抗菌藥物	劑量	療程	分級(jí)
口服
青霉素V a	兒童： 250mg bid或tid 青少年和成人：250mg tid或qid                        或500mg bid	10天 10天 10天	A-II A-II C-III
肌內(nèi)
芐星青霉素G	1.2X106U 6.0X105U　b	1劑量 1劑量	A-II A-II
苯唑青霉素和普魯 卡因青霉素合劑	因藥而異	1劑量	B-II
口服（青霉素過(guò)敏）
紅霉素類(lèi)	因藥而異	10天	A-II
第一代頭孢d	因藥而異	10天	A-II

a.在兒童,，青霉素V常被阿莫西林代替,，療效一致。

b.體重<27kg時(shí)

c.參見(jiàn)美國(guó)感染疾病協(xié)會(huì)對(duì)臨床指南中建議分級(jí)的評(píng)級(jí)系統(tǒng)

d.不適于I型青霉素過(guò)敏反應(yīng)患者

對(duì)于有癥狀的反復(fù)發(fā)作且培養(yǎng)多次陽(yáng)性的咽炎患者,，可選用表3推薦的一種抗菌藥物,。

表3　　A組鏈球菌咽炎的抗菌藥物治療方案2

抗菌藥物	劑量	療程	分級(jí)
口服
氯潔霉素	兒童：20-30mg/kg/d (分3次給藥) 成人：600mg/d (分2-4次給藥)	10天 10天	B-II B-II
阿莫西林-克拉維酸鉀	兒童：40mg/kg/d (分3次給藥)a,b 成人：500mg bid b	10天 10天	B-II B-II
胃腸道外
芐星青霉素G	參見(jiàn)表2		B-II
芐星青霉素G + 利福平	利福平：20mg/kg/d （分2次口服）	4天

注：因沒(méi)有資料表明大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和頭孢類(lèi)抗菌藥在這種情況下有效,，故未列入表內(nèi)

a. 最大劑量：阿莫西林750mg/d

b. 指阿莫西林的劑量,。注意2片250mg阿莫西林-克拉維酸鉀不等同于1片500mg阿莫西林-克拉維酸鉀，因?yàn)槊恳黄?25mg克拉維酸鉀,。

c. 對(duì)于原先口服抗生素治療依從性差的患者使用芐星青霉素G治療是有效。與利福平合用有益于清除咽部鏈球菌,。另外，如果口服青霉素V10天療程中后4天加用利福平也有益于鏈球菌的清除,。后者最高劑量為600mg/d,，禁用于孕婦。

25%家庭密切接觸者的咽部可以攜帶化膿性鏈球菌,，如果沒(méi)有癥狀,，不需要進(jìn)行培養(yǎng)及治療。除預(yù)防風(fēng)濕熱外,，不推薦連續(xù)使用抗菌藥物預(yù)防A組鏈球菌性咽炎發(fā)作,。另外，扁桃體切除,，可防止復(fù)發(fā),，但時(shí)間有限,。

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二,、急性細(xì)菌性鼻竇炎的診斷和處理

社區(qū)獲得性鼻竇炎中以急性病毒性鼻竇炎最為常見(jiàn)，也就是通常所說(shuō)的“普通感冒”,，它也是急性細(xì)菌性鼻竇炎的易感因素之一,。有研究報(bào)道，兒童平均每年罹患6～8次病毒性上呼吸道感染,，其中5～13%繼發(fā)有細(xì)菌感染,。

因鼻竇的形成具有時(shí)間性，所以在鼻竇炎的診斷中尚須參考患者年齡,。

鼻竇炎分類(lèi)

（一）急性細(xì)菌性鼻竇炎的診斷　

急性細(xì)菌性鼻竇炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)有持續(xù)或嚴(yán)重的上呼吸道癥狀,，即任何性質(zhì)的鼻腔／后鼻孔流涕,、咳嗽持續(xù)10～14天（30天）的持續(xù)癥狀或表現(xiàn)為高熱（>39℃）和連續(xù)3～4天以上鼻流膿涕的嚴(yán)重癥狀?？芍貜?fù)的,、不對(duì)稱(chēng)的額竇和上頜竇部位壓痛提示細(xì)菌性鼻竇炎；眶周水腫提示篩竇炎,。頭痛在兒童不常見(jiàn),，頭面部壓痛在小兒很少見(jiàn)，對(duì)大齡兒童也不是可靠的體征。

