(nèi)混勻,，置800C水浴,，10～12分鐘取出，轉(zhuǎn)動拭子并沿管壁擠壓,，棄去拭子,，提取液置室溫冷卻后蓋上管塞；將測試卡置臺面,，加入5滴提取液于檢測窗,，靜置30分鐘后觀察結果。

　　五,、診斷

　　診斷應根據(jù)臨床和實驗室檢查結果綜合分析：接觸史,；典型臨床表現(xiàn)，但也有相當數(shù)量患者表現(xiàn)輕微或無任何臨床表現(xiàn),；實驗室檢查：用涂片,、培養(yǎng)檢查無淋球菌證據(jù),；男性尿道分泌物革蘭染色可見多形核白細胞,，在油鏡下每視野>5個或晨起前段尿沉渣在高倍視野下，每視野>15個有診斷意義,；或男性患者<60歲,，無腎臟疾病或膀胱感染、前列腺炎或尿路機械損傷,，但尿白細胞酯酶試驗陽性者可診斷,；女性黃色粘液膿性分泌物，油鏡下每視野多形核細胞>10個有診斷意義(應除外滴蟲感染),。

　　目前由于衣原體的培養(yǎng)和診斷試劑盒的使用尚無條件或不夠規(guī)范,，臨床試驗診斷中只需見到有炎癥細胞(多形核細胞)并排除淋球菌感染即可做出診斷。經(jīng)實驗室檢查證實有沙眼衣原體者可以確診,。本病應與淋菌性尿道炎,、霉菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎和細菌性陰道炎等相鑒別,。

　　六,、鑒別診斷

　　1.淋病：潛伏期短1-5天，尿道炎癥狀重,，尿道分泌物量多,，呈膿性?？蓹z查出淋球菌,。
　　2.念珠菌性陰道炎：外陰、陰道劇烈瘙癢,，白帶增多,，呈白色凝乳樣或豆腐渣樣物，略有臭味,，大小陰唇潮紅腫脹,，陰道粘膜充血水腫，有乳白色薄膜粘附,，除去薄膜可見輕度糜爛,，白膜鏡檢可見成群卵形孢子及假菌絲。
　　3.滴蟲性陰道炎：外陰瘙癢,，有大量黃白色或黃綠色分泌物,，呈泡沫狀，有腥臭味,，陰道粘膜及宮頸明顯充血并有斑點狀出血,，宮頸可呈特征性草莓狀外觀，分泌物鏡檢可見毛滴蟲,。
　　4.細菌性陰道?。喊讕г龆啵驶野咨蚧揖G色,，均勻一致如面糊狀粘附于陰道壁,，有魚腥樣惡臭，pH值增高,，胺試驗陽性,，涂片可見乳酸桿菌減少，革蘭陰性菌增多,，有大量球樣短桿狀加特納菌,。可查見線索細胞,。

　　七,、治療

　　1.初發(fā)病例：
　　多西環(huán)素100mg，口服,，2次/日,，連服7～10天；或阿奇霉素1g，一次頓服,，需在飯前1小時或飯后2小時服用,；或紅霉素500mg，口服,，4次/日,，連服7天；或琥乙紅霉素800mg,，口服,，4次/日，連服7天,；或氧氟沙星300mg,，口服，2次/日,，連服7天,；或米諾環(huán)素100mg，口服,，2次/日,。連服10天。
　　2.復發(fā)性或持續(xù)性病例：甲硝唑2g單次口服,，加紅霉素堿500mg,，口服，4次/日,，共7天,；或琥乙紅霉素800mg，口服,，4次/日,，連服7天。
　　3.孕婦病例：禁用多西環(huán)素和氧氟沙星,，可用紅霉素500mg，口服,，4次/日,，共7天；或紅霉素250mg,，口服,，4次/日，共14天,；或琥乙紅霉素800mg,，口服，4次/日，共7天,；或阿奇霉素1g,，一次頓服。
　　4.新生兒衣原體眼結膜炎：可用紅霉素干糖漿粉劑,，劑量每日為50mg/kg,，分4次口服，連服2周,。如有效,，再延長1～2周。用0.5%紅霉素眼膏或1%四環(huán)素眼膏,，出生后立即滴人眼中有一定的預防衣原體感染的作用,。

　　八、判愈和預后

　　治愈的標準：病人的自覺癥狀消失,，無尿道分泌物,，尿沉淀無白細胞，細胞涂片也未見衣原體,。在判愈時,，一般可不作病原體培養(yǎng)。分子生物學方法可查出死菌的抗原和DNA,，因此不能用來判愈,。本病經(jīng)及時正規(guī)治療后預后良好，癥狀消失,，無任何后遺癥,。如病人經(jīng)治療但癥狀持續(xù)存在，或癥狀消失后又出現(xiàn),，最可能的原因是其性伴未經(jīng)治療,，發(fā)生再感染，或者是由于引起尿道炎或?qū)m頸炎的其他原因的存在,，應勸告病人復診以查明原因,。

　　參考文獻

　　朱學駿 主編 皮膚病與性病學，北京醫(yī)科大學出版社,。2002年
　　趙辯 主編 臨床皮膚病學,，第3版，江蘇科學技術出版社,，2001年