急性細(xì)菌性鼻竇炎須與無(wú)并發(fā)癥的病毒性上呼吸道感染鑒別診斷,，因后者可自愈,，無(wú)須使用抗生素，兩者鑒別的意義在于最大程度地減少使用抗生素的不良作用,。后者有以下特點(diǎn)：１）病程一般5～7天,，可以更長(zhǎng)，但10天后一般度過(guò)高峰期并開(kāi)始恢復(fù),；２）發(fā)熱出現(xiàn)在疾病早期,，并伴其它全身癥狀，如頭痛,、肌痛,；３）全身癥狀一般持續(xù)48小時(shí)，繼以呼吸道癥狀,；４）膿性鼻腔分泌物不會(huì)持續(xù)數(shù)天：若連續(xù)出現(xiàn)3～4天支持急性細(xì)菌性鼻竇炎的診斷,。體格檢查對(duì)鑒別診斷意義不大，因?yàn)閮烧呔斜乔火つこ溲[,，伴粘膿涕,。

目前來(lái)說(shuō)，對(duì)于急性細(xì)菌性鼻竇炎的診斷,，影像學(xué)檢查非為必須,。資料表明6歲以下患兒鼻竇炎病史與影像學(xué)診斷的陽(yáng)性結(jié)果符合率非常高（88%），因此根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷鼻竇炎是安全的,；對(duì)于6歲以上兒童,，是否必須行影像學(xué)檢查尚存在爭(zhēng)議。美國(guó)放射醫(yī)學(xué)會(huì)確定,，無(wú)并發(fā)癥的急性細(xì)菌性鼻竇炎的診斷應(yīng)以臨床表現(xiàn)為唯一基礎(chǔ),。只有在對(duì)正規(guī)治療無(wú)效、懷疑有并發(fā)癥或需要手術(shù)處理的病例中使用,。由于X線(xiàn)平片的局限性,，首選CT，必要時(shí)進(jìn)行MRI檢查,。

鼻竇腔內(nèi)分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)是診斷急性細(xì)菌性鼻竇炎的金標(biāo)準(zhǔn),，要達(dá)到104CFU/ml診斷才能成立。但由于是一種創(chuàng)傷性檢查,，需要一定的時(shí)間,，對(duì)指導(dǎo)臨床用藥沒(méi)有太大的意義，且往往需要專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行操作,，因而一般不主張進(jìn)行,。但在一些特殊情況下可以考慮,，例如：嚴(yán)重的中毒癥狀；72小時(shí)內(nèi)抗生素治療無(wú)好轉(zhuǎn),；免疫缺陷的病人以及出現(xiàn)并發(fā)癥,。近來(lái)有研究表明中鼻道膿涕細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和上頜竇篩竇感染有很好的相關(guān)性(83%)，且是無(wú)創(chuàng)檢查,，需要時(shí)可以考慮,。

（二）急性細(xì)菌性鼻竇炎的治療

⒈抗生素治療

急性細(xì)菌性鼻竇炎是病毒性上呼道感染最常見(jiàn)的并發(fā)癥， 同時(shí)也是處方抗菌藥物最常見(jiàn)的指征,。足量正確的抗生素使用可加快臨床痊愈,。

因急性細(xì)菌性鼻竇炎的病原菌主要為肺炎鏈球菌（30%）、流感嗜血桿菌（20%）和卡他莫氏桿菌（20%）,，目前抗生素首選為阿莫西林口服（常規(guī)劑量45mg/kg/d或大劑量90mg/kg/d,，分2次給藥）,。送至日托所,、近期（90天內(nèi)）接受抗菌藥物治療、以及年齡<2歲會(huì)增加阿莫西林耐藥的可能性,。加用克拉維酸鉀（6.4mg/kg/d）可以抑制β-內(nèi)酰氨酶而對(duì)阿莫西林和青霉素耐藥菌有效,。對(duì)非I型變態(tài)反應(yīng)的青霉素過(guò)敏患者可以改用頭孢地尼(14mg/kg/d, 每日1次給藥)、頭孢呋辛（30mg/kg/d, 分2次給藥）,、頭孢泊肟酯(10mg/kg/d, 每日1次給藥),，I型青霉素過(guò)敏的可選用克拉霉素(15mg/kg/d, 分2次給藥)、阿奇霉素(10mg/kg/d用1天后 5mg/kg/天×4天; 每天1次給藥),、林可霉素等,。因嘔吐明顯無(wú)法進(jìn)食，可一次性靜脈或肌內(nèi)注射頭孢曲松(50mg/kg/d),，待24小時(shí)癥狀改善后,，再改用口服抗生素。

用藥48～72小時(shí)后癥狀無(wú)明顯改善或加重,，可能為藥物無(wú)效或鼻竇炎診斷有誤,，可予重新評(píng)估。若診斷明確,，改用更有效的抗生素,。若后者仍無(wú)效，有兩種選擇：１）作上頜竇穿刺分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)用藥,。２）靜脈給予頭孢曲松或頭孢噻肟,，若仍無(wú)改善再做上頜竇穿刺。
抗生素療程為癥狀消失后再用藥一周,，一般來(lái)說(shuō)不少于10天,。

⒉輔助治療

除了抗生素,，其他治療如鼻腔生理鹽水沖洗、局部使用激素,、應(yīng)用減充血?jiǎng)?、H1受體阻滯劑等，但療效都存在著一定的爭(zhēng)議,。

⒊并發(fā)癥的治療

急性細(xì)菌性鼻竇炎的并發(fā)癥累及眼眶和/或中樞神經(jīng)系統(tǒng)較罕見(jiàn),，但可導(dǎo)致失明或死亡?？糁芗翱魞?nèi)感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥,，常由急性篩竇炎引起，包括眶周蜂窩織炎,、眶周骨膜下膿腫,、眼眶膿腫、眼眶蜂窩織炎,。顱內(nèi)并發(fā)癥包括海綿竇栓塞,、額骨骨髓炎、腦膜炎,、硬膜下膿腫,、硬膜外膿腫和腦膿腫。

輕度眶周蜂窩織炎（眼裂閉合<50%）可予口服抗菌藥物治療,，若24～48小時(shí)無(wú)效或感染快速進(jìn)展予入院靜脈治療——頭孢曲松（100mg/kg/d,，分2次給藥）或阿莫西林/舒巴坦(200mg/kg/d，分4次給藥),。疑為金黃色葡萄球菌感染加用萬(wàn)古霉素（60mg/kg/d,，分4次給藥）。若病程中出現(xiàn)眼球突出,、視力減退,、眼球運(yùn)動(dòng)受損，應(yīng)行薄層冠位CT排除化膿性并發(fā)癥,。膿腫一般需要手術(shù)引流,。小的骨膜下膿腫及微小眼部異常可采用藥物保守治療,，并反復(fù)進(jìn)行視力及精神狀態(tài)檢查,；若保守治療24～48小時(shí)無(wú)效考慮行外科干預(yù)和引流，并根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物的使用,。有精神異?；颊咝枰窠?jīng)系統(tǒng)檢查；出現(xiàn)顱壓增高表現(xiàn)或頸項(xiàng)強(qiáng)直的患者,，應(yīng)立刻進(jìn)行CT掃描排除顱內(nèi)并發(fā)癥,。若出現(xiàn),，須靜脈給予頭孢噻肟、頭孢曲松,，并在培養(yǎng)和藥敏結(jié)果未明之前加用萬(wàn)古霉素,，嚴(yán)重者須行外科干預(yù)。

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三,、急性中耳炎的防治

急性中耳炎是中耳黏膜的急性炎癥，病變常同時(shí)侵及黏膜下層及骨膜,。研究發(fā)現(xiàn),，中耳粘膜與呼吸道粘膜極其相似，并通過(guò)咽鼓管與咽部相連,，上呼吸道感染易通過(guò)咽鼓管引起中耳炎癥,。急性中耳炎發(fā)病率很高,，尤其是在兒童,，居兒科醫(yī)師診斷疾病之第二位，約30～60%嬰兒在1歲前至少1次確診為中耳炎,，約10～20%患者患過(guò)3次,。急性中耳炎有使用抗生素的指征，但由于細(xì)菌耐藥性增加以及抗生素費(fèi)用的逐年增加,，2004年美國(guó)兒科協(xié)會(huì)和美國(guó)家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)推出聯(lián)合指南,，對(duì)急性中耳炎的診斷和治療提出了建議，可為我們借鑒,。

（一）急性中耳炎的診斷

診斷急性中耳炎必須有明確的急性發(fā)作史,、中耳滲出癥狀以及其它提示中耳炎癥的癥狀和體征,。

急性中耳炎患兒通常發(fā)病較急，出現(xiàn)耳痛,、易激惹,、耳漏和發(fā)熱，嬰兒會(huì)出現(xiàn)撓耳動(dòng)作,，除耳漏外,，其它癥狀都不是特征性的,，可和病毒引起的上呼吸道感染重疊,。所以，不可僅憑病史作出診斷,。

中耳滲出的間接體征包括：①鼓膜膨出,；②鼓膜活動(dòng)受限；③鼓膜后出現(xiàn)液氣平面,，④耳漏,，四者出現(xiàn)其一即提示出現(xiàn)中耳滲出?？梢酝ㄟ^(guò)鼓氣耳鏡檢查和確定,，需要時(shí)可輔以聲導(dǎo)抗或聲反射測(cè)試。鼓膜穿刺是診斷中耳滲出和判斷病原體的“金標(biāo)準(zhǔn)”,，但因其具創(chuàng)傷性,，且可增加醫(yī)源性感染的機(jī)會(huì)，故并非為常規(guī)診斷方法,。

中耳炎癥表現(xiàn)為明顯的耳痛（明顯的來(lái)自耳部的不舒服感）和明顯的鼓膜充血,。后者須與因哭鬧或發(fā)熱引起的鼓膜充血相鑒別?？摁[或發(fā)熱引起的充血要輕微,，且患兒安靜后會(huì)消失。

急性中耳炎與分泌性中耳炎的鑒別診斷與抗菌藥物治療的決策有重要關(guān)系,。分泌性中耳炎可以伴隨病毒性上呼吸道感染,，可以是急性中耳炎的前奏或者是急性中耳炎的后遺癥,，一般無(wú)須抗生素。如果分泌性中耳炎誤診為急性中耳炎,，便會(huì)不恰當(dāng)?shù)厥褂每股亍?/p>

另外，外耳道內(nèi)耵聹留存,、耳道窄、鼓氣耳鏡和鼓室圖檢查時(shí)漏氣均可影響診斷的準(zhǔn)確性,。

（二）急性中耳炎的治療

⒈為減少細(xì)菌耐藥和降低抗生素費(fèi)用,，可考慮針對(duì)部分急性中耳炎患兒選擇性觀(guān)察48～72小時(shí) ,，延遲使用抗生素,。

大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示：大約80%急性中耳炎患兒2～7天后癥狀自然緩解；而且未及時(shí)使用抗生素治療,，不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。所以,，可選擇部分患兒進(jìn)行觀(guān)察,，觀(guān)察期間行對(duì)癥治療。選擇標(biāo)準(zhǔn)依賴(lài)于診斷的可靠性,、年齡、病情嚴(yán)重程度和隨訪(fǎng)條件（參見(jiàn)表4）,。

表4　兒童急性中耳炎使用抗菌治療或觀(guān)察的標(biāo)準(zhǔn)

年齡	確診	疑診
<6m	抗菌治療	抗菌治療
6m～2y	抗菌治療	如病情嚴(yán)重予抗菌治療；如病情不嚴(yán)重予觀(guān)察*,。
≥2y	如病情嚴(yán)重予抗菌治療；如病情不嚴(yán)重予觀(guān)察*。	觀(guān)察

*病情不嚴(yán)重指輕度耳痛,，24小時(shí)內(nèi)體溫<39ºC; 病情嚴(yán)重指中至重度耳痛，體溫≥39ºC

如果選擇觀(guān)察方案,，臨床醫(yī)師應(yīng)該告知家長(zhǎng)診斷的可靠程度，并考慮其意向,。初次就診即使用抗生素治療，5～14%患兒可能縮短癥狀持續(xù)時(shí)間,，而觀(guān)察治療5～10%患兒可避免由于使用抗生素而引起的不良反應(yīng)以及耐藥的不良后果,。

如果病情惡化或觀(guān)察24～72小時(shí)后無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即給予抗生素治療,。

⒉一旦確定使用抗生素治療，對(duì)于大多數(shù)患兒首選為阿莫西林（80～90mg/kg/d)口服,。因?yàn)樽懔康陌⒛髁謱?duì)中耳炎常見(jiàn)致病菌—肺炎鏈球菌（敏感以及中度耐藥）均有效，而且其安全性高,、費(fèi)用低、口味可,、抗菌譜窄。若病情嚴(yán)重以及合并ß－內(nèi)酰氨酶陽(yáng)性的流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌感染,，給予阿莫西林－克拉維酸鉀聯(lián)合劑（阿莫西林90mg/kg/d，克拉維甲酸6.4mg/kg/d),。

青霉素過(guò)敏者，選用頭孢地尼,、頭孢丙肟、頭孢呋辛（非１型超敏反應(yīng)）或阿奇霉素,、克拉霉素、林可霉素等（劑量可參見(jiàn)急性鼻竇炎）,。因嘔吐或不能口服藥物的,，治療早期一次注射頭孢曲松鈉50mg/kg對(duì)急性中耳炎很有效（見(jiàn)表４）。

若患兒在最初的48～72小時(shí)觀(guān)察或抗生素治療后,，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),，醫(yī)師必須重新檢查評(píng)估病情并排除其它病因。若診斷明確,，前者應(yīng)開(kāi)始給予抗生素,，而后者應(yīng)考慮更換更有效的抗生素。(見(jiàn)表5)

表5　抗菌藥物的選擇

體溫≥39ºC 和/或嚴(yán)重耳痛	確診病人需要使用抗生素		觀(guān)察治療48～72小時(shí)后無(wú)好轉(zhuǎn)		抗生素治療48～72小時(shí)后 無(wú)好轉(zhuǎn)
	推薦使用	青霉素過(guò)敏	推薦使用	青霉素過(guò)敏	推薦使用	青霉素過(guò)敏
否	阿莫西林	非１型： 頭孢地尼,，頭孢呋辛；頭孢泊污； １型： 阿奇霉素,；克拉霉素	阿莫西林	非１型： 頭孢地尼,，頭孢呋辛；頭孢泊污,； １型： 阿奇霉素；克拉霉素	阿莫西林／克拉維酸鉀	非１型： 頭孢三嗪,； １型： 林可霉素
是	阿莫西林／克拉維酸鉀	頭孢曲松(1～3d)	阿莫西林／克拉維酸鉀	頭孢曲松(1～3d)	頭孢曲松(1～3d)	鼓膜穿刺,，林可霉素

急性中耳炎的最佳療程尚不明確，近期的研究結(jié)果推薦標(biāo)準(zhǔn)療程為10天,。對(duì)于6歲以上病情不重的患者,，5～7天即可。在強(qiáng)有力的治療下癥狀仍持續(xù)存在,，應(yīng)進(jìn)行緊急鼓膜穿刺,。

急性中耳炎癥狀緩解后持續(xù)存在的中耳滲出是正常的，不需要積極治療,。三個(gè)月后75%以上的病人中耳滲出消失,。

⒊急性中耳炎的治療應(yīng)包括對(duì)疼痛的評(píng)估和處理。聯(lián)合指南提出：確診后,，不管是否使用抗生素,，尤其是24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)給予止痛藥布洛芬或?qū)σ阴０被印?/p>

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（三）急性中耳炎的預(yù)防

某些因素與急性中耳炎初發(fā)或復(fù)發(fā)相關(guān),，但很難改變,。例如：遺傳誘因,，性別、早產(chǎn),、家族中耳炎復(fù)發(fā)的病史以及較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位。

反復(fù)發(fā)生中耳炎或分泌性中耳炎的嬰兒,，避免接觸吸煙環(huán)境及日托所,。保證母乳喂養(yǎng)至少6個(gè)月,。避免仰臥位進(jìn)食以及使用橡皮奶頭撫慰嬰兒,。

免疫接種預(yù)防急性中耳炎尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn),。流感滅毒或減活疫苗接種可減少急性中耳炎的發(fā)病。